Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса,
сосудистому тромбозу. Острый аппендицит вызывается неспецифической
микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами
(бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными
возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. - 6-8
%), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной
механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный.
Снижению резистентности слизистой отростка к инфекции способствуют
застой и гипертензия в просвете последнего, причиной которой являются
каловые камни, инородные тела, гельминты.
Катаральная форма острого аппендицита характеризуется
расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком,
развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных
аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и
полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут
носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании,
простой острый аппендицит переходит в деструктивный. К исходу первых
суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная
инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что
соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка
утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и
гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный
или серозно-гнойный выпот. При изъязвлениях стенок червеобразного
отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при
нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
Клинико-морфологическая классификация аппендицита по
В.И. Колесову:
Острый аппендицит
Поверхностный (простой) аппендицит.
Деструктивный аппендицит:
флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
Осложнённый аппендицит (аппендикулярный инфильтрат,
распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной
полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис).
Хронический аппендицит
Первично-хронический;
Хронический рецидивирующий;
Резидуальный.
По расположению:
классический;
ретроцекальный;
ретроперитонеальный.
Симптомы острого аппендицита
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12
часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию
осложнений (от 48 часов). Указанные сроки не абсолютны и могут
колебаться (при тромбозе артерии гангрена развивается в первые сутки).
Основными симптомами заболевания в стадию развёрнутых клинических
проявлений являются боль в животе, диспепсические нарушения (тошнота,
однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул) и повышение
температуры тела. Боль в животе при остром аппендиците – наиболее
ранний и непреходящий симптом. Боли в 30 процентах начинаются в правой
подвздошной области, ещё в 30% в эпигастрии, возможно начало болей в
области пупка или по всему животу. В зависимости от расположения
червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу,
паховую и подложечную область. У 40% б-х бывает однократная рвота,
возможен жидкий стул. В стадии деструктивных изменений болевой
синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных.
Температура тела повышается до 38,5-39°С, нарастает синдром
интоксикации, отмечается тахикардия до 120-130 уд. в мин. В некоторых
случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив,
уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак,
свидетельствующий о гангрене отростка.
При осмотре больного можно выявить характерные симптомы острого
аппендицита: симптом Кохера - боль первоначально возникает в
подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя
1-3 часа перемещается в правую подвздошную область. Симптом
Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за
нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного
кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое
скользящее движение сверху вниз по направлению к правой и левой
подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает
резкое усиление болезненности справа. Симптом Раздольского (Менделя-
Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется
болезненность в правой подвздошной области. Симптом Ризвана —
усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе, кашле.
Симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой
подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном
давлении на нисходящий отдел ободочной кишки. Симптом
Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной
области в положении больного на левом боку. Симптом Щёткина -
Блюмберга - во время пальпации усиление боли при резком отнятии руки.
Параклиническое обследование включает анализ крови (обнаруживаются
лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево); термометрию (выявляется
повышение температуры тела) и инструментальное обследование:
1. УЗИ - может выявить дилятацию просвета аппендикса (диаметр более 6
мм), иногда может лоцироваться копролит. Возможно выявление
инфильтрата или отсутствие перистальтики и жидкость в животе при
перитоните. Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита — наличие
свободной жидкости в правой подвздошной ямке. Следует помнить, что УЗИ
при остром аппендиците не всегда специфично.
2. Компьютерная томография - информативна при наличии спирального
томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка,
расширение его просвета, утолщение стенки (> 1 мм) признаки свободной
жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.
3. Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях,
может переходить в лечебную лапароскопию, когда имеются условия для
лапароскопической аппендэктомии;
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с урологической и
гинекологической патологией, с прикрытой перфоративной язвой
12перстной кишки, с острым панкреатитом, острым холециститом,
патологией кишечника, мезаденитом и корешковыми болями. Поэтому
параклинические методы обследования могут включать и экскреторную
урографию, и поиск свободного газа в брюшной полости («серповидной
полоски»), и исследование амилазы и липазы в сыворотке крови, и УЗИ
желчного пузыря, поджелудочной железы, матки с придатками и
спондилограмму.
Обзорная и экскреторная урография- камень в мочеточнике
Томограмма при МКБ (1,2,3- конкременты)
Нефроптоз справа с перегибом мочеточника
Лапароскопия – сальпингит Лапароскопия- киста правого яичника
Газ под диафрагмой справа при перфоративной язве
(серповидная полоска)
Лечение острого аппендицита
После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность
перфорации аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые
последующие 12 часов. Вероятность перфорации у пациентов старческого
возраста и детей может достигать 97%, что связано со сложностями в
диагностике. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция
аппендэктомия должна быть выполнена без лишнего промедления. В
типичных случаях острого аппендицита во время открытой операции
используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову –
косой разрез в правой подвздошной ямке.
К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в
тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
Альтернативой лапаротомному лечению является видеолапароскопическая
аппендэктомия. Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
снижается риск раневых инфекций, низкий уровень послеоперационных
болей, сокращается время пребывания в стационаре, уменьшается
длительность периода нетрудоспособности и лапароскопия позволяет
выявить альтернативную причину болей в животе. При отсутствии
своевременной операции на фоне деструктивного аппендицита развиваются
осложнения заболевания.
Возможные осложнения острого аппендицита:
- аппендикулярный инфильтрат
- пилефлебит и абсцессы печени
- разлитой перитонит, абдоминальный сепсис
- ограниченные абсцессы брюшной полости (парааппендикулярный,
поддиафрагмальный, дугласова пространства, межкишечный)
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Он начинает формироваться на третьи сутки заболевания при
отсутствии операции и спасает больного от распрстранённого перитонита.
Его можно пропальпировать, определить при ультразвуковом исследовании.
УЗИ позволяет определить в инфильтрате жидкостное образование (абсцесс).
Следует отметить, что при его формировании яркая симптоматика,
свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо
выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная.
При лечении аппендикулярного инфильтрата ориентируются прежде
всего на сроки заболевания – менее 5 суток заболевания (инфильтрат
рыхлый), выполняется аппендэктомия. Более 5 суток без абсцедирования –
консервативное лечение (антибиотикотерапия) до рассасывания инфильтрата
с плановой аппендэктомией через 3 месяца. Более 5 суток с абсцедированием
– дренирование абсцесса с плановой аппендэктомией через 3 месяца после
рассасывания инфильтрата.
Нами совместно с кружковцами кафедры были изучены истории болезни
пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении №1
областной больницы скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского
с 2015 по 2017 год с диагнозом «острый аппендицит». Всего за три года
пролечено 523 человека с острым аппендицитом. Аппендикулярный
инфильтрат был выявлен у 48 пациентов (9,2%). Мужчин 32, женщин 16,
средний возраст больных 47 лет. Все пациенты отмечают позднее обращение
за медицинской помощью. Симптом Кохера был у 17 (35,4%), тошнота и
рвота выявлены у 8 (16,7%) больных, напряжение мышц передней брюшной
стенки у 25 (52%), симптомы раздражения брюшины у 20 (41,6%) человек.
Перитонеальные симптомы описаны у больных с рыхлым инфильтратом.
Рыхлый инфильтрат при деструктивном аппендиците выявлен в 72,9%
(35 человек) и плотный в 27,9% (13 пациентов). Локализация болей в
подвздошной области была в 95,8%, в 4,8% боли локализовались в области
пупка или не имели чёткой локализации. Пальпаторно плотный инфильтрат
определялся у 10 человек, у трёх он был выявлен при ультразвуковом
исследовании. Рыхлый инфильтрат пальпаторно определялся у 7 пациентов,
у остальных не определялся из-за напряжения мыщц передней брюшной
стенки, у пяти из них он выявлен на УЗИ, у остальных на лапароскопии или
во время аппендэктомии. Всего УЗИ брюшной полости выполнено у 22
больных, у 9 патологии не обнаружили, у 3 человек выявлены следы
жидкости в правой подвздошной области и у 8 обнаружен инфильтрат, в двух
случаях при первичном осмотре жидкостные образования в инфильтратах
(абсцессы). Диагностическая лапароскопия при неясности диагноза
выполнена у 22 человек с подтверждением диагноза острый аппендицит. При
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана