Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Литература

29. Jacobs M.J., de Mol B.A., Legemate D.A. et al. Retrograde aortic and selective organ perfusion during thoraco-

abdominal aortic aneurysm repair // Eur. J. Endovasc. Surg.— 1997.— Vol. 14.— P. 360–366.

30. Lansman S.L., Hagl C., Fink D. et al. Acute type B aortic dissection: surgical therapy // Ann. Thorac. Surg

.

—

2002.

—

Vol. 74.

—

№5.

—

P. 1833–1835; discussion 1857–1863.

31. Lauterbach S.R., Cambria R.P., Brewster D.C. et al. Contemporary management of aortic branch compromise

resulting from acute aortic dissection // J. Vasc. Surg.— 2001.— Vol. 33.— P. 1185.

32. Masuda Y., Yamada Z., Morooka N. et al. Prognosis of patients with medically treated aortic dissections //

Circulation.— 1991.— Vol. 84.— P. 117.

33. Miller D.C. The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute

type B dissections // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1993.— Vol. 5.— P. 33–46.

34. Miller D.C., Mitchell R.S., Oyer P.E. et al. Independent determinants of operative mortality for patients with

aortic dissections // Circulation.— 1984.— Vol. 70. — Suppl. 1.— P. 153–161.

35. Peterson B.G., Eskandari M.K., Gleason T.G., Morasch M.D. Utility of left subclavian artery revascularization

in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology // J. Vasc. Surg.—

2006.— Vol. 43.— №3.— P. 433–439.

36. Rehders T.C., Petzsch M., Ince H. et al. Intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft

implantation in the thoracic aorta: risk and relevance // J. Endovasc. Ther.— 2004.— Vol. 11.— №6. —

P. 659–666.

37. Roberts C.S., Roberts W.C. Aortic dissection with the entrance tear in the descending thoracic aorta // Ann.

Surg.— 1991.— Vol. 213.— P. 356–368.

38. Safi H.J., Miller Ch.C., Subramaniam M.H. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm using cardio-

pulmonary bypass, profound hypothermia and circulatory arrest via left side of the chest ibcision // J. Vasc.

Surg.— 1998.— Vol. 28.— P. 591–598.

39. Slonim S.M., Miller D.C., Mitchell R.S. et al. Percutaneous balloon fenestration and stenting for life-threate-

ning ischemic complications in patients with acute aortic dissection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. —

1999.— Vol. 117.— P. 1118.

40. Sunder-Plassmann L., Orend K.H. Stentgrafting of the thoracic aorta-complications // J .Cardiovasc. Surg.

(Torino).— 2005.— Vol. 46.— №2.— P. 121–130.

41. Svensson L.G., Crawford E.S. Cardivascular and vascular desease of the aorta.— London: W.B. Saunders

Company, 1997.

42. Svensson L.G., Crawford E.S., Hess K.R. et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms //

Circulation.— 1990.— Vol. 82. — Suppl. IV.— P. 24–38.

43. Toyama M., Amano A., Kameda T. Familial aortic dissection: a report of rare family cluster // Br. Heart J.—

1989.— Vol. 61.— P. 204–207.

44. Upchurch G.R.Jr., Willams D.M. Case 26. Acute thoracic aortic dissection // In.: Upchurch G.R., Henke P.K.

Clinical scenarios in vascular surgery.— Philadelphia: Lipprincott Williams & Wilkins, USA, 2005.—

P. 173–179.

45. Walker P.J., Sarris G.E., Miller D.C. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection // In: Vas-

cular Surgery / Ed. R.B. Ruterford.— Philadelphia: WB Saunders, 1995.— P. 1087–1102.

46. Watanabe S., Inagaki Y., Masuda Y. Prognosis of dissecting aneurysms of the aorta by medical treatment.

Advances in vascular pathology.— Amsterdam: Elsevier Science Publishing Co Inc., 1989.— P. 1331–1335.

47. Wheat M.W., Palmer R.F. Dissective aneurysms of the aorta // Curr. Probl. Surg.— 1971, July.— P. 1–43.

48. Wheat M.W., Palmer R.F., Bartley T.B. et al. Treatment of dissecting aneurysms of the aorta without sur-

gery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1965.— Vol. 50.— P. 364–373.

49. Williams D.M., Lee D.Y., Hamilton B.H. et al. The dissected aorta: percutaneous treatment of ischaemic

complications: principles and results // J. Vasc. Interv. Radiol.— 1997.— Vol. 8.— P. 605.

Следует сразу оговориться, что вданной монографии мы делаем акцент наопе-

рации проксимального локального протезирования аорты при расслоении аорты

Втипа, поскольку именно ее наиболее часто выполняем при данной патологии

впоследние годы.

Однако внекоторых описанных выше ситуациях (дилатация всей ТАА, маль-

перфузия ипр.) требуется полная замена всей ТАА, вопросы хирургии которой

подробно освещены нами ввышедшем в2010 г. «Руководстве похирургии торако-

абдоминальных аневризм аорты».

3.1. Обеспечение операции

Анестезиологическое обеспечение операции проксимального локального про-

тезирования аорты осуществляется методом многокомпонентной сбалансирован-

ной анестезии. Интраоперационный мониторинг проводят спомощью регистра-

ции вреальном времени электрокардиограммы, электроэнцефалограммы, АД влу-

чевой ибедренной артериях, центрального венозного давления, частоты сердечных

сокращений. Кроме того, необходимо проводить регулярную оценку и при необ-

ходимости коррекцию изменений объема циркулирующей крови, электролитного

икислотно-щелочного состояния, газового состава крови. Для реинфузии крови

всегда нужно иметь навооружении аппарат Cell-Saver.

Для защиты внутренних органов испинного мозга мы применяем ЛПБО. Пе-

ред пережатием аорты для снижения спинномозгового давления (СМД) ипрофи-

лактики ишемии спинного мозга мы обычно выпускаем 10–25 мл спинномозго-

вой жидкости. Дренаж спинномозговой жидкости (ДСМЖ) входит вкомплекс-

ную терапию.

Глава 3

Операция

проксимального локального

протезирования аорты

при расслоениях Втипа

3.2. Уровень реконструкции

После больших интраоперационных кровопотерь, а также при наличии гемо-

лиза необходимо применение плазмафереза идаже ультрагемодиафильтрации,

апри наличии острой почечной недостаточности— гемодиализа сцелью деток-

сикации организма, что снижает риск возникновения полиорганной недостато-

чности вдальнейшем.

3.2. Уровень реконструкции

Ю.В. Белов в2000 г. впервые ввел вхирургическую практику термин locus mi-

noris resistenciae (место наименьшей сопротивляемости, лат.) [2]. Сегмент аорты

впроекции проксимальной фенестрации интимы представляет собой самую сла-

бую часть аорты (locus minoris resistance) при ее дистальном расслоении.

Расширенный диаметр брюшной аорты при отсутствии крупных дистальных

фенестраций связан сперегрузкой ложного канала, вкотором поступающий объем

крови через крупную проксимальную фенестрацию (а она всегда больше дисталь-

ной, чем объясняется больший диаметр ложного канала во всех наблюдениях) не

дренируется вполной мере вистинный просвет аорты вее дистальных отделах.

Это служит причиной повышенной нагрузки настенку ложного канала инемину-

емо приводит кего дилатации иразрыву стенки аорты, а также ксдавлению ис-

тинного канала имальперфузии внутренних органов.

Принимая во внимание значимость проксимальной фенестрации вформиро-

вании аневризматического расширения аорты, мы сформулировали гипотезу оце-

лесообразности протезирования именно этого ее сегмента.

Во всех случаях максимальный диаметр аорты был науровне проксимальной

фенестрации.

Таким образом, проксимальное локальное протезирование есть протезирова-

ние наиболее измененного участка аорты науровне проксимальной фенестрации.

Уровень реконструкции определяется локализацией проксимальной фене-

страции а также уровнем отхождения критических спинальных артерий (арте-

рии Адамкевича).

При дистальном расслоении аорты проксимальная фенестрация располагается

науровне перешейка аорты либо впроксимальной трети НГА. Здесь, как ипри

проксимальном расслоении, возможно антеградное иретроградное расслоение.

Ретроградное расслоение, как правило, доходит доветвей дуги аорты (левой под-

ключичной артерии). Но изредка расслоение распространяется ина восходящий

отдел аорты, что ухудшает прогноз, но вэтом случае расслоение будет тракто-

ваться как проксимальное.

Таким образом, уровнем наложения проксимального анастомоза оказывается

зона перешейка аорты тотчас дистальнее левой подключичной артерии.

Основным фактором выбора уровня дистального анастомоза при протезиро-

вании НГА является послеоперационная параплегия/парапарез— специфичное

осложнение хирургии ТАА.

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

Возникновение параплегии— процесс многофакторный. Этиопатогенез дан-

ного осложнения не изучен доконца. Основной причиной послеоперационной па-

раплегии служит ишемия или же инфаркт спинного мозга, связанный свремен-

ным либо постоянным нарушением его кровоснабжения во время операции [52],

что может быть следствием эпизодов гипотензии, обусловленных гипоперфузией

дистальной аорты [33, 38, 48, 49, 59, 78]. Ухудшение ишемической толерантности

спинного мозга наступает при уменьшении дистального давления ваорте иуве-

личении спинномозгового давления при пережатии аорты [62].

Учитывая ведущую роль вкровоснабжении спинного мозга передней кореш-

ковой артерии (артерии Адамкевича) [8, 10, 53] (

рис. 3.1

), отходящей отаорты

науровне Th

–L

, вбольшинстве случаев рекомендуют рутинную реимплан-

тацию межреберных артерий вданном сегменте [49, 64]. Указанная артерия

крово снабжает нижнюю треть спинного мозга, отходя отлевой межреберной

или поясничной артерии у68–73% людей, а науровне Th

–Th

отмежребер-

ных артерий— у62–75% индивидуумов [4, 40, 43, 46, 50, 51, 52, 74, 75, 79]. Ре-

имплантация артерий Th

8–12

рекомендуется во всех случаях, кроме их окклю-

зии, атерокальциноза аорты или прочих технических проблем [31] при тоталь-

ной замене ТАА.

Таким образом, внастоящее время существуют разногласия вмнениях опри-

чинах развития спинальных нарушений [16, 31, 52, 54, 55, 63]. Одни авторы

Spinal Rami

Spinal Artery

Intercostal

Arteries

Segmental

Arteries

Rami

Cruciantes

Iliolumbar

Artery

Aorta

Vertebral

Artery

Radicular

Artery

Spinal

Artery

Radioculomedullary

Arteries

Posterior

Radioculomedullary

Arteries

Posterior Spinal

Arteries

Posterior Trunk

(Post-Central

Branch)

Posterior

Plexiform

Network

Ganglionic

Branch

Central

Artery

Posterior

Branch

Muscular

Branch

Intercostal

Artery

(Segmental

Artery)

Radioculomedullary

Artery

Nutrient Vessels

Dorsal Somatic Branch

(Pre-laminar Branch)

with Dural Branches

Aorta

Рис. 3.1. Локализация отхождения артерии Адамкевича икровоснабжение сегмента спинного мозга

[76]

3.3. Хирургический доступ

ведущей причиной парапареза/плегии при операциях наТААА считают неста-

бильную гемодинамику идлительность пережатия аорты [58, 61], другие глав-

ную роль отводят размеру резецированного участка аорты, количеству перевя-

занных ивключенных вкровоток межреберных артерий, специфике кровоснаб-

жения спинного мозга [18, 77], гипертензии цереброспинальной жидкости при

пережатии аорты инеобходимости ее дренирования [61], особенностям анесте-

зиологического обеспечения [39].

Мы полагаем, что наложение дистального анастомоза проксимальнее предпо-

лагаемого уровня отхождения артерии Адамкевича (от Th

) исключает возмож-

ность интраоперационной ишемии спинного мозга иснижает риск возникнове-

ния парапареза вближайшем послеоперационном периоде.

3.3. Хирургический доступ

Важным для успеха операции является правильное положение больного

наоперационной столе. Хирургическое вмешательство выполняют вполо-

жении пациента направом боку сотведенной вверх ивправо левой верхней

конечностью так, чтобы угол между тазом больного истолом составлял 30°,

амежду плечевым поясом истолом — 60°

. Хирургический доступ должен быть

достаточно широким, чтобы хирург мог свободно манипулировать нааорте.

Для выполнения проксимального локального протезирования аорты мы ис-

пользуем универсальную левостороннюю торакотомию поV межреберью.

При этом кожный разрез необходимо вести, огибая нижний угол лопатки, да-

лее под соском изаканчивая науровне среднеключичной линии. Этот раз-

рез обеспечивает выделение дистальной трети дуги, перешейка, левой под-

ключичной артерии, а также большей части НГА. Если необходимо заменить

всю ТАА, применяют торакофренопараректальный доступ поV–VIII меж-

реберью. Используют однолегочную вентиляцию для коллабирования левого

легкого. Одновременно сторакотомией выполняют доступ клевой общей бе-

дренной артерии.

Плевральную полость вскрывают очень осторожно, учитывая, что уболь-

шинства больных сданной патологией отмечается выраженный спаечный про-

цесс. После мобилизации легкого вдоль торакотомной раны наодно ребро выше

иниже врану устанавливают ранорасширитель иразводят ее края, стараясь не

порвать легкое. Затем острым итупым путем максимально мобилизуют легкое

отпариетальной плевры.

Выделение аорты выше аневризмы. После осуществления доступа, пре-

кращения вентиляции иколлабирования левого легкого его отодвигают крюч-

ками медиально ивниз, создавая адекватную экспозицию дуги инисходящей

части грудного отдела аорты. Острым итупым путем мобилизуют боковые ипе-

реднюю стенки аорты между подключичной иобщей сонной артериями ипо

задней части дуги аорты. Определяют положение зажима для последующего

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

пережатия аорты путем его пробного помещения под дугу аорты. Далее при-

ступают кмобилизации блуждающего ивозвратного нервов. Лучше начинать

отуровня подключичной артерии, где блуждающий нерв, как правило, не при-

паян кстенке аневризмы. Нерв берут надержалку, приподнимают иножницами

мобилизуют отокружающих тканей доуровня перешейка аорты, где отнего от-

ходит возвратный нерв, огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва отаорты,

при необходимости пересекают артериальную связку, тем самым мобилизуя

медиальную стенку аорты. Также необходим контроль залевой легочной ар-

терией, пищеводом, локализованным под дугой аорты иверхней левой легоч-

ной веной. Последняя может потребоваться для подключения дополнительной

венозной магистрали для выхода нарасчетный режим ИК при использовании

методики гипотермического циркуляторного ареста. Подключичную артерию

выделяют изокружающих тканей ближе кустью.

Следующим этапом катетеризируют заранее обнаженные бедренную арте-

рию илевое предсердие через его ушко либо одну излегочных вен для инициа-

ции ЛПБО.

Пережатие проксимального отдела аорты (

рис. 3.2

). Начинают ЛПБО. Затем

аорту пережимают между левыми подключичной иобщей сонной артериями.

Вмомент пережатия во избежание артериальной гипертензии выше места пере-

жатия увеличивают производительность насоса BioPump, разгружая левые от-

делы сердца. После пережатия аорты анестезиолог контролирует наличие пульса

налевой сонной артерии для подтверждения правильности наложения зажима

нааорту. Далее пережимают левую подключичную артерию инакладывают дис-

тальный зажим.

Рис. 3.2. Пережатие нисходящей грудной аорты

3.4. Искусственное кровообращение изащита органов

3.4. Искусственное кровообращение изащита органов

Успешность операции при расслоении аорты во многом определяется правиль-

ным выбором метода интраоперационной защиты висцеральных органов испин-

ного мозга отишемических повреждений. Частота острой почечной недостаточ-

ности ипарапареза вхирургии ТАА составляет 10–40 [18, 22, 42, 44] и6,7–17,6%

[34, 36, 44, 56] соответственно.

Втечение многих лет методом выбора при хирургическом лечении аневризм нис-

ходящего иторакоабдоминального отделов аорты было простое пережатие аорты

сфармакологическим контролем АД. Техника простого пережатия аорты инало-

жения анастомозов приводит кдлительной ишемии органов итканей ниже уровня

пережатия аорты, вызывая значительные изменения вих физиологии. Главной про-

блемой при операциях поповоду аневризм нисходящего грудного иторакоабдо-

минального отделов аорты является поддержание кровообращения вдистальном

русле аорты ипредупреждение нежелательных эффектов проксимальной гипер-

тензии при временном пережатие аорты [7, 11, 29, 71]. Проксимальная гипертен-

зия приводит кострой перегрузке левого желудочка, острой митральной недоста-

точности, повышению легочно-каппилярного давления и вконечном счете ксни-

жению сердечного выброса [73]. Воснове снижения производительности сердца

при внезапном пережатии аорты лежит гипоперфузия, ишемия субэндокарда вслед-

ствие повышения интрамиокардиального давления [26, 35]. Эти изменения усили-

ваются убольных ссопутствующими окклюзионными поражениями коронарных

артерий имогут привести кинфаркту миокарда, кардиогенному шоку, фибрилля-

ции желудочков иострой сердечной недостаточности [25].

Ранними исследованиями М. DeBakey было доказано, что дистальная гипотен-

зия игипоперфузия, развивающаяся при пережатии аорты даже накороткий про-

межуток времени, могут привести кишемическому повреждению почек (тубуляр-

ный некроз) испинного мозга (нижний парапарез ипараплегия) [30].

Одни авторы считают безопасным пережатие грудной аорты напротяжении

30 мин [7, 11, 12, 13, 20, 32, 35]. Другие хирурги, обладающие большим опытом опе-

раций при ТААА, допускают пережатие грудной аорты до60 мин без высокого ри-

ска развития ишемических осложнений [18, 22, 41, 45, 59, 66, 68].

Неудовлетворенность результатами операций без перфузии породила законо-

мерную необходимость применения методов, обеспечивающих дистальную перфу-

зию. Одним изпервых методов стало применение обходных шунтов навремя пе-

режатия иреконструкции аорты, так называемых шунтов Готта [37]. Применение

обходного шунтирования не позволяет осуществить адекватную декомпрессию ле-

вых отделов сердца [22], поэтому сердечный выброс остается низким, а легочно-ка-

пиллярное давление высоким, как иобщее периферическое сопротивление. Мето-

дика применения шунта Готта внастоящее время имеет лишь исторический инте-

рес, так как всравнении ссовременными методами защиты данная методика явно

им проигрывает. Использование пассивного шунтирования может быть оправдано

лишь тогда, когда экстренность ситуации не позволяет оперировать вусловиях

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

других способов (например, операции вне специализированных стационаров уне-

транспортабельных пациентов).

В1957 г. D. Сооlеу исоавт. впервые применили для защиты спинного мозга ижиз-

ненно важных органов во время протезирования аневризмы нисходящего отдела груд-

ной аорты ЛПБО. Он был осуществлен путем канюляции бедренной артерии илевого

предсердия, благодаря чему забираемая аутооксигенированная кровь нагнеталась цен-

трифужным насосом вбедренную артерию [17]. Применение ЛПБО позволяет осуще-

ствить декомпрессию сердца (что особенно важно убольных снарушением функции

левого желудочка или недостаточностью аортального клапана), проводить непрерыв-

ный контроль икорригирование давления проксимальнее идистальнее наложенного

зажима. Таким образом, отпадает необходимость введения вазодилататоров во время

пережатия аорты, бикарбоната натрия для коррекции ацидоза после снятия зажима;

кроме того, снижается риск гипотензии при снятии зажима [18, 25, 61, 69]. Комбинация

ЛПБО ссегментарным пережатием аорты позволяет значительно уменьшить время

ишемии органов. Поданным М. Schepens, применение ЛПБО снижает время ишемии

спинного мозга всреднем на11,2 мин, а почек— на20 мин. Кбезусловным преиму-

ществам ЛПБО относят использование низких доз гепарина ивозможность сниже-

ния системной температуры до32–34 °С, что также защищает спинной мозг отише-

мических повреждений во время протезирования аорты [70, 72].

Внастоящее время большинство хирургов, обладающих значительным опы-

том вхирургии аневризм нисходящего грудного иторакоабдоминального отде-

лов аорты, подчеркивают высокую степень защиты спинного мозга ивнутренних

органов при применении ЛПБО всочетании сДСМЖ для поддержания давления

вспинномозговом пространстве от10 до15 мм рт. ст. [27, 28, 47, 61]. Однако при-

менение ЛПБО ограничено убольных со значительными нарушениями оксигени-

рующей функции легких, так как вэтих условиях оксигенация естественным путем

нарушается из-за компрессии левого легкого инеполноценности правого. Всвязи

сэтим отдельные авторы считают целесообразным использование частичного ИК

путем канюляции правого предсердия через бедренную вену среинфузией окси-

генированной крови випси- или контралатеральную бедренную артерию [6]. Но

системная гепаринизация ипоследующее нарушение тромбинообразования при

выполнении обширных резекций аорты значительно повышают частоту интра-

ипослеоперационных кровотечений, которая достигает 18–38%. Кроме того, этот

метод защиты не позволил существенно снизить процент спинальных нарушений,

частота которых достигает 10–15,5%; при этом летальность равна 18,7–38% [60].

Потем же причинам определенные сложности создает применение циркуля-

торного ареста сглубокой гипотермией. Поданным Н. Safi исоавт. [67], исполь-

зование циркуляторного арреста сглубокой гипотермией для защиты спинного

мозга при протезировании нисходящего грудного иторакоабдоминального отде-

лов аорты сопровождается высокой летальностью (20% при плановых операциях

и50% при экстренных), а частота спинальных нарушений достигает 13%. Всвязи

сэтим авторы считают, что применение метода должно быть ограничено аневриз-

мами, распространяющимися надистальные отделы дуги аорты при невозможно-

сти осуществить надежный проксимальный контроль.

3.5. Варианты левопредсердно-бедренного обхода

M. Schepens [70] полагает, что оперировать вусловиях остановки кровообращения

иглубокой гипотермии целесообразно при ретроградном расслоении надистальные

отделы дуги аорты, когда спомощью других методов невозможно тщательно зафик-

сировать интиму, а также при гигантских, чаще всего посттравматических, аневриз-

мах, распространяющихся запределы левого гемиторакса. Кроме того, селективная

перфузия висцеральных ипочечных артерий центрифужным насосом используется

при протезировании торакоабдоминального отдела аорты всочетании сЛПБО или

частичным ИК. Таким образом, защиту висцеральных органов ипочек осуществляют

не только впериод наложения проксимального анастомоза, но ив период репланта-

ции межреберных ивисцеральных артерий. Перфузию проводят через катетеры диа-

метром 9F вобъеме 60–70 мл вминуту. J. Coselli исоавт., M. Jacobs исоавт. указывают

наотсутствие ишемических осложнений со стороны висцеральных органов ипочек

при применении данной методики [19, 45].

3.5. Варианты левопредсердно-бедренного обхода

Используя всвоей хирургической практике различные методики защиты вис-

церальных органов, внастоящее время мы справедливо считаем ЛПБО всочета-

нии сДСМЖ методом выбора вреконструктивной хирургии расслоений аорты.

На сегодняшний день вклинике относительно широко применяется лишь одна

система вспомогательного кровообращения, базирующаяся наоснове насоса центри-

фужного типа. Данная система разработана фирмой Medtronic Inc. (США) иназы-

вается Biomedicus Pump, или сокращенно Bio-Pump [1]. Система состоит изуправ-

ляющего блока исменной одноразовой головки смагистралями для подключения.

Головка представляет собой гидродинамически оптимизированный акриловый ко-

нус, вращающийся вмагнитном поле, создаваемом управляющим блоком. Врезуль-

тате попринципу водоворота кровь втягивается внутрь насоса поцентру ивыбра-

сывается поотводящей магистрали сбоку— при этом формируется непульсиру-

ющий кровоток. Частота вращения конуса может варьировать от1000 до4000 об./

мин, изменяя соответственно скорость потока крови смаксимумом 10 л/мин умо-

дели Bio-Pump-80. Функционирование центрифужных насосов зависит отпредна-

грузки, ипри одной итой же частоте оборотов вминуту их производительность мо-

жет быть различной, что позволяет автоматически подстраиваться кпритоку крови.

Существует зависимость иот постнагрузки: чем она больше, тем меньше произво-

дительность насоса при одной итой же частоте оборотов. Таким образом, при пере-

жатии выходной магистрали экстракорпорального контура никогда не произойдет

ее разрыва сразгерметизацией контура. Однако при всех достоинствах уBio-Pump

существуют инедостатки: высокая стоимость, невозможность получения пульсо-

вого кровотока [1].

Поддержание перфузионного давления спинного мозга даже выше 15 мм рт. ст.,

независимо отудаляемого количества СМЖ, невозможно без использования меха-

нических способов поддержания давления вдистальном отделе аорты [3]. Таким

Глава 3. Операция проксимального локального протезирования аорты при расслоениях Втипа

образом, рациональна комбинация ДСМЖ исистем активной дистальной перфу-

зии. При пережатии аорты дистальное давление закономерно уменьшается, дав-

ление крови вспинальных артериях снижается, а спинномозговое давление рас-

тет. ЛПБО увеличивает дистальное перфузионное давление, соответственно дав-

ление вспинальных артериях растет, а давление СМЖ снижается. ДСМЖ снижает

ее давление испособствует улучшению перфузии спинного мозга [65].

При отсутствии парапареза СМД-катетер пережимают через 24 иудаляют спу-

стя 72 ч после операции [15, 16]. Среднее АД после операции необходимо поддер-

живать впределах 80–100 мм рт. ст., а спинномозговой канал дренировать втече-

ние трех дней сдавлением СМЖ менее 10 мм рт. ст. Если неврологический дефицит

наступает после удаления СМД-катетера, возникает необходимость экстренного

дренирования для снижения СМД. Большинство авторов считают, что впосле-

операционном периоде СМД должно составлять ≤ 10–12 мм рт. ст. [31] втечение

трех суток после операции [49].

В1994 г. вРНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН была выполнена первая

вРоссии операция сиспользованием ЛПБО (Ю.В. Белов) сприменением центро-

бежного насоса Bio-Pump.

Остановимся нанескольких важных схирургической точки зрения аспектах

применения обхода левых отделов сердца. Анестезиолог дооперации осуществляет

катетеризацию интактной бедренной артерии вцелях контроля АД вдистальном

отделе аорты. Возможна установка тонкого катетера для мониторинга дистального

давления ина стороне канюляции. Доначала канюляции больным вводят вну-

тривенно гепарин вдозе 100 ЕД/кг массы тела. Во время обхода регистрируют АД

влучевой ибедренной артериях, центральное венозное давление, электрокардио-

грамму, электроэнцефалограмму, диурез. Кислотно-основное равновесие опреде-

ляют перед началом обхода, через 5 мин после его начала икаждые 30 мин ипо-

сле его окончания. Температуру тела поддерживают не ниже 34,5 °С (профилак-

тика нарушений ритма сердца).

Для получения определенного объема крови излевого предсердия среднее дав-

ление влегочной артерии поддерживают науровне 15–20 мм рт. ст. путем сбалан-

сированного введения жидкостей. Артериальную гипертензию выше места окклю-

зии аорты предупреждают, изменяя производительность центрифужного насоса,

крайне редко применяют нитраты (нитропруссид натрия) [1].

Вконтур обхода вопределенных случаях мы включаем Rapid Infusion System,

состоящую изкардиотомного резервуара, теплообменника идвух коронарных от-

сосов, что позволяет проводить быструю ретрансфузию аспирированной крови.

Опишем основные варианты канюляции левых отделов сердца, используемые

в хирургии дистальных расслоений.

1. Канюляция ушка левого предсердия. Перикард вскрывают над ушком ле-

вого предсердия ниже диафрагмального нерва. Наоснование ушка помещают за-

жим Сатинского, выше которого наложен кисетный шов. Погребню ушка скаль-

пелем рассекают предсердие, пересекают трабекулы, раздвигая бранши зажима

навысоте пробы Вальсальвы впредсердие вводят изогнутую Г-образную канюлю

диаметром 7 мм (используют также канюли диаметром 9 мм). Последняя тотчас

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 105 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3957_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3958_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20266 Мб0Книга_3959_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3963_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3964_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3965_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf