Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

Литература

70. Schepens M.A., Defauw J.J., Hamerlijnck R.P., Vermeulen F.E. Use of a left heart

ypass in the surgical repair

of thoracoa

dominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg.— 1995.— Vol. 9.— P. 327–338.

71. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and vascular desease of the aorta.— London: W.B. Saunders

Company, 1997.

72. Svensson L.G., Сrawford E.S., Hess K.R. et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal

aortic operations // J. Vasc. Surg.— 1993.— Vol. 17.— P. 357–370.

73. Szilagyi D.E. A second look at the etiology of spinal cord damage in surgery of abdominal aorta //

J. Vasc. Surg.

—

1993.

— Vol.

17.

— P.

1111–1113.

74. Takase K., Sawamura Y., Igarashi K. et al. Demonstration of the artery of Adamkiewicz at multi-detector row

helical CT // Radiology.— 2002.— Vol. 223.— Р. 39–45.

75. Thron A.K. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical syndromes.—

N.-Y.: Springer–Verlag, 1988.— Р. 3–65.

76. Uflacker R. Atlas of vascular anatomy: an angiographic approach: 5. Artery of the spinal cord and spine.—

Baltimore, Md.: Williams & Wilkins, 1998.— Р. 119–124.

77. Wa douh F. The arteria radicularis magna anterior as a decisive factor influencing spinal cord damage during

aortic occlusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1984.— Vol. 88.— P. 1.

78. Widmann M.D., DeLucia A., Sharp J. et al. Reversal of renal failure and paraplegia after thoracoa

dominal

aneurysm repair // Ann. Thorac. Surg.— 1998.— Vol. 65.— P. 1153–1155.

79. Yamada N., Okita Y., Minatoya K. et al. Preoperative demonstration of the Adamkiewicz artery by magnetic

resonance angiography in patients with descending or thoracoabdominal aortic aneurysms // Eur. J. Cardio-

thorac. Surg.— 2000.— Vol. 18.— Р. 104–111.

4.1. Характеристика клинического материала,

методы обследования

Материалом исследования послужили результаты клиническогого наблюде-

ния 65 пациентов, прооперированных поповоду расслоения аорты Втипа сдека-

бря 1995 поавгуст 2010 г. вотделении хирургии аорты иее ветвей РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского РАМН. Для большей достоверности результатов изисследуемых

групп больных были исключены пациенты сэтапными реконструкциями, так как

объем кровопотери уэтих больных обычно выше [7]. При оперативном лечении

дистальных расслоений аорты выполнены следующие операции (

табл. 4.1

Впроводимое нами исследование вошли 65 пациентов, оперированных с1995

по2010 г. Средний возраст пациентов был равен 51,7 ± 0,9 лет. Основную группу

составили мужчины (83,1 ± 4,7%). Вэтиологии заболевания преобладала соеди-

нительнотканная дисплазия (86,1 ± 4,3%), АГ наблюдалась у95,4 ± 2,6% больных.

Атеросклероз отмечался у47,7 ± 6,1% больных. Вострой иподострой стадии за-

болевания оперировано 12,3 ± 4,1% пациентов, вхронической— 87,7 ± 4,1% боль-

ных (

табл. 4.2, 4.3

). Важно отметить, что у59 (90,8%) больных расслоение аорты

сочеталось сТААА, это имело решающее значение при выборе объема опера-

тивного лечения. Погруппам достоверных различий не установлено. Подроб-

ная характеристика групп больных пополу, возрасту, основному заболеванию

Глава 4

Материалы иметоды

клинического исследования

Таблица 4.1. Виды оперативных вмешательств при расслоениях аорты Втипа

Группа

пациентов

Вид хирургического вмешательства

Расслоение аорты Втипа

(по Стенфордской классификации)

III A III B IV

I Проксимальное локальное протезирование аорты 1 33 –

А. Операция Crawford – 6 –

Б. Операция потипу Crawford – 24 1

4.1. Характеристика клинического материала, методы обследования

представлена в

табл. 4.2

. Данные осопутствующей патологии погруппам приве-

дены в

табл. 4.3, 4.4

Издругой сопутствующей патологии ХОБЛ встречалась у11 (16,9%) боль-

ных, заболевания желудка идвенадцатиперстной кишки— у24 (36,9%) боль-

ных, сахарный диабет— у3 (4,6%) больных. Процентное соотношение между

группами сопоставимо. Ниже в

табл. 4.4

представлено распределение соответ-

ственно группам.

Поданным КТ, которая выполнялась вподавляющем большинстве случаев,

была осуществлена оценка размеров аорты дооперации (

табл. 4.5

Таблица 4.2. Характеристика пациентов, вошедших висследование

Характеристика

I группа,

проксимальное локаль-

ное протезирование

(n = 34)

II группа

(n = 31)

Возраст, лет 51,85 51,42 < 0,05

Пол

Муж. 25 (73,5%)

Жен. 9 (26,5%)

Муж. 28 (90,3%)

Жен. 3 (9,7%)

< 0,05

Наличие торакоабдоминальной аневризмы

(классификация поКрауфорду)

Отсутствие аневризмы

6 (17,6%) 0 < 0,05

I тип

23 (67,6%) 3 (9,7%) < 0,05

II тип

1 (2,9%) 2 (6,5%) < 0,05

III тип

2 (5,9%) 26 (83,9%) < 0,05

IV тип

2 (5,9%) 0 < 0,05

Стадия расслоения аорты

Острое

2 (5,9%) 3 (9,7%) < 0,05

Подострое

1 (2,9%) 2 (6,5%) < 0,05

Хроническое 31 (91,2%) 26 (83,9%) < 0,05

Таблица 4.3. Сравнительная оценка частоты сопутствующей сердечно-сосудистой патологии

Характеристика

I группа

(n = 34)

II группа

(n = 31)

Атеросклероз 13 (38,2%) 18 (58,1%) > 0,05

Поражение сонных артерий 4 (11,7%) 6 (19,3%) > 0,05

Недостаточность кровообращения

нижних конечностей

5 (14,7%) 6 (19,3%) > 0,05

ИБС 8 (23,5%) 10 (32,2%) > 0,05

АГ

33 (97,1%)

1 (2,9%) — 1-я ст.;

4 (11,7%)— 2-я ст.;

28 (82,3%)— 3-я ст.

30 (96,8%)

1 (3,2%)— 1-я ст.;

2 (6,5%)— 2-я ст.;

27 (87,0%)— 3-я ст.

> 0,05

Глава 4. Материалы иметоды клинического исследования

4.2. Характеристика хирургических реконструкций

Учитывая ретроспективность исследования, пациенты были условно разде-

лены надве группы:

1) вмешательство попринципу проксимального локального протезирования

(n = 34);

2) тотальное или субтотальное протезирование ТАА (n = 31).

4.2.1. Объем хирургического вмешательства упациентов I группы

Пациентам I группы выполняли протезирование нисходящего грудного отдела

аорты отперешейка доTh

5–10

спрошиванием или лигированием спинальных, брон-

хиальных артерий науровне реконструкции— операцию проксимального локаль-

ного протезирования. Доступ осуществлялся через торакотомию поIII–V межре-

берью. Использовали ЛПБО сДСМЖ. Гемодинамическая коррекция вдистальном

анастомозе заключалась внаправлении кровотока вистинный канал сфиксацией

отслоенной интимы со стенкой аорты ивыключением ложного канала (гемоди-

намическая коррекция 1-го типа). Данный вид коррекции кровотока применялся

в24 случаях (70,5%) либо проводилась клиновидная резекция отслоенной ин-

тимы (гемодинамическая коррекция 2-го типа) (10 операций, или 29,5% отих ко-

личества). Проксимальное локальное протезирование аорты может быть выпол-

нено пооригинальному методу «ручки чемодана» слигированием спинальных

Таблица 4.4. Сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний вгруппах

Заболевание I группа II группа p

ХОБЛ 4 (11,8%) 7 (22,6%) > 0,05

Заболевания желудка

идвенадцатиперстной кишки

14 (41,1%) 10 (32,2%) > 0,05

Сахарный диабет 2 (5,9%) 1 (3,2%) > 0,05

Таблица 4.5. Сравнительная оценка размеров аорты поданным КТ

Группа

Диаметр НГА,

мм

Диаметр науровне

диафрагмы, мм

Диаметр науровне

почечных артерий, мм

Диаметр науровне

бифуркации

аорты, мм

I (n = 34) 49,3 ± 13,1 36,6 ± 6,1 28,4 ± 5,2 23,8 ± 4,3

II (n = 31) 47,6 ± 17,4 43,0 ± 7,9 35,5 ± 12,6 37,5 ± 11,0

t 2,29 2,17 2,4 4,02

p > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

4.2. Характеристика хирургических реконструкций

артерий довскрытия просвета аневризматического мешка. При этом после вскры-

тия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь

содержанием внем крови, необходимость впрошивании спинальных артерий от-

сутствует. Эта методика мобилизации аорты применялась внашем исследовании

в52,9% операций (n = 18).

Отметим, что большинство операций проксимального локального протезиро-

вания выполнены запоследние два года (n = 22).

Подробнее операция проксимального локального протезирования будет разо-

брана в5-й главе.

4.2.2. Объем хирургического вмешательства упациентов II группы

Во вторую группу вошли пациенты, которым были выполнены следующие опе-

рации.

I. Протезирование аорты отперешейка добифуркации брюшного отдела

аорты свключением вкровоток критических межреберных (реплантация спи-

нальных артерий Th

–L

наединой площадке вбок протеза) ивисцеральных ар-

терий наединой площадке срезекцией отслоенной интимы— операция Крау-

форда (n = 6).

Разберем операцию Крауфорда поосновным этапам.

Выполнение реконструктивных операций наТАА можно разделить нашесть

основных этапов:

1. Хирургический доступ.

2. Формирование проксимального анастомоза.

3. Реплантация критических межреберных артерий.

4. Реплантация висцеральных артерий.

5. Формирование дистального анастомоза.

6. Завершение операции. Различные варианты выполнения данных этапов

определяют объем итип оперативного вмешательства.

1. Хирургический доступ. При операциях наТАА хирургические коллективы

используют положение пациента направом боку [1, 4, 5, 6, 8] сротацией тазо-

вой области кзади для свободного доступа кбедренным сосудам [1, 6, 8]. Левая

рука пациента отводится вверх иза голову снебольшой тракцией, чтобы лопатка

продвинулась вверх икраниально. Уровень инаправление разреза определя-

ются сучетом скелетотопии исинтопии аорты. Направление иуровень доступа

кТАА зависят отлокализации ипротяженности аневризмы, а также объема ре-

конструкции. При ТААА ІиІІ типов кожный разрез проходит поV [3] либо VI–

VII межреберьям [14], переходя нареберную дугу ипродолжаясь втотальную

срединную лапаротомию либо параректально. При ІІІ типе ТААА разрез кожи

выполняют наодно ребро ниже отлопаточной линии [1, 5] поVII–IX межребе-

рьям [8]. ТААА ІV типа предполагает торакопараректальный доступ поVII, VIII

[3] или IX [14] межреберьям, X–XI межреберьям [8].

Глава 4. Материалы иметоды клинического исследования

Мы дважды использовали доступ поV межреберью, дважды поVI межребе-

рью ив одном случае поVII межреберью. Для максимально удобной экспозиции

дистальной трети дуги аорты водном случае был осуществлен торакофренопара-

ректальный доступ поII межреберью слева спересечением нижележащих ребер

иреберной дуги.

2. Формирование проксимального анастомоза. Принцины наложения прокси-

мального анастомоза при различных вариантах реконструкции расслоенной ТАА

одни ите же. Детально этот этап операции будет рассмотрен вглаве, посвящен-

ной проксимальному локальному протезированию.

3. Реплантация межреберных артерий впротез (

рис. 4.1

). Для восстановле-

ния адекватного кровоснабжения спинного мозга необходимо включить вкро-

воток артерию Адамкевича, которая убольшинства больных отходит отмежре-

берных артерий науровне Th

–L

. Как правило, наэтом участке задней стенки

аорты удается найти отодной дотрех пар межреберных артерий сдиаметром

устья более 1,5 мм иплохим ретроградным кровотоком темной кровью. Уста-

новить, какая изних именно артерия Адамкевича, чаще всего невозможно. По-

этому все эти межреберные артерии необходимо включить вбок протеза наеди-

ной площадке, а остальные прошить иперевязать. Редко встречается одна пара

артерий диаметром 2–3 мм. Вэтом случае можно суспехом ограничиться реплан-

тацией впротез участка аорты именно сэтими (большими) артериями. Если же

артерии науказанном уровне не выражены или облитерированны, то надо вклю-

чить вышерасположенные артерии— науровне Th

–Th

. Во всех шести выпол-

ненных нами операциях критические спинальные артерии были реплантиро-

ваны вбок протеза.

Рис. 4.1. Реплантация межреберных артерий впротез

4.2. Характеристика хирургических реконструкций

4. Реплантация висцеральных ветвей впротез поCrawford.

При сочетании расслоения аорты иТААА ΙΙ иΙΙΙ типов висцеральные ветви им-

плантируют вбок протеза наединой площадке без «выкраивания» изстенки аорты.

Обычно так удается имплантировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную ипра-

вую почечную артерии. Реже вместе сними можно имплантировать илевую почеч-

ную артерию, если она находится близко отправой почечной артерии. Чаще всего

левую почечную артерию вшивают вбок протеза отдельно. Если устья артерий сте-

нозированы, то предварительно проводят эндартерэктомию. Закончив анастомозы,

временно снимают зажим спротеза ивымывают изнего возможные тромбы сод-

новременным удалением воздуха (профилактика аэро- итромбоэмболии). После

этого зажим перекладывают ниже анастомоза ивосстанавливают кровоток ввис-

церальных ветвях. Затем проверяют наличие пульсации всех висцеральных ветвей.

Другой вариант имплантации висцеральных ветвей— это их имплантация

наединой «мобильной» площадке. При этом отсекают стенку аорты сустьями всех

висцеральных артерий с10-миллиметровым бортиком. Площадку мобилизуют

изокружающих тканей иимплантируют отдельно вбок протеза. Данный подход

оправдан для минимизации включенной вкровоток диспластичной ткани аорты,

что уменьшает риск аневризматической трансформации зон анастомоза.

Вариант операции среплантацией висцеральных артерий наотдельных пло-

щадках. Вотдельных случаях, при аневризматической трансформации более 5 см,

устья висцеральных артерий могут быть расположены надостаточном расстоя-

нии друг отдруга, что не позволяет осуществить их имплантацию наединой пло-

щадке. Кроме того, упациентов сдиспластической этиологией заболевания (син-

дромы Марфана, Эрдгейма, Элерса–Данлоса), при грубом дегенеративном измене-

нии площадки техника Crawford может привести кдальнейшей аневризматической

трансформации имплантируемой площадки аорты [9, 10]. Втаких ситуациях по-

казана раздельная имплантация устьев висцеральных ветвей (

рис. 4.2

). При дан-

ном варианте операции анастомозирование устьев висцеральных артерий прово-

дят раздельно «одно заодним», последовательно перекладывая зажим нааорте

ивключая кровоток вее ветвях [2].

Мы вравной степени использовали методики реплантации висцеральных ар-

терий, комбинируя их между собой ине отдавая какой-либо изних предпочтений.

Выбор методики осуществлялся наэтапе аортотомии после оценки степени деге-

нерации стенки аорты.

5. Наложение дистального анастомоза науровне бифуркации аорты при

торако абдоминальном протезировании. Дистальный анастомоз саортой выпол-

няют потипу «конец вконец» науровне бифуркации аорты (

рис. 4.3

) либо соб-

щими подвздошными артериями. Поясничные ветви не имплантируют.

Вопрос об имплантации нижней брыжеечной артерии решают индивидуально.

Если убольного нет стенозов чревного ствола иверхней брыжеечной артерии,

устья их широкие, определяется удовлетворительный ретроградный кровоток, то

нижнюю брыжеечную артерию перевязывают без каких-либо последствий для

больного. Впротивном случае ее анастомозируют вбок протеза, предварительно

вырезав устье артерии изаорты счастью (5–10 мм) стенки аорты попериметру.

Глава 4. Материалы иметоды клинического исследования

При расслоении аорты спереходом наподвздошные ибедренные артерии без

расширения последних анастомоз накладывают, обеспечив кровоток только вис-

тинном канале. Для этого аорту перед бифуркацией лучше пересечь полностью,

Рис. 4.2. Имплантация висцеральных артерий на отдельных площадках.

Этап реплантации левой почечной артерии (интраоперационное фото)

Рис. 4.3. Наложение дистального анастомоза сбифуркацией аорты (интра-

операционное фото)

4.2. Характеристика хирургических реконструкций

асам анастомоз формировать сприменением тефлоновой ленты-прокладки для

надежного выключения ложного канала аорты. Вдвух операциях нашего иссле-

дования дистальный анастомоз накладывался науровне общих подвздошных ар-

терий спуском кровотока вистинный канал.

Если ложный канал тромбирован иза счет тромбов истинный канал отдавлен

сформированием его стеноза, то необходимо выполнить тромбэктомию излож-

ного канала методом «выдавливания» тромбов. Для этого уместа окончания рас-

слоения подвздошной артерии (легко пальпируется) артерию сжимают между

большим иуказательным пальцами ипальцы продвигают поартерии всторону

аорты, тем самым выжимая тромбы.

При данном виде оперативного вмешательства вкачестве метода защиты висце-

ральных органов испинного мозга использовался ЛПБО сДСМЖ. Водном случае

мы применили методику глубокой гипотермии сциркуляторным арестом. Вболь-

шинстве же случаев выполнялась антеградная последовательность формирования

анастомозов стехникой сегментарного пережатия аорты.

Необходимо обратить внимание наактуальность техники сегментарного пере-

жатия аорты, что при протезировании торакоабдоминального отдела аорты спо-

собствует минимизации времени спинальной ивисцеральной ишемии. Исполь-

зуя данный прием, проводят последовательное выключение изкровотока аорты

впределах трех позвонков. Нижний, выключенный отдел аорты смежреберными,

всеми висцеральными ипоясничными ветвями, а также сартериями таза иниж-

них конечностей, перфузируется насосом Bio-Pump посхеме «левое предсердие–

бедренная артерия» споддержанием внем АД 60 мм рт. ст. иболее. При этом время

насоздание анастомоза между проксимальным отделом аорты ипротезом прак-

тически не лимитировано.

6. Завершающий этап операции. Операцию завершали последовательной ре-

визией всех анастомозов при АД не менее 130 мм рт. ст. Удаляли канюлю изле-

вого предсердия. Перикард не ушивали ине дренировали. Затем удаляли канюлю

сбедренной артерии иушивали артериотомическое отверстие. Плевральную по-

лость дренировали двумя дренажами. Забрюшинное пространство дренировали

дренажной трубкой. Затем восстанавливали целостность диафрагмы, грудной

ибрюшной стенок.

II. Варианты субтотального протезирования аорты потипу Крауфорда.

Кэтой группе были отнесены операции:

А. Протезирование НГА сдистальным коброобразным анастомозом науровне

висцеральных ветвей иреплантацией критических спинальных артерий вбок про-

теза. Хирургический доступ— торакофренопараректальный поV–VI межребе-

рью, торакофренолюмботомия поIII межреберью. Дистальный анастомоз накла-

дывается науровне висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, т.е. выполняется

анастомоз висцеральных ветвей брюшного отдела аорты единым блоком впро-

тез. Для этого протез косо обрезают, начиная снижнего угла продольно рассечен-

ной аорты (обычно суровня устья почечной артерии дочревного ствола) (

рис. 4.4

Исходя изнашего опыта, используя «коброобразный» анастомоз поS. Crawford,

обычно удается имплантировать чревный ствол, верхнюю брыжеечную иправую

Глава 4. Материалы иметоды клинического исследования

почечную артерии. Левую почечную артерию чаще имплантируют или протези-

руют вбоковую стенку протеза отдельно. Последнее мероприятие преследует своей

целью предотвращение перегиба артерии при восстановлении топографических

соотношений во время закрытия торакофренопараректальной раны.

Б. Протезирование аорты отдистального сегмента НГА добифуркации

среплан тацией висцеральных ветвей вбок протеза наединой площадке. Хирур-

гический доступ— торакофренопараректальный поV–VIII межреберью. Реплан-

тация критических спинальных артерий была выполнена вчетырех случаях.

Определяющим фактором объединения данных операций водну группу яв-

лялся выбор оперативного доступа, объем реконструкции. Принципиально отопе-

рации Крауфорда данные виды вмешательств отличаются лишь меньшим объе-

мом реконструкции. Технические приемы иметодики защиты органов не отлича-

лись отвышеизложенных групп.

III. Паллиативные вмешательства. Упациентов крайне высокого риска опе-

ративного вмешательства при наличии синдрома мальперфузии внекоторых слу-

чаях возникает необходимость проведения операции посозданию дистальной фе-

нестрации (при неполном расслоении). Хирургическая фенестрация может быть

выполнена через срединную лапаротомию, через боковой забрюшинный разрез

полевому флангу сэкспозицией инфраренальной аорты [11]. Процедура фенестра-

ции, обеспечивая создание общего потока крови поистинному иложному кана-

лам, может восстановить перфузию компрометированных ветвей аорты (нижних

конечностей, почечных ивисцеральных артерий), что может спасти жизнь боль-

ному, нивелируя фатальные осложнения.

Изособенностей оперативных пособий следует отметить следующие: одному

пациенту была выполнена сочетанная операция— аневризмэктомия, линейное

протезирование нисходящего отдела грудной аорты отлевой подключичной ар-

терии доTh

, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой

артерии. Одному пациенту проведены аневризмэктомия, протезирование НГА

Рис. 4.4. Реплантация висцеральных ветвей впротез аорты поСrawford

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 108 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3957_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3963_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3964_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3965_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf