Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 106 7 8 9 10 > Следующая >>>

3.5. Варианты левопредсердно-бедренного обхода

заполняется артериальной кровью. Наконец канюли ниже уровня крови накла-

дывается зажим. Турникетом зажимают кисетный шов. Затем турникет фикси-

руют наканюле лигатурой. Другой конец магистрали соединяют сканюлирован-

ной бедренной артерией. После эвакуации воздуха начинают ЛПБО. Пережатие

аорты проводят сразу же после начала обхода. Внастоящее время это приоритет-

ный вариант ЛПБО. Канюляция ушка левого предсердия использовалась нами

в97,1% операций (n = 33). Необходимо помнить, что при некорректной установке

Г-образной канюли возможны эпизоды нарушения ритма.

2. Канюляция легочной вены. Кануляция левого предсердия аналогична каню-

ляции при дренировании левых отделов сердца во время кардиохирургических вме-

шательств. Разница состоит лишь встороне канюляции. Навену накладывают кисет-

ный шов, который берут втурникет. Навысоте пробы Вальсальвы рассекают вену

вцентре кисета, вполость левого предсердия вводят канюлю ификсируют турникет.

Намомент канюляции безопаснее пережать легочный иперикардиальный концы мо-

билизованной повсей окружности вены. Понашему мнению, канюляция нижней

левой легочной вены более безопасна посравнению сверхней, что обусловлено ее

прямым анатомическим расположением. Преимущество канюляции легочной вены

заключается втом, что при ней впослеоперационный период вполости перикарда

спаечный процесс не развивается, что облегчает при необходимости выполнение по-

следующих операций насердце ивосходящей аорте. Однако зарубежные авторы [1]

допускают возможность внутриперикардиального кровотечения после деканюляции

при «слепой» установке канюли влегочную вену. Существует вариант канюляции

верхушки левого желудочка. Подобную методику можно применять лишь при то-

ракофренопараректальном доступе, когда хорошо экспонирована верхушка сердца.

При использовании стандартной торакотомии данная техника канюляции крайне

неудобна. Дополнительное неудобство указанного способа заключается внеобходи-

мости рассечения миокарда, врезультате чего формируется рубцовая ткань. Нами

данный вариант канюляции не применялся. При использовании ЛПБО дистальная

канюляция осуществлялась вбедренную артерию во всех 34 случаях.

Необходимо остановиться еще наодном принципиальном моменте. Обход левых

отделов сердца может быть выполнен сиспользованием как закрытого, так иоткры-

того контура. При закрытом контуре ЛПБО может проводиться без введения гепа-

рина, что представляет собой дополнительный фактор кровосбережения. Примене-

ние вэкстракорпоральной системе импрегнированных гепарином магистралей ис-

ключает абсолютную необходимость использования гепарина. Кпримеру, покрытие

экстракорпорального контура Quadrox (Германия) выполнено наоснове синтетиче-

ского белка, a Spiral Gold (США)— засчет фиксации молекул гепарина наинородной

поверхности посредством ионной связи. Специальная обработка контура уменьшает

такие нежелательные реакции, как разрушение тромбоцитов, образование тромбов,

активацию систем комплимента игемостаза. Применение закрытого контура оп-

тимально при аневризмах нисходящей аорты, проксимальном локальном протези-

ровании аорты убольных срасслоением аорты типа В(по Stanford) вхронической

стадии, а также при протезировании нисходящей аорты пометодике «ручка чемо-

дана» спредварительным клипированием всех отходящих отрезецируемого участка

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

аорты спинальных артерий. Однако вслучаях, когда кровопотеря носит массивный

неконтролируемый характер, система для немедленного возврата играет главную

роль всохранении аутокрови, плазмы, факторов свертывания, безвозвратно теряе-

мых при обработке аппаратом Cell-Saver. Использование системы для немедленной

аутореинфузии необработанной крови позволяет поддерживать стабильную гемо-

динамику не только напротяжении всего обхода, но ипри пуске кровотока имас-

сивных кровопотерях. Вто же время низкая скорость возврата иантикоагулянт ге-

парин васпирационной линии Cell-Saver делают невозможным поддержку адекват-

ной гемодинамики при интенсивной кровопотере.

3.6. Методы мобилизации

нисходящего грудного отдела аорты

3.6.1. Классическая техника

После наложения проксимальных идистального зажимов скальпелем либо но-

жом электрокоагулятора выполняется аортотомия. Аорту рассекают продольно

попереднелатеральной стенке додистального зажима. Внекоторых случаях вскры-

вают истинный просвет аорты ииссекают внутреннюю мембрану (

рис. 3.3

). Выра-

женное кровотечение (суммарно до1–2 л) измежреберных артерий обычно оста-

навливают прошиванием их устьев изнутри аорты (

рис. 3.4

Рис. 3.3. Иссечение внутренней мембраны изнисходящей аорты

3.6. Методы мобилизации нисходящего грудного отдела аорты

При этом широкие исильно кровоточащие устья межреберных артерий могут

быть временно блокированы тонкими (2F–3F) катетерами типа Фогарти. Исполь-

зуют Z-образные швы нерассасывающимся шовным материалом (например, Эти-

бонд) нитью 2/0 наиглах 22 мм. Данному этапу необходимо уделять должное вни-

мание, так как «открытие» нелигированных спинальных артерий впослеопераци-

онном периоде может стать фатальным для пациента.

Далее аорту пересекают поперечно на15–20 мм дистальнее устья подключич-

ной артерии. При рассечении задней стенки аорты хирург должен быть особенно

внимателен, чтобы не травмировать пищевод, проходящий вэтой зоне иинтимно

прилежащей каорте. Для этого слои аорты пересекают скальпелем либо ножни-

цами строго доадвентиции. Верхнюю часть задней стенки аорты мобилизуют

суб адвентициально дозажима. Далее следует тщательно коагулировать врежиме

spray все ткани, расположенные сзади аорты, так как после наложения анастомоза

ивключения протеза вкровоток доступ кэтой зоне будет весьма затруднен. При

глубокой иинтенсивной коагуляции возможно повреждение пищевода.

3.6.2. Методика «ручка чемодана»

Для уменьшения кровопотери с2007 г. мы применяем оригинальную технику

мобилизации НГА «ручка чемодана». Данная техника предусматривает клипиро-

вание спинальных артерий металлическими клипсами снаружи аорты споследу-

ющей ее мобилизацией повсей окружности довскрытия просвета аневризмати-

ческого мешка. При этом после вскрытия просвета аневризматического мешка

Рис. 3.4. Лигирование межреберных артерий изнутри просвета аневризмы

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

объем кровопотери определяется лишь содержащейся внем кровью, необходи-

мость впрошивании спинальных артерий отсутствует (

рис. 3.5

Данная техника актуальна при диаметре аневризмы аорты до8 см. При анев-

ризмах бóльшего диаметра клипирование спинальных артерий технически сложно,

высока вероятность некорректного наложения клипсы и, как следствие, трудно

останавливаемого кровотечения.

Сцелью усовершенствования изучаемой операции мы модернизировали метод

«ручки чемодана» с2009 г., начав использовать электрокоагулятор Martin стехно-

логией LigaSure. Суть совершенствования заключается визменении метода моби-

лизации аорты. Если доэтого мы клипировали иотсекали спинальные артерии,

Рис. 3.5. Мобилизация ипротезирование нисходящей аорты сиспользованием техники «ручка чемо-

дана»:

а— схема мобилизации аорты (клипированы спинальные ипищеводные артерии); б— нисходящая аорта мобили-

зована повсей окружности; в— резекция нисходящей аорты; г— конечный вид реконструкции

3.7. Техника формирования анастомоза

тотеперь аппаратом LigaSure мы мобилизируем НГА, коагулируя спинальные ар-

терии без их лигирования. При этом не требуется выделять сосуды отокружаю-

щих тканей, что приводит кдополнительной кровопотере иудлиняет время опе-

рации. Вбольшинстве случаев мы используем насадку коагулятора длиной 37 см,

считая ее наиболее удобной для работы. Преимущество этой длины коагулятора

наглядно видно угиперстеничных пациентов сглубокой грудной клеткой и, как

следствие, малым углом операционного действия.

3.7. Техника формирования анастомоза

3.7.1. Формирование проксимального анастомоза протеза саортой

(рис. 3.6)

Остановив кровотечение при классической технике мобилизации нисходя-

щего грудного отдела аорты либо после резекции мобилизованного участка аорты

Рис. 3.6. Наложение проксимального анастомоза протеза саортой (а–г) (cхема)

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

пометодике «ручка чемодана», подготавливают проксимальный конец аорты кана-

стомозированию спротезом. Для этого заднюю имедиальную стенки аорты окон-

чательно отделяют отрядом расположенного пищевода, чтобы не повредить его

стенку при наложении анастомоза. При мобилизации аорты необходимо соблюдать

осторожность, чтобы не повредить расположенный между аортой ипищеводом

грудной лимфатический проток. Его травма вызывает продолжительную, трудно

поддающуюся терапии лимфорею, что затягивает послеоперационный период.

При использовании классического метода мобилизации аорты проксимальный

анастомоз может быть наложен ипри непересеченном полностью перешейке аорты.

При расслоенной аорте взоне проксимального анастомоза (при отсутствии ре-

троградного расслоения дуги) доналожения анастомоза целесообразно «собрать»

стенки аорты пометодике «сэндвич», сшив ее слои между тефлоновыми поло-

сками-прокладками (

рис. 3.7

). Данная техника применялась нами дважды. Подо-

стижению гемостаза протез пережимают ниже анастомоза, снимают зажимы сдуги

аорты иподключичной артерии.

Вотдельных случаях при выраженных дегенеративных изменениях устья левой

подключичной артерии требуется имплантация подключичной артерии впротез

либо ее протезирование.

При формировании проксимального анастомоза всегда необходимо помнить

овозможном фатальном осложнении — ретроградном расслоении аорты.

Приведем клиническое наблюдение.

Больной Е., 56 лет, поступил вклинику 6.10.98 г. сжалобами наболи влевой половине груд-

ной клетки, подъемы АД до220 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь с1993 г.

Заболел два года назад, когда нафоне высокого АД развился приступ опоясывающих

болей вгрудной клетке спарезом нижних конечностей.

Рис. 3.7. Сэндвич-технология укрепления стенки

расслоенной аорты

3.7. Техника формирования анастомоза

При обследовании: общеклинические анализы впределах возрастной нормы. ЭКГ—

гипертрофия левого желудочка, ФВ— 62%. ФВД— умеренные вентиляционные нарушения

порестриктивному типу. ЧпЭхоАГ— диаметр восходящего отдела аорты 37 мм, нисходящий

отдел науровне перешейка аорты— 58 мм, всредней трети— 75 мм, внижней трети— 2 мм.

Структура стенки аорты неоднородная свыраженным атероматозным процессом.

19.10.98 г. Операция проксимального локального протезирования аорты сгемодинами-

ческой коррекцией 1-го типа.

Под эндотрахеальным наркозом соднолегочной вентиляцией выполнена заднебоковая

торакотомия поV межреберью слева содновременным доступом клевой бедренной арте-

рии. При ревизии нисходящего отдела аорты выявлено ее аневризматическое расширение

до80 мм напротяжении 20 см. После системной гепаринизации канюляция левой бедрен-

ной артерии илевого предсердия. Начало ЛПБО спроизводительностью насоса 2500 мл/мин.

Проксимально аорта пережата между левыми общей сонной иподключичной артериями, дис-

тально— науровне Th

. Просвет аневризмы продольно вскрыт. Стенка аневризмы атерома-

тозно изменена скрошащимися массами толщиной до15 мм. Всредней трети аневризмати-

ческого мешка локальное расслоение аорты. Прошиты иперевязаны две пары межреберных

ибронхиальных артерий. После поперечного пересечения аорты ниже левой подключичной

артерии сформирован анастомоз спротезом Vascutek–GelSoft снулевой порозностью, диа-

метром 24 мм. Зажим перемещен нанаддиафрагмальный отдел аорты исформирован дис-

тальный анастомоз. Эвакуация воздуха изпротеза, пуск кровотока поаорте. Время ЛПБО—

66 мин, время пережатия аорты— 62 мин. Кровопотеря—1700 мл.

После завершения дистального анастомоза больному была выполнена ЧпЭхоАГ, установ-

лено, что на15 мм выше проксимального анастомоза отмечается расслоение интимы, рас-

пространяющееся надугу ивосходящий отдел аорты сувеличением диаметра последней с37

до45 мм. Расслоение интимы заканчивается науровне правого коронарного синуса. Ложный

просвет занимает 1/3 площади просвета аорты. Аортальной регургитации нет. Операция за-

вершена дренированием левой плевральной полости ипослойным ушиванием раны груд-

ной стенки.

Послеоперационный период протекал смедленной положительной динамикой (под кон-

тролем ЧпЭхоАГ). Всвязи сотсутствием дальнейшего распространения расслоения ирасши-

рения аорты больному проводилось консервативная терапия.

На5-е сутки после операции убольного остро возникла синусовая брадикардия сЧСС

до38/мин спереходом вфибрилляцию желудочков. Отмечено падение гемоглобина до48г/л.

Попытки восстановления сердечно-легочной деятельности были безуспешными.

Патологоанатомический диагноз: болезнь Эрдгейма, дисплазия соединительной ткани,

кистозный медионекроз, расслаивающая аневризма нисходящей аорты. Вторичный атеро-

склероз (атероматоз, кальциноз иизъязвление аорты). Гипертоническая болезнь. Расслое-

ние аорты отфиброзного кольца доподключичной артерии, разрыв аорты вблизи устья ле-

вой сонной артерии (левосторонний гемоторакс, гемоперикард).

Нанаш взгляд, следует выделить несколько причинно-следственных факто-

ров, которые привели ктрагическому осложнению: 1) выраженное дегенератив-

ное поражение стенки аорты кистозным медионекрозом иатеросклерозом; 2) трав-

матизация стенки аорты сосудистым зажимом; 3) близкое расположение линии

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

проксимальной резекции аорты исосудистого зажима, приводящее кувеличению

вероятности расслоения стенки аорты.

Изучение причин ретроградного расслоения аорты позволило определить ос-

новные мероприятия, направленные наснижение риска ее развития:

• вслучаях выраженного дегенеративного поражения стенки аорты при

нормировании проксимального анастомоза следует применять методику

sandwich;

• использование сосудистых зажимов, снабженных дополнительным атрав-

матическим покрытием.

Какой же должна быть хирургическая тактика, если, несмотря навсе меры пре-

досторожности, ретроградное расслоение все же произошло? Наши наблюдения

свидетельствуют онеобходимости агрессивной тактики поотношению кэтому ос-

ложнению, однако данные мировой литературы говорят овысокой интра- ипосле-

операционной летальности при расширении объема операции допротезирования

восходящей идуги аорты. Понашему мнению, критериями выполнения экстрен-

ного протезирования восходящей и/или дуги аорты следует считать:

• ретроградное расслоение, сопровождающееся клиническими симптомами

острой окклюзии ветвей дуги аорты и/или коронарных артерий;

• быстро прогрессирующее расширение дуги ивосходящей аорты;

• острую недостаточность клапана аорты.

При отсутствии вышеперечисленных данных оперативное вмешательство мо-

жет быть отсрочено.

3.7.2. Формирование дистального анастомоза протеза саортой

Дистальный анастомоз саортой выполняют, не снимая зажима саорты ине

прекращая обходное левопредсердно-бедренное шунтирование насосом Bio-Pump.

Аорту лучше пересечь полностью. Протез подтягивают кэтому месту ипересе-

кают его поперечно либо косо, взависимости отсоотношения диаметров про-

теза иаорты. Формирование анастомоза начинают изнутри протеза иаорты, ис-

пользуя непрерывный обвивной шов. При рыхлой стенке аорты мы предпочитаем

применять тефлоновые полоски-прокладки снаружи попериметру аорты. Данная

методика применялась нами в28 случаях (82,4% отвсего числа операций прокси-

мального локального протезирования). Далее сшивают боковые ипередние стенки

протеза саортой.

При гемодинамической коррекции 1-го типа существует несоответствие между

диаметром истинного иложного каналов, что создает сложности при формиро-

вании анастомоза. Мы начинаем формировать анастомоз сзадней стенки, а из-

лишек ложного канала оставляем попередней стенке, при значительном из-

бытке стенки ложного канала ушиваем его наглухо отдельными П-образными

швами натефлоновых прокладках. Тем самым достигается абсолютный герме-

тизм (

рис. 3.8, 3.9

). Позавершению анастомоза больному придают положение

3.7. Техника формирования анастомоза

Тренделенбурга, переднюю стенку протеза внескольких местах пунктируют иглой

и, снимая зажим унижнего анастомоза, наполняют протез кровью содновремен-

ной эвакуацией воздуха изнего. Снимают верхний зажим саорты, восстанавливая

естественное кровообращение внижних отделах туловища. Если есть кровотечение

Рис. 3.8. Наложение прямого дистального анастомоза свыключением

ложного канала. При несоответствии диаметров протеза и аневризмы

использовано дополнительное выключение спомощью швов натефло-

новых П-образных прокладках

Рис. 3.9. Протез НГА. Финальный вид реконструкции

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

полинии анастомоза, то дополнительно накладывают ряд отдельных П-образных

швов натефлоновых прокладках. После восстановления естественного кровообра-

щения ваорте иполной герметизации анастомозов заканчивают работу насоса

Bio-Pump, одновременно больному вводят протамин иэритроцитарную массу со

скоростью 300–500 мл/мин.

3.7.3. Гемодинамическая коррекция вдистальном анастомозе

При хирургическом лечении дистального расслоения аорты попринципу прок-

симального локального протезирования аорты существует два варианта направле-

ния кровотока вбрюшной отдел аорты (с объединением или направлением кро-

вотока воба канала):

1) гемодинамическая коррекция 1-го типа— выключение ложного канала сна-

правлением кровотока вистинный канал, при этом соединяют слои рассло-

енной аорты вдистальном анастомозе; нами она была выполнена в24 слу-

чаях (70,5% отчисла операций);

Рис. 3.10. Резекция интимы из нижележаще-

го отдела аорты с разъединением кровотока

поканалам аорты

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 106 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3957_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3963_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3964_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3965_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf