Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
печени, прежде всего вирусных гепатитов, как причины кровотечений из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта [5, 6 ,7, 8,]. В северной Индии
портальная гипертензия при желудочных кровотечениях выявляется у 53,6%
пациентов [9].
Гепатит В и С – основная причина цирроза печени [10, 11, 12,]. В США
3,2 миллиона человек страдают гепатитом С, трансформация в цирроз
происходит в 20-30% [10]. По данным ВОЗ 170 миллионов населения
планеты заражены вирусом гепатита С, 350-400 миллионов в мире страдают
гепатитом В и 15 миллионов инфицированы гепатитом Д, при котором цирроз
печени развивается в 70% [11, 12, 13,14,]. В публикациях отражается
наибольшая зараженность гепатитом у заключенных и мигрантов [15, 16].
Кровотечение из варикозных вен пищевода является фатальным осложнением
цирроза печени [17, 18,19, 20]. Увеличение числа госпитализаций пациентов
с пищеводными кровотечениями свидетельствует об увеличении количества
больных с циррозами печени в регионе. Можно предположить, что это связано
с ростом числа страдающих вирусными гепатитами.
Выводы.
1. Причиной желудочных кровотечений доброкачественной этиологии в
64,5% является язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, в 18,9%
синдром Меллори-Вейса, в 9,7% эрозивный гастрит и 6,9% портальная
гипертензия при циррозе печени
2.За последнее десятилетие по сравнению с 1997-2006 гг. число ежегодно
пролеченных больных с кровотечениями при язвенной болезни желудка и 12-
перстной кишки, эрозивным гастритом, синдромом Меллори-Вейса не
изменилось.
3. За период с 2011 по 2017 годы статистически значимо возросло
среднегодовое число больных с кровотечением из варикозных вен пищевода и
кардиального отдела желудка при циррозе печени по сравнению с
аналогичным семилетним периодом - 2000-2006 годами.
Литература.
1.Gorshenin TL, Mogila I.I., Kislenko AM, Sidorenko VA, Smirnov AA, Rusakevich KI,
Smirnov Al. Al. Results of treatment of patients with duodenal ulcer complicated by
hemorrhage in the municipal municipal hospital, taking into account technological and
organizational approaches // Bulletin of the Novgorod State University named after
I.Mudrogo, 2010, No. 9,p.88-96.Russian
(Горшенин Т.Л., Могила.И., Кисленко А.M., Сидоренко В.А., Смирнов
А.А.,Русакевич К.И., Смирнов Ал.Ал. Результаты лечения больных язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением, в муниципальной
городской больнице с учетом технологических и организационных подходов
//Вестник Новгородского государственного университета им.Я.Мудрого, 2010, №9
С 88-96.
2. Petrik P, Brašiškienė S, Petrik E. Characteristics and outcomes of gastroduodenal ulcer
bleeding: a single-centre experience in Lithuania// Przeglad Gastroenterologiczny [14 Dec
2017, 12(4):277-285] DOI: 10.5114/pg.2017.72103
3. Kawaguchi K, Kurumi H, Takeda Y, Yashima K, Isomoto H. Management for non-
variceal upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: the experience of a tertiary
university hospital// Annals of Translational Medicine [01 Apr 2017, 5(8):181
DOI: 10.21037/atm.2017.03.103
4. Pertseva EV. Analysis of the causes of non-ulcer bleeding from the upper divisions of the
gastrointestinal tract // Bulletin of the University of Chuvsha, 2014, No. 2, p. 320-324.
Russian (Перцева Е.В. Анализ причин неязвенных кровотечений из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта // Вестник Чувшского университета,2014,№2,с. 320-324 )
5. Khoronzhevskaya IS, Martynyuk GA, Shevchenko GN, Reznikov AP, et al. Modern
epidemiological and virological characteristics of hepatitis C in the territory of the
southwestern part of Ukraine // Epidemiology and Vaccine Prophylaxis, 2011, No. 6, pp. 50-
55. Russian (Хоронжевская И.С., Мартынюк Г.А., Шевченко Г.Н., Резников А.П.,и
др. Современная эпидемиологическая и вирусологическая характеристика гепатита С
на территории сереро-западной части Украины //Эпидемиология и
вакцинопрофилактика, 2011, №6, с.50-55).
6.Ismail FW, Abid S, Mawani M, Jafri W, Hamid SS. Training in emerging advances in
chronic hepatitis C infection in Pakistan: the Teach -Pak project. Published 9 February
2018 Volume 2018:9 Pages99—106DOI https://doi.org/10.2147 /AMEP. S149479
7.Hung TH, Tseng CW, Tsai CC, Lay CJ, Tsai CC. A fourfold increase of oesophageal
variceal bleeding in cirrhotic patients with a history of oesophageal variceal bleeding
//Singapore Medical Journal [25Nov2015,57(9):511-513] DOI: 10.11622/smedj.2015177
8.Moledina SM, Komba E. Risk factors for mortality among patients admitted with upper
gastrointestinal bleeding at a tertiary hospital: a prospective cohort study.// BMC
GastroenterologyBMC series – open, inclusive and trusted201717:165,
https://doi.org/10.1186/s12876-017-0712-8
9.Mahajan P,Chandail VS,Etiological and Endoscopic Profile of Middle Aged and Elderly
Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding in a Tertiary Care Hospital in North India: A
Retrospective Analysis. Journal of Mid-life Health [01 Jul 2017, 8(3):137-141]
DOI: 10.4103/jmh.JMH_86_17
10. Maev IV, Polunina TE, Polunina EV Chronic hepatitis C etiology, pathogenesis,
treatment // Clinical medicine, 2009, Vol: 87, No. 11, P. 12-17. Russian
(МаевИ.В., ПолунинаТ.Е., Полунина Е.В. Хронический гепатит С этиология,
патогенез, лечение //Клиническая медицина,2009, Том: 87,№ 11, С. 12-17 )
11. Polunina TE, Maev IV Chronic hepatitis B // Medical Council, 2008, №3-4, p.34-40.
Russian (Полунина Т.Е., Маев И.В. Хронический гепатит В // Медицинский
совет,2008,№3-4, с.34-40 )
12. Polunina T.E., Maev IV, Polunina EV Chronic hepatitis C // Medical Council, 2009, №1,
p.46-57. Russian (ПолунинаТ.Е., Маев И.В., Полунина Е.В. Хронический гепатит С //
Медицинский совет,2009,№1,с.46-57)
13. Galimova S.F. Chronic hepatitis D // Evidence of gastroenterology, 2015, No. 3-4, p.32-
42. Russian (Галимова С.Ф. Хронический гепатит Д // Доказательная
гастроэнтерология, 2015,№ 3-4, с.32-42)
14. Konysbekova AA Chronic viral hepatitis D - the current state of the problem // Clinical
Medicine of Kazakhstan, 2017, №1 (43), p.1-14. Russian (Конысбекова А.А. Хронический
вирусный гепатит Д – современное состояние проблемы //Клиническая медицина
Казахстана, 2017, №1(43),с.1-14)
15.Falla AM, Hofstraat SHI, Duffell E, Hahné SJM, Tavoschi L, Veldhuijzen IK, Hepatitis
B/C in the countries of the EU/EEA: a systematic review of the prevalence among at-risk
groups. BMC Infectious DiseasesBMC series – open, inclusive and trusted201818:79
https://doi.org/10.1186/s12879-018-2988-x
16.Falla AM, Ahmad AA, Duffell E, Noori T, Veldhuijzen IK. Estimating the scale of
chronic hepatitis C virus infection in the EU/EEA: a focus on migrants from anti-HCV
endemic countries. //BMC Infectious Diseases [16 Jan 2018, 18(1):42]
https://doi.org/10.1186/s12879-017-2908-5
17. Kayumov AA, Kurbonov KM, Kholmatov PK, Nazirboev KR Diagnostics and tactics of
treatment of esophageal-gastric bleeding with cirrhosis // Avicenna Bulletin, 2012, №4 (53)
p. 45-49.Russian (Каюмов А.А., Курбонов К. М., Холматов П.К.,Назирбоев К.Р
Диагностика и тактика лечения пищеводно-желудочных кровотечений при циррозе
печени //Вестник Авиценны, 2012,№4(53) с. 45-49)
18. Yakupov AF, Sangadzhiev SB, Mustafin RR, Anisimov A.Yu. Comparative evaluation
of the effectiveness of diagnosis and surgical treatment of patients with portal hypertension //
Bulletin of modern clinical medicine, 2013 №5, С.11-17.Russian (Якупов А.
Ф., Сангаджиев С.Б.,Мустафин Р. Р., Анисимов А.Ю. Сравнительная оценка
эффективности диагностики и хирургического лечения больных портальной
гипертензией //Вестник современной клинической медицины,2013 №5, С.11-17)
19. Khurum Z.Yu., Kulbuzheva MI, Konchakova AA Bleeding from varicose veins of the
esophagus with cirrhosis // Kuban scientific medical bulletin, 2017? 2 (163) P.135-138.
Russian (Хурум З.Ю., Кулбужева М.И., Кончакова А.А. Кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода при циррозе печени // Кубанский научный медицинский
вестник, 2017 №2(163)С.135-138)
20. Wong MW, Chen MJ, Chen HL, Kuo YC, Lin IT, Wu CH,L ee YK, Cheng CH, Bair MJ.
Application of chronic liver failure-sequential organ failure assessment score for the predication
of mortality after esophageal variceal hemorrhage post endoscopic ligation.// Published: August
2, 2017, https: //doi.org/10.1371 / journal. pone.0182529
УЩЕМЛЁННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Статистика. Операции при грыжах пахово-бедренной области уже
многие десятилетия являются одними из самых частых. Они
встречаются у 27 - 43 % мужчин и 3 – 6 % женщин, при этом паховые
грыжи в 9- 12 раз чаще встречаются у мужчин , а бедренные в 4 раза
чаще встречаются у женщин. Паховая грыжа в 8-10% ущемляется, при
хирургическом лечении которого показатели летальности увеличиваются на
5-7 %. В регионах Российской Федерации уровень заболеваемости
ущемлёнными грыжами колеблется от 5,5 до 6,8%. По сводным данным,
только 35-40 % больных ущемленными грыжами поступают в стационары до
6 ч с момента заболевания, тогда как еще 35-41 % из них госпитализируются
уже спустя сутки.
Этиология и патогенез заболевания. Более 150 лет идёт обсуждение
вопросов герниогенеза при паховых и бедренных грыжах. Общепризнаны
предрасполагающие факторы - наследственность, пожилой возраст,
мужской пол , конституция, частые роды, лапаротомии в анамнезе,
нарушения иннервации брюшной стенки и производящие факторы –
повышенное внутрибрюшинное давление на фоне подъёма тяжестей,
плача, кашля, запоров, затруднённого мочеиспускания. В тридцатые годы
прошлого столетия описали случаи врождённых грыж .
Имеются сообщения о несостоятельности соединительной ткани как
причине появления паховых грыж. Врождённое широкое бедренное
кольцо является причиной появления бедренных грыж. У женщин его
расширение после беременности связывают с нарушением оттока крови
и увеличением диаметра наружной подвздошной вены, которая после
родов спадается и открываются широкие грыжевые ворота.
Формирование предбрюшинной липомы также является предпосылкой её
смещения вместе с брюшиной в грыжевые ворота. Применение
аутопластических натяжных пластик при паховых грыжах
сопровождается подтягиванием вверх паховой связки, что приводит к
расширению бедренного кольца и появлению условий для появления
бедренных грыж.
В литературе обсуждается «теория дивертикулов брюшины» как
причины формирования грыж. Описаны дивертикулы брюшины в
местах появления грыж как у плода , так и при вскрытии у трупов. И
авторы полагают, что грыжи паховой области в основном носят
врождённый характер при отсутствии облитерации дивертикулярного
выбухания париетальной брюшины. Возрастные дисплазии
соединительной ткани и мышечных образований паховой области
уменьшают функциональную защиту слабых мест и снижают
сопротивляемость брюшной стенки внутрибрюшному давлению, что
объясняет выполнение герниопластик чаще у людей зрелого возраста.
Диагностика паховых грыж.
Не составляет большого труда диагностика ущемлённых паховых
грыж при физикальном обследовании у 93% больных, обнаруживается
болезненное, напряженное невправимое опухолевидное образование в
паховой области, возможен отек с гиперемией в месте ущемления грыжи.
Отрицательный симптом передачи кашлевого толчка – один из основных
признаков ущемленности паховой грыжи. Боль — явный признак
ущемленной паховой грыжи, возникает при физическом напряжении.
Нередко боль не только локализуется в месте ущемления грыжи, но и
распространяется по всему животу, возможны симптомы кишечной
непроходимости. Всегда при сильных болях в животе необходимо
целенаправленно осмотреть пациента на наличие грыжевого выпячивания.
Если при ущемлении грыжи содержимым является яичник или маточная
труба у девочек и женщин, то диагностика значительно затруднена. Боль
скорее ноющего характера и не является столь интенсивной. Общее
состояние пациентки вполне удовлетворительное. Наибольшие сомнения
возникают при небольшом выпячивании неясной локализации у тучных
пациентов, особенно при бедренных грыжах. В сомнительных случаях
необходимо использовать УЗИ, КТ, МРТ и лапароскопию. Различают виды
ущемлений:
- По виду ущемлённого органа – ущемление сальника, кишечника
- По степени перекрытия просвета ущемлённого органа - полное,
неполное (пристеночное- Рихтера),без перекрытия просвета
(дивертикул Меккеля, аппендикс)
- По разновидности – антеградное, ретроградное, мнимое (ложное),
внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе),
- По механизму ущемления – эластическое, каловое, смешанное
Грыжа Рихтера
Лечение паховых грыж
Истории герниологии более 3000 лет. Много столетий
разрабатывались технологии лечения грыж паховой локализации. При
ущемлении была острая необходимость что-то делать. Выполняли
герниотомию с рассечением поверхностного кольца и вправлением
грыжевого содержимого в брюшную полость, иногда с удалением яичка. В
плановом порядке лигировали шейку грыжевого мешка золотой проволокой.
Для формирования рубцов в зону грыжевых ворот вводили различные
растворы, использовали калечащие и дающие высокую смертность
вмешательства, поэтому в ряде стран Европы вышли указы о запрете
грыжесечений и с 17-го века большое распространение получило ношение
бандажей. Только в восьмидесятые годы девятнадцатого века на смену
примитивным вмешательствам пришли операции, имеющие под собой
анатомический фундамент. Была разработана единая концепция
хирургического лечения паховых грыж ( Е.Бассини,1884 г.). В 1887г. Reisel
вскрыл паховый канал, иссёк грыжевой мешок полностью и выполнил
герниопластику над семенным канатиком. Именно в эти годы появились
приемлемые хирургические технологии, которые частично используются
и в наше время. Это высокая перевязка грыжевого мешка и ушивание
внутреннего пахового кольца (Henry Oriando Marcy, 1869 -1871г.),
пластика задней стенки пахового канала передним доступом ( E. Bassini )
, пластика передней стенки пахового канала ( Girard).
Жирар дополнил пластику Reisel дупликатурой апоневроза наружной
косой мышцы живота. Затем последовали модификации открытой пластики
передней стенки пахового канала (С.И.Спасокукоцкий,1902г.; П.А. Герцен,
1923г.; Г.С.Топровер,1927г.; М.А. Кимбаровский). Но было установлено, что
пластика передней стенки не укрепляет заднюю и глубокое паховое кольцо,
не учитывает размеры пахового промежутка и при рецидивных грыжах даёт
до 36% рецидивов. Более надёжной признана пластика задней стенки
пахового канала, поскольку ведущую роль в формировании паховых грыж
была отведена ей и внутреннему паховому кольцу. Восстановление
поперечной фасции с тех пор считается надёжным методом укрепления
пахового промежутка. При бедренной грыже базовыми открытыми
аутопластическими операциями стали способ Локвуда с закрытием
грыжевых ворот со стороны бедра и способ Руджи с закрытием ворот
со стороны пахового канала . Эти операции сопровождались рядом
модификаций ( Е. Бассини, А.П. Крымов, А.А. Абражанов, Г.Г. Караванов,
Уотсон-Чейне и др.).
Параллельно разрабатывались задние подходы. В 1920 году Cheatle G
впервые опубликована операция срединного надлобкового (надлонного)
доступа для устранения паховых и бедренных грыж аутопластическим
способом без вскрытия пахового канала. Несколько позже были
предложены надпаховые предбрюшинные доступы. Сторонником
внебрюшинного доступа (надпахового и нижнесрединного) был R.E.Stoppa.
Предлагались надпаховые косопоперечные минидоступы, полулунные
параректальные, минидоступ с использованием ретроперитонеоскопа.
При сложных, рецидивных грыжах и разрушенных собственных тканях
пахового канала было опробовано множество материалов для его пластики
(аутокожа, свободная фасция, надкостница, твёрдая мозговая оболочка,
ксеноперикард и др.). Опробовыны искусственные и синтетические
материалы (металлические сетки из серебра и нержавеющей стали, капрон,
нейлон, тефлон, перлон, лавсан и др.). Одной из первых наименьшая
реакция тканей человека на инородное тело отмечена для полипропилена
(пролена, марлекса).
В связи с внедрением синтетических сетчатых протезных
материалов на смену натяжным технологиям пришли ненатяжные
открытые герниопластики передним и задним доступами. Благодаря
простоте и доступности для общих хирургов наибольшее
распространение получила пластика задней стенки пахового канала
сетчатым протезом передним доступом по Лихтенштейну. При вскрытии
пахового канала используются также проленовые системы PHS. Следует
отметить, что при протезировании задней стенки пахового канала при
паховой грыже передним доступом можно одновременно закрыть сеткой
вход в бедренное кольцо. Примером заднего доступа является методика
Stopp. В 1973 году Stopa R. c соавторами опубликовали протезирование
задней стенки пахового канала дакроном из надпахового доступа. Nyhus
считал, что протез в предбрюшинном пространстве препятствует
растяжению поперечной фасции. Много десятилетий хирурги во время
открытой операции использовали надпаховый доступ для лечения грыж с
использованием синтетических сетчатых протезов как без их фиксации, так
и с фиксацией.
С появлением современной эндоскопической техники разработки
Лихтенштейна, Нихуса, Стопа послужили основой для разработки
малоинвазивных операций, выполняемых при помощи современной
эндоскопической техники. В 1991 году была предложена
малоинвазивная видеолапароскопическая задняя пластика с
размещением сетки в брюшной полости, однако технология не получила
распространения в связи с необходимостью доргостоящего
противоадгезивного покрытия сетки, контактирующей с петлями
кишечника. В 1993 году описана трансабдоминальная преперитонеальная
пластика (ТАПП). В этом же году представлена техника тотальной
экстраперитонеальной пластики (ТЭП), когда хирург манипулирует и
размещает сетку в пространстве между брюшиной и поперечной
фасцией и под контролем видеопреперитонеоскопа закрывает сетчатым
протезом входы в паховый канал и бедренное кольцо с обеих сторон. В
настоящее вренмя уже отработаны показания и противопоказания к
трансабдоминальным и экстраперитонеальным герниопластикам. Они
предпочтительныв плановой хирургии при рецидиве заболевания после
пластики передним доступом. ТАПП желательна при необходимости
выявления и лечения сопутствующей патологии органов брюшной полости
и не желательна после операций на органах малого таза. ТЭП показана при
подозрении на выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
Внедрение ненатяжных технологий снизило число рецидивов
заболевания, а видеоэндоскопические операции сократили сроки
пребывания больных в стационаре до суток. При
видеолапароскопических и преперитонеоскопических вмешательствах
наблюдается стопроцентная диагностика небольших бедренных грыж и
значительно ниже процент рецидива заболевания и хронических болей
после этих пластик. Предбрюшинные протезирующие пластики снизили
рецидивы до 1,4-2%.
Лечение ущемлённых паховых грыж
При ущемленной паховой грыже неотложная помощь заключается в
следующем:
при подозрении на ущемление или при возникшей патологии, даже
если состоялось самопроизвольное вправление грыжи, показана
экстренная госпитализация больного в хирургический стационар для
динамического наблюдения и уточнения диагноза;
опасно и недопустимо насильственно пытаться вправить ущемленную
грыжу;
больным противопоказано применение ванн, обезболивающих
препаратов, холода или тепла;
при установленном диагнозе показана экстренная операция,
абсолютных протвопоказаний к хирургическому лечению ущемлённых
грыж нет.
Хорошо разработаны открытые хирургические вмешательства передним
доступом со вскрытием пахового канала при ущемлённых паховых грыжах.
Предоперационная подготовка кратковременна:
- Гигиеническая ванна при необходимости
- Побрить операционное поле
- Опорожнить мочевой пузырь
- При необходимости опорожнение желудка с помощью зонда
- коррекция сопутствующей патологии в течение 1-2 часов
Особенности операции:
- Ущемляющее кольцо рассекают только после вскрытия грыжевого
мешка и фиксации грыжевого содержимого
- В грыжевом мешке должна быть при ревизии одна петля кишки
- Приводящую кишку при некрозе резецируют на 30-60см
проксимальнее, а отводящую на 10см дистльнее видимого некроза
Иногда герниолапаротомии недостаточно для проведения резекции кишки
и выполняется срединная лапаротомия.
Срединная лапаротомия производится в следующих случаях:
выраженный спаечный процесс между петлями кишечника в брюшной
полости;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана