Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
сравнении пациентов с рыхлым и плотным инфильтратом выявлены различия
по срокам заболевания, температуре тела при госпитализации, лейкоцитозу,
срокам лечения (табл.1). Всем пациентам с рыхлым инфильтратом
выполнена аппендэктомия. У всех пациентов операция закончилась
дренированием брюшной полости, в одном случае с тремя санационными
релапаротомиями. При плотном инфильтрате консервативное лечение
применено у 8, дренирование абсцесса без аппендэктомии у 5 человек. После
выписки больным рекомендована плановая аппендэктомия через три месяца.
Полученные данные говорят об основной причине формирования
инфильтратов - позднем обращении больных к врачам.
Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели у больных с аппендикулярным
инфильтратом
Клинико-
лабораторные
показатели
Инфильтрат рыхлый
Инфильтрат плотный
Всего больных
35
13
Средние сроки
заболевания
3,2 суток
8,3 суток
Средняя температура
при госпитилизации
37,4
O
C
36,9
O
C
Средние показатели
лейкоцитоза
14,7*10^9/л
12,4*10^9/л
Перитонеальные
симптомы
57,1%
-
Аппендэктомий всего
35 (100%)
-
Видеолапароскопическая
аппендэктомия
5 (14,3%)
-
Аппендэктомия с
оставлением трубчатых
дренажей
25(71,4%)
-
Аппендэктомия с
дренированием
брюшной полости
тампонами
10 (28,6%)
-
Дренирование абсцесса
без аппендэктомии
-
5(38,4%)
Средние сроки лечения
18 суток
15 суток
Для уточнения диагноза, практически, у половины госпитализированных
потребовалась лапароскопия. На УЗИ велики возможности выявления
плотных инфильтратов и малы при рыхлом инфильтрате. Все хирургические
вмешательства при рыхлом инфильтрате потребовали дренирования
брюшной полости.
Выводы:
1. Аппендикулярный инфильтрат обнаружен у 9,2% пациентов,
госпитализированных с острым аппендицитом. В 72,9% - рыхлый, в 27%
плотный инфильтрат.
2. Пальпаторно плотный инфильтрат выявлен в 77%, на УЗИ в 100%, рыхлый
инфильтрат пальпаторно определялся в 20%, на УЗИ обнаружен в 14,3%.
3. Лапароскопия для уточнения диагноза потребовалась в 45,8%
4. При плотном инфильтрате менее выражен интоксикационный синдром,
формирование абсцесса в инфильтрате было в 38,5%.
4, Рыхлый инфилтрат оперирован в 100 % - выполнена аппендэктомия с
дренированием брюшной полости, плотный инфилтрат оперирован при
абсцедировании (38,5%) - произведено дренирование абсцесса без
аппендэктомии.
Пилефлебит
Это септический флебит (гнойное воспаление) ветвей воротной вены с
её тромбозом и частым образованием абсцессов в печени. Через несколько
дней после аппендэктомии сохраняются симптомы интоксикации, могут
быть ознобы, боли в правом подреберье, гепатомегалия, желтушность
кожных покровов. В основе диагностики лежат УЗИ, КТ, МРТ- выявляется
сужение просвета воротной вены. Лечение – антибиотики и антикоагулянты.
При выявлении абсцессов в печени их дренирование под контролем УЗИ или
КТ.
Возможным осложнением заболевания могут быть абсцессы брюшной
полости самой разной локализации – межкишечные, дугласова кармана,
поддиафрагмальные. Они дают симптомы интоксикации, пареза кишеччника
или поносы, хорошо выявляются на УЗИ или КТ брюшной полости.
Малоинвазивный пункционный и пункционно-дренажный способы лечения
поддиафрагмальных, подпечёночных и межкишечных абсцессов под
контролем УЗИ или КТ являются приоритетными.
После хирургического лечения острого аппендицита возможно развитие
раневой инфекции (нагноения швов). Хирургические раневые инфекции
возникают в результате интраоперационного обсеменения раны патогенными
микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от
5 до 20% в случаях деструктивных изменений отростка или его перфорации.
100000 микробных тел в 1 грамме ткани - «критический» уровень
бактериальной обсеменённости. Способствуют развитию ХРИ значительное
загрязнение раны, ишемия в тканях, инородные тела (некротические массы,
дренажи, сгустки крови) и иммунодефицит. Использование в
предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество
случаев раневых инфекций. . Несмотря на достижения в области диагностики
и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные
осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-
2,3%.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Воспаление желчного пузыря — одно из наиболее частых
осложнений желчнокаменной болезни. 10-20% населения страдают ЖКБ,
после 70 лет холецистолитиаз выявляется в 30%. Один миллион
холецистэктомий в год выполняется в мире, более 100000 в России и около
1000 ежегодно в Кемерово. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, есть
предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита, риск его
возникновения увеличивается с возрастом. Только 50% больных поступают в
стационар в 1-е сутки заболевания. Желчный пузырь является резервуаром
для желчи объемом 50-70мл (печень в сутки выделяет в среднем 500-1000мл
желчи). В пузыре идёт концентрирование желчи (всасывается вода),
слизистая желчного пузыря секретирует слизь. Конкременты образуются, в
основном, в желчном пузыре и могут мигрировать в общий желчный проток.
Этиология и патогенез заболевания
Основные причины развития воспалительного процесса в стенке желчного
пузыря: наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушения оттока желчи.
В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого
холецистита развивается на фоне холецистолитиаза. При нарушении
холестеринового обмена наблюдается выпадение в осадок кристаллов
холестерина с образованием конкрементов. Более чем у половины (60%)
пациентов определяется бактериальное загрязнение желчи (кишечная
палочка, кокки, сальмонеллы и др.). Бактериальному обсеменению желчного
пузыря способствует анацидный гастрит.
Ведущим фактором развития острого холецистита является нарушение
оттока желчи из желчного пузыря, что возникает при окклюзии камнем
шейки желчного пузыря или пузырного протока. Второстепенное значение в
развитии острого воспаления имеет нарушение кровоснабжения стенки
желчного пузыря при атеросклерозе висцеральных ветвей брюшной аорты и
повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку
желчного пузыря при рефлюксе секрета поджелудочной железы в желчные
протоки. Пищевой фактор, как правило, является пусковым механизмом
почти у 100 % больных. Острая и жирная пища, принятая в чрезмерном
количестве, стимулирует интенсивное сокращение желчного пузыря и
смешение конкрементов к устью пузырного протока. Нарушение
замыкательной функции сфинктеров, расположенных в терминальном отделе
общего желчного протока и большого дуоденального соска, приводит к
развитию спазма. Это задерживает выход желчи в двенадцатиперстную
кишку и вызывает гипертензию в желчевыводящих путях. Кроме того, не
исключена возможность действия пищевых аллергенов на
сенсибилизированную оболочку желчного пузыря, что также проявляется
развитием спазма.
Воспаление желчного пузыря приводит к деструктивным изменениям в
его стенке и может сопровождаться перфорацией или образованием
воспалительного инфильтрата, подпечёночного абсцесса.
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
- Острый катаральный холецистит
- Острый флегмонозный
- Острый гангренозный холецистит, гангренозно-перфоративный
Осложнения острого холецистита: - водянка желчного пузыря, перитонит,
подпечёночный инфильтрат, подпечёночный абсцесс, желтуха, холангит,
панкреатит.
Основные симптомы острого холецистита - боли в верхних отделах
живота, с иррадиацией под правую лопатку и правое надплечье, тошнота,
рвота, могут быть желтуха, напряжение мышц, болезненность в правом
подреберье, тахикардия, гипертермия, может пальпироваться увеличенный,
болезненный желчный пузырь или определяться защитное напряжение мышц
живота с симптомами раздражения брюшины, которые наиболее выражены
при деструктивном холецистите.
Специфическими симптомами острого холецистита являются
болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге
(симптом Грекова - Ортнера), боль при глубокой пальпации в правом
подреберье (симптом Кера), усиление боли при пальпации на вдохе (симптом
Образцова), болезненность при пальпации между ножками правой грудино-
ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Больной
не может произвести вдох при глубокой пальпации в правом подреберье
(симптом Мерфи). При гангрене желчного пузыря боль может уменьшаться
вследствие гибели нервных окончаний в его стенке. При этом состояние
больного ухудшается, нарастают явления интоксикации. Острый холецистит,
осложненный холангитом и гепатитом, протекает с интермиттирующей
лихорадкой, ознобами, проливными потами и желтухой.
Параклиническая диагностика острого холецистита: - ан. крови
(лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг), исследование в сыворотке крови
уровня амилазы, липазы, билирубина и сахара (исключение желтухи и
панкреатита), УЗИ печени и желчного пузыря (поиск пяти УЗИ признаков
острого холецистита – увеличенного желчного пузыря, утолщения стенок,
выпота в брюшной полости, двойного контура по задней стенке желчного
пузыря и вклиненных в шейку конкрементов). При желтухе и
гиперамилаземии необходима ФГДС с осмотром папиллы на предмет
вклиненного в сосочек конкремента. В диагностическую программу можно
включить компьютерную томографию и при неясности диагноза
использовать лапароскопию.
При отсутствии УЗИ- признаков острого холецистита необходимо
проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом
(подпечёночным расположением червеобразного отростка), перфорацией
опухоли печёночного угла ободочной кишки, правосторонней нижнедолевой
плевропневмонией, прикрытой перфоративной язвой 12-перстной кишки,
почечной коликой, корешковыми невралгическими болями, абдоминальной
формой инфаркта миокарда.
Лечение острого холецистита
При отсутствии перитонита показано консервативное лечение в течение 8-12
часов (голод, холод, спазмолитики, в/в вливания). При перитоните или
неэффективность консервативной терапии – операция холецистэктомия или
холецистостомия «открытая» или малоинвазивная под контролем УЗИ,
лапароскопа. О неэффективности медикаментозной терапии говорят
сохранение болевого синдрома, появление перитонеальных симптомов и
сохраняющиеся увеличенные размеры желчного пузыря при динамическом
УЗИ. Показаниями к холецистостомии являются подпечёночный инфильтрат,
желтуха, острый панкреатит и тяжелая сопутствующая патология, особенно,
у пациентов преклонного возраста.
Холецистэктомия выполняется видеолапароскопически или из
лапаротомного доступа (паракостальный разрез справа или верхняя
срединная лапаротомия). Летальность после холецистэктомии, выполненной
по поводу острого холецистита, составляет 6-8%, а у лиц старше 60 лет 7-
13%, причем летальность значительно возрастает с увеличением возраста
больных. Использование холецистостомии при общем тяжелом состоянии
пациента уменьшает процент летальности до 0,5-2%.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана