Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1892_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
холангиостому при чрезкожном чрезпечёночном доступе и
интраоперационно.
Интраоперационная холангиография. Абсолютным показанием к её
проведению является расширение гепатикохоледоха и желтуха во время
операции, т.е. подозрение на патологию желчных протоков. Холангиография
показана при подозрении на холедохолитиаз или при обнаружении
конкрементов в протоках во время операции.
Ангиография. Целиакографию, спленопортографию, каваграфию
используют преимущественно при неясных данных лучевых методов
диагностики (УЗИ, МСКТ, МРТ) перед операциями при очаговых
поражениях печени для выяснения взаимоотношений опухоли с сосудистыми
элементами органа и определения возможности радикальной резекции
печени при её поражении. Существует два вида спленопортографии – прямая
и возвратная.
МРХПГ – препятствие к оттоку желчи в области ворот печени
МРХПГ- нет расширения гепатикохоледоха и панкреатического протока
Ретроградная холангиография –расширение гепатикохоледоха до 15мм,
холедохолитиаз, холецистолитиаз, стеноз БДС
Чрескожная, чрезпечёночная холангиография – полное нарушение
проходимости по общему желчному протоку.
Дифференциальная диагностика
Обтурационный желчестаз необходимо дифференцировать с
паренхиматозной и гемолитической желтухой.
- Гемолитическая желтуха. Развивается при усиленном гемолизе
эритроцитов. Болевой синдром и кожный зуд отсутствуют, как правило,
имеются и спленомегалия, и увеличение печени, сохраняется окраска стула.
При некоторых видах вторичного гиперспленизма может присутствовать
выраженная спленомегалия. Лабораторно – умеренное повышение
сывороточного железа, билирубина преимущественно за счёт непрямой
фракции, анемия, снижение резистентности эритроцитов к гемолизу.
Содержание холестерина крови не меняется. Расширения желчных протоков
нет, кал окрашен. Заболевание носит семейный характер, обострения
провоцируют охлаждение, интоксикации.
- Паренхиматозная желтуха: Возникает при различных поражениях
паренхимы печени. При вирусном гепатите вначале может быть
продромальный период в виде слабости, лихорадки, тошноты, мышечных
болей. Затем появляется желтуха и боли в правом подреберье тупого
характера в связи с растяжением глиссоновой капсулы. Печень
увеличивается в размерах, желчные протоки не расширены. Лабораторно в
начале заболевания значительное повышение уровня цитоплазматических
ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ) с невысоким повышение уровня
щелочной фосфатазы. Диагноз подтверждает обнаружение маркеров
вирусного гепатита в сыворотке крови. Определённые трудности возникают
при дифференциальной диагностике с гепатитом, протекающем с
холестатическим компонентом, при котором лаборатоно различия могут
отсутствовать. Абсолютным подтверждением диагноза будут данные УЗИ,
МРТ, МСКТ, ретроградной и антеградной холангиографии, которые
оценивают диаметр вне и внутрипечёночных желчных протоков.
Дифференциальная диагностика включает в себя и выяснение причины
механической желтухи.
Лечение механической желтухи
Больные с механической желтухой требуют экстренной госпитализации в
хирургическое отделение и нередко срочной хирургической операции.
Длительность и интенсивность желтухи существенно влияют на исходы
вмешательств. Даже при подозрении на обтурационный желчестаз требуется
незамедлительное уточнение диагноза, что особенно важно при безболевой
желтухе. Отсутствие боли и интоксикации (острый гнойный холангит) не
настраивает пациентов и смежных специалистов на быстрое обращение за
помощью к хирургу. Зачастую эти больные поступают в хирургический
стационар с многодневной механической желтухой и выраженными
симптомами печёночной недостаточности. Необъяснимо их 7-10-дневное
пребывание в терапевтических и инфекционных отделениях при
сегодняшней доступности неинвазивных лучевых методов выявления
внутрипечёночного и внепечёночного желчестаза. В период дообследования
и уточнения диагноза необходимо проводить консервативную лекарственную
терапию в качестве предоперационной подготовки, она продолжается и
после хирургического вмешательства. Терапия должна включать в себя в/в
вливания до 2 литров в сутки (гемодез, реополиглюкин, р-ры глюкозы, Nacl),
витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, спазмолитиков, белковых
препаратов. Количество в/в вливаний определяется возрастом, состоянием
сердечнососудистой системы, потерями жидкости. При холангите
необходимы антибиотики, для профилактики кровотечений викасол, при
кожном зуде холестирамин. При отсутствии обтурационного холедохо-
папиллолитиаза назначаются 5-а стол, обильное питьё, дробное питание,
блюда отварные и протёртые, энтеросорбенты. При механической желтухе
надо стремиться максимально ускорить выполнение декомпрессии. Сутки
нарушенного оттока желчи приводят к гибели тысяч гепатоцитов.
При операциях, выполненных на высоте желтухи летальность остаётся
высокой. На фоне 10 - суточной желтухи она составляет 13,3%; а после
желтухи свыше двух недель – 21,1- 32,2% (Магдиев Т.Ш.,1982)
Поэтому общепризнана целесообразность хирургического лечения больных с
механической желтухой в два этапа. На первом этапе выполняется
декомпрессия билиарного дерева с помощью малоинвазивных технологий
(транспапиллярная или чрезкожная декомпрессия). Транспапиллярное
вмешательство включает в себя эндоскопическую папиллосфинкеротомию,
возможно с литоэкстракцией, дуоденобилиарным дренированием
(потерянный дренаж, стент). При обтурационном папиллолитиазе и
обтурационном холедохолитиазе с холангитом ЭПТ необходимо выполнять
экстренно. Чрезкожное дренирование подразумевает холецистостому или
холангиостому под контролем УЗИ, КТ, лапароскопа. После декомпрессии
необходимо продолжать медикаментозную и при необходимости
гепатопротективную терапию (гепамерц, гептрал) для разрешения
печёночной недостаточности. Хорошо себя зарекомендовал плазмаферез при
котором после эксфузии крови пациента и её центрифугирования
осуществляется возврат эритроцитов больного и вливание донорской
плазмы. С удалённой плазмой больного покидают многие токсины, желчные
пигменты и токсичный аммиак. Малоинвазивные декомпрессивные
вмешательства позволяют ликвидировать желтуху и холангит,
профилактировать или разрешить печёночную недостаточность, подготовить
больного к радикальному хирургическому лечению. Часто они являются
альтернативой лапаротомному лечению.
На втором этапе после ликвидации механической желтухи и разрешения
печёночной недостаточности при сохранении причины заболевания
стараются устранить эту причину с помощью радикального оперативного
вмешательства, восстановить отток желчи в двенадцатиперстную или тощую
кишку. При опухолях возможны паллиативные вмешательства в виде
тунелизации опухоли, эндопротезирования, обходного билиодигестивного
анастомоза, возможен вариант наружного отведения желчи. Подобная
тактика позволяет получить наилучшие результаты хирургического лечения
данной патологии.
Схематическое изображение «потерянного» дренажа и его размещение в
холедохе выше камня
Схема ретроградного стентирования общего желчного протока при опухоли
головки поджелудочной железы
Схема чрескожной холангиостомы
ИЗОЛИРОВАННАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА
Характеристика динамики объёмов и структуры повреждений органов при
изолированной абдоминальной травме за двадцатилетний период по данным
клиники госпитальной хирургии
. Абдоминальная травма – одна из актуальных проблем ургентной
абдоминальной хирургии. Повреждение внутренних органов брюшной
полости в мирное время наблюдается в 1,5-4,4% от всех травмированных.
Анализ литературы последнего десятилетия, посвящённой абдоминальной
травме, указывает на то, что она является одной из основных причин смерти
среди всех возрастных групп [1], главная причина смертности среди
населения в возрасте до 35 лет во всём мире [2]. Причём ДТП является
основной причиной смерти у детей и взрослых [3, 4]. На долю пожилых
пациентов приходится только 10-12% от всех пострадавших [5]. При
политравме повреждения органов брюшной полости лидируют по причинам
летальных исходов [6].
Освещаются вопросы причин повреждений [7] и отмечается, что в 28%
наблюдается политравма [8]. Много работ по вопросам современной
диагностики и лечению травмированных [7 ,8, 9, 10, 11, 12, 13, 14],
отмечается частота повреждений паренхиматозных [16, 17, 18] и полых [19]
органов. Редко повреждаются поджелудочная железа, желчный пузырь и
органы мочевыделительной системы [8, 20, 21]. В работах мы не нашли
данных по объёмам и структуре госпитализируемых с изолированной
абдоминальной травмой в динамике, нет сравнительного анализа этих
показателей за последние десятилетия.
Цель работы. Определить объём и структуру госпитализаций по
экстренным показаниям в хирургическое отделение №1 Областной больницы
скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского г. Кемерова
больных с изолированной абдоминальной травмой за последние 20 лет для
анализа и понимания изменений, происходящих как в жизни общества, так и
в абдоминальной хирургии.
Материалы и методы исследования. Анализированы годовые отчёты
хирургического отделения Областной больницы скорой медицинской
помощи им. М.А.Подгорбунского г. Кемерова за 20 лет. Проведен
сравнительный анализ объёмов и структуры госпитализаций и лечения
больных с абдоминальной травмой за 1997-2016годы. Критерий включения-
изолированная травма живота. Критерий исключения- сочетанная травма и
политравма. Оценено в сравнительном аспекте за два десятилетия среднее
ежегодное число пролеченных с закрытыми, открытыми и проникающими
ранениями живота, повреждениями паренхиматозных, полых и забрюшинно
расположенных органов, брыжеечных и крупных внеорганных сосудов.
Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана