Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_227_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
И.И. Мечникова Минздрава России). Исследование проведено с использованием
официально утвержденных методик, после подписания информированного
согласия пациентами. Протокол исследования одобрен Локальным Этическим
комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России.
В исследование были включены пациенты с диагнозом «СРК» (основная
группа, n = 79 пациентов), пациенты терапевтического профиля (группа сравнения,
79 пациентов) и условно здоровые добровольцы (группа контроля, n = 10).
Участникам исследования наряду с общеклиническим обследованием,
включающим стандартные лабораторно-инструментальные методы диагностики,
дополнительно проводилось генотипирование полиморфизма 5’-HTTLPR гена
SLC6A4 и иммуноферментный количественный анализ сывороточного серотонина,
периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) с оценкой функционального
состояния ЖКТ, морфологическое исследование СОТК. Все исследования
проводились на базе ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России,
за исключением ИГХ исследования, выполненного в патологоанатомическом
отделении клиники № 2 федерального государственного бюджетного учреждения
«Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины
им. А.М.Никифорова» МЧС России (ФГБУ ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова МЧС
России) и в патологоанатомическом отделении ООО «Национальный центр
клинической морфологической диагностики» (г. Санкт-Петербург).
Статистическая обработка данных, полученных в ходе проведенного
исследования, была выполнена с использованием пакетов прикладных программ
Statistica 10 и SAS JMP 11, IBM SPSS Statictics 26.
Положения, выносимые на защиту
1. Клиническая картина синдрома раздраженного кишечника, независимо
от клинического варианта заболевания, характеризуется высокой частотой
сопутствующей патологии; повышенной реактивной и личностной тревожностью
пациентов; различными нарушениями моторно-эвакуаторной функции
https://t.me/med1917
12
пищеварительного тракта, более выраженными в постпрандиальном периоде,
морфологическими признаками низкоуровневого воспаления, невидимыми при
рутинном светооптическом гистологическом исследовании и определяемыми
посредством иммуногистохимической оценки и электронной микроскопии.
2. Распределение частот генотипов LL, LS и SS полиморфизма 5'-HTTLPR
гена SLC6A4 варьирует при различных вариантах синдрома раздраженного
кишечника: у пациентов с диарейным вариантом заболевания полиморфизм
транспортера серотонина статистически значимо чаще представлен вариацией
аллели S. Статистически значимых различий в концентрации серотонина
сыворотки крови у пациентов с различными вариантами синдрома раздраженного
кишечника в обследуемой группе пациентов не выявлено.
3. К предикторам формирования различных клинических вариантов
синдрома раздраженного кишечника относятся пол, значения постпрандиального
коэффициента моторно-эвакуаторной активности пищеварительного тракта на
частотах «подвздошная кишка» и «тощая кишка», вариации аллелей в промоторной
области 5’-HTTLPR гена SLC6A4.
4. Использование препаратов висмута трикалия дицитрата у пациентов с
синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи сопровождается
значимой положительной клинической динамикой на фоне количественных
изменений некоторых параметров интестинальной иммунной системы.
Степень достоверности и апробация результатов
Достаточный объем материала исследования, соответствие дизайна
исследования поставленным целям и задачам, статистический анализ результатов
по данным современных методов лабораторно-инструментальной диагностики
отражают высокую степень достоверности работы.
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на
Всероссийском симпозиуме с международным участием, посвященный 90-летию
со дня рождения академика А. М. Уголева (Санкт-Петербург, 2016 г.); 4-ой
https://t.me/med1917
13
научно-практической конференции молодых ученых и специалистов
«Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2016 г.);
XII международном конкурсе молодых ученых «Новые технологии в
гастроэнтерологии, гепатологии и панкреатологии» им. профессора Е.С. Рысса в
рамках XIX Международного медицинского Славяно-Балтийского научного
форума «Санкт-Петербург – Гастро-2017» (Санкт-Петербург, 2017 г.),
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Профилактическая медицина – 2019» (Санкт-Петербург, 2019 г.).
Полученные результаты исследования, а также сформулированные выводы
внедрены в практическую деятельность и используются в клинической работе
отдела терапии и профпатологии ФГБУ ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова МЧС
России; отделения гастроэнтерологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России. Материалы исследования используются в учебном процессе
кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им.
С.М. Рысса ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Материалы диссертационного исследования включены в учебное пособие
«Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение» (2019 г.).
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 4 работы в
рецензируемых научных журналах, входящих в перечень изданий,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и
высшего образования Российской Федерации для публикации научных
результатов диссертационных исследований, из которых 1 работа в издании,
индексируемом в международных базах данных, а также 1 работа в иностранном
издании.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проанализирована литература по теме
исследования, при участии руководителя сформулированы цель и задачи работы,
разработан дизайн исследования. Автор осуществляла клиническое обследование
https://t.me/med1917
14
пациентов, включенных в исследование. Автор лично участвовала в проведении
лабораторных исследований и ПЭГЭГ, выполняла анализ и статистическую
обработку полученных данных. Автор лично написала текст диссертации и
автореферата.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит
из введения; обзора литературы, описания материалов и методов, результатов
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка сокращений, библиографического списка, включающего 214 источников
(28 отечественных и 186 зарубежных источника литературы), 7 приложений.
Работа иллюстрирована одним клиническим примером, содержит 25 таблиц и 14
рисунков.
https://t.me/med1917
15
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О СИНДРОМЕ
РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Общие сведения о синдроме раздраженного кишечника
СРК является распространенным расстройством пищеварительного тракта,
глобальная распространенность заболевания которого согласно известному
систематическому обзору и мета-анализу составляет 11,2 % и варьирует в
зависимости от географического региона: наиболее низкие показатели отмечались
в Южной Азии -7 %, а наиболее высокие – в Южной Америке -21 %, в Европе –
20 % [138]. Однако значения могут варьировать в разных популяциях в пределах
одной страны [65, 196, 211]. К сожалению, официальных эпидемиологических
исследований федерального уровня по распространенности СРК в России пока
нет. Если посмотреть на эпидемиологическое обследование по регионам, то в
исследовании, проводимом в Новосибирске, симптомы СРК были выявлены у
19% обследованных [2]. Сложно судить об истинной распространенности СРК,
так как многие пациенты не обращаются за медицинской помощью по поводу
симптомов, характерных для заболевания. Встречается СРК во всех возрастных
группах, однако, наиболее высокая заболеваемость лиц молодого
трудоспособного возраста [40]. Считается, что женщины чаще страдают
заболеванием, чем мужчины, однако, гендерные различия вариабельны в
зависимости от географического региона и обращаемостью за медицинской
помощью [127, 137]. СРК считается болезнью индустриализации и урбанизации,
которой подвержены все слои общества, особенно лица с более высоким
социально-экономическим статусом [105]. Диагноз «СРК» хотя и не ассоциирован
с повышенным уровнем смертности, является серьезным бременем для общества
и системы здравоохранения в результате медицинских расходов, снижения
качества жизни пациентов и их работоспособности [39, 86, 87, 173]. Во многом
это связано с неудовлетворенностью пациентов проводимым лечением, так как на
сегодняшний день не существует этиотропного лечения СРК [104].
https://t.me/med1917
16
Диагностировать СРК возможно клинически в соответствии с обновленной
системой классификации симптомов «Римские критерии IV» при отсутствии
симптомов «тревоги».
Заболевание характеризуется абдоминальной болью, связанной с
дефекацией, изменением частоты и/или консистенции стула, возникающей не
менее 1 раза в неделю на протяжении последних 3 месяцев при общей
продолжительности жалоб не менее 6 месяцев [60].
1.2. Клинические особенности при синдроме раздраженного кишечника
Согласно Римским критериям IV и с учетом Бристольской шкалы формы
кала (БШФК), по данным которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а
жидкому - типы 6 и 7 (приложение В), различают следующие клинические
варианты:
− СРК-З: более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1–2
по БШФК, менее чем в 25% — типам 6–7. Альтернативный вариант постановки
диагноза данного фенотипа заболевания: у пациента отмечается преимущественно
запор (типы 1–2 по БШФК);
− СРК-Д: более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6–7
по БШФК, менее чем в 25% — типам 1–2. Альтернативный вариант постановки
диагноза данного фенотипа заболевания: у пациента наблюдается
преимущественно диарея (типы 6–7 по БШФК);
− смешанный вариант СРК: более чем в 25% дефекаций форма кала
соответствует типам 1–2 по БШФК и более чем в 25% — типам 6–7. Возможный
вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: у пациента
возникает как запор (более чем в 25% всех дефекаций), так и диарея (более чем в
25% всех дефекаций), что соответствует типам 1–2 и 6–7 по БШФК;
− неклассифицируемый вариант СРК: жалобы пациента соответствуют
диагностическим критериям СРК, но этого недостаточно, для того чтобы были
определить вариант течения заболевания [60].
https://t.me/med1917
17
Известно, что у одного и того же больного клинические варианты течения
СРК могут варьировать на протяжении жизни.
Дополнительно выделяют особую форму заболевания – постинфекционный
СРК, формирующийся в исходе острой кишечной инфекции [165]. По своей
симптоматике напоминает СРК-Д, но обычно имеет острое начало после эпизода
инфекционного гастроэнтерита, особенно бактериального. Достоверных
отличительных симптомов при данном типе не существует [177].
В литературе встречается понятие «рефрактерность» СРК, которое
характеризуется наличием непрерывной, выраженной симптоматики
длительностью более 6 месяцев (или более 32 недель в течение года) и
отсутствием эффекта от стандартной терапии гастроэнтерологическими
препаратами.
Клинические проявления СРК представлены яркими и многообразными
жалобами. Ведущий симптом заболевания – абдоминальный болевой синдром,
вариабельный по характеру, локализации и интенсивности. Как правило, боли
усиливаются после нарушения диеты, нервного и физического перенапряжения и
уменьшаются после акта дефекации, приема спазмолитических препаратов.
Согласно опубликованным данным около 60–80% пациентов с СРК связывают
появление симптомов с употреблением жирной пищи или содержащей
трудноусваиваемые углеводы (молочные продукты, бобовые, лук, яблоки,
пшеница и др.), а также приема алкоголя [27].
Для пациентов с СРК характерны различные нарушения акта дефекации в
виде изменения частоты стула (урежение, учащение или их чередование) и/или
консистенции каловых масс (без патологических примесей, за исключением
небольшого количества слизи). Диарея возникает чаще в утреннее время с
частотой суточной дефекации от 2 и более раз, диарея может сопровождаться
императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. В
ночное время диарея отсутствует. При запоре стул реже 1 раза в сутки и/или
выделение плотного стула по типу «овечьего» кала, соответствует 1 и 2 типам
БШФК, ощущения затруднения акта дефекации и неполного опорожнения
https://t.me/med1917
18
кишечника. Для оценки консистенции кала используется БШФК [132]. Важно
отметить, что у одного и того же пациента с СРК часто встречается чередование
запоров и диареи.
Выраженность клинической симптоматики у пациента с СРК находится в
тесной связи с его эмоциональным состоянием [201]. Согласно данным
метаанализов отмечен достоверно более высокий уровень тревожности и
депрессии у пациентов с СРК по сравнению со здоровыми лицами [47, 61, 83].
Нередко при СРК наблюдаются фобические, ипохондрические,
посттравматические, стрессовые, тревожно-депрессивные (в т.ч. маскированная
депрессия) расстройства [5, 12].
СРК по многим признакам соответствует представлениям о соматоформных
расстройствах. Рядом автором заболевание «СРК» относилось к группе «органные
неврозы» («функциональные синдромы» по Т. Uexkull), отличающейся
вегетативными проявлениями, функциональными нарушениями и алгической
симптоматикой [23]. Кроме того, СРК характерно сочетание сопутствующих
соматоформных состояний, таких как фибромиалгия, дисфункция височно-
нижнечелюстного сустава, хроническая усталость, синдром хронической тазовой
боли, урологические проблемы (интерстициальный цистит, хронический
простатит, предменструальный синдром, диспареуния у женщин) [74, 75, 123,
153]. Однако не ясны в полном объеме механизмы их формирования.
Предполагается роль дисбаланса биологических факторов (нейромедиаторов,
гормонов и др.), влияние стресса и генетической предрасположенности. Хорошо
известно, что соматоформные расстройства оказывают значительное влияние на
качество жизни пациентов. Несмотря на то, что объективное состояние больных
СРК не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, качество жизни пациентов с
СРК сопоставимо с тяжелыми органическими заболеваниями и приводит к
сокращению объема выполняемой работы [11].
Психологический статус и качество жизни у пациентов с СРК во многом
определяет успешность лечения, что обусловливает дальнейшее его изучение при
данной патологии.
https://t.me/med1917
19
Отличительной чертой клинической картины СРК является его частое
сочетание (≥20%) с функциональными расстройствами других отделов ЖКТ,
такими как функциональная диспепсия (ФД), функциональная изжога,
функциональные расстройства билиарного тракта, а также с такими
патологическими расстройствами как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
(ГЭРБ), диссинергия тазового дна [21, 99, 160, 161].
Сочетание функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР)
получило название «перекреста» функциональной патологии или overlap-
синдрома и верифицируется на основании критериев, разработанных Римским
консенсусом IV пересмотра [58]. Одним из наиболее распространенных является
сочетание перекреста ФД и СРК, частота которого по данным разных источников
варьирует от 23 до 87% [20, 21, 121]. Многообразие клинических проявлений
комбинированной патологии пищеварительного тракта является результатом
взаимодействий вегетативной нервной системы, нейроэндокринной системы
пищеварительного тракта и ЦНС [17, 58].
1.3. Современный взгляд на этиопатогенез синдрома раздраженного
кишечника
СРК считается гетерогенным расстройством. Ключевыми механизмами в
патофизиологии заболевания считаются нарушения двигательной, секреторной
функции кишечника, реализующиеся по оси «головной мозг – кишечник» [189].
Эта ось представляет собой коммуникационную систему, которая включает в себя
нейроэндокринные, иммунные и метаболические пути, автономно регулирующая
многие физиологические функции ЖКТ [149, 197].
Нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности
кишечника впервые были описаны J. Ritchie с помощью баллонно-
дилатационного теста при быстром механическом растяжении стенки прямой
кишки у больных СРК [174]. Пониженный болевой порог наблюдается более чем
у 35% пациентов с СРК [44,162]. Сенсибилизация нейронов и гладких мышц
https://t.me/med1917
20
кишечника может быть вызвана, с одной стороны, периферическими
механизмами в результате минимального воспаления СО под действием
иммуноцитов, энтерохромаффинных клеток (ЭК), резидентных макрофагов; с
другой стороны состоянием центрального возбуждения из-за повышенного
высвобождения нейротрансмиттеров в спинном мозге и головном мозге [154,
187]. Измененная обработка сенсорной информации в областях высшей ЦНС у
пациентов с СРК показана с помощью функциональной магнитно-резонансной
томографии и позитронно-эмиссионной томографии [32, 169].
Нарушение гастроинтестинальной МЭФ определяется как один из
важнейших патофизиологических механизмов СРК. Моторика ЖКТ представляет
собой сложную функцию, которая координируется ЦНС и заключается во
взаимодействии между энтеральной нервной системой, сократительной системой
гладкомышечных клеток, моторного мигрирующего комплекса (ММК) и
афферентными и эфферентными нервными волокнами. У здоровых лиц моторная
активность толстой кишки, главным образом, складывается из
распространяющихся и спорадических сокращений; продвижение кишечного
содержимого вперед осуществляется посредством высокоамплитудных
сокращений [55, 208]. В одной из работ показано, что у пациентов с СРК
отмечалось значительное увеличение числа мощных распространяющихся
высокоамплитудных сокращений, которые сопровождались быстрым транзитом
через толстую кишку и болью в животе [72]. В других исследования показаны
различия при разных фенотипах СРК: у пациентов с СРК-З кишечный транзит
более медленный, чем у пациентов с СРК-Д [68, 144]. Описан дисбаланс
симпатико-парасимпатического равновесия при СРК-З, способствующий
нарушению миоэлектрической активности ЖКТ и замедлению кишечного
транзита, особенно у женщин [51, 52].
Традиционно внимание ученых было сосредоточено на двигательной
дисфункции со стороны толстой кишки при СРК. Но немалая роль принадлежит
дисмобильности тонкой кишки у пациентов с данной патологией [134].
Нарушение перистальтики тонкой кишки с выраженным повышением в ней
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана