Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

практике, но и на определение побочных эффектов и ка-

чества жизни пациентов в этих условиях

В нашем исследовании пациенты с признаками БС уже

к визиту 2 продемонстрировали статистически значимое

уменьшение жалоб на фоне приема УДХК У них снизилась ча-

стота болей в животе, тошноты, горечи во рту, ощущения пе-

реполнения после еды и метеоризма К визиту 7 (180-й день)

также наблюдалось достоверное уменьшение болезненности

при пальпации живота в зоне проекции ЖП Схожее положи-

тельное влияние УДХК на клинические симптомы БС было

выявлено в исследованиях отечественных и зарубежных

авторов [17–19], которые обнаружили уменьшение вы-

раженности синдрома билиарной боли и диспепсических

симптомов Так, АР Исанбаева и соавт [7] наблюдали

купирование билиарной боли и явлений диспепсии, при-

чем регресс боли наступал уже к 21-му дню приема УДХК,

что, по мнению авторов, объясняется тем, что боль часто

имеет функциональный характер и меньше зависит от из-

мененных реологических свойств желчи В исследовании

ИА Викторовой и соавт [20], использовавших также препа-

рат Урдокса

при БС, исчезновение как билиарной боли, так

и диспепсии было замечено на 3–4-й неделе лечения Пред-

ставляется интересным тот факт, что у пациентов с ЖКБ,

получающих литолитическую терапию УДХК, также наблю-

87,8

95,8 95,7

76,9

73,5

62,1

64,3

65,8

72,3

76,2

66,9

72,2

75,6

80,4

76,3

95,0

90,1 90,8

92,9

71,1

91,4

91,6 91,5

93,4

Визит 1 Визит 4 Визит 7

Психическое

здоровье

100

Баллы

Физическое

функционирование

Ролевое

функционирование,

обусловленное

физическим

состоянием

Интенсивность

боли

Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены по всем шкалам между показателями на Визитах 1 и 4, 1 и 7

Общее состояние

здоровья

Жизненная

активность

Социальное

функционирование

Ролевое

функционирование,

обусловленное

эмоциональным

состоянием

Рис. 3. Динамика изменения качества жизни пациентов с БС при терапии УДХК (опросник SF-36) (n=943)

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

дается облегчение симптомов в течение первых трех меся-

цев лечения даже в тех случаях, когда количество и разме-

ры желчных камней у них не изменяются [1]

Положительный клинический эффект, вероятно, связан

с растворением твердых кристаллов холестерина, раздра-

жающих болевые рецепторы, а также влиянием на сокра-

тительную функцию ЖП УДХК потенцирует постпран-

диальное сокращение ЖП за счет снижения содержания

холестерина в цитоплазматической мембране гладкомы-

шечных клеток его стенки, а также предотвращает по-

вреждение миоцитов гидрофобными и токсичными желч-

ными кислотами [21, 22]

Важно учитывать, что УДХК — плейотропный препарат,

который используется при самых различных заболевани-

ях ЖКТ [23], и исчезновение или уменьшение жалоб в ряде

случаев могло быть обусловлено позитивным влиянием

УДХК на другие функциональные и органические заболева-

ния В исследовании мы не анализировали сопутствующую

заболеваемость и причины симптомов Оно выполнялось

в условиях рутинной клинической практики и демон-

стрирует, что УДХК, назначенная в связи с БС, может ока-

зать благоприятное влияние на жалобы пациента вне зави-

симости от их происхождения

С уменьшением жалоб, вероятно, связана и позитив-

ная динамика показателей качества жизни, оцениваемых

в нашем исследовании при помощи опросника SF-36 Так,

среди пациентов с БС все физические и психологические

показатели здоровья статистически значимо улучшились

уже к визиту 4 (90-й день приема УДХК) В доступных

нам источниках литературы не было найдено упоминаний

об анализе объективных изменений качества жизни паци-

ентов с БС на фоне приема УДХК

Клиническая эффективность терапии УДХК в нашем ис-

следовании была подтверждена исчезновением БС у 86,2%

пациентов по данным УЗИ после 180 дней лечения Боль-

шинство авторов также выявили полное исчезновение БС

или отчетливое уменьшение количества взвеси в ЖП у пода-

вляющей части (55–80%) пациентов уже к концу 1–3-го ме-

сяца приема УДХК [7, 17, 19] Некоторым пациентам для до-

стижения положительного эффекта требовалась более

длительная (6–12 мес) литолитическая терапия [17, 24, 25]

Позитивным «побочным эффектом» в нашем иссле-

довании явилась нормализация исходно повышенных по-

казателей состояния печени у отдельных пациентов БС,

как и ЖКБ, является частым спутником метаболически-ас-

социированной жировой болезни печени [26] В метаана-

лизах показано, что применение УДХК приводит к сниже-

нию уровня сывороточных трансаминаз и ГГТ у пациентов

с неалкогольной жировой болезнью [27, 28] Полученные

нами результаты согласуются с данными других авторов,

оценивавших эффективность применения препарата Ур-

докса

при БС и выявивших снижение выраженности цито-

лиза и холестаза к 4-й неделе лечения [29]

В нашем исследовании наблюдалась высокая привер-

женность пациентов терапии, что, вероятно, обусловлено

в том числе существенным клиническим ответом на про-

водимое лечение и отсутствием серьезных нежелательных

явлений Препарат продемонстрировал благоприятный

профиль безопасности, наиболее частым побочным эффек-

том была диарея, которая не требовала отмены препарата

и использования дополнительных методов лечения В об-

щей группе ни у одного пациента (даже с наличием конкре-

ментов в ЖП) не было зафиксировано эпизодов желчной

колики Результаты работ других авторов также свидетель-

ствуют о хорошей переносимости препаратов УДХК [7, 17,

19], в том числе и препарата Урдокса

[20, 29]

заключение

Проведенное нами проспективное нерандомизирован-

ное обсервационное многоцентровое клиническое иссле-

дование демонстрирует эффективность и безопасность

применения препарата Урдокса

у пациентов с БС в реаль-

ной клинической практике Отмечена положительная кли-

ническая динамика, регресс БС, что сопровождалось зна-

чимым улучшением как физических, так и психологических

показателей качества жизни пациентов Установлена высо-

кая безопасность препарата, что косвенно подтверждается

и стабильно высокой приверженностью пациентов лече-

нию на протяжении всего исследования

Источники финансирования: многоцентровое обсервационное

исследование проведено при финансовой поддержке компании

«Биннофарм Групп»

Конфликт интересов: авторы статьи являются участниками ис-

следования

Благодарность

Авторы выражают благодарность за помощь при проведении исследова-

ния Копыловой ДВ (БУЗ ВО ВОКБ № 1, г Воронеж), Авдеевой НВ (ООО

«РОСТ-медицина», г Нижний Новгород), Ахметгареевой АД (ГБУЗ РБ По-

ликлиника № 43, г Уфа), Сурковой АА, Кореневой ЕВ, Бастриковой РШ

(ООО «Медицинсий центр «Шанс», г Екатеринбург), Быченковой МА

(ООО «Партнер», г Уфа), Витер НВ (ООО «МЦ «Доктор Плюс», г Ижевск),

Денисову АА (ООО «Медозон», г Ульяновск), Есиной ТЕ (ООО «Эпиона»,

г Санкт-Петербург), Задворному ИП (АУЗ ВО «ВОККДЦ», г Воронеж),

Зайнуллиной ГИ, Ионовой СИ (ГБУЗ РБ Поликлиника № 50, г Уфа), Ко-

заевой АВ (СПб ГБУЗ КДП № 1, г Санкт-Петербург), Суворовой НВ, Кор-

невой ЕЕ (ООО «Неомакс», г Коломна), Большакову НВ, Крамаренко ЕА

(СПб ГБУЗ «КДЦ № 85», г Санкт-Петербург), Сидельникову ТА, Липова

АВ (АНМО «СКККДЦ», г Ставрополь), Лупанову ВС (ООО «Женское

здоровье», г Королев), Малкову ОВ (ФКУЗ МСЧ-62 ФСИН России № 1,

г Рязань), Матвееву ЕО (СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 112», г Санкт-

Петербург), Оголь ВВ (ООО «ЦВТ», г Барнаул), Павлову ЛН (ООО «АКСИС»,

г Зеленоград), Политову ЛМ (МУПХП г Уфы, г Уфа), Сальникову ЕН

(ООО «ММЦ Медикал Он Груп-Самара», г Самара), Сапункову НЮ

(ООО МРЦ «Нейролайф», г Уфа), Свиридову ТН (ООО «Клиника «Город

Здоровья», г Воронеж), Сергееву АВ (СПб ГБУЗ «Городская поликлини-

ка № 25 Невского района», г Санкт-Петербург), Смирнову НВ (ОГБУЗ

«КОКБ имени Королева ЕИ», г Кострома), Чижикову ИЕ (СПб ГБУЗ «Го-

родская поликлиника № 114», г Санкт-Петербург), Шевелеву ИА (ООО

«Исида», г Барнаул)

Литература

1. Wang H.H., Portincasa P., Liu M. et al. Similarities and differences between biliar y

sludge and microlithiasis: Their clinical and pathophysiological signif icances. Liver Res.

2018;2(4):186–199. DOI: 10.1016/j.livres.2018.10.001.

2. Полунина Т.Е. Билиарный сладж. Алгоритмы диа гностики, схемы терапии.

Трудный пациент. 2013;11(10):42–46. [Polunina T.E. Biliary sludge. Algorithms of

diagnostics, treatment regimens. Difficult patient. 2013;11(10):42–46 (in Russ.)].

3. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Яковенко А.В. и др. Современные подходы

ктерапии пациентов сбилиарным сладжем: как подобрать оптимальную схе-

му? Медицинский алфавит. 2019;1(6):5–12. [Yakovenko E.P., Agafonova N.A.,

Yakovenko A.V. et al. Modern approaches to treatment of patients with biliary sludge:

how to choose optimal scheme? Medical alphabet. 2019;1(6):5–12 (in Russ.)]. DOI:

10. 336 67/2078-5631-2019 -1-6 (381)-5-12.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

Клиническое значение определения маркеров

цитомегаловируса при циррозе печени

К.м.н. А.В. Дедов

, профессор Т.Р. Касьянова

, д.х.н. О.Л. Титова

ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Мин здрава России, Астрахань

ГБУЗ АО «АМОКБ», Астрахань

РЕЗЮМЕ

Введение: цитомегаловирус (ЦМВ) человека обладает политропностью и способен поражать практически любые ткани

и органы человека. В настоящее время представляет интерес роль ЦМВ в микст-инфекциях, например, при сочетании ЦМВ

и вирусов Эпштейна — Барр, герпеса, гепатитов, и его вклад в патогенез различных заболеваний. С учетом высокой меди-

ко-социальной значимости цирроза печени (ЦП), длительности его течения и центральной роли гепатотропных вирусов в его

развитии представляется актуальным изучение встречаемости ЦМВ при этом заболевании и возможного влияния этого

вируса на течение ЦП.

Цель исследования: установить диа гностическую значимость определения Ig классов М и G к ЦМВ и ДНК ЦМВ у больных ЦП с уче-

том клинических проявлений заболевания.

Материал и методы: проведено выявление IgG и IgM к ЦМВ методом иммуноферментного анализа, а также ДНК ЦМВ методом

полимеразной цепной реакции (ПЦР) у 164 больных ЦП. Контрольная группа состояла из 61 донора крови.

Результаты исследования: у больных ЦП и лиц из контрольной группы была выявлена высокая частота встречаемости IgG к ЦМ.

У больных ЦП существенно чаще обнаруживаются IgM к ЦМВ по сравнению с участниками из контрольной группы. Отмечена

тенденция к снижению частоты выявления ЦМВ к IgM по мере нарастания класса тяжести ЦП по классификации Чайлд — Пью.

Наличие IgM к ЦМВ чаще ассоциировано с большей выраженностью ряда признаков клинико-биохимической активности, но не со

степенью выраженности портальной гипертензии при ЦП.

Заключение: полученные результаты могут свидетельствовать о том, что особенности течения ЦП обусловлены в том числе

влиянием ЦМВ. Определение уровня IgM к ЦМВ у больных ЦП и выявление микст-инфекции, обнаружение активной репликации

ЦМВ методом ПЦР позволят расширить терапевтические горизонты для назначения иммуномодулирующих и противовирусных

препаратов, что будет способствовать стабилизации состояния пациентов.

Ключевые слова: цитомегаловирус, цитомегаловирусная инфекция, цирроз печени, противовирусное лечение, гепатотропный ви-

рус, микс-инфекция.

Для цитирования: Дедов А.В., Касьянова Т.Р., Титова О.Л. Клиническое значение определения маркеров цитомегаловируса при цир-

розе печени. РМЖ. 2024;6:31–34.

ABSTRACT

Сlinical significance of determining cytomegalovirus markers in liver cirrhosis

A.V. Dedov

, T.R. Kasyanova

, O.L. Titova

Astrakhan State Medical University, Astrakhan

Alexander-Mariinsky Regional Clinical Hospital, Astrakhan

Background: cytomegalovirus (CMV) has polytropicity and is capable of affecting almost any human tissue and organs. Currently, the

CMV behavior in mixed infections is of interest, for example, in the combination of CMV and Epstein-Barr virus, herpes, hepatitis and its

contribution to the pathogenesis of various diseases. Given the high medical and social significance of liver cirrhosis (LC), its course duration

and the central role of hepatotropic viruses in its progression, it seems relevant to study the CMV occurrence in this disease and the possible

impact of this virus on the LC course.

Aim: to establish the diagnostic significance of the immunoglobulin M and G (IgM and IgG) determination to CMV and CMV DNA in patients

with LC, taking into account the disease clinical manifestations.

Patients and Methods: IgG and IgM to CMV were detected by enzyme immunoassay, as well as CMV DNA by polymerase chain reaction

(PCR) in 164 patients with LC. The control group consisted of 61 blood donors.

Results: in patients with LC and in persons from the control group, a high incidence of IgG to CMV was revealed. Patients with

LC are significantly more likely to have IgM to CMV versus patients from the control group. There is a tendency to decrease the

detection rate of IgM to CMV as the LC severity class increases according to the Child–Pugh Score. The presence of IgM to CMV was

commonly associated with a greater severity of several clinical and biochemical activity signs, but not with the severity of portal

hypertension in LC.

Conclusion: the results obtained may indicate the contribution of CMV to the particular LC course. Detection of IgM level to CMV in patients

with LC and detection of mixed infection, detection of active CMV replication by PCR will expand therapeutic horizons for the administration

of immunomodulatory and antiviral drugs, which will help stabilize the patient condition.

Keywords: cytomegalovirus, cytomegalovirus infection, liver cirrhosis, antiviral therapy, hepatotropic virus, mixed infection.

For citation: Dedov A.V., Kasyanova T.R., Titova O.L. Сlinical significance of determining cytomegalovirus markers in liver cirrhosis. RMJ.

2024;6:31–34.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

ВВедение

За последние годы значительно увеличился интерес

специалистов различного профиля к проблеме цитоме-

галовирусной инфекции как этиологического фактора

при различных патологических состояниях Это обуслов-

лено высокой распространенностью цитомегаловируса

(ЦМВ), инфицированность которым наблюдается у 75–

90% взрослого населения в мире [1]

Цитомегаловирус, относящийся к группе β-герпесви-

русов, был обнаружен немецким патологом Х Риббертом

в 1881 г [2] В 1990 г геном ЦМВ массой 235–250 тпн

был секвенирован, причем было установлено, что вирус

является самым крупным среди всех человеческих вирусов

с двухцепочечной ДНК [2] ЦМВ способен поражать прак-

тически любую ткань человеческого организма, обладая

политропностью

Иммуноглобулины класса M к ЦМВ начинают выявлять-

ся уже через 5 дней после начала заболевания, с достиже-

нием пика их концентрации в период 1–4 нед и снижением

до диа гностически незначительных уровней в течение не-

скольких месяцев даже без лечения Таким образом, дли-

тельность циркуляции IgM к ЦМВ составляет всего лишь

несколько месяцев у большинства пациентов IgG к ЦМВ

циркулируют неопределенно долго, являясь фактиче-

ски маркерами хронической инфекции При нормальном

иммунном ответе инфицированные лица становятся носи-

телями вируса без клинических проявлений [3] В то же вре-

мя при высокой вирусной нагрузке может возникать моно-

нуклеозоподобный синдром ЦМВ представляет опасность

для беременных женщин и их детей, так как его передача

во время беременности может приводить к врожденной

ЦМВ-инфекции, являющейся главной причиной прогрес-

сирующей потери слуха и зрения, тяжелых неврологи-

ческих расстройств у новорожденных [4] В основном

проявления ЦМВ-инфекции наблюдаются у лиц с иммуно-

дефицитными состояниями, например при СПИДе, онколо-

гических заболеваниях, туберкулезе, после трансплантации

органов, при использовании иммуносупрессивных препа-

ратов [5–7] ЦМВ может быть ассоциирован с некоторыми

видами онкологических заболеваний, хроническими воспа-

лительными процессами, сердечно-сосудистыми заболева-

ниями [1, 8]

Интерес для изучения представляют микст-инфекции,

например, при сочетании ЦМВ и вирусов Эпштейна —

Барр (ВЭБ), герпесвирусов разных типов, гепатита типов

В, С, D и др [9] Например, у больных с иммунодефици-

том первичнoe инфицирование вирусом простого герпеса,

вирусом ветряной оспы, ЦМВ, герпесвирусом 6-го типа,

ВЭБ может вызывать «мягкий», самоограничивающий-

ся гепатит [10] Наличие ЦМВ у больных, перенесших

ортотопическую трансплантацию печени, ассоциируется

с повышенной частотой острого и хронического отторже-

ния печени, рецидивированием вирусного гепатита С, оп-

портунистических инфекций, снижением общей выживае-

мости пациентов [11]

Исследование, проведенное в инфекционной больни-

це № 1 г Москвы в 2021 г по изучению микст-инфекций

при вирусных гепатитах, выявило наличие ДНК челове-

ческих герпесвирусов, в том числе ЦМВ, в крови у 13,5%

больных гепатитами В и С, а также у 10,1% пациентов с ге-

патитами неясной этиологии [12] Герпесвирусы утяжеля-

ли течение гепатита, а также снижали эффективность стан-

дартной противовирусной терапии [12]

С учетом того, что влияние негепатотропной вирусной

инфекции на развитие патологии печени является мало-

изученным, интересным представляется исследование ки-

тайских гепатологов, посвященное влиянию ряда вирусов

на клиническую картину и исходы цирроза печени (ЦП) [13]

Из 129 больных ЦП в стадии декомпенсации у 74,4% в плаз-

ме крови были обнаружены различные микроорганизмы,

в том числе вирусы в 58% случаев Анализ генетическо-

го материала выявил наибольшую встречаемость из всех

вирусов ЦМВ и его неблагоприятное влияние на тяжесть те-

чения ЦП У 3 пациентов с реактивацией ЦМВ проводилась

пробная терапия противовирусным препаратом ганцикло-

виром с положительной динамикой, что в перспективе по-

зволит улучшить лечение больных с хронической патоло-

гией печени и подбор индивидуальных схем терапии [13]

Антивирусные препараты остаются основой профилактики

и лечения ЦМВ-инфекции При этом ингибиторы ДНК-по-

лимеразы ванцикловир и ванганцикловир остаются основ-

ными препаратами для лечения, а фоскарнет и цидофовир

являются препаратами резерва в случае резистентности

вируса к терапии [14, 15] Важно учитывать показания к на-

значению противовирусных препаратов, степень вирусной

нагрузки, тяжесть основного заболевания и ряд других

факторов Необходимо также учитывать, что в настоящее

время в профилактических целях в группах риска применя-

ется вакцинация от ЦМВ [16, 17]

В связи с вышеперечисленным представляется акту-

альным изучение распространенности ЦМВ-инфекции

и значимости ее маркеров у больных ЦП с учетом значи-

тельной распространенности данного заболевания и его

социальной значимости

Цель исследования: установить диа гностическую зна-

чимость определения IgG и IgM к ЦМВ и ДНК ЦМВ у боль-

ных ЦП с учетом клинических проявлений заболевания

Материал и Методы

В настоящее исследование было включено 164 больных

ЦП, находившихся на обследовании и лечении в гастро-

энтерологических отделениях ГБУЗ АО «АМОКБ» и ГБУЗ

АО «ГКБ № 3» г Астрахани Контрольную группу составил

61 донор крови Группы были сопоставимы по половоз-

растному составу Все участники подписывали информиро-

ванное согласие на участие в исследовании, исследование

одобрено этическим комитетом

Все пациенты обследовались согласно российским стан-

дартам: детализированный сбор жалоб, анамнеза, физи-

кальное обследование, комплекс лабораторных, биохими-

ческих исследований, ультразвуковое исследование (УЗИ)

органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия,

по показаниям компьютерная томография органов брюш-

ной полости, иные необходимые для диа гностики обследо-

вания При этом выделялись такие клинико-лабораторные

синдромы, как геморрагический, цитолитический (по уров-

ню трансаминаз), холестатический, отечно-асцитический

и ряд других Всем обследуемым проведено полуколиче-

ственное определение IgG и IgM к ЦМВ методом имму-

ноферментного анализа (тест-системы производства АО

«Вектор-Бест», Новосибирск, Россия) При этом определял-

ся коэффициент позитивности (КП), т е отношение опти-

ческой плотности пробы пациента к пороговому значению,

являющийся универсальным показателем, применяемым

в качественных иммуноферментных тестах Результаты

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

при определении антител к ЦМВ трактовались следующим

образом: КП >1,2 — маркер обнаружен, КП ≤1,2 — резуль-

тат негативный или сомнительный (учитывается как отри-

цательный) ПЦР-диа гностика для выявления ДНК ЦМВ

проводилась с использованием наборов реагентов фирмы

«Вектор-Бест» у 47 больных ЦП и 11 доноров, выбранных

в случайном порядке

При ЦП позитивность по IgM ЦМВ сопоставлялась с ря-

дом проявлений болезни, отражающих степень активности

ЦП и декомпенсацию функции печени

Статистический анализ проводился с использованием

статистических и прикладных программ Excel, Microsoft,

SPSS 115 Качественные признаки представлены в виде ча-

стоты проявления и процента частоты выявления призна-

ка (n (%)) Для их анализа использовались четырехполь-

ные таблицы сопряженности (2×2) с определением χ

Пирсона (при n≥10) или точного критерия Фишера (при

n<10) Количественные данные проверялись на нормаль-

ность распределения по методу Колмогорова — Смирно-

ва Признаки, имеющие нормальное распределение, пред-

ставлялись в виде среднего арифметического значения

и среднеквадратического отклонения (M±m), анализ их

проводился с использованием t-критерия Стьюдента При-

знаки с ненормальным распределением представлялись

в виде медианы и 1-го и 3-го квартилей (Me [Q1; Q3]) Их

статистическую обработку проводили с применением кри-

терия χ



результаты и обсуждение

Среди больных ЦП было 83 (50,6%) мужчины и 81

(49,4%) женщина, средний возраст составил 51,3±5,3 года

К классу А по классификации Чайльд — Пью относились

43 (26,2%) обследованных, к классу В — 108 (65,9%), к клас-

су С — 13 (8%) Этиология ЦП распределялась следующим

образом: вирусная — у 42 (25,6%) больных, алкогольная —

у 60 (36,6%), смешанная (вирусная + алкогольная) — у 48

(29,3%) Первичный билиарный ЦП выявлен еще у 14 (8,5%)

Маркеры вируса гепатита В (HBV) обнаружены у 48 (29,3%)

больных ЦП, вируса гепатита С (HCV) — у 36 (22%), виру-

са гепатита D (HDV) — у 19 (11,6%) В 106 (64,6%) случаях

установлена высокая клинико-биохимическая активность

процесса в печени, а в 58 (35,4%) — минимальная и уме-

ренная активность

Как в группе больных с ЦП, так и в контрольной груп-

пе была зафиксирована высокая частота встречаемости IgG

к ЦМВ (в 156 (95,1%) и 57 (93,4%) случаях соответственно),

что позволило предположить наличие инфицирования поч-

ти всех лиц, включенных в исследование

Частота выявления IgM к ЦМВ по сравнению с IgG

ЦМВ была ниже как у больных ЦП, так и у лиц в контроль-

ной группе При этом IgM при ЦП определялись в 103

(62,8%) случаях, а в контрольной группе — в 25 (41,0%)

(p<0,05) Обращал на себя внимание тот факт, что уровень

IgM к ЦМВ был высоким (КП>2) у 88 (79,6%) больных ЦП,

а среди доноров — у 17 (68,0%), без статистически значи-

мых различий между группами (p=0,21)

У большинства пациентов с ЦП частота выявления IgM

к ЦМВ при наличии гепатотропных вирусов HBV, HСV

и HDV была высокой Суммарно при ЦП вирусной (+ сме-

шанной) этиологии IgM ЦМВ встречались у 77,8% больных,

а при алкогольном ЦП — у 38,5%, что достоверно (р=0,03)

ниже, чем при ЦП вирусной этиологии (рис 1)

При анализе значений изучаемого показателя после

распределения больных ЦП по классам Чайлд — Пью выяв-

лено, что среди пациентов с ЦП класса А был максималь-

ный процент позитивных по ЦМВ IgM — почти

всех боль-

ных, класса В — около половины, класса С — еще меньше

(рис 2) Статистическая значимость различий между груп-

пами пациентов с ЦП классов тяжести А и В составляла

р=0,06, между группами пациентов с ЦП классов тяжести

В и С — р=0,07, между группами пациентов с ЦП классов

А и С — р=0,04 (по точному критерию Фишера)

Таким образом, выявлено, что у больных ЦП клас-

са А не просто высокий уровень инфицирования ЦМВ,

но и значительная частота реактивации данной инфекции,

на что указывают IgM к ЦМВ

При ЦП позитивность по IgM ЦМВ сопоставлялась с ря-

дом проявлений болезни, отражающих степень активности

ЦП и декомпенсацию функции печени, при этом было об-

ращено внимание на клинико-лабораторные синдромы: ге-

моррагический, цитолитический (по уровню трансаминаз),

холестатический, отечно-асцитический и ряд иных (см та-

блицу)

Согласно данным, приведенным в таблице, титры IgM

ЦМВ существенно чаще выявлялись у пациентов с высокой

степенью клинико-биохимической активности, наличием

артралгий, желтухи, геморрагического синдрома

38,3

77,8

91,7

66,7

42,1

HDV

% 100

Алкогольная Вирусная +

смешанная

(вирусная и алкогольная)

HBV HCV

Рис. 1. Позитивность по IgM ЦМВ у больных ЦП в зависи-

мости от этиологии

72,1

56,5

46,2

Класс А Класс В Класс С

% 80

Рис. 2. Позитивность по IgM к ЦМВ у больных ЦП в зави-

симости от класса тяжести по классификации Чайлд —

Пью

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

Не обнаружена взаимосвязь между частотой встречае-

мости IgM к ЦМВ и проявлениями портальной гипертензии

(ПГ), в частности гепатоспленомегалии, отечно-асцити-

ческого синдрома Отсутствовали различия в параметрах

УЗИ между сравниваемыми группами пациентов с наличи-

ем и отсутствием IgM ЦМВ и такими признаками ПГ, как ди-

аметр v. porta (11,0±0,3 мм против 10,5±0,3 мм, p>0,05)

и v. lienalis (8,1±0,4 мм против 6,9±0,8 мм, p>0,05)

Суммируя вышеизложенное, отметим, что наличие IgM

ЦМВ чаще ассоциировано с большей выраженностью ряда

признаков клинико-биохимической активности, но не со

степенью выраженности ПГ при ЦП

У 47 пациентов с ЦП проводилось параллельное опре-

деление IgG и IgM ЦМВ и ДНК ЦМВ В 40 (85,1%) случаях

обнаруживались IgM ЦМВ, но только в 1 (2,1%) случае ме-

тодом ПЦР был получен позитивный результат у мужчины

60 лет с ЦП смешанной этиологии (HBV + алкогольная),

класс тяжести В по Чайльд — Пью, активность патологи-

ческого процесса 2-й степени Ни у кого из обследованных

доноров крови (n=11) ДНК ЦМВ обнаружена не была Это

указывает на относительную кратковременность перио-

дов реактивации, при которых может быть обнаружена ре-

пликация ЦМВ в крови больных

С учетом высокой частоты встречаемости IgG и IgM

к ЦМВ у пациентов с ЦП наиболее вероятен вариант ре-

активации существующей инфекции, а не повторного ин-

фицирования Такому процессу, по-видимому, способ-

ствует микст-инфекция, т е сочетание патологических

процессов, запущенных в печени гепатотропными вируса-

ми В, С и D, с одной стороны, и ЦМВ — с другой

Тенденция к снижению частоты выявления ЦМВ к IgM

по мере нарастания класса тяжести ЦП может быть свя-

зана с различными причинами Одной из них может быть

интерференция (взаимовлияние и взаимоподавление) ге-

патотропных и негепатотропных вирусов при их длитель-

ном нахождении в организме больных ЦП, в частности

при коинфекции HCV и ЦМВ На фоне длительно протека-

ющих процессов «некроз печени — регенерация — цирроз

печени» может меняться баланс между различными груп-

пами регуляторных молекул, таких как α-фетопротеин, ин-

терфероны, интерлейкины, иными медиаторами иммунной

системы, что также может влиять на реактивацию вирусов

Интерференция с подавлением активности одного из ви-

русов в паре ЦМВ-HBV была продемонстрирована на мо-

дели трансгенных мышей, что позволяет c осторожностью

экстраполировать эти результаты и на человека [18, 29]

В случаях вирусной микст-инфекции у пациентов с ЦП

и положительной ПЦР ЦМВ представляется целесообраз-

ным индивидуальное назначение различных групп препа-

ратов, влияющих на иммунный ответ, с учетом положи-

тельного результата их применения по некоторым данным

литературы [20] Крайне важным является понимание пока-

заний для начала такой терапии и совершенствование мето-

дов диа гностики ЦМВ-инфекции Полученная информация

о микст-инфекции при ЦП позволит расширить терапевти-

ческие горизонты для назначения препаратов, влияющих

на вирусы герпетической группы, в частности ванганцикло-

вира, валацикловира и ганцикловира, эффективность кото-

рых была продемонстрирована в отдельных исследованиях

[13–15]

заключение

У больных ЦП существенно чаще выявляются IgM

к ЦМВ по сравнению со здоровыми лицами из группы кон-

троля Обнаружена высокая частота встречаемости од-

новременно IgM к ЦМВ и гепатотропных вирусов В, С и D

у изучаемой группы больных, что может свидетельствовать

о вкладе ЦМВ в патогенез ЦП и повышенном риске не-

благоприятного течения заболевания В большей степени

выявлена связь данного показателя с проявлениями кли-

нико-лабораторной активности у больных ЦП Это может

указывать на участие «активного» ЦМВ (реактивация) в уси-

лении цитолитических и иммуновоспалительных процес-

сов при ЦП Уровень IgM к ЦМВ у пациентов с ЦП снижал-

ся от класса А к классу С по классификации Чайлд — Пью

В целом существенных взаимосвязей между степенью де-

компенсации печеночного процесса и выявляемостью IgM

к ЦМВ отмечено не было В связи с тем, что ЦМВ-инфекция

встречается в основном у людей с иммунодефицитными

состояниями, длительно текущей хронической патологией,

представляется целесообразным при ЦП определение ЦМВ

к IgM Исследование можно проводить в первую очередь

у больных ЦП вирусной этиологии, с частыми эпизодами

повышения клинико-лабораторной активности и быстрым

прогрессированием заболевания Вопрос о назначении

препаратов, влияющих на ЦМВ, при позитивности на нали-

чие ЦМВ к IgM требует дальнейшего изучения

Литература

1. Fulkerson H.L., Nogalski M.T., Collins-McMillen D., Yurochko A.D. Overview

of Human Cytomegalov irus Pathogenesis. Methods Mol Biol. 2021;2244:1–18. DOI:

10.1007/978 -1-0716-1111-1_1.

2. Suarez N.M., Wilkie G.S., Hage E. et al. Human cytomegalovirus genomes sequenced

directly from clinical material: variation, multiple — strain infection, recombination,

and gene loss. J Infect Dis. 2019;220(5):781–791. DOI: 10.1093/infdis/jiz208.

3. Martinez-Martin N., Marcandalli J., Huang C.S. et al. An unbiased screen for

human cytomegalovirus identifies neuropilin-2 as a central viral receptor. Cell.

2018;174(5):1158–1171. DOI: 10.1016/j.cell.2018.06.028.

4. Fowler K.B., Boppana S.B. Congenital cytomegalovirus infection. Semin Perinatol.

2018;42(3):149–154. DOI: 10.1053/j. semperi.2018.02.0 02.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Таблица. Клинические особенности ЦП и наличие IgM

к ЦМВ, n (%)

Параметр

IgM ЦМВ (+)

(n=103)

IgM ЦМВ (-)

(n=61)

Астенический синдром 93 (90,3) 57 (93,3)

Диспептический синдром 92 (89,3) 56 (91,8)

Геморрагический синдром:

носовые или десневые кровотечения

спонтанные петехии и синяки

39 (37,9)

24 (23,3)

12 (19,7)

0 (0,0)

Артралгии 44 (42,7)

12 (19,7)

Желтуха 22 (21,4)

2 (3,3)

Синдром холестаза 28 (27,2) 9 (14,8)

Активность воспаления:

умеренная

высокая

46 (44,7)

64 (62,1)

32 (52,5)

26 (42,6)

Асцит 48 (46,6) 31 (50,8)

Гепатоспленомегалия 92 (89,3) 57 (93,4)

Примечание.

p<0,05 при сравнении показателей у больных ЦП,

позитивных и негативных по IgM ЦМВ.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Инфекционные болезни

Показатели иммунного статуса пациентов

с рецидивирующей герпетической инфекцией

Д.м.н. Ж.Б. Понежева

, к.м.н. И.В. Маннанова

, к.м.н. М.Х. Карданова

к.м.н. Л.В. Карданова

, Р.З. Алакаев

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик

РЕЗЮМЕ

Введение: актуальность проблемы герпетической инфекции (ГИ) для здравоохранения обусловлена повсеместным распростране-

нием вирусов простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа. Иммунопатогенез ГИ у пациентов с ее рецидивирующим течением сложен

и включает как гиперактивацию клеточного иммунитета, так и недостаточность системы интерферонов (ИФН).

Цель исследования: оценить динамику показателей иммунного статуса и системы ИФН у пациентов с диа гностированной реци-

дивирующей ГИ на фоне лечения по стандартной схеме.

Материал и методы: в исследовании приняли участие 22 пациента в возрасте от 18 до 60 лет с лабораторно подтвержденной

рецидивирующей инфекцией ВПГ 1-го и/или 2-го типа. В течение двух лет на базе клинического отдела инфекционной патологии

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора у пациентов изучали параметры иммунного статуса и интерфероновой системы:

содержание ИФН-α и ИФН-γ, показатели В-лимфоцитов (CD20

) и основных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4

, CD8

, CD16

экспрессию CD95

, иммунорегуляторный индекс.

Результаты исследования: при анализе количества сывороточного и спонтанного ИФН, а также его индуцированной продукции лей-

коцитами была выявлена недостаточность интерфероновой системы различной степени с улучшением показателей в динамике

на фоне лечения. Угнетение системы ИФН у пациентов с рецидивирующей ГИ сопровождалось выраженной функциональной дисрегу-

ляцией иммунной системы в виде ранней активации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8

), а также снижением количества нату-

ральных киллеров ( CD16

). Достоверное увеличение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов (CD3

) на фоне снижения

абсолютного количества Т-хелперов (CD4

), доли цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8

), В-лимфоцитов сопровождалось рецидива-

ми ГИ в 85% случаев и необходимостью использования противовирусных препаратов при каждом обострении за время наблюдения.

Заключение: выявленные в ходе исследования нарушения иммунного статуса свидетельствуют как о важности иммунологиче-

ских аспектов в патогенезе ГИ и развитии ее рецидивов, так и о необходимости иммунокоррекции у таких пациентов.

Ключевые слова: вирус простого герпеса, герпетическая инфекция, угнетение системы интерферонов, Т-клеточный иммунитет.

Для цитирования: Понежева Ж.Б., Маннанова И.В., Карданова М.Х., Карданова Л.В., Алакаев Р.З. Показатели иммунного статуса

пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией. РМЖ. 2024;6:35–38.

ABSTRACT

Indicators of immune status in patients with recurrent herpes infection

Zh.B. Ponezheva

, I.V. Mannanova

, M.Kh. Kardanova

, L.V. Kardanova

, R.Z. Alakaev

Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human

Well-Being, Moscow

Kh.M. Berbekov Kabardian-Balkar State University, Nalchik

Background: the herpes infection (HI) relevance for public health is due to the widespread prevalence of herpes simplex virus types 1 (HSV-1)

and 2 (HSV-2). The HI immunopathogenesis in patients with its recurrent course is complex and includes both cell-mediated immune response

hyperactivation and interferon (IFN) system deficiency.

Aim: to evaluate the changes in indicators of the immune status and the IFN system in patients with diagnosed recurrent HI during treatment

according to the standard regimen.

Patients and Methods: the study involved 22 patients aged 18 to 60 years with laboratory-confirmed recurrent HSV-1 and/or HSV-2. On

the basis of the Clinical Department of Infectious Pathology (the Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service

for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being), the following parameters of the immune status and IFN system were

studied in patients for two years: IFN-α and IFN-γ content, B-cell (CD20

) indices and main T-cell subpopulations count (CD4

, CD8

, CD16

CD95 expression+, immunoregulatory index.

Results: when analyzing the serum count and spontaneous IFN, as well as its induced production by leukocytes, IFN system deficiency of

various stages was revealed with a trend improvement during treatment. IFN system inhibition in patients with recurrent HI was accompanied

by significant functional immune dysregulation in the form of early cytotoxic T-cells (CD8

) activation, as well as a decrease in the natural

killer cells (CD16

) number. A significant increase in the absolute and relative number of T-cells (CD3

) (during a decrease in the absolute

number of helper T-cells (CD4

), the proportion of cytotoxic T-cells (CD8

) and B-cells) was accompanied by recurrent HI in 85% of cases and

the need to use antiviral drugs with each exacerbation during follow-up.

Conclusion: the immune status disorders revealed during the study indicated both the importance of immunological aspects in the HI

pathogenesis and its relapses progression, as well as the need for immunocorrection in such patients.

Keywords: herpes simplex virus, herpes infection, interferon system inhibition, T-cell immunity.

For citation: Ponezheva Zh.B., Mannanova I.V., Kardanova M.Kh., Kardanova L.V., Alakaev R.Z. Indicators of immune status in patients with

recurrent herpes infection. RMJ. 2024;6:35–38.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Инфекционные болезни

ВВедение

Герпетическая инфекция (ГИ) — хроническое

рецидивирующее заболевание, возникающее в результа-

те инфицирования вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го

и/или 2-го типа Возможность поражения внутренних ор-

ганов, полиморфизм клинических проявлений, хрониче-

ское течение с тенденцией к рецидивированию — все это

ставит ГИ в ряд заболеваний, имеющих медико-социаль-

ное значение для здравоохранения в России и в мире ВПГ

1-го и 2-го типа относят к подсемейству α-герпесвирусов

(Alphaherpesvirinae) Эти вирусы распространены повсе-

местно, инфицированность населения ими очень высо-

ка По данным Всемирной организации здравоохранения,

во всем мире около 67% (3,7 млрд) взрослых в возрасте

до 50 лет инфицированы ВПГ 1-го типа, наиболее часто

вызывающим лабиальный герпес Инфицированность ВПГ

2-го типа, чаще вызывающим генитальный герпес, среди

пациентов в возрасте от 15 до 49 лет оценивается на уровне

13% (491 млн человек)



Обладая тканевым тропизмом к эпителиальным и нерв-

ным клеткам, способностью к постоянной персистенции

в организме инфицированного человека и латентному те-

чению, ВПГ создает постоянную угрозу развития инфек-

ционного процесса ГИ сопровождается развитием спе ци-

фического гуморального и клеточного иммунного ответа

Рецидивирующее течение ГИ обусловлено тем, что ВПГ

в нервных ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц,

а в форме субвирусных ДНК-белковых структур Именно

поэтому, даже при высоком титре антител, защита от ви-

руса неэффективна [1] Особую роль в предупреждении ре-

цидива ГИ играет клеточный иммунитет, опосредованный

CD4

, CD16

-клетками и макрофагами [2]

Наиболее важным звеном иммунопатогенеза рециди-

вирующего течения ГИ является недостаточность синтеза

интерферонов (ИФН) Описано угнетение интерфероно-

вой реакции при ГИ, снижение способности лимфоцитов

к синтезу ИФН-α, ИФН-γ, ИФН-β По данным литературы,

уровни этих ИФН у больных рецидивирующей ГИ (РГИ) мо-

гут снижаться в 10–20 раз по сравнению с референтными

значениями Кроме того, отмечено местное подавление об-

разования ИФН в очагах герпетических поражений [3]

Таким образом, необходимо уделять большое внимание

изучению состояния иммунной системы у пациентов с РГИ,

включая анализ интерферонового статуса, поскольку имен-

но ИФН являются ключевыми медиаторами противовоспа-

лительного процесса и угнетение их продукции играет клю-

чевую роль в развитии рецидивирующего течения ГИ

Цель исследования: оценить динамику показателей

иммунного статуса и системы ИФН у пациентов с диа-

гностированной РГИ на фоне лечения по стандартной

схеме

Материал и Методы

На базе клинического отдела инфекционной патологии

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора обследо-

вано 22 пациента в возрасте от 18 до 60 лет с лабораторно

и клинически подтвержденной РГИ (средний возраст паци-

Информационный бюллетень ВОЗ: Вирус простого герпеса 05042023 (Электронный ресурс) URL: https://wwwwhoint/ru/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-

virus (дата обращения: 11012024)

Клинические рекомендации Простой герпес у взрослых Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ) (Электронный ре-

сурс) URL: https://edunmrcru/wp-content/uploads/2022/04/kr_prostoy_gerppes-1pdf (дата обращения: 11012024)

ентов 44,5 [36,50; 53,50] года, из них 18 (81,8%) женщин)

У всех пациентов в анамнезе отмечены эпизоды герпетиче-

ских высыпаний в лабиальной области или в зоне генита-

лий Пациенты наблюдались в течение двух лет

Критерии включения в исследование: рецидивиру-

ющее течение ГИ (4 и более эпизодов в год) со среднетя-

желым течением заболевания; возраст пациентов от 18

до 80 лет включительно; лабораторное и клиническое

подтверждение заболевания, связанного с ВПГ 1-го и/или

2-го типа; подписанное информированное согласие паци-

ента на участие в исследовании

Первый этап исследования включал опрос и изучение

анамнеза пациентов, физикальное обследование, термоме-

трию, оценку наличия и выраженности системных и мест-

ных проявлений ГИ, а также ее осложнений На первом

этапе был проведен забор крови с последующим определе-

нием содержания ИФН-α и ИФН-γ, показателей минималь-

ной иммунной панели (Т-лимфоциты (CD3

), Т-хелперы

(CD4

), Т-цитотокcические лимфоциты (CD8

), иммуно-

регуляторный индекс (ИРИ), В-лимфоциты, активирован-

ные Т-лимфоциты, фенотип лимфоцитов (HLA), натураль-

ные киллеры (NK), общие и активированные Т-клетки

с их маркерами) По результатам обследования назначена

стандартная противовирусная и симптоматическая тера-

пия согласно клиническим рекомендациям



Второй этап исследования (через 30 дней после окон-

чания противовирусного лечения) включал в себя физи-

кальное обследование пациентов и повторный забор кро-

ви для оценки изменений иммунологических показателей

в динамике

В течение всего периода наблюдения пациенты обра-

щались за медицинской помощью при развитии рецидива

заболевания, заполняли 1 раз в 3 мес дневник самонаблю-

дения с указанием количества рецидивов, их локализации,

сроков эпителизации и общего состояния

Анализ интерферонового статуса, включающий опре-

деление количества сывороточного и спонтанного ИФН,

а также индуцированной продукции ИФН-α и ИФН-γ лей-

коцитами крови, проводили по методу СС Григорян [4]

Оценивали интерфероноподобную активность сыворот-

ки крови и надосадочной жидкости культур клеток крови,

инкубированных в среде с добавлением фитогемагглюти-

нина или вируса болезни Ньюкасла, а также без индукции

За референтные значения при оценке индуцированной

продукции ИФН-α принимали значения 320–640 пг/мл,

ИФН-γ — 64–128 пг/мл Состояние интерфероновой систе-

мы при снижении уровня продуцируемого ИФН-α в 2 раза

оценивали как недостаточность 1-й степени, в 3 раза —

2-й степени, а в 4 раза — как недостаточность 3-й степени

или депрессию интерфероновой системы Снижение кон-

центрации индуцированного ИФН-γ <64 пг/мл оценивали

как недостаточность 1-й степени, 16–32 пг/мл — 2-й сте-

пени, <16 пг/мл — как недостаточность 3-й степени или де-

прессию интерфероновой системы

Исследование стандартной панели субпопуляционного

состава лимфоцитов в периферической крови проводи-

ли методом проточной цитофлюорометрии на цитометре

EPICS XL (Beckman Coulter, США)

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Инфекционные болезни

Статистический анализ полученных результатов про-

водили с использованием программ StatTech v 415

(ООО «Статтех», Российская Федерация) и Microsoft

Office Excel 2016 (Microsoft, США) с использованием ме-

тодов параметрической и непараметрической статистики

В случае отсутствия нормального распределения коли-

чественные данные описывали с помощью медианы (Me)

и нижнего и верхнего квартиля [Q1; Q3] При сравнении

количественных показателей в двух связанных группах

применяли критерий Уилкоксона Для оценки достовер-

ности использовали критерий Стьюдента Критерием ста-

тистической значимости полученных результатов принята

величина p<0,05

результаты и обсуждение

Клиническая картина РГИ у обследованных пациентов

характеризовалась следующими симптомами: жжение, зуд,

боль в месте высыпаний, повышение температуры тела

В анамнезе пациентов были сопутствующие заболевания:

желудочно-кишечного тракта — у 17 (77,3%) пациентов,

сердечно-сосудистые — у 5 (22,7%), органов дыхания —

у 2 (9,1%), органов мочевыделительной системы — у 2 (9,1%)

и отягощенный аллергологический анамнез у 1 (4,5%)

Всем пациентам проводили этиотропную терапию про-

тивовирусными препаратами (ацикловир, валацикловир,

фамцикловир) согласно клиническим рекомендациям

по лечению простого герпеса у взрослых

При анализе частоты рецидивов за период наблюде-

ния было выявлено, что на фоне стандартной противови-

русной терапии ГИ рецидив наблюдали у 17 (85%) паци-

ентов: у 2 (11,8%) — рецидив генитальной герпетической

инфекции, вызванной ВПГ 2-го типа, у 7 (31,8%) — одномо-

ментно рецидив лабиального и генитального герпеса (вы-

званного ВПГ 1-го типа и ВПГ 2-го типа соответственно),

у 8 (36,3%) — лабиальную ГИ, вызванную ВПГ 1-го типа

Увеличение частоты рецидивов отметил 1 (4,5%) пациент

с РГИ (лабиальная + генитальная), уменьшение — 3 (13,6%),

все с лабиальным герпесом Во время каждого рецидива

пациенты получали стандартную противовирусную тера-

пию У 3 (13,6%) пациентов рецидивов ГИ за время наблю-

дения не было

Анализ интерферонового статуса пациентов с РГИ

при первом обследовании выявил угнетение системы

ИФН различной степени выраженности в 100% случаев,

которая сопровождалась снижением продукции ИФН-α

и ИФН-γ При повторном исследовании, по окончании

противовирусной терапии и купировании острых прояв-

лений ГИ, отмечалось улучшение показателей с нормаль-

ной продукцией ИФН у 1 (4,5%) и уменьшение степени

недостаточности интерфероновой системы у 2 (9,1%) па-

циентов Нарушение интерферонового статуса у пациен-

тов с РГИ сопровождалось выраженной функциональной

дисрегуляцией иммунной системы в виде ранней актива-

ции цитотоксических Т-лимфоцитов, а также снижением

как абсолютного, так и относительного количества NK

(см рисунок)

При сравнительном анализе иммунологических показа-

телей у больных РГИ на разных этапах исследования были

выявлены различные изменения клеточного иммунитета

После лечения достоверно увеличилось абсолютное и от-

носительное число Т-лимфоцитов (CD3

) на фоне сни-

жения абсолютного количества Т-хелперов (CD4

), доли

цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8

), уровня В-лим-

фоцитов, количества лимфоцитов с фенотипом HLA-DR

и их активированной субпопуляции При этом ГИ реци-

дивировала у 17 (85%) пациентов, что потребовало при-

менения противовирусных препаратов Важно отметить

достоверное снижение количества NK Динамика иммуно-

логических показателей у пациентов с РГИ представлена

в таблице

Во многих исследованиях показано отклонение пара-

метров как интерферонового статуса, так и Т-клеточного

звена иммунитета у больных РГИ [5, 6] Кроме того, из-

вестно, что противовирусная терапия ацикловиром и его

аналогами может способствовать появлению штаммов ВПГ

1-го и 2-го типа, резистентных к ацикловиру [7] Таким

образом, устойчивость к противовирусной терапии, со-

хранение выраженного угнетения системы ИФН и отклоне-

ния Т-клеточного иммунитета способствуют развитию РГИ

Говоря об эпизодах рецидива ГИ у пациентов в период

проведения исследования, следует отметить, что каждое

обострение требовало дообследования на сочетанные

инфекции у всех пациентов с ухудшением состояния

Спустя 6 мес наблюдения у пациентов с частыми реци-

дивами ГИ выявлена сочетанная герпесвирусная инфек-

ция (ВПГ + активация хронической инфекции вирусом

Эпштейна — Барр), у 2 пациентов РГИ сочеталась с бак-

териальной инфекцией мочевыводящей системы (уреа-

плазмоз) Такие пациенты требуют тщательного обсле-

дования и междисциплинарного подхода, что позволит

значительно повысить клиническую эффективность те-

рапии РГИ

заключение

Установлено, что в патогенезе РГИ, помимо способно-

сти ВПГ 1-го и 2-го типа к латентному течению и посто-

янному персистированию в организме, ключевую роль

играют различные отклонения иммунного ответа ин-

фицированного Именно поэтому для пациентов с РГИ

целесообразно расширенное обследование с оценкой

иммунного статуса и состоятельности интерфероновой

100

Доля пациентов, %

До лечения После лечения

22,7

40,9

36,4

4,5

9,1

27,3

31,8

27,3

Норма

Незначительная недостаточность

Недостаточность 1-й степени

Недостаточность 2-й степени

Недостаточность 3-й степени

Рисунок. Состояние интерферонового статуса у пациен-

тов с РГИ до и после лечения

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Инфекционные болезни

системы Обнаруженные в ходе нашего исследования

иммунные нарушения, в том числе угнетение интерферо-

нового статуса у всех пациентов с РГИ, свидетельствуют

о необходимости проведения комплексной терапии ГИ

этиотропными средствами вместе с препаратами им-

муномодулирующего действия для коррекции дефектов

противовирусной защиты

Литература

1. Мельниченко А.В., Алимбарова Л.М., Трегубова М.И. идр. Клинико-вирусоло-

гическая ииммунологическая характеристика больных сразными формами гер-

песвирусных инфекций. Лечение и профилактика. 2017;4(24):7–13. [Mel nic hen ko

A.V., Alimbarova L.M., Tregubova M.I. et al. Clinical virological and immunological

characteristics of patients with dif ferent forms of herpes virus infections. Treatment and

Prevention. 2017;4(24):7–13 (in Russ.)].

2. Злотникова М.В., Новикова И.А. Механизмы естественного и а даптивного

иммунитета при инфекциях, вызванных вирусами простого герпеса 1 и2 типа.

Проблемы здоровья и экологии. 2014;1(39):7–14. [Zlotnikova M.V., Novikova I.A.

Mechanisms of natural and adaptative immunity in infections associated with herpes

simplex of types 1 and 2. Health and Ecology Issues. 2014;(1):7–14 (in Russ.)]. DOI:

10. 51523/2708-6 011.2014-11-1-1.

3. Lieberman L.A., Hunter C.A. Regulatory pathways involved in the infection-induced

production of IFN-gamma by NK cells. Microbes Infect. 2002;4(15):1531–1538. DOI:

10.1016/s12 86-4579(02) 00036-9.

4. Григорян С.С., Майоров И.А., Иванова А.М., Ершов Ф.И. Оценка интерфероно-

вого статуса людей попробам цельной крови. Вопросы вирусологии. 1988;4:433–

436. [Grigorian S.S., Maĭorov I.A., Ivanova A.M ., Ershov F.I. Evaluation of t he interferon

status of human subjects by whole-blood specimens. Vopr Virusol. 1988;33(4):433–436

(in Russ.)]. PMID: 2461615.

5. Danastas K., Miranda-Saksena M., Cunningham A.L. Herpes Simplex Virus Type 1

Interactions with the Interferon System. Int J Mol Sci. 2020;21(14):5150. DOI: 10.3390/

ijms21145150.

6. Sainz B.Jr., Halford W.P.. Alpha/Beta interferon and gamma interferon synergize to

inhibit the replication of herpes simplex virus type 1. J Virol. 20 02;76(22):11541–11550.

DOI: 10.1128/jvi.76. 22 .11541-1155 0.2002.

7. Schalkwijk H.H., Snoeck R., Andrei G. Acyclovir resistance in herpes simplex viruses:

Prevalence and therapeutic alternatives. Biochem Pharmacol. 2022;206:115322. DOI:

10.1016/j.bcp.2022.115322.

Таблица. Динамика иммунологических показателей у пациентов с РГИ, Ме [Q1; Q3]

Показатель До лечения После лечения р

Т-лимфоциты (CD3

), % 73,50 [71,25; 80,00] 78,00 [73,00; 80,00] 0,119

Т-лимфоциты (CD3

), ×10

/л 1,55 [1,25; 2,20] 1,31 [1,02; 1,97] 0,006

Т-хелперы (CD4

), % 46,00 [41,00; 48,75] 44,00 [39,75; 50,25] 0,668

Т-хелперы (CD4

), ×10

/л 0,92 [0,79; 1,35] 0,87 [0,59; 1,09] 0,004

Т-цитотоксические (CD8

), % 25,50 [19,50; 31,00] 26,50 [18,75; 35,00] 0,118

Т-цитотоксические (CD8

), ×10

/л 0,54 [0,45; 0,78] 0,44 [0,28; 0,72] 0,006

ИРИ 1,77 [1,47; 2,47] 1,61 [1,16; 2,59] 0,027

В-лимфоциты (CD19

), % 12,00 [10,00; 14,00] 11,00 [9,00; 13,25] 0,784

В-лимфоциты (CD19

), ×10

/л 0,26 [0,22; 0,34] 0,22 [0,15; 0,27] <0,001

Активированные Т-лимфоциты с фенотипом CD3

HLA-DR

, % 3,00 [2,00; 4,00] 3,00 [2,00; 4,00] 0,563

Активированные Т-лимфоциты с фенотипом CD3

HLA-DR

, ×10

/л 0,07 [0,03; 0,08] 0,04 [0,03; 0,06] 0,409

Лимфоциты с фенотипом HLA-DR

, % 14,50 [12,00; 17,00] 13,85 [11,75; 15,25] 0,044

Лимфоциты с фенотипом HLA-DR

, ×10

/л 0,31 [0,25; 0,38] 0,26 [0,19; 0,31] <0,001

NK-клетки, % 10,00 [7,25; 12,00] 9,00 [7,00; 10,50] 0,830

NK-клетки, ×10

/л 0,20 [0,13; 0,27] 0,12 [0,12; 0,23] 0,064

Активированные Т-клетки с маркерами NK (CD3

CD56

), % 5,00 [4,00; 6,75] 5,00 [4,00; 6,00] 0,583

Активированные Т-клетки с маркерами NK (CD3

CD56

), ×10

/л 0,11 [0,06; 0,15] 0,08 [0,06; 0,13] 0,177

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 74 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2952_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf