Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Схема стентирования сигмовидной кишки при опухолевой ОКН
Инвагинации у взрослых встречаются кране редко. В основном
встречаются илеоцекальные инвагинации у детей. Причины- глистная
гиперперистальтика и слабость илеоцекальногоклапана. Основные симптомы
– схваткообразные боли, рвота и кровянистые выделения из прямой кишки
при некрозе слизистой рыльца инвагината. В правой подвздошной области
пальпируется инвагинат в виде подвижной опухоли.
В 99% илеоцекальные инвагинаты у детей излечиваются
консервативно – дезинвагинацией с помощью воздушной клизмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. Клиническая хирургия: национальное
руководство: в 3 т. — 1-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 832. —
ISBN 978-5-9704-1023-3
2. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости», М., 1986;
3. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной
декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной
непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-
С.137.
4. Алиев С.А., Ашрафов А.А.Хирургическая тактика при обтурационной
опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным
операционным риском/Вестн.хирургии им.Грекова.-1997.-№1.-С.46-49.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Больные с механической желтухой нуждаются в срочном лечении в
основном в условиях хирургического отделения. Холестаз может быть
обусловлен нарушениями на различных уровнях гепатобилиарной системы:
на уровне гепатоцитов, интралобулярной, экстралобулярной области и в
зоне интра- и экстрапечёночных желчных ходов. Синдром интралобулярного
холестаза наблюдается при вирусном, токсическом, алкогольном,
лекарственном повреждении гепатоцитов. Экстралобулярный холестаз
встречается при обструктивно-воспалительных процессах в портальных
полях с деструкцией дуктул (первичный билиарный цирроз, болезнь Кароли,
саркоидоз, туберкулёз и др.). Холестаз имеет несколько форм: парциальный
характеризуется уменьшением объёма секретируемой желчи,
диссоциированный связан с задержкой выделения только отдельных
компонентов желчи (конъюгированного билирубина или желчных кислот),
тотальный связан с нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку.
Механическая желтуха (синонимы-обтурационная, подпечёночная)
К хирургической патологии относится механическая (обтурационная)
желтуха - патологический синдром, который проявляется нарушением оттока
желчи по внутри- и внепечёночным желчевыводящим путям в
двенадцатиперстную кишку. Желчестаз является осложнением многих
заболеваний. Механическая желтуха составляет до 65% от всех желтух, чаще
регистрируют женщин (до 80%). При опухолевой обструкции желчных путей
преобладают мужчины (более 50%). В клинике госпитальной хирургии на
базе Областной больницы скорой медицинской помощи им. М.А.
Подгорбунского ежегодно находится на лечении от 300 до 350 больных с
обтурационным желчестазом.
В настоящее время проблема желчнокаменной болезни, осложненной
механической желтухой весьма актуальна. Примерно четверть населения
старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни.
Механическая желтуха при ЖКБ встречается от 10 до 80% случаев (Алиев
М.А., 2006; Гиберт Б.К., 2006). Несмотря на прогрессивное развитие
хирургии, при операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность
остается высокой и составляет от 7,6 до 35% (Клименко Г.А., 2001; Lai E.C.,
2006). Больной с механической желтухой ургентный больной.
Этиология обтурационного желчестаза
1. Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной
железы, связанные с желчнокаменной болезнью (обтурационный
холедохо- и папиллолитиаз, рубцовая стриктура фатерова сосочка и
гепатикохоледоха, хронический индуративный (псевдотуморозный)
или острый панкреатит с компрессией терминального отдела холедоха,
синдром Миризи). На эти заболевания приходится большая часть всех
случаев механической желтухи.
Около 30% населения старше 70 лет имеют желчные камни, желтуха при
этом встречается минимум у 10% камненосителей (Клименко Г.А, 2001).
2. Первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной
зоны (рак головки поджелудочной железы, фатерова сосочка,
гепатикохоледоха, желчного пузыря, опухоли печени, метастазы в
печень опухолей различной локализации).
3. Воспалительные и рубцовые сужения желчных путей
(склерозирующий холангит и др.).
4. Паразитарные заболевания печени и желчных путей (эхинококкоз и
альвеококкоз печени, описторхоз, аскаридоз).
5. Врождённые заболевания и пороки развития желчных путей (атрезия
желчных протоков, болезнь Кароли).
Доброкачественные заболевания являются причиной желчестаза в 80%,
опухоли в 20%.В возрасте до 40 лет основной причиной механической
желтухи является желчнокаменная болезнь, после 50 лет возрастает число
желтух опухолевого генеза.
Схема холедохо и папиллолитиаза
Патогенез
Появление препятствия к оттоку желчи сопровождается повышением
давления в желчных путях, расширением междольковых желчных ходов. При
сохраняющемся и нарастающем желчестазе происходит наполнение желчью
гепатоцитов, разрыв стенок желчных ходов и желчный пигмент
диффундирует через стенку желчных капилляров, поступает в
лимфатические пространства и кровеносные сосуды. При желчной
гипертензии выше 300 мм вод. ст. желчь может попасть непосредственно в
синусоиды печени, печёночные вены и общий кровоток. В крови
накапливаются составные элементы желчи- билирубин, холестерин, желчные
кислоты. Повышение билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л
окрашивает в желтый цвет склеры, слизистые, кожные покровы. Билирубин
проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма.
При длительном желчестазе нарушается внутрипечёночное
кровообращение, развиваются дистрофические изменения в клетках и по
периферии печёночных долек появляются участки некроза, что
сопровождается присоединением к механической желтухе паренхиматозной.
Ещё в семидесятые годы прошлого столетия был выявлен парадоксальный
факт: при нарастающей механической желтухе редукция кровотока
сопровождается увеличением потребления кислорода тканью печени.
Усиление тканевого дыхания связано со стимуляцией перекисного
окисления липидов, активизацией универсального механизма гибели клеток-
свободнорадикального окисления липидов.. При механической желтухе в
печени развиваются значительные нарушения кислород – утилизирующих
систем, проявляющиеся в снижении функционального состояния
митохондрий гепатоцитов. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) играет
определённую роль в механизме гибели печёночных клеток и развитии
печёночной недостаточности. Развитие деструктивных изменений в печени
при холестазе связывают с токсическим воздействием на гепатоциты
компонентов застойной желчи: солей холевой, диоксихолевой,
ксенодиоксихолевой и литохолевой кислот. Желчные кислоты обладают
высокой гепатотоксичностью, что связано с их способностью разрушать
липидные мембраны клеток и субклеточные структуры. Участки некрозов
замещаются соединительной тканью, формируется билиарный цирроз. С
нарастанием билирубинемии пигмент появляется в моче. При полной
обтурации желчных путей кал становится ахоличным (бело-серого цвета).
Отсутствие желчи в кишечнике приводит к нарушению всасывания жиров и
жирорастворимого витамина К, что сопровождается нарушением
протромбинообразовательной функции печени и повышенной
кровоточивостью. Нарушаются синтетическая, обменная и
дезинтоксикационная функция печени, в крови и тканях накапливается
токсичный аммиак. Накопление в крови солей желчных кислот повышает
тонус блуждающего нерва с последующей брадикардией. Повреждаются
канальцы и клубочки почек, снижается гломерулярная фильтрация,
нарушается реабсорбция воды и натрия, развивается гепаторенальный
синдром (повышение АД, отёки, протеонурия). Нередко присоединяется
инфекция с развитием гнойного холангита и апостематозного гепатита.
Длительный обтурационный желчестаз приводит к нарастанию
эндотоксемии, дистрофическим и дегенеративным изменениям во многих
органах и тканях, усилению функционально-морфологических изменений
всех систем жизнеобеспечения. Длительность желтухи и её интенсивность во
многом определяют тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.
Восстановительные процессы в печени после устраненияя 10-суточной
обтурации наблюдаются две недели, после 20- суточного желчестаза
структурно-функциональная перестройка органа обратима частично. Более
длительный желчестаз практически не приводит к восстановлению
структуры печени. (Витлин В.И.,1973; Шалимов А.А.,1975).
Классификация механических желтух
По причинам заболевания (доброкачественная, злокачественная).
По уровню препятствия к оттоку желчи:
- высокий блок при обтурации выше супрадуоденального отдела холедоха
- низкий блок при появлении препятствия на уровне дистальных отделов
общего желчного протока, БДС, головки поджелудочной железы.
Различают типы билиарной гипертензии, основываясь на расширении
вне- и/или внутрипечёночных желчных протоков:
1 тип – дилатация внепечёночных желчных протоков;
2 тип – дилатация внепечёночных желчных протоков , желчного пузыря и
внутрипечёночных желчных ходов I-II порядка;
3 тип – дилатация внутрипечёночных желчных ходов выше II порядка.
По характеру течения желтухи: полная, неполная, интерметирующая,
острая, хроническая, прогрессирующая, стабильная, рецидивирующая.
Клиника
Клиническая картина механической желтухи многообразна. И это
связано с тем, что она включает в себя как проявления нарушения пассажа
желчи в кишечник, так и клинические проявления тех заболеваний, которые
привели к нарушению проходимости желчных путей. Клинические
проявления отдельных форм механической желтухи будут рассмотрены
ниже. Для синдрома же непроходимости билиарного тракта характерны боли
разной интенсивности, диспепсические проявления, желтушное окрашивание
кожных покровов и слизистых, тёмная моча и ахоличный кал, кожный зуд,
интоксикационный синдром. При нарастании печёночной недостаточности
развивается геморрагический синдром.
Острые боли (печёночная колика) характерны для острой обтурации
билиарного дерева и повышения давления в протоках до 350-400 мм водного
столба (при обтурационном холедохо- папиллолитиазе). Постепенное
перекрытие просвета желчного протока или медленное растяжение
глиссоновой капсулы вызывает тупые боли (при опухолях головки
поджелудочной железы, гепатикохоледоха, БДС, рубцовой стриктуре
холедоха). Желтухи опухолевого генеза в 20% развиваются без боли. При
появлении в печени крупного очагового образования возникает чувство
тяжести в правом подреберье.
Диспепсические проявления (тошнота, рефлекторная рвота, отсутствие
аппетита, потеря веса) характерны для всех видов механической желтухи.
Повышение температуры характерно для 50-70% больных и связано
оно в основном с проявлениями холангита, при котором наблюдаются
ознобы, редко с распадом опухоли. Нормализация температуры при
появлении желтухи больше характерна для вирусного гепатита.
Наиболее выраженным симптомом, выявляемым при осмотре пациента,
является желтушность кожных покровов и склер. При механической желтухи
кожа приобретает зеленоватый оттенок (в то время как при гемолитической –
лимонный, при печеночной - шафрановый). Видимая желтушность
появляется при повышении билирубина в сыворотке крови до 35-40
мкмоль/л. Интенсивность окраски зависит от продолжительности, полноты
обтурации желчных путей и уровня билирубина в сыворотке крови. При
осмотре можно выявить высыпания, сосудистые звездочки
(телеангиоэктазии), гематомы в местах незначительных травм.
Кожный зуд является постоянным симптомом холестаза. Его
интенсивность зависит от вида желтухи. При механической желтухе он
настолько выраженный, что порой является причиной бессонницы и
истощения нервной системы. Расчесывание не приносит облегчение,
оставляя следы расчесов на коже. При зуде обусловленном механической
желтухой антигистаминные препараты не эффективны.
При низком блоке определяется увеличенный желчный пузырь (в 65%).
У большинства больных с ЖКБ печень и селезёнка не увеличены.
Увеличение печени чаще наблюдается при её очаговом поражении или
длительном желчестазе (в 75%). При ЖКБ пальпация печени может быть
болезненна с положительными симптомами Ортнера и Мерфи. При опухолях
можно пропальпировать бугристость, при альвеококкозе «каменистую»
плотность печени, при эхинококкозе плотно-эластическое гладкое выбухание
в правом подреберье.
При длительно сохраняющейся механической желтухе можно
обнаружить симптомы портальной гипертензии, печёночной энцефалопатии.
Снижение веса наиболее выражено при раковых заболеваниях (опухолях
головки поджелудочной железы). К осложнениям механической желтухи
относят обтурационный холангит, абсцессы печени, абдоминальный сепсис,
бактериально-токсический шок, печёночно-почечную недостаточность. И
основной причиной развития этих осложнений является поздняя
хирургическая помощь.
Лабораторная диагностика
Следует отметить, что общеклинические и биохимические лабораторные
анализы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи.
Повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы (ЩФ)
характерны и для вирусного гепатита, внутрипечёночного холестаза. При
первичном осмотре врач должен выяснить характер желтухи, чтобы
госпитализировать пациента в профильное отделение. До 20% больных
госпитализируются не по профилю, что является причиной отсрочки
декомпрессивных операций при желчестазе.
В общем анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз, увеличение
СОЭ, эозинофилия в 30% при эхинококкозе. В анализе мочи могут
определяться уробилин и желчные кислоты, а при полном блоке только
желчные кислоты. В кале отсутствует стеркобилин. В биохимическом
анализе гипербилирубинемия. В начале заболевания преобладает прямой
(несвободный) билирубин, в более поздние сроки нарушается связывание
билирубина с глюкуроновой кислотой и увеличивается доля непрямого
(свободного) билирубина. Уменьшается в крови содержание альбумина и
возрастает доля глобулинов. Характерно раннее повышение щелочной
фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) сыворотки крови,
содержание АлАТ и АсАТ на ранних сроках не изменяется. Развиваются
гиперхолестеринемия, гипокоагуляция.
В первую очередь страдает протромбинообразовательная функция
печени. В диагностике паразитарных заболеваний печени применяются
серологические методы.
Инструментальные методы исследования
Специальным методам исследования отводится решающая роль в ранней
диагностике механической желтухи. Вначале необходимо использовать
неинвазивные методы обследования (лабораторная диагностика, УЗИ,
магнитнорезонансная холангиография (МРХПГ), компьютерная томография
(КТ) и только потом инвазивные методы оценки проходимости желчных
путей (эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ) и
чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ)).
- УЗИ печени и желчевыводящих путей. Ультразвуковое исследование
является одним из основных методов диагностики билиарной гипертензии.
Этот доступный, безопасный, безболезненный, недорогостоящий метод
позволяет проводить неоднократные исследования в любом состоянии
пациента (в том числе в палате, в реанимации, а также интраоперационно).
Метод УЗИ позволяет выявить билиарную гипертензию, установить
уровень блока и чаще всего его причину.
Главным признаком желчной гипертензии при УЗИ является
расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Не
расширенные внутрипеченочные желчные протоки обычно не видны на
эхограмме. Расширенные же внутрипеченочные желчные протоки при
эхографии выглядят как анэхогенные тубулярные структуры, прилежащие к
венам воротной системы. Стенки таких протоков могут становиться
неровными, приводя к образованию извилистых структур («желчных озер»).
Дистальнее расширенных протоков может визуализироваться акустическое
усиление ультразвука.
В дифференциальной диагностике расширенного внутрипеченочного
желчного протока от расположенного рядом сосуда поможет цветная
допплерография. Желчные протоки не будут окрашиваться цветом.
Принято различать высокий и низкий билиарный блок. При высоком
билиарном блоке (обтурация на уровне ворот печени) при УЗИ
визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные протоки. При
этом общий желчный проток (ОЖП) имеет нормальный диаметр (до 6 мм).
Желчный пузырь может быть нормальных размеров, увеличен или уменьшен.
В воротах печени возможно выявление объемного образования.
При низком билиарном блоке (обтурация на уровне ОЖП, головки
поджелудочной железы, большого дуоденального соска) визуализируются
расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки, ОЖП более 6 мм,
желчный пузырь увеличен, напряжен.
При УЗИ не редко удается выяснить причину билиарной гипертензии.
Чаще всего это ЖКБ, осложненная холедохолитиазом, при этом виден
увеличенный желчный пузырь с конкрементами, а также конкременты в
холедохе. Это может быть увеличение поджелудочной железы и кальцинаты
при панкреатите. При наличии опухоли головки поджелудочной железы
можно визуализировать объемное образование. Часто удается увидеть
расширенный проток поджелудочной железы (в норме он до 2 мм). УЗИ
позволяет выявить объемные поражения печени, кисты, местатазы,
увеличенные лимфоузлы.
Магнитнорезонансная холангиопанкреатография - –
высокоэффективный, неинвазивный, высокоинформативный метод
выявления как самого желчестаза, так и его причин. Разрешающая
способность, чувствительность и специфичность исследования выше УЗИ.
Метод позволяет визуализировать желчные протоки без их
контрастирования. Этот метод является неинвазивной альтернативой
ретроградной холангиографии, позволяет осуществить раннюю диагностику
желчной обструкции.
ЭРХПГ- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Она
выполняется с диагностической целью при недостаточности результатов
УЗИ, невозможности выполнения МРТ-холангиографии. С лечебной целью
выполняют при лечении стенозов БДС и холедохолитиаза. ЭРХПГ является
эффективным методом диагностики холедохолитиаза, рубцовых сужений
желчных путей, позволяет осуществить забор клеточного и тканевого
материала для цитологической и гистологической верификации.
Диагностическая точность метода достигает 98%, она ограничена при
дистальном блоке, когда возникают трудности канюляции общего желчного
протока. Одним из осложнения ЭРХПГ является посткатетеризационный
острый панкреатит (13%), особенно в молодом возрасте при сложностях
канюляции БДС.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Технология позволяет с
помощью оптики подвести ультразвуковой датчик непосредственно к
исследуемому органу. Особенно ценно то, что метод позволяет дать точную
характеристику терминальному отделу гепакикохоледоха и протоковой
системе поджелудочной железы. Вовремя ЭРХПГ через дуоденоскоп в ОЖП
вводится ультразвуковой зонд, позволяющий провести сканирование стенки
протока и окружающих тканей.
Компьютерная томография позволяет хорошо диагностировать
очаговые образования в печени и поджелудочной железе. После появления
томографов отпала необходимость проведения радиоизотопного
сканирования печени. Для получения чёткого изображения желчных
протоков при КТ используют дополнительное контрастирование
омниопаком (МСКТ).
Чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ) выполняется
одновременно и для уточнения диагноза, и для наложения декомпрессивной
холангиостомы. Метод в 100% позволяет поставить диагноз механической
желтухи. Изолированная чрезкожная холангиография сопряжена с риском
желчеистечения в брюшную полость, частота осложнений при этом
достигает 3-10%.
Обзорный снимок – позволяет выявить рентгенконтрастные
конкременты или обызвествление при паразитарном поражении печени.
Релаксационная дуоденография. Контрастирование 12-перстной
кишки при её релаксации позволяет выявить деформацию внутреннего
контура нисходящего отдела кишки при опухоли головки поджелудочной
железы.
ФГДС проводят при подозрении на опухоль фатерова сосочка.
Фистулохолангиография выполняют при наличии дренажа, стоящего в
желчевыводящих путях
Лапароскопия. Это самый инвазивный метод, его применяют при
малорезультативности в плане точной диагностики других
инструментальных исследований, особенно при очаговых поражениях
печени. При лапароскопии можно наблюдать увеличение желчного пузыря.
Биопсию печени выполняют как под контролем лапароскопа
(прицельно), так и чрезкожно пункционно (неприцельно) под местной
анестезией.
Холангиоскопия. Метод прямой визуализации желчных протоков
может осуществляться при дуоденоскопии после эндоскопической
папиллотомии, в ОЖП вводят «бебископ». Осмотр возможен через
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана