Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
обильная пищевая нагрузка. Тонкокишечная непроходимость встречается в
60-70%, толстокишечная в 30-40%.
Частота встречаемости ОКН по этиологии: острая тонкокишечная
непроходимость чаще всего обусловлена спаечным процессом в брюшной
полости (80-91 %, при этом странгуляционная встречается в 28%), реже -
заворотом (4-6 %), инвагинацией (3-5 %), безоарами (1,2-4 %), жёлчными
камнями (0,5-6 %), инородными телами (0,2-1 %), прочими причинами
(0,5-3 %).
При острой толстокишечной непроходимости: - опухолевая непроходимость
в 93%, заворот толстой кишки в 4 %, прочее в 3%.
Патогенез заболевания
Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника. В
раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом
кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся
препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле
укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. В дальнейшем, в
результате гипертонуса симпатической нервной системы, перерастяжения
кишечника, резкого угнетения тканевой перфузии, возникает фаза
значительного угнетении моторной функции, а в поздних стадиях
непроходимости развивается полный паралич кишечника. Расстройства
метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная
интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.
Водно-электролитные нарушения. Они связаны с потерей большого
количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется с рвотными
массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в
отёчной кишечной стенке, её брыжейке, а также в свободной брюшной
полости. Потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более.
Происходит нарушение электролитного баланса, прежде всего, потеря калия.
Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического
гормона и альдостерона. Результат этого — снижение диуреза, реабсорбция
натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это
обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический
внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением
мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и
угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в
связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии
возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки
сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.
Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество
белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет
кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы.
Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.
Вышеуказанные изменения гуморального статуса обусловливают принципы
предоперационной комплексной терапии, которая должна включать в себя
переливание кристаллоидных, коллоидных растворов, препаратов белков.
Эндотоксикоз - важное звено патофизиологических процессов при
кишечной непроходимости. В условиях циркуляторной гипоксии слизистая
кишки утрачивает функцию биологического барьера, и значительная часть
токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует
нарастанию интоксикации. Затем нарушается нормальная
микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что
способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Происходит
миграция микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в
проксимальные, для которых она чужеродна. Выделение экзо- и
эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят
к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный
экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и
абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной
непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит - второй источник
эндотоксикоза.
Исходом данного процесса является усугубление нарушений тканевого метаб
олизма и возникновение полиорганной недостаточности.
В патогенезе кишечной непроходимости значительная роль отводится
внутрибрюшной гипертензии - так называемому компартмент синдрому.
Этот синдром представляет собой комплекс отрицательного эффекта
стремительного повышения внутрибрюшного давления. При этом
нарушается кровоснабжение внутренних органов, понижается
жизнеспособность тканей, что приводит к развитию полиорганной
недостаточности. Основными принципами лечения компартмент синдрома.
Классификация:
1. По морфофункциональным признакам:
Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость —
нарушена двигательная функция кишечной стенки без
механического препятствия для продвижения кишечного
содержимого: Паралитическая кишечная непроходимость (в
результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
Спастическая кишечная непроходимость (в результате
повышения тонуса);
Механическая кишечная непроходимость — окклюзия кишечной
трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение
кишечного транзита:
Странгуляционная кишечная епроходимость (лат. strangulatio —
«удушение») — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что
приводит к нарушению питания. Классическими примерами
странгуляционной кишечной непроходимости
являются заворот, узлообразование и ущемление.
Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio —
«закупорка») — возникает при механическом препятствии
продвижению кишечного содержимого: внутрикишечная без
связи со стенкой кишки — причиной могут быть
крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через
пузырно-дуоденалбный свищ, каловые камни, гельминты,
инородные тела; внутрикишечная, исходящая из стенки
кишки — опухоли, рубцовые стенозы; внекишечная —
опухоль, кисты;
Смешанная непроходимость кишечника (сочетание
странгуляции и обтурации): Инвагинационная кишечная
непроходимость как результат инвагинации; Спаечная
кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления
кишечника спайками брюшной полости.
2. По клиническому течению: острая и хроническая;
3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, от
связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная,
дистальнее баугиниевой заслонки);
4. По пассажу химуса: полная и частичная;
5. По происхождению: врождённая и приобретённая.
Симптомы: схваткообразные или постоянные боли в животе, вздутие
живота, рвота (чем выше уровень непроходимости тем она раньше
появляется). При странгуляционной непроходимости болевой синдром более
выраженный, он не стихает между схватками и уменьшается с развитием
некроза. При обтурационной непроходимости между схватками, связанными
с перистальтическими волнами, боли могут исчезать полностью, они
уменьшаются после введения спазмолитиков. При прогрессировании
заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда
перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим
прогностическим признаком. Паралитическая кишечная
непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в
животе; Задержка стула и газов - это ранний симптом низкой
непроходимости (при высокой непроходимости сначала может быть стул за
счет опорожнения кишечника ниже уровня препятствия). При инвагтнации,
мезентериальном тромбозе и распаде опухоли толстой кишки возможны
кровянистые выделения из заднего протохода.
В клиническом течении ОКН выделяют три фазы (О.С. Кочнев 1984):
Фаза «илеусного крика». Происходит острое нарушение кишечного
пассажа, т.е. стадия местных проявлений – имеет продолжительность
2-12 часов (до 14 часов). В этом периоде доминирующим симптомом
является боль и местные симптомы со стороны живота.
Фаза интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося
благополучия), происходит нарушение внутристеночной кишечной
гемоциркуляции – продолжается от 12 до 36 часов. В этот период боль
теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее
интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика
кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены,
выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и
газов. Появляются признаки обезвоживания организма.
Фаза перитонита (поздняя, терминальная стадия) – наступает спустя 36
часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие
функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно
вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.
Параклиническая диагностика
В основе параклинического подтверждения диагноза лежит лучевая
диагностика. Рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера и
поперечную исчерченность кишки (симптом керкринговых складок) Уже
через 2-4 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки
кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным
симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В
последующем в кишечнике определяются уровни жидкости ("чаши
Клойбера"). При странгуляционной непроходимости чаши могут
проявляться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимости чаще
через 3-5 часов с момента заболевания. Количество чаш бывает различным,
иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.
Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных
уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны
полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры
уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация.
. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяется при
затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. Больному дают
выпить 50 мл бариевой взвеси и проводят динамическое исследование
пассажа бария. Задержка его в тонкой кишке более 4-6 часов дает основание
заподозрить нарушение двигательной функции кишечника. Следует
отметить, что пассаж бария нельзя проводить при странгуляционной
кишечной непроходимости. Показания к проведению исследований с
приемом контраста при кишечной непроходимости:
- для подтверждения или исключения кишечной непроходимости.
- в сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость с
целью дифференциальной диагностики и при комплексном лечении.
- спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным
вмешательствам, при купировании последней.
- любая форма тонкокишечной непроходимости (за исключением
странгуляционной), когда в результате активных консервативных
мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого
улучшения. В данном случае возникает необходимость объективного
подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для
прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в
толстую кишку.
- диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных,
перенесших резекцию желудка по Б-2. Отсутствие пилорического жома
обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В
этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит
показанием к ранней релапаротомии.
Условиями проведения пассажа бария по кишечнику являются:
1. Полная убеждённость (на основе клинических данных и результатов
обзорной рентгенографии брюшной полости) в отсутствии странгуляционной
формы тонкокишечной непроходимости, составляющей угрозу быстрой
утраты жизнеспособности ущемленной петли кишки.
2. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы
необходимо сочетать с клиническим наблюдением, в ходе которого
фиксируются изменения местных физикальных данных и изменения в общем
состоянии больного. В случае усугубления местных признаков
непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о
неотложном оперативном пособии должен обсуждаться независимо от
рентгенологических данных, характеризующих продвижение контраста по
кишечнику.
3. Если принимается решение о динамическом наблюдении за больным с
контролем за пассажем по кишечнику контрастной массы, то такое
наблюдение следует сочетать с проведением лечебных мероприятий
Чаши Клойбера (белые стрелки), складки Керкрингера (чёрные стрелки)
Проба Напалкова при острой спаечной обтурационной тонкокишечной
непроходимости. Рентгенологическая картина: а - через 3 часа после дачи
бария; б - через 5 часов после дачи бария.
У здорового человека контрастное вещество достигает слепой кишки через 2-
3 часа. Задержка его до 4 часов и более даёт основание заподозрить
кишечную непроходимость
Спаечная кишечная непроходимость, показано оперативное лечение
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при желчнокаменной
непроходимости.
Триада Риглера: наличие воздуха в желчном пузыре (чёрная стрелка),
желчный камень в подвздошной кишке (белая стрелка)
и признаки кишечной непроходимости (звездочка).
УЗИ выявляет при механической кишечной непроходимости:
расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации
жидкости» в просвет кишки; утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке; увеличение
высоты керкринговых складок более 5 мм; увеличение расстояния между
керкринговыми складками более 5 мм; гиперпневматизация кишечника в
приводящем отделе. При динамической кишечной непроходимости
ультразвуковое обследование выявляет отсутствие возвратно-
поступательных движений химуса по кишке; феномен секвестрации
жидкости в просвет кишки; невыраженный рельеф керкринговых складок;
гиперпневматизацию кишечника во всех отделах.
УЗ-признаки острой спаечной обтурационной тонкокишечной
непроходимости.
Ширина просвета тонкой кишки достигает 32 мм, трехслойная структура
стенки сохранена, внутреннее содержимое практически анэхогенное
(стрелки).
Диагностике помогают ректороманоскопия, (колоноскопия при
толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к
поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать
развитию ее перфорации), ирригоскопия, лапароскопия, компьютерная
диагностика (КТ, МРТ).
Компьютерная томография.
Признаки острой тонкокишечной непроходимости.
Стрелками указано место наибольшего расширения тонкой кишки.
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при
субкомпенсированной острой обтурационной толстокишечной
непроходимости (препятствие в ректосигмоидном отделе). Небольшое
число чаш Клойбера располагается по ходу ободочной кишки
(стрелки). Присутствует газ в тонкой кишке. При хорошо
функционирующей илео-цекальной заслонке чаши Клойбера в тонкой
кишке могут длительное время не появляться.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана