Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_227_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
71
При изучении биоптатов СОТК участников исследования признаков
выраженного активного воспаления, таких как деструктивные изменения СОТК и
значимое увеличение нейтрофилов, не было выявлено. Свежие кровоизлияния
практически не встречались, единичные случаи могли быть вызваны
травматизацией СО во время проведения биопсии и были расценены как
артефициальные изменения.
3.7.2. Результаты трансмиссионной электронной микроскопии слизистой
оболочки толстой кишки пациентов с синдромом раздраженного кишечника
Методом трансмиссионной электронной микроскопии исследованы
ультраструктурные изменения в эпителии и собственной пластинке СО биоптатов
слепой (№ 6) и сигмовидной кишок (№ 6) пациентов с СРК.
Проведенное исследование не показало принципиальных различий в
изменении структур СО в зависимости от отдела толстой кишки и клинического
варианта СРК, однако, выявило ряд важных морфологических особенностей.
У больных группы 1б наблюдались изменения в эпителии и собственной
пластинке СО слепой и сигмовидной кишок. В базальной части эпителия
обнаружены локальные участки умеренно расширенных межклеточных
промежутков. В апикальной части межклеточные соединения (десмосомы и
плотные соединения) были без видимых нарушений. В бокаловидных клетках
наблюдалось пониженное содержание слизистых гранул. Органеллы в одних
клетках были немногочисленны и расположены вокруг ядра и в базальной части
клеток, в других же клетках они были более многочисленны и представлены
комплексом Гольджи, полисомами и канальцами гранулярной
эндоплазматической сети, что свидетельствовало о внутриклеточной регенерации
в некоторых бокаловидных клетках.
Призматические (всасывающие) клетки в СО слепой кишки содержали в
цитоплазме апикальной части многочисленные мелкие вакуоли заполненные
гликопротеином. На их апикальной поверхности были видны редуцированные
https://t.me/med1917
72
микровиллы: укороченные, редко расположенные, в некоторых случаях
деформированные и представленные в виде неправильной формы выростов
цитоплазмы. Данные изменения свидетельствовали о снижении их всасывающей
поверхности. В СО сигмовидной кишки на апикальной поверхности всасывающих
клеток микровиллы в большинстве случаев были без выраженных нарушений.
Митохондрии в бокаловидных и призматических клетках слепой и сигмовидной
кишок без видимых изменений.
В эпителии обоих отделов толстой кишки изредка встречались эндокринные
клетки, вырабатывающие серотонин (ЕС) и кишечный глюкагон (
L). Большинство
из них без видимых нарушений. В некоторых эндокринных клетках наблюдались
единичные слизистые гранулы, в L-клетках были видны остаточные тельца, что
говорит о локальных дегенеративно-измененных участках цитоплазмы.
Помимо описанных клеток в обоих отделах толстой кишки в эпителии
встречались светлые клетки, занимающие промежуточное положение между
стволовыми и слизистыми клетками.
В собственной пластинке СО слепой и сигмовидной кишок наблюдались
многочисленные плазматические клетки в состоянии покоя, тучные клетки,
лимфоциты. В эндотелии некоторых капилляров на их люминальной поверхности
определялось увеличение выростов цитоплазмы и пиноцитозных пузырьков.
У пациентов группы 1а определялись изменения в эпителии и в собственной
пластинке слепой и сигмовидной кишки (рисунок 6). В базальной части эпителии
наблюдалось более выраженное, чем у пациентов группы 1б расширение
межклеточных промежутков. Эпителиоциты в этих участках образовывали
многочисленные выросты цитоплазмы (микровиллы) различной длины, иногда
разветвленные. В бокаловидных клетках наблюдалась сниженная их секреция.
Эндокринные ЕС- и L-клетки определялись без выраженных нарушений, у 1
пациента в некоторых ЕС-клетках были обнаружены измененные серотониновые
гранулы (вакуолизированные), содержимое гранулы было уменьшено в размере.
Встречались светлые клетки с фигурами митоза.
https://t.me/med1917
73
В собственной пластинке СО обоих отделов толстой кишки наблюдалось
большое количество плазматических клеток, преимущественно в состоянии
покоя, тучных клеток, некоторые из которых содержат гранулы в небольшом
количестве различной плотности. В эндотелии капилляров было увеличено
количество пиноцитозных пузырьков. Повышение содержания пиноцитозных
пузырьков в цитоплазме эндотелиальных клеток отражает усиление транспорта
жидкости из капилляров в собственную пластинку СОТК.
Таким образом, в эпителии СОТК наряду с дистрофическими процессами
наблюдались регенераторные процессы, в собственной пластинке обращала на
себя внимание повышенная инфильтрация рыхлой соединительной ткани
лимфоцитами, тучными клетками и особенно плазматическими клетками.
Рисунок 6 − Эпителий слизистой оболочки слепой кишки больного с
синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи
Обозначения: ВК – всасывающая клетка, МП – межклеточный промежуток,
Я – ядро, МВ – микровиллы. Ув.: а– 20000, б– 28000. (микрофото предоставлено
Ивановой В.Ф., сотрудник ЦНИЛ ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России)
а
б
МВ
ВК
Я
Я
МП
https://t.me/med1917
74
3.8. Оценка отдельных иммуногистохимических характеристик слизистой
оболочки толстой кишки у пациентов с синдромом раздраженного
кишечника
Иммуногистохимическое исследование с оценкой T (CD 4+, CD 8+) - и B
(CD 20+) - лимфоцитов в СО сигмовидной кишки проводилось 15 пациентам
основной группы и 10 здоровым добровольцам контрольной группы.
Распределение пациентов с СРК по полу: 11 женщин, 4 мужчин, средний возраст
пациентов составил 51,3±12,4 лет. Результаты ИГХ исследования представлены в
таблице 21.
Таблица 21– Количественные показатели: T (CD 3+, CD 4+, CD 8+) - и
B (CD 20+) - лимфоцитов в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с
синдромом раздраженного кишечника и здоровых лиц, Ме [Q1;Q3].
Показатель
Группа 1
(n=15)
Группа 2
(n=10)
P
CD 4 +, количество в собственной
пластинке
30 [20; 40]
25 [20; 29]
0,69
CD 8 +, количество в собственной
пластинке
25 [15; 30]
20 [16;25]
0,34
CD 20+, количество в собственной
пластинке
25 [6; 60]
1 [1;2]
0,0003
CD 3+, количество в собственной
пластинке
-
50 [37; 54]
-
Воспалительный инфильтрат у пациентов группы 1 характеризовался
наличием в собственной пластинке СО сигмовидной кишки диффузной
инфильтрации, представленной CD 4+-, CD 8+- и CD 20+-лимфоцитами от слабой
до умеренной степени выраженности (соответственно Me=30/Q1=20 и Q3=40;
Me=25/Q1=15 и Q3=30; Ме=25/Q1=6 и Q3=60 в поле зрения; таблица 21 и рисунок
https://t.me/med1917
75
9). В строме СО сигмовидной кишки у большинства пациентов группы 1
формировались очаговые скопления из CD 4+, CD 8+ T- лимфоцитов и CD 20+ В-
лимфоцитов с гиперплазией единичных лимфоидных фолликулов, обнаружены
формирующиеся лимфоидные фолликулы (рисунок 7). Очаговые скопления из
CD 20+ –лимфоцитов обнаружены у 9 (60.0%) пациентов, из CD 4+ -лимфоцитов -
у 4 (26.7%) пациентов, из CD 8+ -лимфоцитов - у 3 (20 %) пациентов группы 1.
Рисунок 7 − CD8+ -Т лимфоциты в слизистой оболочке толстой кишки
пациентов с синдромом раздраженного кишечника: а) интраэпителиальная
инфильтрация, б) очаговые скопления, в) формирующиеся лимфоидные
фолликулы. В коричневый цвет окрашены CD8+ -Т лимфоциты. ИГХ СОТК,
ув.200 и 100. (микрофото предоставлены к.м.н. Эллиниди В.Н.).
В СОТК контрольной группы отмечалась воспалительная инфильтрация,
представленная CD 3+, CD 4+-, CD 8+- Т-лимфоцитами и CD 20+ В-лимфоцитами
(соответственно Me=50/Q1=37 и Q3=54, Me=25/Q1=20 и Q3=29; Me=20/Q1=16 и
Q3=25; Ме=1/Q1=1и Q3=2 в поле зрения; таблица 21 и рисунок 8). В
субэпителиальном пространстве преобладали CD 4+-лимфоциты и равномерное
распространение CD 8+Тлимфоцитов в собственной пластинке; соотношение CD8
к CD4 составило 1/2.
а
б
в
https://t.me/med1917
76
Очаговых скоплений иммунокомпетентных клеток и формирующихся
лимфоидных фолликулов в контрольной группе не выявлено в отличие от
пациентов основной группы.
Рисунок 8 − Т- и В-лимфоциты в слизистой оболочке толстой кишки
условно-здоровых лиц: а) CD+3, б) CD 4+, в) CD 8+, г) CD 20+ . ИГХ, ув.100.
(микрофото предоставлены Воробьевым С.Л., к.м.н., директор ООО
«Национальный центр клинической морфологической диагностики»)
Выявлено статистически значимое увеличение количества CD20+ В
лимфоцитов у пациентов группы 1 по сравнению с контрольной группой (p
<0,001); количество CD3+, CD4+, CD8+Т-лимфоцитов между группами
достоверно не различались (p>0, 05; таблица 21 и рисунки 9, 10).
г
в
б
а
https://t.me/med1917
77
Рисунок 9− Количество CD4+ и CD8+Т-лимфоцитов в слизистой оболочке
сигмовидной кишки пациентов группы 1 (пациенты с синдромом раздраженного
кишечника) и группы 2 (условно-здоровые лица)
Рисунок 10− Количество CD20+В-лимфоцитов в поле зрения в слизистой
оболочке сигмовидной кишки пациентов группы 1 (пациенты с синдромом
раздраженного кишечника) и группы 2 (условно-здоровые лица)
3.9. Оценка взаимосвязей исследуемых показателей
Был проведен непараметрический корреляционный анализ полученных
показателей по Спирмену. При построении корреляционной матрицы у пациентов
https://t.me/med1917
78
группы 1а была выявлена сильная прямая связь между содержанием
сывороточного серотонина и показателями суммарной мощности со стороны всех
отделов ЖКТ в обе фазы исследования ПЭГЭГ, наиболее значимые
положительные корреляции обнаружены на частотах «тощая кишка» и
«подвздошная кишка» в тощаковую фазу (r =0,84, r =0,73, соответственно, р<0,05)
и постпрандиальную фазу (r = 0,7, r =0,69, соответственно; р<0,05).
У пациентов группы 1а обнаружена прямая корреляционная связь между
уровнем серотонина в крови и коэффициентом ритмичности на частотах «тощая
кишка» и «подвздошная кишка» (r = 0,68, r =0,65; р<0,02) натощак и после еды (r
= 0,7, r =0,64; р<0,02); прямая связь натощак и после еды на частотах «ДПК» (r =
0,54, r = 0,62, р<0,05) и «толстая кишка» (r = 0,53, r =0,54; р<0,05).
У пациентов группы 1б после пищевой стимуляции наблюдалась обратная
корреляция между значением сывороточного серотонина и показателями
коэффициента соотношения «тощая кишка/подвздошная кишка» (r =-0,65,
р<0,05).
При оценке корреляционного анализа выявлена взаимосвязь между
показателями МЭА ЖКТ и количеством CD 20+ В- , CD 4+ - Тлимфоцитов в
СОТК. Так в группе 1а в тощаковую фазу исследования определена
обратнопропорциональная зависимость между показателем отношения
мощностей на частоте «тощая кишка» и количеством CD 20+Влимфоцитов (в
поле зрения и очаговыми) (r=-0,67, r=-0,75, р<0,02) и противоположная
корреляция между коэффициентом соотношения на частоте «тощая/подвздошная
кишка» и количеством CD 4+-лимфоцитов в поле зрения (r =-0,5; p<0,05).
В группе 1б натощак выявлена сильная положительная взаимосвязь между
показателем отношения мощностей на частоте «желудок» и количеством CD 4+-и
CD 20+лимфоцитов (r = 0,9 и r=0,9 соответственно; p<0,05). Также в данной
группе обнаружена обратная корреляция между количеством очаговых CD 8+-
лимфоцитов и частотой стула в неделю (r=-0,88, p<0,05).
В СОТК пациентов группы 1 наблюдались достоверные положительные
взаимосвязи между количеством лимфоцитов CD 4+-и CD 20+ в поле зрения (r
https://t.me/med1917
79
=0,70, р=0,015), а также количеством очаговых скоплений из CD 8+-лимфоцитов и
CD20+ В-лимфоцитами (r =0,70, р=0,008).
3.10. Предикторы формирования различных вариантов синдрома
раздраженного кишечника
Для определения вероятности формирования клинических вариантов СРК
по типу диареи или запора в зависимости от факторов риска была построена
модель в виде дерева решений.
Для построения модели использованы данные пациентов основной группы
(n=79), из которой у 45 (57 %) пациентов диагностирован клинический вариант
СРК-Д и у 34 (43 %) – СРК-З.
На основе максимального вклада в разделение между группами были
выбраны такие показатели как пол, значение ППК на частотах «подвздошная
кишка» и «тощая кишка»; полиморфные варианты 5’-HTTLPR гена SLC6A4
(гомозиготный генотип LL, гомозиготный генотип SS и гетерозиготный генотип
SL).
Данный метод позволяет использовать одни и те же переменные более
одного раза в разных частях дерева, что способствует выявлению сложных
взаимозависимостей между наборами переменных. Кроме того преимуществом
метода является наглядность представления результатов (в виде иерархической
структуры дерева).
В полученном дереве решений наблюдались 6 терминальных узлов,
характеристики которых представлены в таблицах 22,23 и рисунке 11.
Чувствительность полученной модели составила - 76,5%, специфичность –
84,4%. Общая доля верных прогнозов среди исследуемых данной выборки
(точность модели) - 81,0 (95% ДИ 72,4 % - 89, 6%).
https://t.me/med1917
80
Таблица 22 – Характеристика терминальных узлов дерева решений для оценки
вероятности развития синдрома раздраженного кишечника с преобладанием
диареи
Наличие факторов риска
Число пациентов
Отклик,
%
Индекс,
%
Всего
с диареей
Генотип SS или SL 5-HTTLPR, ППК подвздошная
кишка ≤ 0,965 и ППК тощая кишка ≤ 0,375
4
4
100,0
175,6
Генотип LL 5-HTTLPR, мужчины и ППК тощая
кишка ≤ 2,525
7
6
85,7
150,5
Генотип SS или SL 5-HTTLPR, ППК подвздошная
кишка > 0,965
35
28
80,0
140,4
Генотип LL 5-HTTLPR, мужчины и ППК тощая
кишка > 2,525
3
1
33,3
58,5
Генотип SS или SL 5-HTTLPR, ППК подвздошная
кишка ≤ 0,965 и ППК тощая кишка > 0,375
11
3
27,3
47,9
Генотип LL 5-HTTLPR, женщины
19
3
15,8
27,7
Согласно представленным данным, сочетание таких факторов, как
-генотип SS или SL 5’-HTTLPR с ППК «подвздошная кишка» ≤ 0,965 и
«тощая кишка» ≤ 0,375;
- генотип SS или SL 5-HTTLPR, ППК «подвздошная кишка» > 0,965;
- генотип LL 5-HTTLPR, мужчины и ППК «тощая кишка» ≤ 2,525
сильно увеличивает наличие диареи, по сравнению с общей частотой диареи
в исследуемой выборке (100%, 85,7% и 80,0% в сравнении с 57%). Вероятность
диареи становилась ниже, по сравнению с общевыборочным показателем, при
сочетании факторов генотип LL 5-HTTLPR, мужчины и ППК «тощая кишка» >
2,525(33,3%) и генотип LL SERT у женщин (27,3%).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана