Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_227_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
В исследовании Ohman L. и соавт. у пациентов с СРК выявлено увеличение
количества CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в периферической крови,
экспрессирующих интегрин бета7 (β7) в кишечнике, и увеличение плотности CD8
+ Т-лимфоцитов в собственной пластинке СО восходящей ободочной кишки [29].
Известно, что кишечный маркер интегрин β7 является маркером при
воспалительном процессе за счет своих функций - миграция и возвращение
лимфоцитов из кровотока к лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником
[67, 213]. Nasser Y. и соавт. выявили значительное увеличение количества CD4+
Т-клеток, экспрессирующих кишечный маркер интегрин β7 и еще один
лимфоидный маркер - CD62L (Л-селектин) в СОТК пациентов с СРК [37].
Важными модуляторами воспалительных реакций являются цитокины.
Интерес к цитокинам обусловлен не только как предикторам воспалительного
процесса, но и их способностью в подслизистом слое вызывать сенсибилизацию
ноцицепторов с индуцированием сенсомоторных нарушений [158].
В последние годы в научных кругах появляется понятие о
провоспалительном фенотипе при СРК независимо от его вариантов. В ряде
исследований в цитокиновом профиле СРК обнаружено повышение
провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО-α)) и
снижение противовоспалительных (ИЛ-10, FOXP3, TAC) типов цитокинов [80,
103, 110,116]. В недавно проведенном исследовании у пациентов с СРК было
продемонстрировано постепенное увеличение экспрессии провоспалительных
цитокинов ФНО-α и ИЛ-2 и снижение экспрессии противовоспалительного
цитокина ИЛ-10 в биоптатах СО по направлению от двенадцатиперстной кишки к
сигмовидной кишке [85]. Есть наблюдение о корреляции повышенных уровней
сывороточных провоспалительных цитокинов с клинической симптоматикой СРК
[116].
Однако результаты подобных исследований часто противоречивые и
недостаточные. В одной из работ не было выявлено значимых различий в
глобальном профиле цитокинов в сыворотке крови пациентов с СРК и здоровых
лиц [103]. Возможно, это обусловлено низкой чувствительностью методов их
https://t.me/med1917
32
определения. Так, в исследовании Nasser Y. не было отмечено различий при
изучении сывороточных цитокинов между пациентами с СРК и здоровыми
добровольцами до тех пор, пока не была дополнительно использована стимуляция
CD4 + Т-лимфоцитов фитогемагглютинином. После ее применения была
обнаружена повышенная секреция ФНО-α в крови у пациентов с СРК-Д по
сравнению с группой контроля [37].
Таким образом, не вызывает сомнений важная роль воспаления СОТК в
развитии и течении СРК. Однако необходимо дальнейшее углубленное изучение
морфологических особенностей СО кишечника с поиском специфических
маркеров для верификации данной патологии.
1.6. Возможности противовоспалительной терапии при синдроме
раздраженного кишечника
В настоящее время не существует универсальной схемы лечения СРК.
Считается, что это обусловлено недостаточной изученностью и сложностью
патофизиологии СРК с многообразием клинических проявлений. В свете
признания наличия низкоуровневого воспаления СОТК при СРК патогенетически
обоснованным является применение противовоспалительной терапии. К
лекарственным препаратам, обладающим противовоспалительными свойствами,
относятся антибактериальные препараты, кишечные антисептики, 5-
аминосалициловая кислота, препараты висмута [9, 16, 91, 190]. Терапия
рифаксимином (минимально всасывающийся антибактериальный препарат)
приводила к значительному уменьшению симптомов у пациентов с СРК,
особенно при диарейном варианте заболевания [190]. Однако изменения
микробного профиля и риск селекции антибиотико-резистентных штаммов
бактерий ограничивает прием рифаксимина. Также противоречивые результаты
описаны по применению месалазина при лечении СРК [31]. Недостаточный
терапевтический результат ведет к поиску иных лекарств, обладающих
противовоспалительной эффективностью. Особый интерес в клинической
https://t.me/med1917
33
практике представляют препараты ВТД, что обусловлено широким спектром их
действия и хорошим профилем безопасности [28]. В настоящее время изучена
способность препаратов висмута образовывать на поверхности СО
пищеварительного тракта защитные пленки, подавлять синтез цитокинов,
стимулировать продукцию простагландинов, образовывать комплексы с белками
бактериальной стенки с последующим разрушением самих бактерий [108, 146].
Сообщается о роли препаратов висмута в ингибировании активности
индуцируемой синтазы оксида азота в эпителиальных клетках кишечника и
индукции гемоксигеназы-1, обуславливавшей клиническую эффективность
применения ВТД у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и СРК
[7, 17, 76, 168]. Парфенов А. В. и соавт. наблюдали положительную клиническую
динамику, улучшение состава мукозной и фекальной микрофлоры у пациентов с
постинфекционным СРК после 3–недельного курса препаратом ВТД [18].
Таким образом, при анализе опубликованных работ по СРК встречается все
больше доказательств в пользу патогенетической значимости субклинического
воспаления на фоне кишечной дисфункции у генетически восприимчивых лиц.
Поиск морфологических, функциональных, генетических особенностей при СРК
обусловливают актуальность темы и цель настоящего исследования.
https://t.me/med1917
34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Дизайн исследования
В исследовании согласились принять участие пациенты, поступившие в
гастроэнтерологическое отделение клиники имени Петра ФГБОУ ВО СЗГМУ им.
И.И. Мечникова Минздрава России в период с 2013 по 2018 год и находившиеся в
последующем на амбулаторном лечении. Под наблюдением находилось 160
пациентов, из них 80 пациентов с верифицированным диагнозом СРК,
установленным с 2013 по 2016 год на основании Римских Критериев Диагностики
III пересмотра и с 2016 года - Римских Критериев IV пересмотра, и 80 пациентов
гастроэнтерологического профиля, не имеющих диагноза СРК. В ходе
проведенной оценки исходных клинико-анамнестических данных, лабораторных
и инструментальных показателей и проверки на соответствие критериям
включения/исключения выбыло по одному пациенту из каждой группы. При
наличии у пациентов сопутствующего заболевания в анамнезе необходимо было
предоставление документального подтверждения.
Исследование было одобрено Локальным Этическим Комитетом ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, состоявшимся 19.11.2013
(протокол № 15). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании,
подписывали информированное согласие в соответствии с этическими нормами,
представленными в Хельсинской декларации Всемирной медицинской
ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими
исследованиями с участием людей» (2000 г.) и требованиями, изложенными в
основных нормативных документах РФ по клиническим исследованиям.
Критерии включения в исследование:
В исследование включены больные, отвечающие всем перечисленным ниже
критериям:
1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 лет и старше.
https://t.me/med1917
35
2. Лица, которые подписали добровольное информированное согласие
(типового образца) на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования:
1. Пациенты с тяжелой органической патологией органов ЖКТ или их
осложнений: язвенный колит, болезнь Крона, новообразования желудочно-
кишечного тракта, синдромы оперированного желудка, целиакия,
дивертикулярная болезнь, антибиотико-ассоциированная диарея,
псевдомембранозный колит, осложнения язвенной болезни, острые и хронические
гепатиты;
2. Наличие тяжелой органной патологии со стороны сердечно-сосудистой
системы, дыхательной системы, мочевыделительной системы, нервной системы;
3. Беременность и период лактации;
4. Наличие аллергических реакций или непереносимость компонентов
препарата;
5. Наличие в посеве кала патогенных микроорганизмов;
6. Пациенты младше 18 лет;
7. Невозможность или нежелание дать информированное согласие на
участие в исследовании или выполнение требований исследования,
психиатрические заболевания, наркомания
8. Пациенты не европеоидной расы.
2.2. Общая характеристика обследуемых пациентов
Участники исследования, включенные в исследование, были распределены
на три группы:
1. Основная группа (N=79): группу 1а составили пациенты с СРК-Д
(N=45) и группу 1б - пациенты с СРК-З (N=34);
2. Контрольная группа 2: здоровые добровольцы – 10 пациентов.
Распределение участников исследования по полу: 5- женщин, 5- мужчин. Средний
возраст составил 46,2±14,7 лет;
https://t.me/med1917
36
3. Группа сравнения 3 (N=79): группу составили пациенты
терапевтического профиля, не имеющие СРК.
Общая характеристика участников исследования представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Сравнительная характеристика групп исследования
Наименование
показателя
Основная группа 1 (n=79)
Группа
контрольная 2
(n=10)
Группа
сравнения 3
(n=79)
Группа 1а
(n=45)
Группа 1б
(n=34)
Возраст, лет,
М±s
43,7 ± 13,6
44,7 ± 16,5
46,2±14,7
46,6 ± 15,4
женщины, n (%)
25 (55,6)
29 (85,3) *
5 (50%)
44 (55,7)
мужчины, n(%)
20 (44,4)
5 (14,7)
5 (50%)
35 (44,3)
Примечание – * - статистически значимые различия, р=0,008
Выявлены гендерные различия: в группе 1б выявлено статистически
значимое преобладание женского пола по сравнению с исследуемыми группами
(p<0,05). Значимых отличий между группами по возрасту не было (таблица 1).
2.3. Клиническое обследование
Каждому пациенту исследования был проведен стандартизированный
расспрос, особое внимание уделялось гастроинтестинальным жалобам, частоте и
характеру стула. Стандартизированный расспрос включал в себя вопросы общего
и гастроэнтерологического характера; при наличии признака – 1 балл, при его
отсутствии – 0 баллов (Приложение А).
Оценка выраженности болевого синдрома оценивалась с помощью
числовой рейтинговой шкалы оценки выраженности боли в животе - Numeric
rating scale (NRS). Она представляет собой горизонтальную линию, длиной 10 см,
с расположенными на ней цифрами от 0 до 10, где 0 – «отсутствие боли», 1-3 –
«боль незначительная», 4-6 – «умеренная боль» и 7-10 – «сильнейшая боль, какую
можно только представить» (Приложение Б). Пациент обводил (выбирал) на
https://t.me/med1917
37
шкале цифру, которая соответствует выраженности наихудшего приступа боли в
животе за последние 24 часа.
Клинический, биохимический анализы крови и анализ копрограммы
выполнялись в Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ)
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России с использованием
общепринятых методик (заведующий лабораторией к.м.н., доцент Загородникова
К.А.). Оценка на приборе «Спектрум» фирмы «Abbot» и аппарате «Technicon».
Также проводилась субъективная оценка пациентами формы стула по БШФК
(Приложение В).
2.4. Психометрическое тестирование
Комплекс исследования психологического статуса пациентов включал в
себя опросник Ч.С. Спилбергера - Ю.Л. Ханина для оценки тревожности, шкалу
уровня астении, опросник SF-36 с оценкой качества жизни, шкалу самооценки
депрессии Цунга.
Для исследования уровня тревожности применялся опросник
Ч.С. Спилбергера в адаптированной русифицированной версии Ю.Л. Ханина.
Данная методика помогает определить реактивную (РТ) и личностную
тревожность (ЛТ). РТ определяет состояние человека в настоящее время в данной
конкретной обстановке, восприимчивость к социально-психологическим
стрессовым воздействиям. Под ЛТ понимается индивидуальная
предрасположенность человека к тревоге и считается относительно устойчивой
характеристикой. При интерпретации показателей используются следующие
ориентировочные оценки тревожности: до 30 баллов — низкая, 31-44 балла —
умеренная, 45 и более — высокая. (Приложение Г) [8].
Оценка качества жизни пациента выполнена с помощью модифицированной
версии для России опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short-Form 36)
(Приложение Д) [15]. Шкалы группируются в два показателя: PH («физический
компонент здоровья») и MH («психологический компонент здоровья») и
https://t.me/med1917
38
представлены различными показателями, показатели варьируют в диапазоне от 0
до 100 баллов. Чем выше показатели шкал, тем выше уровень физического и/или
психического здоровья пациентов.
Каждая шкала выражалась значением в диапазоне от 0 до 100 баллов. Чем
выше показатели шкал, тем выше уровень физического и/или психического
здоровья пациентов.
Оценка уровня астении выполнена с помощью шкалы астенического
состояния (ШАС), состоящей из 30 пунктов-утверждений, отражающих данное
состояние. При интерпретации показателей используются следующие значения в
баллах: от 30 до 50 баллов – отсутствие астении; от 51 до 75 баллов – слабая
астения; от 76 до 100 баллов – умеренная астения; от 101 до 120 баллов –
выраженная астения (Приложение Е) [1].
Шкала самооценки депрессии Цунга, адаптированная Т.И. Балашовой,
включает в себя 20 утверждений и позволяет определить уровень депрессивного
состояния или исключить его на основании оценки ответов пациентов.
Интерпретация полученных данных зависит от результатов, обработанных по
формуле: 25-49 баллов - нормальное состояние, от 50 до 59 - легкая депрессия, от
60 до 69 - умеренная депрессия, от 70 баллов и выше - тяжелая депрессия
(Приложение Ж) [8].
2.5. Периферическая электрогастроэнтерография
Исследование моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ осуществлялось
методом ПЭГЭГ на базе гастроэнтерологического отделения клиники имени
Петра Великого ФГБО». У ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Проводилась ПЭГЭГ с помощью прибора «Гастроэнтеромонитор ГЭМ-01
(«Гастроскан-ГЭМ»)» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Разработан и
апробирован данный метод под руководством профессора В.А. Ступина на
кафедре госпитальной хирургии № 1 Российского государственного
медицинского университета имени Н.И. Пирогова [24].
https://t.me/med1917
39
Суть исследования состоит в регистрации электрического сигнала от
желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок при помощи
накожных электродов. ПЭГЭГ обладает рядом преимуществ: отсутствием
противопоказаний, безопасностью, неинвазивностью и хорошей переносимостью
у пациентов.
Проведение ПЭГЭГ включает в себя две фазы продолжительностью по 40
минут. Первая тощаковая (базальная) фаза исследования проводится натощак
(последний прием пищи за 10–12 часов до исследования). Вторая фаза
постпрандиальная начинается через 5 минут после стандартной пищевой
стимуляции (200 мл теплого чая, 5 г. глюкозы и 100 г. белого хлеба или других
разрешенных углеводов).
Расположение электродов при проведении исследования следующее: № 1
(измерительный) – в нижней трети правого предплечья по медиальной
поверхности; № 2 (измерительный) – в нижней трети правой голени по
медиальной поверхности; № 3 (нейтральный) – в нижней трети левой голени по
медиальной поверхности.
Оценка МЭФ ЖКТ проводилась по следующим биоэлектрическим
показателям:
- суммарная электрическая активность ЖКТ, характеризующая общий
суммарный уровень электрической активности органов ЖКТ за все время
исследования (Ps);
- абсолютная мощность каждого отдела желудочно-кишечного тракта – Pi
(мВт);
- относительная электрическая мощность, представляющая процентный
вклад определенного отдела желудочно-кишечного тракта в общий частотный
спектр и отражающая его тонус – Pi/Ps (%);
- коэффициент соотношения (сравнения), определяемый как отношение
электрической активности вышележащего отдела к нижележащему отделу и
отражающий координированность сокращений – Pi /Pi+1(%);
https://t.me/med1917
40
- коэффициент ритмичности, отражающий ритмичность и пропульсивность
сокращений отделов желудочно-кишечного тракта – K ritm (ед.).
Для оценки моторной активности ЖКТ после пищевой нагрузки
рассчитывался специальный коэффициент, равный отношению постпрандиальной
суммарной миоэлектрической активности (МЭА) к тощаковой суммарной МЭА
ЖКТ (постпрандиальный коэффициент (ППК) – kPGP).
Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой
«Гастроскан-ГЭМ» версия 4.09 с использованием алгоритмов быстрого
преобразования Фурье и Вейвлет анализа; полученные показатели оформляются в
виде таблиц и графиков и выводятся на экран персонального компьютера.
Референсные значения электрической активности ЖКТ в базальную фазу
исследования представлены в таблице 2 [24].
Таблица 2 − Показатели электрической активности различных отделов
желудочно-кишечного тракта здоровых обследованных в тощаковую фазу (M±)
Показатели
Желудок
ДПК
Тощая
кишка
Подвздошная
кишка
Толстая
кишка
Относительная
электрическая
активность
22,4±11,2
2,1±1,2
3,35±1,65
8,08±4,01
64,04±32,01
Коэффициент
соотношения
10,4±5,7
0,6±0,3
0,4±0,2
0,13±0,08
0,13±0,08
Коэффициент
ритмичности
4,85±2,1
0,9±0,5
3,43±1,5
4,99±2,5
22,85±9,8
Анализ данных, полученных в ходе ПЭГЭГ, включает сравнение
показателей, полученных в тощаковую фазу, с принятой нормой.
После стандартной пищевой стимуляции адекватной МЭФ считается при
наличии следующей динамики показателей: повышение относительной
электрической активности (Pi/Ps) и коэффициента ритмичности (Kritm) каждого
из отделов ЖКТ в 1,5-2 раза по сравнению с тощаковыми значениями;
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана