Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Лапаротомное лечение
27
1% от всех пациентов,
4.4% при
панкреонекрозе
умерло
48
1,8% от всех пациентов
7,9% при
панкреонекрозе
В 76,8% был лёгкий ( абортивный, отёчный) панкреатит, панкреонекроз
диагностирован в 23,2%, потребовавший в 15,1% хирургического
вмешательства - малоинвазивного в 10.7% и лапаротомного в 4.4%
случаев. Летальность при панкреонекрозе составила 7,9%.
Выводы:
1) Госпитализации больных с острым холециститом держится
последние 20 лет на одном уровне, экстренно оперируется две трети
пациентов, у трети из них выполняется холецистэктомия у остальных
микрохолецистостомия. Летальность сохраняется на уровне 2,4%.
2) Число госпитализируемых с острым панкреатитом имеет тенденцию
к увеличению. Лёгкая форма панкреатита встречается у 76,8% больных,
панкреонекроз в 23,2%. Оперируются 3,5% госпитализируемых (15,1%
при панкреонекрозе).
Летальность при панкреонекрозе 7,9%.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСНОЙ КИШКИ
Современные представления о генезе, методах диагностики и
хирургического лечения перфоративных язв двенадцатиперстной
кишки
Язвенной болезнью страдают 1,5 -3 % населения Земли, ежегодно в
мире вновь диагностируется около 4 млн случаев язвенной болезни
[1,2]. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в
Норвегии всего 2,1 случая на 100 000 населения [3]. Язвы осложняются
перфорацией у 5 -14 % больных [4,5]. Перфоративная язва
двенадцатиперстной кишки (ПЯДК) в развивающихся странах чаще
встречается у молодых курящих пациентов, в развитых же странах это, как
правило, пожилые люди с множеством сопутствующих заболеваний [1]. В
Кузбассе заболеваемость ПЯДК за последнее десятилетие составила около 5
на 100 000 населения. Таким образом, данная патология остаётся значимой
медицинской и социальной проблемой. В то же время, ни углубление наших
знаний об этиологии и патогенезе ЯБ, ни значительное расширение
терапевтических возможностей для её лечения, к сожалению, не оказали
существенного позитивного влияния на частоту осложнений этого
заболевания. За последние 25 лет их число, а следовательно - количество
операций при ПЯДК уменьшилось лишь незначительно [6,7].
Этиология дуоденальных язв
Общепризнано, что основной причиной появления дефектов слизистой
оболочки кишки является нарушение равновесия в динамической системе
«агрессивное кислотно-пептическое влияние - резистентность оболочки».
Заинтересованность какой-либо из сторон баланса может быть
преимущественной. Однако нередко активация «агрессии» сопровождается
параллельным ослаблением «защиты». Поскольку повышать уровень
агрессии (также как и нарушать защитные способности) могут различные
этиологические факторы, состав участников альтеративного процесса может
варьировать, а сам процесс – развиваться по нескольким сценариям.
До 90-х годов прошлого столетия лидирующие позиции занимала
кортико-висцеральная теория ульцерогенеза. Согласно ей повышение
кислотно-пептической агрессии желудочного сока вызывается вагусной
стимуляцией кислотопродукции при хроническом психоэмоциональном
перевозбуждении. При этом возможно ослабление резистентности слизистой
в результате одновременного повышения выработки глюкокортикоидов,
редуцирующих кровоток в оболочке и нарушающих в ней (вследствие
катаболического влияния) репаративные процессы. В последующем, в связи
с выявлением в клинической практике новых ульцерогенных факторов,
теория К.М. Быкова-И.Т. Курцина перестала быть приоритетной.
В настоящее время в качестве основной позиционируется
инфекционная теория. В соответствии с ней развитие осложнённых
пилородуоденальных язв провоцируется бактерией геликобактер pylori
(Нр) [8,]. Нр обнаруживается у 50-80 % больных с ПЯДК [8,9]. Кроме
того, в последние десятилетия появление язв нередко связывают с широким
использованием в лечебных целях нестероидных противовоспалительных
препаратов (НПВП). Больные с ПЯДК на фоне НПВП-терапии составляют до
12% [9]. Хроническая НПВП терапия в 2-4% осложняется перфорацией язв
[10,11].
К факторам риска поражения слизистой 12-перстной кишки с давних
времен продолжают относить курение. Авторы считают, что курение
вызывает ацидификацию дуоденального содержимого, активацию
желудочной моторики, а также блокирует секрецию панкреатических
бикарбонатов [12]. Прочими этиологическими факторами ульцерогенеза
многие годы считаются злоупотребление алкоголем, особенности
генотипа, гипергастринемия при синдроме Золлингера – Эллисона,
психосоматический и психосоциальный факторы. При чрезмерном
употреблении алкоголя и гастриноме развивается гипергастринемия и
усиливается париетоклеточная секреция соляной кислоты слизистой
желудка. Генотип может, в частности, влиять на способность организма
сопротивляться инфекции Н.pylori [9,13,14,15]. Несомненно, регулярный
приём пищи (в основном, слабокислой или щелочной) препятствует
повышению кислотности в двенадцатиперстной кишке. Подтверждением
тому служит факт появления пептических дуоденальных язв у больных с
ожирением после гастрошунтирования [16,17]. После этой операции пища
минует значительную часть желудка и двенадцатиперстную кишку.
Таким образом, причинами нарушения равновесия между факторами
агрессии и защиты (основного механизма ульцерогенеза) являются
несколько причин или их сочетание.
Особенности диагностики перфоративной язвы двенадцатиперстной
кишки
Типичная перфорация в брюшную полость, приводящая к развитию
перитонита и пневмоперитонеума, больших диагностических трудностей
в первые часы заболевания не представляет. Внезапные сильные боли в
эпигастрии выявляются в 97,6%, классические признаки перитонита - в
88,1%, свободный газ в брюшной полости на первом снимке стоя в 60-
91 % случаев [1, 18, 19, 20]. При этом у 59,6% больных перфорация является
первым проявлением нераспознанной ранее язвенной болезни [21].
Трудности диагностики возникают при прикрытых и атипичных
перфорациях (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку) или
перфорациях дуоденальной язвы после гастрошунтирования. В последней
ситуации отсутствует газ в брюшной полости, т.к. проглоченный воздух
минует выключенные из пассажа пищи большую часть желудка и
двенадцатиперстную кишку [22,23]. Существенным диагностическим
подспорьем в этом случае являются УЗИ, КТ и лапароскопия. Точность
диагностики с помощью КТ достигает 98% [22, 24]. Перфорацию может
подтвердить приём водорастворимого контраста, однако пить
водорастворимый барий при подозрении на перфоративную язву не
рекомендуется [25]. Выявить перфорацию хорошо помогает введение
воздуха в желудок с повторным снимком стоя. Авторы также
рекомендуют использовать с диагностической целью лапароскопию,
фиброгастродуоденоскопию и даже лапароцентез [19, 20]. При перфорации
дуоденальной язвы в забрюшинное пространство во время лапароскопии
можно обнаружить прокрашивание желчью забрюшинной клетчатки.
Лабораторные данные при перфоративной пилородуоденальной язве
неспецифичны, Характерным сдвигом является повышение в крови уровня
амилазы, однако происходит не более, чем 4-кратное увеличение
показателя [26]. Лейкоцитоз, повышение содержания в сыворотке С-
реактивного белка отражают синдром системного воспалительного ответа,
а мочевины, креатинина и метаболический ацидоз - преренальную травму
[26,27].
Лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки
Консервативное лечение «Тейлор методом», включающее голод,
постоянное отсасывание желудочного содержимого через зонд,
внутривенное введение антибиотиков, растворов и динамическое
клиническое наблюдение в настоящее время не пропагандируется. В 40–
60% на фоне консервативного лечения развивается «прикрытая
перфорация». Но она не гарантирует от формирования абсцессов
брюшной полости и последующего их хирургического лечения [1]. У 54%
больных удаётся избежать хирургического вмешательства, однако, при
наступлении его необходимости приходится оперировать с высоким
риском смертности [1, 28, 29].
Основным методом лечения ПЯДК признаётся оперативный. При этом
наиболее распространёнными вмешательствами являются лапаротомия и
ушивание перфоративного отверстия [30].
Особенности хирургического вмешательства. Как во время
интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо-
рацию двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения
брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество
воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, обычно желто-зеленого
цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи.
Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают
тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть
желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны
привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной
передней стенке двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый,
инфильтрированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой
или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, краями
диаметром чаще всего около 5 мм.
Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится
низко, на двенадцатиперстной кишке. Непросто ориентироваться, когда хи-
рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и
обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо-
дения способствует методичность и очередность обследования.
Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра
области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до
нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не
только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их
между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде
плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.
Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про-
бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться
осторожно выдавить ими содержимое двенадцатиперстной кишки. При этом
может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив
воспалительные изменения, пропитывание желчью и крепитацию в области
забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную
кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.
В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направление,
откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (Винслова)
отверстия, прободение следует искать на задней стенке привратника, доступ
к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной
связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что можно
столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы:
на передней и задней стенках привратника. В поздние сроки с момента
перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата
обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует
систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости с
осмотром сальниковой сумки. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по
возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером),
повторно промывают различные ее отделы растворами антисептиков. В
обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в
подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах,
боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного
промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период
вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического
процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной
полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повторно
обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых
плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и
прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» процесса
не может полноценно санировать брюшную полость ввремя первичного
хирургического вмешательства, он должен планировать проведение
повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через
24-48 часов). Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое
количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную
полость целесообразно дренировать.
Большинством хирургов до сих пор используется метод ушивания путём
наложения «сближающего шва», который описал М.А. Подгорбунский ещё в
1941 году [31]. Ушивание желательно выполнять под контролем толстого
желудочного зонда, низведённого в 12-перстную кишку, чтобы не оставить
стеноз в зоне вмешательства. При сочетании ПЯДК со стенозом или
язвенным кровотечением эффективно ромбовидное поперечное иссечение
язвы по Джадду или продольное рассечение с пересечением привратника по
Гейнике-Микуличу и ушиванием в поперечном направлении [31]. При
перфоративном отверстии размером 10 мм и более, а также при сочетании
перфорации с кровотечением рекомендуется лапаротомное лечение.
Возможна и резекция желудка при перфорации двух язв 12-перстной кишки
или огромном перфоративном отверстии и трудностях его ушивания,
сочетании перфорации и кровотечения, перфорации и стеноза. Однако,
резекцию надо выполнять только при малом операционном риске и сроках
перитонита не более 6 -8 часов. Крайне нежелательна резекция у молодых
пациентов. Выходом из трудной ситуации у пожилых с сопутствующей
патологией является закрытие большого дефекта за счёт передней стенки
желудка с последующей двухсторонней стволовой ваготомией и
гастроэнтеростомией. Большинство авторов не рекомендуют дистальные
резекции желудка [31,32]. Из множества клеевых композиций,
использовавшихся в абдоминальной хирургии для герметизации кишечных и
желудочных швов, наибольшее преимущество и наименьшее число
нареканий имеет фибриновый клей. Однако, высокая стоимость последнего
сделала его малодоступным. Последние годы на рынке можно приобрести
более дешевый альбуминовый клей, но сообщений о его использовании для
герметизации кишечных швов нет. Предлагается герметизация швов
пластиной Тахокомба
За последнее десятилетие широко распространились малоинвазивные
хирургические технологии [33, 34, 35]. Многие клиницисты предпочитают
видеолапароскопическое вмешательство у гемодинамически стабильных
пациентов без предшествующих лапаротомий при ПЯДК со сроком
заболевания до 24 часов [36,37,38,39]. Лапароскопическая операция
позволяет начать более раннее пероральное кормление, снижает потребность
пациента в болеутолящих средствах и сокращает сроки госпитализации [40].
Однако при многочасовом разлитом гнойном перитоните показано
лапаротомное лечение, при котором авторы применяют дозированное
сведение краёв лапаротомной раны (лапаростомию) с двумя-тремя
программированными санациями через 24-48 часов, что снижает летальность
в 2,1 раза [41]. Сочетание ушивания с селективной проксимальной
ваготомией (СПВ), широко применяемое до появления эрадикационной
антигеликобактерной терапии, а также современных антисекреторов,
сегодня используется редко. СПВ при изолированном ушивании
незаслуженно многими забыта, хотя ваготомия значительно вмешивается в
механизмы язвообразования а современные технологии (ультразвуковой
скальпель, химионевролиз, радиоволновой излучатель) удлиняют операцию
всего на 10-15 минут [31, 42]. Стволовую ваготомию (в сочетании с
пилоропластикой) авторы чаще применяют при перфорации и стенозе .
Исследования показывают, что изолированное ушивание ПЯДК даёт
большой процент рецидива заболевания [43, 44], зараженность инфекцией
НР при этом не превышает 80% [9,45], а эрадикационная терапия,
проводимая амбулаторно в послеоперационном периоде, оставляет желать
лучшего [31]. Всё это говорит о целесообразности хирургического
вмешательства в механизмы язвообразования после ушивания ПЯДК.
Семнадцатилетнее наблюдение за больными после ушивания ПЯДК в
сочетании с СПВ выявило лишь 6,8% рецидивов заболевания. И это без
послеоперационной эрадикационной терапии [31]. К настоящему времени
разработана технология эндоскопического стентирования
двенадцатиперстной кишки при её перфорации. Это малоинвазивное
вмешательство успешно применено в течение 4 лет у 10 пациентов
преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией [3]. Другим
примером успешного лечения ПЯДК является сообщение об
эндоскопическом закрытии перфоративного отверстия диаметром 15 мм
пластинами на основе полигликолевой кислоты (лист PGA) с использованием
фибринового клея [46].
Схема ушивания перфоративного отверстия
Схема укрытия ушитой перфоративной язвы пластиной Тахокомба
(Тахокомб по инструкции можно не подшивать) 1-Тахокомб, 2- Ушитое
перфоративное отверстие, 3- фиксирующие швы
Ромбовидное иссечение с поперечным ушиванием
Иссечение дуоденальной язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу
(рис. Ю.М. Панцырева,А.А. Гринберга)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана