Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

СТОГНИЙ НИКИТА ЮРЬЕВИЧ — кандидат

медицинских наук, врач сердечно-сосудистый

хирург отделения кардиохирургии Тюменской

областной клинической больницы № 1. Автор

21науч ной работы.

БЕЛОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ — академик

РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ди-

ректор университетской клиники аортальной и сер-

дечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ имени

И.М.Сеченова, заведующий кафедрой сердечно-со-

судистой хирургии и инвазивной кардиологии. Ла-

уреат Государственной премии РФ в области науки

итехники, заслуженный деятель науки РФ, главный

редактор журнала «Кардиология и сердечно-со-

судистая хирургия», автор 12 монографий и более

900научных работ.

КОМАРОВ РОМАН НИКОЛАЕВИЧ — доктор

медицинских наук, профессор кафедры сердечно-

сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии,

заведующий отделением хирургии аорты, заме-

ститель директора университетской клиники аор-

тальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого

МГМУ имени И.М. Сеченова. Автор 5 монографий

иболее 200научных работ.

Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, Н.Ю. Стогний

МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО

МОСКВА

2014

ХИРУРГИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

В ТИПА

Белов Ю.В.

Б43 Хирургия расслоения аорты В типа / Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров,

Н.Ю. Стогний — М.: «Издательство «Медицинское информационное

агентство», 2014.— 96с.: ил.

ISBN 978-5-9986-0155-2

Книга посвящена проблеме хирургического лечения расслоений аорты Втипа.

Авторы, опираясь на значительный опыт, приводят возможные варианты хирур-

гической коррекции данной патологии и предлагают свою методику, подробно

описывая технику операции, возможные осложнения и пути их устранения.

Особый интерес представляют технические аспекты мобилизации аорты, при-

менение современной аппаратуры, инструментария, варианты лигирования спи-

нальных артерий. Отдельно авторы подчеркивают преимущества операции про-

ксимального локального протезирования аорты и методики мобилизации аорты

«ручка чемодана», направленной на профилактику интра- и послеоперационных

осложнений.

Для хирургов, кардиологов, анестезиологов и врачей других специальностей.

ISBN 978-5-9986-0155-2

информационное агентство», 2014

может быть воспроизведена вкакой бы то ни было форме

без письменного разрешения владельцев авторских прав

УДК 616.132

ББК 54.102

Б43

УДК 616.132

ББК 54.102

Оглавление

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Cписок сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Глава 1. Введение впроблему расслоения аорты Втипа:

история изучения, этиология, патогенез, классификация, клиника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.1. Краткая история изучения расслоения аорты Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2. Этиология, патогенез, классификация, клиника расслоения аорты Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.2.1. Частота встречаемости впопуляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.2.2. Этиология ипатогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.2.3. Патофизиология иестественное течение заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.2.4. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.5. Клинические признаки расслоения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2.6. Основные методы инструментального обследования пациентов сподозрением

нарасслоение аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Глава 2. Методы хирургического лечения расслоения аорты Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.1. Вопросы хирургической тактики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.2. Показания ипротивопоказания коперации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.3. Варианты хирургических реконструкций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

2.4. Рентгенэндоваскулярные методы лечения расслоения аорты Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты

при расслоениях Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.1. Обеспечение операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

3.2. Уровень реконструкции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.3. Хирургический доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

3.4. Искусственное кровообращение изащита органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.5. Варианты левопредсердно-бедренного обхода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.6. Методы мобилизации нисходящего грудного отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.6.1. Классическая техника. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3.6.2. Методика «ручка чемодана» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

3.7. Техника формирования анастомоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.7.1. Формирование проксимального анастомоза протеза саортой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.7.2. Формирование дистального анастомоза протеза саортой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

3.7.3. Гемодинамическая коррекция вдистальном анастомозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

3.8. Завершающий этап операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.9. Проксимальное локальное протезирование аорты как этап гибридного метода лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Глава 4. Материалы иметоды клинического исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4.1. Характеристика клинического материала, методы обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

4.2. Характеристика хирургических реконструкций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4.2.1. Объем хирургического вмешательства упациентов I группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

4.2.2. Объем хирургического вмешательства упациентов II группы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Глава 5. Результаты хирургического лечения расслоений аорты Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

5.1. Опасности иосложнения операций нанисходящем грудном иторакоабдоминальном отделах аорты . . . . 80

5.2. Ближайшие результаты хирургического лечения расслоения аорты Втипа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5.3. Послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

5.3.1. Кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

5.3.2. Хилорея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

5.3.3. Неврологические осложнения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

5.3.4. Острая почечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

5.3.5. Дыхательная недостаточность игнойные легочные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5.3.6. Полиорганная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5.4. Летальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Введение

Хирургическое лечение расслоений грудной аорты Втипа остается нерешенной про-

блемой сердечно-сосудистой хирургии ипо-прежнему сопровождается большим процен-

том периоперационных осложнений, а также высокой летальностью.

Влитературе донастоящего времени дискутируется вопрос об объеме ирадикально-

сти вмешательств не только сточки зрения предупреждения прогрессирования аневриз-

матической болезни, т.е. отдаленных результатов, но ис точки зрения ближайших хоро-

ших результатов лечения.

Операции при этой патологии продолжительны, требуют высокой квалификации хи-

рурга исоответствующего технического обеспечения, надежной защиты миокарда, вну-

тренних органов, головного испинного мозга. Техническая сложность выполнения хирур-

гической реконструкции всей ТАА отперешейка добифуркации обусловливает высокий

процент тяжелых после- иинтраоперационных осложнений. Частота послеоперационных

осложнений игоспитальная летальность остаются высокими донастоящего времени. Со-

кращение объема оперативного вмешательства без потери радикальности— один изос-

новных путей улучшения результатов хирургического лечения расслоений Втипа.

Вданной книге представлен 15-летний опыт хирургического лечения расслоений аорты

Втипа. Вработе проанализированы результаты лечения 65 пациентов, которым выполня-

лись различные варианты реконструкций торакоабдоминального отдела аорты.

Не можем не отметить, что все выводы изаключения опираются нарезультаты проде-

ланной многочасовой работы воперационной. Пройден длительный 15-летний путь через

тяжелые осложнения и, ксожалению, летальные случаи. Исходя изэтого, мы попытались

максимально точно, учитывая детали, описать каждый этап операции. Авторы принимают

во внимание наблюдающуюся тенденцию к уменьшению объема открытых реконструкций

и минимализации инвазивности вмешательств в лечении данной патологии.

Однако ни укого не вызывает сомнений, что открытые хирургические вмешательства

при расслоениях торакоабдоминального отдела аорты вотдельных случаях остаются един-

ственно возможным вариантом лечения. Ввиду этого материал, представленный вкниге,

актуален иимеет большое практическое значение.

Мы надеемся, что книга будет полезна не только практикующим сердечно-сосудистым

хирургам, но икардиологам, анестезиологам, студентам ипреподавателям медицинских

вузов.

Будем признательны залюбые критические замечания (komarov roman@rambler.ru,

belov@mail.med.ru, stogniinikita@gmail.com).

Авторы благодарны своим коллегам: сотрудникам отделения хирургии аорты иее вет-

вей РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, которые непосредственно участвовали влечении

данных пациентов, принимали сложные решения ипереживали неудачи. Без их участия

данная научная работа была бы невозможной.

Акад. РАМН Ю.В. Белов,

д.м.н. Р.Н. Комаров,

к.м.н. Н.Ю. Стогний

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АНГА — аневризма нисходящего отдела грудной аорты

ДСМЖ — дренирование спинномозговой жидкости

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

КТ — компьютерная томография

ЛПБО — левопредсердно-бедренный обход

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТАГ — мультиспиральная компьютерная томографическая

ангиография

НГА — нисходящая грудная аорта

СМД — спинномозговой дренаж

СМЖ — спинномозговая жидкость

ТАА — торакоабдоминальная аорта

ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧпЭхоАГ — чреспищеводная эхоаортография

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭХОКГ — эхокардиография

1.1. Краткая история изучения расслоения аорты Втипа

Напротяжении более чем четырех столетий термины «расслоение» и«анев-

ризма» аорты были синонимами. Расслоение аорты сразрывом, впервые описа-

ное F. Nichols как «проникновение крови между оболочками аорты» в1760 г., яви-

лось причиной внезапной смерти английского короля Георга ΙΙ [82]. Однако термин

«расслоение» был введен J.Maunoir лишь вначале XVΙΙΙ в. [77]. Laennec в1882 г.

вработе «Traite de L’Auscultation Medicale» ввел термин «dissecting aneurysm» ираз-

граничил расслоение ианевризму аорты [74].

В1839 г. американец Pennock продемонстрировал, что расслоение проис-

ходит между слоями средней оболочки. Первый прижизненный диагноз рас-

слоения аорты был поставлен доктором Swain вАнглии в1855 г. Пациент умер

три месяца спустя, идиагноз был подтвержден нааутопсии. В1888 г. Bostrom

предположил, что причиной расслоения служит травма. Recklinghausen выска-

зал мнение, что причина патологического изменения заключена в«молекуляр-

ных нарушениях» эластической ткани. Данная точка зрения была поддержана

Kruchenberg в1920 г. иShennan в1934 г. Несколько позже Shennan опублико-

вал классическую работу «Dissecting Aneurysms». Вней был проведен анализ

более 300 случаев заболевания, взятых излитературы исобственных наблюде-

ний [102]. Автор пришел квыводу, что наиболее часто при исследовании стенки

аорты определялись дегенеративные изменения медии. Всередине ХХ столетия

появилось несколько работ, свидетельствовавших освязи расслоения аорты

сврожденными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Edwards, а позд-

нее Roberts подтвердили статистическую связь расслоения икоарктации аорты.

Глава 1

Введение впроблему

расслоения аорты Втипа:

история изучения, этиология,

патогенез, классификация,

клиника

Глава 1. Введение впроблему расслоения аорты Втипа

Maude Abbot в1927 г. впервые обратил внимание начастое возникновение рас-

слоения аорты упациентов сдвухстворчатым аортальным клапаном. До1943 г.

синдром Марфана не связывали срасслоением аорты. Первое упоминание ораз-

витии расслоения упациента сэтим синдромом было сделано H. Taussig [44].

Атеросклероз как фактор, способствующий расслоению аорты, был признан

в1958 г. Wilson иHutchins.

O.Gsell в1928 г. впервые описал идиопатический медионекроз [48, 58, 117], яв-

ляющийся наиболее частой причиной расслоения аорты [6, 8, 9, 13, 15, 108]. J.Erd-

heim обнаружил вмедиальном слое кистообразные пространства, заполненные

серомукоидом, всвязи счем идиопатический медионекроз стали называть медио-

некрозом Эрдгейма [48].

Патогенез расслоения аорты длительное время служил предметом споров. Ги-

потеза Thomas Peacock оказалась одной изтеорий, сходных ссовременной концеп-

цией патогенеза расслоения. Проводя эксперименты натрупах свведением жид-

кости между слоями аорты, он описал три основные стадии процесса. Первая ста-

дия— разрыв интимы (который возможен при определенном состоянии стенки),

вторая стадия (возникающая немедленно после первой)— проникновение крови

между слоями стенки сосуда, третья стадия, наблюдающаяся не всегда ипозволя-

ющая пациенту выжить,— это дистальный разрыв интимы.

Историческим этапом оперативного лечения расслаивающих аневризм аорты

стала паллиативная операция создания дистальной фенестрации, суть которой со-

стояла вдекомпрессии слепого ложного канала аорты. Внекоторых случаях вре-

зультате тромбоза ложного канала иразвития рубцовой ткани данное вмешатель-

ство приводило к«излечению». Первыми эту операцию применили D.Gurin икол-

леги [59] в1935 г.

В1955 г. M. DeBakey, D. Cooley иO. Creech описали первоначальный опыт хи-

рургического лечения расслоения аорты спомощью удаления расширенного

участка ивосстановления целостности сосудистой стенки нижележащего участка.

Втом же году коллективом хирургов, возглавляемом M. DeBakey, впервые было

выполнено успешное протезирование аорты учетырех пациентов срасслоением

аорты Втипа [35]. После того как M. DeBakey иСооley в1959 г. произвели проте-

зирование восходящей аорты, эта процедура стала стандартной при хирургиче-

ском лечении расслоения проксимального отдела аорты [26]. ВРоссии протези-

рование восходящей аорты при расслоении выполнено в1964 г. Б.В. Петровским.

В1963 г. Barnard изложил опыт хирургического лечения расслоения аорты сис-

пользованием циркуляторного ареста иглубокой гипотермии [17, 20]. Наряду

сразвитием искуственного кровообращения (ИК) исследователями применя-

лись операции вусловиях временного обходного пассивного шунтирования, по-

пуляризатором которых выступил V. Gott [55, 56]. Вдальнейшем использовались

методики операций вусловиях параллельного ИК иумеренной гипотермии [28].

В1965 г. S. Crawford впервые применил технику включения вкровоток критиче-

ских межреберных артерий специальным «коброобразным» анастомозом. Необхо-

димо отметить это поистине революционное событие, так как данную технологию

используют донастоящего времени все ведущие хирургические школы мира [109].

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3957_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3963_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3964_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3965_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf