Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Иригограмма – рак печёночного изгиба толстой кишки без развития
непрходимости
Иригограмма рак печёночного изгиба толстой кишки с развитием
обтурационной толстокишечной непроходимости
Особенности диагностического алгоритма при ОКН
1. Необходимо исключить динамическую ОКН
2. При механической ОКН определиться есть или нет стангуляционная
ОКН
3. При обтурационной ОКН определиться с уровнем обтурации
(тонкокишечная или толстокишечная)
Механическая или динамическая непроходимость? Решение этой задачи
сложно и ответственно. Динамическая не требует операции, необоснованное
хирургическое вмешательство только её усугубит. При механической ОКН
показано оперативное лечение. Послеоперационный парез может держаться
3-7 суток, нет перистальтики, боли ноющие, или их нет, рвота
присоединяется поздно, живот вздут равномерно, рентгенологически: чаши и
в тонкой и в толстой кишке, газа больше жидкости, много жидкости в
желудке, через 1-2 дня картина не меняется. При послеоперационной
механической кишечной непроходимости перистальтика прослушивается,
боли схваткообразные, рвота чаще чем при парезе, чаши Клойбера в
изолированных местах, УЗИ выявляет спавшиеся и расширенные петли,
интестиноскопия (пассаж бария) выявляет препятствие.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
Признаки паралитической кишечной непроходимости у больного с
перитонитом (в расширенных петлях кишечника преобладает газ).
Механическая обтурационная или странгуляционная? Для этого
необходимо:
1. Исключить наличие ущемленной грыжи, способной стать причиной
странгуляции.
2. На странгуляционный характер при завороте, узлообразовании или
внутреннем ущемлении указывают выраженные постонные боли, полностью
не проходят между схватками. Характерна рвота с самого начала
заболевания, ассиметрия живота. Состояние быстро и прогрессивно
ухудшается, отсутствуют "светлые" промежутки.
Механическую непроходимость нельзя наблюдать «ДО ЗАХОДА СОЛНЦА»
странгуляционную до 4 часов, обтурационную не более 12 часов.
Тонко или толстокишечная?
1. От нее зависит способ рентгенологическог исследования (пассаж бария
или ирригоскопия).
Высокая – ранняя и частая рвота, но отхождение газов и наличие стула,
быстрое обезвоживание, типичен локальный метиоризм и симптом Валя,
При обзорной R-графии – тонкокишечные уровни, горизонтальные чаши
Клойбера.
При низкой толстокишечной непроходимости – поздняя рвота, менее
выраженная дегидротация, с-мы Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы,
на R-графии – толстокишечные уровни.
Дифференциальная диагностика
- с заболеваниями, имеющими приступообразные боли (пищевая
токсикоинфекция, почечная колика, перекрут кисты яичника)
- с панкреатитом (рвота, вздутие живота)
- с мезентериальным тромбозом
- с расслаивающейся аневризмой аорты
- с перитонитом
- с перфорацией полого органа
- с азотемическим псевдоперитонитом
Самая затруднительная ранняя диагностика мезентериального
тромбоза. Она требует либо ультразвуковой, либо ангиографической
оценки брыжеечного кровотока.
Ангиография брыжеечных артерий.
Эмболия верхней брыжеечной артерии (стрелки).
Лечение острой кишечной непроходимости
- странгуляционная – необходимо в 100% экстренно оперировать в
течение 1- 3 часов. Если оперируют в первые 6 часов летальность
около 6%, Если оперируют чере 24 часа летальность более 24%
- обтурационная – в 30% разрешают консервативно, оперируют до 70%
- спаечная кишечная непроходимость разрешается в 60-70% после
консервативной терапии (голод, спазмолитики, в/в вливания,
декомпрессия желудка под рентгенологическим и клиническим
контролем). В 90% наблюдается обтурационная спаечная ОКН и в 8-
10% странгуляционная, в подавляющем числе случаев -
тонкокишечная.
- динамическую ОКН лечат в основном консервативно
После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной
полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую
блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от
дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному
углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом,
которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого
кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в
толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки,
этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные»
места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной
кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и
бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца,
Винслового отверстия, отверстия диафрагмы). Главной задачей оперативного
вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение
спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление
опухоли).
Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После
согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом
растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40
мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку оценивают цвет,
перистальтику и пульсацию сосудов.
Необходимы резекция 40 – 50см. приводящей кишки выше видимого
некроза и резекция 10-20 см. отводящей кишки ниже видимого некроза.
Тонко-тонкокишечные и тонко-толстокишечные анастомозы при ОКН
формируются. Толсто-толстокишечный анастомоз на фоне ОКН не
рекомкедуют накладывать, необходимо операцию завершить формированием
колостомы. Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец»
(последний тип применяется только при незначительных различиях в
диаметре приводящего и отводящего отделов кишки)
При кишечной непроходимости желательна интраоперационная
декомпрессивная интубация зондом тонкой кишки и сцеживание застойного
кишечного содержимого. Цели декомпрессии: уменьшение интоксикации,
стимуляция моторики кишечника, предупреждение развития
несостоятельности анастомозов, каркасная функция.
Поскольку спаечная непроходимость является одной из основных причин
ОКН, хирургу необходимо помнить о профилактике образования спаек.
После лапаротомий они образуются в 87-93% и у 12% прооперированных
развивается спаечная болезнь. К профилактическим мерам относится
бережное обращение с брюшиной, тщательная санация брюшной полости,
минимум дренажей, введение в брюшную полость противоспаечного
коктейля (гемодез+ гидрокортизон+ фибринолизин+ трипсин). После
операции можно повторять введение коктейля через микроирригатор,
проведить электростимуляцию кишечника. Через 10 дней после лапаротомии
использовать электрофорез с трипсином.
Виды операций при опухолевых толстокишечных непроходимостях: -
правосторонняя гемиколэктомия, илео- трансверзостомия; резекция сигмы
(левосторонняя гемиколэктомия) с выведением колостомы; наложение
двухствольной колостомы при неоперабельной опухоли; наложение
цекостомы и обходные анастомозы.
Операция типа Гартмана.
А - участок кишки, подлежащий резекции; Б - после произведенной резекции
кишки приводящий конец вшит в переднюю брюшную стенку по типу
одноствольного anusa, отводящий - закрыт наглухо. Через 6 месяцев при
отсутствии метастазов накладывают анастомоз
Разработана технология эндоскопического стентирования при опухоли
толстой кишки, позволяющая разрешить непроходимость и оперировать
больного одномоментно.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана