Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

чали ФЛУ/САЛ 250/50 мкг 2 р/сут или ФЛУ/САЛ 500/50 мкг

2 р/сут в течение периода до рандомизации Препараты

скорой помощи (сальбутамол/альбутерол) были доступны

на протяжении всего исследования Пациенты были ран-

домизированы (1:1:1) на получающих высокую дозу МФ/

ИНД/ГЛИ (150/50/160 мкг), среднюю дозу МФ/ИНД/ГЛИ

(150/50/80 мкг) или высокую дозу ФЛУ/САЛ (500/50 мкг) +

тиотропиум бромид (ТИО) 5 мкг в течение 24 нед Основ-

ная цель заключалась в подтверждении эффективности

любой из доз МФ/ИНД/ГЛИ по сравнению с высокими

дозами ФЛУ/САЛ + TИO при оценке качества жизни па-

циентов по опроснику качества жизни при астме (AQLQ)

Дополнительные конечные точки: ACQ-7, функция легких,

состояние здоровья (респираторный опросник Святого Ге-

орга — SGRQ), обострения и безопасность через 24 нед

Для высокой и средней доз МФ/ИНД/ГЛИ достигнуты

первичные конечные точки, что подтвердило недостаточ-

ность высокой дозы ФЛУ/САЛ + TИO по AQLQ (разница

в среднем (Δ): 0,073 и -0,038 соответственно; p<0,001)

МФ/ИНД/ГЛИ в высоких дозах улучшил показатель ACQ-7

(Δ -0,124; p=0,004), ОФВ

(Δ 96 мл; p<0,001) и SGRQ

(Δ -2,00; p=0,04) по сравнению с высокой дозой ФЛУ/САЛ

+ TИO Улучшения в этих конечных точках были сопостави-

мы для средней дозы МФ/ИНД/ГЛИ и высокой дозы ФЛУ/

САЛ + TИO Неблагоприятные события, как правило, соот-

ветствовали использованным методам лечения

По результатам проведенной работы были сделаны

выводы, что высокие и средние дозы МФ/ИНД/ГЛИ с при-

менением одного ингалятора не уступают высоким дозам

ФЛУ/САЛ + TИO при применении двух ингаляторов со-

гласно результатам оценки по AQLQ Фиксированная ком-

бинация МФ/ИНД/ГЛИ в высокой дозе с однократным при-

емом в сутки улучшила функцию легких, контроль астмы

и состояние здоровья при оценке по SGRQ по сравнению

с высокой дозой ФЛУ/САЛ + TИO, в то время как средняя

доза МФ/ИНД/ГЛИ имела сопоставимую эффективность,

но при соответствующей более низкой дозе стероидов [19]

ЭффектиВность и безопасность инГалятора

BReezhAleR

Для обоснования применения средства доставки

Breezhaler

для фиксированной комбинации МФ/ИНД/

ГЛИ было проведено рандомизированное двойное сле-

пое исследование сравнения эффективности и безопас-

ности двух доз МФ, доставленных через Breezhaler

или

Twisthaler

[20]

Пациенты получали лечение ИГКС в течение не менее

4 нед до скрининга Основная цель настоящего иссле-

дования заключалась в том, чтобы показать, что низкие

(80 мкг) и высокие (320 мкг) дозы МФ, доставляемые че-

рез Breezhaler

1 р/сут, по сравнению с соответствующи-

ми низкими (200 мкг) и высокими (800 мкг) дозами МФ,

доставляемыми через Twisthaler

1 р/сут, имеют равно-

значную клиническую эффективность Первичной конеч-

ной точкой была оценка уровня ОФВ

через 24 ч после

ингаляции дозы и после 4 нед лечения у пациентов с аст-

мой Вторичная цель заключалась в оценке эффективно-

сти МФ 80 мкг и 320 мкг, доставляемых через Breezhaler

и МФ 200 мкг и 800 мкг, доставляемых через Twisthaler

по опроснику ACQ-5 после 1, 2, 3, 4 нед лечения

Средняя разница в ОФВ

после 4 нед лечения между

низкой дозой МФ 80 мкг (Breezhaler

) и низкой дозой МФ

200 мкг (Twisthaler

) составила 27 мл (95% ДИ -34, 89),

для высокой дозы МФ 320 мкг (Breezhaler

) и высокой

дозы МФ 800 мкг (Twisthaler

) разница составила 0 мл (95%

ДИ -60, 61) Эти различия не были ни клинически, ни ста-

тистически значимыми Уровень контроля по опроснику

ACQ-5 показал аналогичные клинически значимые улучше-

ния после 4 нед лечения по сравнению с базовым уровнем

Оба ингалятора показали благоприятный профиль безо-

пасности с низкой частотой побочных эффектов

Таким образом, исследование официально показало,

что сходство во влиянии на функцию легких и результаты

уровня контроля по опроснику ACQ-5 после 4 нед лечения

демонстрирует сопоставимость МФ при низких (80 мкг) и вы-

соких (320 мкг) дозах, доставляемых с помощью Breezhaler

с МФ при низких (200 мкг) и высоких (800 мкг) дозах, до-

ставляемых с помощью Twisthaler

соответственно

клиническое наблюдение

Пациентка С, 1969 г р, обратилась в Областной пуль-

монологический центр Челябинска 02042024 Жалобы

при обращении: постоянная одышка при ходьбе до 200 м;

свист и хрипы в груди; кашель со скудной трудноотделя-

емой вязкой и прозрачной мокротой; ощущение нехват-

ки воздуха при физической нагрузке, в ранние утрен-

ние часы — ежедневно, купирующиеся сальбутамолом;

заложенность носа

Из анамнеза: считает себя больной с 2013 г, когда по-

явились свисты и хрипы в груди, заложенность носа и го-

ловные боли Диагностирована астма, полипозный риноси-

нусит Использовала будесонид/формотерол 160/4,5 мкг

ингаляционно по 2 дозы 2 р/сут и сальбутамол по потреб-

ности, топические стероиды — МФ Эффект частичный,

нестойкий От предложенной полипэктомии отказалась

Обострения астмы до 2 раз в год, с госпитализациями,

во время которых назначались системные ГКС преднизолон

40 мг/сут пер орально, ингаляции через небулайзер с КДБА

и ИГКС Сохранялись одышка, низкая толерантность к фи-

зической нагрузке, дыхательный дискомфорт в утрен-

ние часы Настоящее ухудшение — в течение месяца На-

правлена к пульмонологу

Объективные данные: рост 175 см, масса тела 78 кг,

нормостенического телосложения Состояние удовлетво-

рительное

Кожа и слизистые чистые, обычной окраски Грудная

клетка правильной формы Дыхание везикулярное, частота

дыхательных движений 18 в 1 мин, сухие свистящие хрипы

по всем легочным полям в большом количестве Ритм серд-

ца правильный, частота сердечных сокращений 81 в 1 мин,

АД 130/80 мм рт ст Живот безболезненный Перифериче-

ских отеков нет SpO

94% в покое

Данные спирометрии: ОФВ

47% (1,50), функциональ-

ная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 47% (1,87), проба

с бронхолитиком (400 мкг сальбутамола) через 20 мин:

ОФВ

54% (1,72), ФЖЕЛ 53% (2,13) Прирост 222 мл Проба

положительная

Тест по контролю над астмой — 10 баллов (неконтроли-

руемая астма)

Проведена МСКТ придаточных пазух — КТ-картина по-

липозного полисинусита

В общем анализе крови — эозинофилия 324 клетки/мкл

Диагноз при обращении: бронхиальная астма, аллерги-

ческая, эозинофильная, тяжелое течение, неконтролируе-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

мая Дыхательная недостаточность 1 Хронический поли-

позный риносинусит, ремиссия

Рекомендовано: коррекция массы тела, физическая

активность, дыхательная гимнастика Энерзейр Бризха-

лер

50/150/160 мкг 1 ингаляция 1 р/сут, сальбутамол

по потребности, эрдостеин 300 мг 1 капсула 2 р/сут Кон-

троль через 1 мес

На контрольном визите отмечает уменьшение одышки,

отсутствие ночных приступов удушья, улучшение общего

самочувствия, увеличение толерантности к физической на-

грузке Пациентка отметила хорошую переносимость пре-

парата и легкость использования ингалятора Breezhaler



Проведена спирометрия: ОФВ

82% (2,86), ФЖЕЛ 75%

(3,27), проба с бронхолитиком: 400 мкг сальбутамола, че-

рез 20 мин ОФВ

85% (2,96), ФЖЕЛ 77% (3,36) Проба от-

рицательная

Тест по контролю над астмой — 24 балла (не полностью

контролируемая астма)

Предполагаемая тактика ведения: продолжить прово-

димую терапию

заключение

Комбинации ИГКС/ДДБА являются основой для под-

держивающей терапии при БА Тем не менее более 40%

пациентов имеют недостаточно контролируемое течение

заболевания Разработка тройных фиксированных комби-

наций, состоящих из ИГКС/ДДБА/ДДАХ, способствовала

появлению нового подхода к достижению оптимального

контроля симптомов и профилактике будущих обостре-

ний Было показано, что тройная терапия является эф-

фективным и безопасным терапевтическим вариантом

для пациентов с астмой, которая остается неконтроли-

руемой, несмотря на комбинацию ИГКС/ДДБА Недавно

одобренная комбинация фиксированных доз МФ/ИНД/

ГЛИ продемонстрировала значительное сокращение чис-

ла обострений, улучшение ОФВ

, уменьшение симптомов

и повышение качества жизни по сравнению с таковыми

при применении ИГКС/ДДБА, включая комбинацию ФЛУ/

САЛ Кроме того, применение 1 р/сут с помощью интуи-

тивного ингалятора Breezhaler

может улучшить компла-

ентность пациентов и обеспечить необходимый контроль

симптомов БА

Литература

1. Brittain D., D’Andrea P., Gruen E. et al. A Review of the Unique Drug Development

Strategy of Indacaterol Acetate/Glycopyrronium Bromide/Mometasone Furoate:

A First-in-Class, Once-Daily, Single-Inhaler, Fixed-Dose Combination Treatment for

Asthma. Adv T her. 2022;39(6):2365–2378. DOI: 10.1007/s12325-021-02025-w.

2. Cazzola M., Centanni S., Donner C.F. Anticholinergic agents. Pulm Pharmacol Ther.

1998;11(5–6):381–392. PMID: 10210656.

3. Barnes P.J. Airway inf lammation and autonomic control. Eur J Respir Dis Suppl.

1986;147:80–87. PMID: 2876912.

4. Westby M., Benson M., Gibson P. Anticholinergic agents for chronic asthma in

adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(3):CD003269. DOI: 10.1002/14651858.

CD003269.pub2.

5. Gross N.J. Anticholinerg ic agents in asthma and COPD. Eur J Pharmacol. 2 006;533(1–

3):36–39. DOI: 10.1016/j.ejphar.2005.12.072 .

6. Kageyama N., Igarashi A., Ichinose M. et al. Chronic allergen exposure enhances

cholinergic neurotransmission in sensitized guinea-pigs. Eur Respir J. 1995;8(5):752–

754. PMID: 7656946.

7. Cazzola M., Rogliani P., Matera M.G. The latest on the role of LAMAs in asthma. J

Allergy Clin Immunol. 2020;146(6):1288–1291. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.06.014.

8. Pieper M.P. The non-neuronal cholinergic system as novel drug target in the airways.

Life Sci. 2 012;91(21-22):1113–1118. DOI: 10.1016/j.lfs.2012.08.030.

9. Verbout N.G., Lorton J.K., Jacoby D.B., Fryer A.D. Atropine pretreatment enhances

airway hyperreactivity in antigen-challenged guinea pigs through an eosinophil-

dependent mechanism. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 20 07; 292(5): L1126–L1135.

DOI: 10.1152/ajplung.00455.2006.

10. Kistema ker L.E.M., Prakash Y.S. Airway Innervation and Plasticity in Asthma.

Physiology (Bethesda). 2019;34(4):283–298. DOI: 10.1152/physiol.00050.2018.

11. Kistemaker L.E., Gosens R. Acetylcholine beyond bronchoconstriction: roles

in inf lammation and remodeling. Trends Pharmacol Sci. 2015;36(3):164–171. DOI:

10.1016/j.tips.2014.11.005.

12. Cazzola M., Rogliani P., Matera M.G. Might It Be Appropriate to Anticipate the Use

of Long-Acting Muscarinic Antagonists in Asthma? Drugs. 2023;83(11):957–965. DOI:

10.1007/s40265 -023- 01897-2.

13. Rogliani P., Ritondo B.L., Calzetta L. Triple therapy in uncontrolled asthma: a

network meta-analysis of phase III studies. Eur Respir J. 2021;58(3):2004233. DOI:

10.1183/13993003.04233-2020.

14. Kerstjens H .A.M., Masp ero J., Chapman K.R . et al.; IRI DIUM trial investigator s. Once-

daily, single-inhaler mometasone-indacaterol-glycopyrronium versus mometasone-

indacaterol or twice-daily fluticasone-salmeterol in patients with inadequately controlled

asthma (IRIDIUM): a randomised, double-blind, controlled phase 3 study. Lancet Respir

Med. 2020;8(10):10 00 –1012. DOI: 10.1016/S2213-2600(20)3 0190 -9.

15. Heaney L .G., Perez de Llano L ., Al-Ahmad M . et al. Eosinoph ilic and Noneo sinophilic

Asthma: An Expert Consensus Framework to Characterize Phenot ypes in a Global

Real-Life Severe Asthma Cohort. Chest. 2021;160(3):814–830. DOI: 10.1016/j.

chest.2021.04.013.

16. Brusselle G.G., Maes T., Bracke K.R. Eosinophils in the spotlight: Eosinophilic airway

inf lammation in nonallergic asthma. Nat Med. 2013;19(8):977–979. DOI: 10.1038/nm. 3300.

17. Pritam P., Manna S., Sahu A. et al. Eosinophil: a central player in modulating

pathological complexity in asthma. Allergol Immunopathol (Madr). 2021;49(2):191–207.

DOI: 10.15586/aei.v49i2.50.

18. Kostikas K., Maspero J.F., Chapman K.R. et al. Efficacy of mometasone/indacaterol/

glycopy rronium in pat ients with inad equately controll ed asthma w ith respect to ba seline

eosinophil count: Post hoc analysis of IRIDIUM study. Respir Med. 2023;217:107334.

DOI: 10.1016/j.rmed. 2023.107334.

19. Gessner C., Kornmann O., Maspero J. et al. Fixed-dose combination of indacaterol/

glycopyrronium/mometasone furoate once-daily versus salmeterol/fluticasone twice-

daily plus tiotropium once-daily in patients with uncontrolled asthma: A randomised,

Phase IIIb, non-inferiority study (ARGON). Respir Med. 2020;170:106021. DOI:

10.1016/j.rmed. 202 0.106021. Erratum in: Respir Med. 2020;175:106186. DOI: 10.1016/j.

rmed.2020.106186.

20. Buhl R., Tanase A.M., Hosoe M. A randomized, double-blind study to compare

the efficacy and safety of two doses of mometasone furoate delivered via Breezha ler

or Twisthaler

in patients with asthma. Pulm Pharmacol Ther. 2020;62:101919. DOI:

10.1016/j.pupt.2020.101919.

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

Проблема врожденной атрезии хоан

в педиатрической практике

К.м.н. А.И. Асманов

, член-корр. РАН Н.А. Дайхес

, к.м.н. Н.Д. Пивнева

, А.О. Горина

Институт Вельтищева, Москва

ФГБУ НМИЦО ФМБА, Москва

РЕЗЮМЕ

По данным отечественной и зарубежной литературы, частота встречаемости врожденной атрезии хоан (ВАХ) составляет

1 на 5000–8000 новорожденных. Поскольку распространенность ВАХ невелика, то основная часть исследований данной патологии

базируется на небольшом числе наблюдений. Обзор посвящен подходам к ведению пациентов с ВАХ. Несмотря на небольшую распро-

страненность, ВАХ является наиболее частым показанием к проведению оперативного вмешательства среди пороков развития носа

и околоносовых пазух у детей, поскольку основным ее проявлением является нарушение носового дыхания, которое при двустороннем

поражении при рождении проявляется тяжелой асфиксией. Необходимо отметить, что односторонняя атрезия в ряде случаев мо-

жет не иметь типичных проявлений на протяжении длительного времени и не быть диа гностирована. Своевременное проведение

операции по формированию хоан в ранние сроки является одним из необходимых условий для правильного психофизического развития

ребенка и профилактики сопутствующих и сочетанных заболеваний ЛОР-органов. Также необходимо учитывать сроки проведения

операции и выбрать оптимальную технику операции для минимизации рисков рецидива. Необходимы более обширные исследования,

основанные на большой выборке пациентов, с целью стандартизации методов ведения пациентов с ВАХ.

Ключевые слова: порок развития носа и околоносовых пазух, нарушение носового дыхания, асфиксия, атрезия хоан, педиатрия,

эндоскопия, хоанопластика.

Для цитирования: Асманов А.И., Дайхес Н.А., Пивнева Н.Д., Горина А.О. Проблема врожденной атрезии хоан в педиатрической прак-

тике. РМЖ. 2024;6:21–25.

ABSTRACT

Congenital choanal atresia in pediatric practice

A.I. Asmanov

, N.A. Daikhes

, N.D. Pivneva

, A.O. Gorina

Yu.I. Veltishchev Research Clinical Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

National Medical Research Center of Otorhinolaryngology, Federal Research and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency,

Moscow

According to Russian and foreign literature, the prevalence of congenital choanal atresia (CCA) is 1 per 5000–8000 newborns. Since the

prevalence of CCA is low, the main part of the studies concerning this pathology is based on a small number of follow-ups. This review is

devoted to techniques for the patient management with CCA. Despite its low prevalence, CCA is the most common indication for surgical

intervention among malformations of the nose and paranasal sinuses in children, since its main manifestation is nasal breathing disorder,

which, with bilateral lesions at birth, is manifested by severe asphyxia. It should be noted that unilateral choanal atresia in some cases may not

have typical manifestations for a long time and cannot be diagnosed. Timely surgery for the early formation of choanas is one of the necessary

conditions for the proper psychophysical development and the prevention of concomitant and combined ENT diseases in children. It is also

necessary to take into account the surgery timing, as well as choose the optimal surgery technique to minimize the risk of recurrence. More

extensive studies based on a large sample of patients are needed to standardize the patient management with CCA.

Keywords: malformation of the nose and paranasal sinuses, nasal breathing disorder, asphyxia, choanal atresia, pediatrics, endoscopy,

choanoplasty.

For citation: Asmanov A.I., Daikhes N.A., Pivneva N.D., Gorina A.O. Congenital choanal atresia in pediatric practice. RMJ. 2024;6:21–25.

ВВедение

Атрезия хоан (АХ) — это патологическое состояние по-

лости носа, характеризующееся полным или частичным

заращением ее задних отделов, при котором нет сообще-

ния полости носа с носоглоткой

 Врожденная атрезия хоан

(ВАХ) является пороком развития полости носа, обуслов-

ленным нарушением эмбриогенеза на 8–12-й неделе раз-

вития [1] В современной классификации выделяют также

приобретенную форму ВАХ, причиной которой, как прави-

Orphanet: Choanal atresia (Electronic resource) URL: https://wwworphanet/consor/cgi-bin/OC_Expphp?lng=EN&Expert=137914 (access date: 01042024)

ло, является травма слизистой задних отделов носа (хирур-

гические вмешательства, инородные тела, назотрахеальная

интубация, назогастральный зонд), в результате чего фор-

мируется рубцовый стеноз задних отделов носа и хоаны [2]

Обзор посвящен подходам к ведению пациентов с ВАХ,

которая является наиболее частым показанием к проведе-

нию оперативного вмешательства среди пороков развития

носа и околоносовых пазух у детей, поскольку основным ее

проявлением является нарушение носового дыхания

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

нарушения носоВоГо дыХания

В педиатрической практике

Актуальность проблемы носового дыхания в педиатри-

ческой практике сложно переоценить, учитывая, что прак-

тически все физиологические процессы развития ребенка

с момента рождения так или иначе зависят от реализации

функций респираторного тракта Как известно, у детей

первого года жизни носовое дыхание является основным,

что связано с анатомическими особенностями строения

верхних дыхательных путей, в частности, высоким распо-

ложением гортани [3] В то же время существует ряд работ,

посвященных исследованию возможности дыхания ново-

рожденных через рот [4, 5] К факторам, регулирующим

включение ротовых дыхательных путей в физиологический

процесс дыхания, относятся внутреннее сопротивление

дыхательных путей, раздражение хеморецепторов и меха-

норецепторов, а также поведенческие реакции Увеличе-

ние минутного объема дыхания при физической нагрузке

приводит к переключению с носового на ороназальное ды-

хание примерно у 67% взрослых [6] В исследованиях было

показано, что некоторые младенцы также могут переклю-

читься на оральную вентиляцию легких, когда потребность

в вентиляции увеличивается [7]

Относительное сопротивление дыхательных путей мо-

жет также влиять на способ дыхания (через нос / через рот),

при этом предпочтение отдается пути наименьшего со-

противления Было отмечено, что у взрослых спонтанное

ороназальное дыхание может иметь более высокое назаль-

ное сопротивление [8] Сопротивление полости рта у де-

тей раннего возраста может варьировать в широком диапа-

зоне в зависимости от положения анатомических структур:

языка, губ и мягкого неба Для осуществления дыхания че-

рез рот ребенок должен выполнить сложную координиро-

ванную серию движений: сокращение мышц языка, рас-

крытие губ и поднятие мягкого неба Надгортанник также

должен двигаться вперед, должен быть достаточный мы-

шечный тонус, чтобы преодолеть поверхностные силы тре-

ния между небом и языком Язык, мягкое небо и губы могут

пассивно возвращаться в то же положение покоя, которое

они занимали до окклюзии полости носа Хеморецептор-

ный вход (падение парциального давления углекисло-

го газа), изменение давления или отсутствие воздушного

потока в носоглотке могут обеспечить афферентный сен-

сорный вход в дыхательный центр центральной нервной

системы, необходимый для инициации пер оральной венти-

ляции Следует отметить, что относительный вклад каждо-

го из этих факторов в контроль ротовой вентиляции неиз-

вестен [8]

Несмотря на предполагаемые потенциально

возможные механизмы дыхания через рот у новоро-

жденных, проблема врожденной назальной обструкции

остается крайне актуальной Существует множество раз-

личных классификаций состояний, являющихся при-

чиной назальной обструкции у детей Среди основных

причин назальной обструкции у новорожденного можно

выделить анатомические (пороки развития), неопухоле-

вые образования и кисты, доброкачественные и злока-

чественные новообразования, воспалительные (инфек-

ционные), травматические (ятрогенные) и ряд других

(см таблицу) [3]

Следует обратить внимание на то, что наиболее часто

именно АХ становится ведущим симптомом при врожден-

ной CHARGE-ассоциации [9]: C (Coloboma) — колобома

(64%); Н (Heart defects) — пороки сердца (75%); A (Atresia

choanae) — атрезия хоан (51%); R (Retardation of growth

and development) — задержка роста и развития (84%);

G (Genital abnormalities) — аномалии гениталий (54%);

E (Ear anomalies) — пороки развития ушей (85%)

Врожденная атрезия Хоан

Врожденная атрезия хоан — орфанное заболевание,

впервые описанное в 1755 г врачом общей практики и аку-

шером-гинекологом Иоганном Редером, который предста-

вил клиническое наблюдение новорожденного с обструкци-

ей задних отделов полости носа [10] Частота встречаемости

ВАХ на данный момент составляет 1 на 5000–8000 ново-

рожденных, ВАХ отмечается преимущественно у девочек

[1, 11] С учетом уровня рождаемости в РФ количество

детей, появившихся на свет с данной патологией, может

достигать 250–300 В литературе представлено множество

случаев несвоевременной диа гностики ВАХ, ставшей при-

чиной развития тяжелых осложнений [5–7] По нашим дан-

ным, средний возраст постановки диагноза у детей с ВАХ

составляет 12 мес

В 1966 г ИИ Щербатов предложил классификацию

ВАХ Выделяют односторонние и двусторонние (соотноше-

ние встречаемости 1:1), полные и частичные (6:1) ВАХ [3]

В зависимости от характера атретической мембраны

существуют костные (16,3%), мембранозные (10,5%)

и смешанные АХ (73,2%) [8] В исследовании OE Brown [6]

на основании обзора 47 компьютерных томограмм об-

наружили, что в 29% случаев ВАХ были чисто костными,

а 71% — смешанными костно-мембранозными, при этом

в данной небольшой серии случаев не было зарегистри-

ровано ни одного случая чисто мембранозной формы АХ

Таблица. Причины нарушения носового дыхания у новорожденных

Структурная аномалия Воспалительные заболевания Новообразование Другие причины

• Агенезия наружного носа

• Стеноз грушевидного отверстия

• Стеноз полости носа

• АХ

• Анатомические аномалии лица

в структуре клинической карти-

ны генетических синдромов (Бин-

дера, CHARGE, Тричера Коллинза,

Крузона, Аперта и т.д.)

• Инфекции верхних дыхатель-

ных путей

• Гастроэзофагеальная рефлюкс-

ная болезнь

• Неонатальный ринит

• Врожденный сифилис

• Хламидийный назофарингит

• Киста носослезного протока

• Дермоидная киста

• Менингоэнцефалоцеле

• Глиома

• Гетеротопия ткани головного мозга

• Тератома

• Гемангиома

• Нейрофиброма

• Липома/липобластома

• Лимфома

• Рабдомиосаркома

• Гетеротопия ткани головного мозга

• Метаболические нарушения

• Инородное тело

• Родовая травма

• Интубация

• Медикаментозный ринит

• Употребление наркотиков матерью

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

Аналогичные результаты были опубликованы JR Newman

et al [12] — в 15% случаев диа гностировали костную форму

АХ, в 77% — костно-мембранозную, в 8% — мембранозную

форму АХ соответственно

Клиническая картина АХ зависит от формы заболева-

ния Наиболее опасна двусторонняя ВАХ — симптомы ги-

поксии и даже асфиксии возникают с момента рождения

Как было сказано выше, у детей до года дыхание че-

рез рот чаще всего невозможно в связи с высоким рас-

положением гортани и относительно большим размером

языка [13] Отсутствие носового дыхания с двух сторон

в этом возрасте является жизнеугрожающим состоянием,

требующим неотложных реанимационных мероприятий

У новорожденных с двусторонней ВАХ наблюдаются яв-

ления острой дыхательной недостаточности, втяжение

уступчивых мест грудной клетки, цианоз, дети могут из-

давать характерные звуки: низкочастотный стридор, фыр-

канье, сопение

Возникновение трудностей при кормлении ребенка ран-

него возраста также свидетельствует о затруднении или от-

сутствии носового дыхания, что может быть результатом

АХ На фоне приема пищи у детей с двусторонней полной

ВАХ возникает акроциоаноз, цианоз носогубного треуголь-

ника, признаки удушья Поскольку дети до года не спо-

собны одновременно есть и дышать через рот, при плаче

состояние ребенка улучшается [14] В анамнезе у детей

с полной двусторонней ВАХ часто описаны попытки не-

удачной экстубации, что является провоцирующим факто-

ром вторичного поражения дыхательных путей: развитие

синехий полости носа, гипертрофии нижних носовых рако-

вин, перфорации перегородки носа

У детей с односторонней ВАХ клиническая картина, на-

против, не всегда спе ци фична Несмотря на объективное

отсутствие носового дыхания с одной стороны с рожде-

ния, для постановки диагноза порой требуются годы Од-

носторонняя ВАХ крайне редко вызывает респираторный

дистресс у новорожденного [14] Основные проявления

представлены постоянной односторонней назальной об-

струкцией, персистирующей ринореей с одной стороны

с выделением характерного вязкого слизистого отделяе-

мого в межрецидивный период и частыми риносинусита-

ми

 Отсутствие носового дыхания в течение длительного

времени приводит к хронической гипоксии и гипотрофии

с последующим нарушением физического и психомотор-

ного развития, снижению вентиляционной и дренажной

функций легких, формированию очагов хронической ин-

фекции, поражению звукопроводящей системы среднего

уха Вынужденное дыхание через рот становится причи-

ной изменения конфигурации черепа ребенка с формиро-

ванием микрогнатии, открытого прикуса, а также наруше-

ний осанки [15]

Очень часто дети с АХ имеют ряд сопутствующих за-

болеваний Более чем в половине случаев (52,8%) ВАХ со-

четается с другими пороками развития, при этом в 20,8%

случаев в виде генетических синдромов, в том числе

в 18,8% — в виде CHARGE-синдрома, при этом в 77,6%

случаев сочетанных аномалий выявляется двусторонний

характер поражения [15] Среди пациентов с двусторон-

ней ВАХ у 34% встречаются другие болезни верхних дыха-

тельных путей, такие как трахеомаляция, ларингомаляция,

Congenital anomalies of the nose – UpToDate (Electronic resource) URL: https://wwwuptodatecom/contents/congenital-anomalies-of-the-nose#H10 (дата обращения:

01042024)

стеноз гортани; у 21% детей описывают аномалии челюст-

но-лицевой области, в том числе входящие в генетические

синдромы (см таблицу)

Ведение пациентоВ с ВаХ

В связи с описанными выше особенностями носового

дыхания у детей эффективное восстановление проходимо-

сти дыхательных путей при ВАХ является первоочередной

задачей

Обследование пациентов с подозрением на ВАХ вклю-

чает в себя:

 сбор анамнеза заболевания;

 сбор анамнеза жизни ребенка;

 сбор анамнеза жизни родителей и течения беремен-

ности и родов матери;

 сбор анамнеза перенесенных ребенком заболеваний;

 оториноларингологический осмотр;

 медико-генетическое обследование;

 эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки;

 компьютерную томографию (КТ) полости носа, око-

лоносовых пазух и носоглотки;

 исследование дыхательной функции носа (передняя

активная риноманометрия (ПАРМ));

 клинико-лабораторное предоперационное (клини-

ческий анализ крови, клинический анализ мочи, биохими-

ческий анализ крови, электрокардиография, рентгеногра-

фия грудной клетки) обследование;

 катамнестическое наблюдение

Метод ПАРМ может быть использован для объективной

оценки дыхательной функции пациентов с ВАХ в динамике

в период пред- и послеоперационного наблюдения У де-

тей младшей возрастной группы использование риномано-

метрии ограничено или невозможно в ряде случаев

Для диа гностики ВАХ у детей раннего возраста пред-

почтительнее использовать фиброэндоскопы уменьшенно-

го диаметра (2,2–2,4 мм) Эндоскопическое обследование

дает возможность достоверно оценить состояние полости

носа и зоны хоан, визуализировать атретическую мембрану,

что позволяет подтвердить диагноз В случае технической

невозможности применения фиброэндоскопии возможно

проведение эндоскопического исследования ультратон-

ким ригидным эндоскопом (1,9 мм)

Компьютерная томография — важный этап диа-

гностического поиска, но стоит отметить, что у новоро-

жденных детей КТ не всегда информативна, во многом

зависит от качества снимков КТ и профессионализма

специалиста лучевой диа гностики КТ рекомендуется вы-

полнять всем пациентам с подозрением на АХ, это также

важно для планирования объема и тактики оперативно-

го вмешательства Более того, в ряде случаев помимо АХ

выявляются и сопутствующие патологические состояния

в полости носа и околоносовых пазухах, которые можно

скорректировать в рамках симультанной операции (искри-

вление перегородки носа, синдром «молчащего» синуса,

мукоцеле пазух и полости носа, новообразования)

В ряде случаев затруднения носового дыхания у де-

тей раннего возраста необходимо проводить дифферен-

циальную диа гностику с другими причинами длительной

или стойкой назальной обструкции

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

Синдром назальной обструкции у детей должен быть

всесторонне оценен с привлечением дополнительных ин-

струментальных методов обследования для своевремен-

ной и верной постановки диагноза Особенно это актуально

у новорожденных детей, когда не всегда можно сразу точно

идентифицировать причину нарушения носового дыхания

И, как уже было указано выше, при обследовании паци-

ентов с подозрением на ВАХ нередко выявляются другие

причины длительного затруднения носового дыхания: ис-

кривление перегородки носа, гипертрофия нижних носо-

вых раковин, гипертрофия аденоидов

Для объективной оценки проходимости полости носа

и первичной диа гностики ВАХ применяется ряд тестов

Наиболее простыми в условиях первичного амбулатор-

ного приема врача-педиатра являются пробы для оцен-

ки носового дыхания с использованием ваты или зеркала

Также ВАХ можно заподозрить при невозможности про-

хождения тонкого аспирационного катетера через полость

носа или при введении контрастного препарата в полость

носа Следует помнить, что указанные методы свидетель-

ствуют исключительно о назальной обструкции у ребенка

и могут быть положительными при ряде иных состояний:

искривлении носовой перегородки, гипертрофии аденои-

дов или нижних носовых раковин, стенозе грушевидного

синуса, кистах и полипах полости носа, объемных ново-

образованиях черепа [15] Проведение рентгенографии че-

репа в сагиттальной проекции с введением контрастного

вещества также недостаточно информативно [10] Точно

установить диагноз ВАХ и провести дифференциальную

диа гностику позволяет эндоскопическое исследование

полости носа В случае невозможности проведения иссле-

дования, а также в рамках предоперационной подготовки

актуально проведение мультиспиральной КТ головы Ис-

пользование контрастирования, а также проведение маг-

нитно-резонансной томографии (МРТ) показано исключи-

тельно при подозрении на неопластический процесс [16]

Лечение ВАХ исключительно хирургическое

 Ранняя

диа гностика позволяет вовремя провести оперативное

вмешательство и снизить риск развития неблагоприят-

ных последствий В литературе существуют разногласия

по поводу оптимального срока хирургической коррекции

Тем не менее решающими факторами при выборе сроков

проведения хирургического вмешательства являются опыт

и навыки хирурга, возможности анестезиологической и пе-

диатрической служб клиники, а также оснащение операци-

онной В случае двусторонней ВАХ, при развитии у ребенка

явлений тяжелой дыхательной недостаточности и невоз-

можности проведения хоанопластики показано наложе-

ние трахеостомы в экстренном порядке и последующая

коррекция порока после стабилизации состояния [16]

На практике существует три основных хирургических

доступа: трансназальный, транссептальный, транспала-

тинный Целью каждого вмешательства является фор-

мирование неохоаны наименее инвазивным способом,

однако некоторые из представленных методов сегодня

практически не применяются ввиду высокой травма-

тичности Транспалатинный доступ имел преимущества

за счет лучшей визуализации анатомических структур

в эпоху до развития эндоскопической хирургии [17] Не-

обходимо отметить, что при таком доступе существу-

ет риск травматизации зон роста твердого неба, альвео-

лярного отростка верхней челюсти, а также высокий риск

интраоперационного кровотечения [18] Использование

эндоскопических методов в ринохирургии радикально

изменило подходы к оперативному лечению ВАХ Явля-

ясь малоинвазивной, данная методика позволила повы-

сить качество и эффективность хирургического лечения

при сохранении анатомии и физиологии полости носа

у детей, что особенно актуально в хирургии новорожден-

ных Тем не менее существует ряд трудностей, с которыми

пришлось столкнуться практикующим хирургам — в част-

ности, достаточно высокий процент стенозирования нео-

хоан [19] В этой связи достаточно большое количество

исследований посвящено анализу рисков стенозирования

при том или ином подходе в хирургическом лечении АХ

Недостатком таких работ является тот факт, что публику-

емые данные основаны на небольших выборках пациентов

и носят достаточно разрозненный характер [5, 7, 20, 21]

Так, MM El-Begermy et al [22] проанализировали частоту

встречаемости рестенозирования при транспалатинном

и трансназальном эндоскопическом подходах Согласно

полученным данным значимой разницы в показателях ре-

стеноза отмечено не было

С целью профилактики стенозирования неохоан были

предложены различные хирургические способы, в част-

ности стентирование, использование слизистых лоскутов

и митомицина И хотя эндоназальный эндоскопический

подход остается наиболее широко используемым, все еще

ведутся споры относительно эффективности той или иной

эндоскопической методики при коррекции АХ В ряде ис-

следований [21, 23, 24] описано использование лоскутов

слизистой оболочки полости носа в трансназальной эндо-

скопической хирургии как наиболее эффективный метод

При этом показано, что стентирование не влияет на часто-

ту рестеноза [25, 26] Тем не менее M Baldovin et al [27]

сообщили о более высоком уровне рестеноза при исполь-

зовании стентов у пациентов с ВАХ, ассоциированной

с CHARGE-синдромом Также следует отметить, что ис-

пользование стентов может увеличить тяжесть течения по-

слеоперационного периода и способствовать развитию ос-

ложнений, таких как присоединение вторичной инфекции,

изъязвление, образование грануляционной ткани и рубцо-

вого стеноза [13]

В настоящее время хорошей альтернативой в хирур-

гии ВАХ является метод использования слизистых лоску-

тов без стентирования К примеру, эндоскопическая эн-

доназальная хоанопластика с формированием септальных

лоскутов и их фиксацией фибриновым клеем Данная техни-

ка позволяет отказаться от использования стентов, что об-

легчает уход за пациентом и снижает риски рестенозирова-

ния [28] При этом следует отметить, что пациенты имеют

возможность самостоятельно дышать непосредственно

сразу после проведения оперативного вмешательства

Ведение пациентов с ВАХ требует мультидисциплинар-

ного подхода С такими пациентами работают неонатологи,

анестезиологи, генетики, педиатры и оториноларинголо-

ги Зачастую задача последних состоит не только в диа-

гностике (особенно в отношении односторонней ВАХ),

маршрутизации пациентов, но и в обеспечении должно-

го послеоперационного ухода и реабилитации В течение

3 лет после операции рекомендуется выполнение эндо-

скопии полости носа каждые 6 мес для оценки состояния

послеоперационной области

 Следовательно, продолжи-

тельность реабилитации после хирургического лечения АХ

во многом зависит от использованного метода и наличия

стентов в полости носа

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Болезни дыхательных путей

заключение

Таким образом, ВАХ — редкое заболевание, часто

ассоциированное с другой патологией Своевременная

диа гностика, выбор целесообразного хирургического ме-

тода лечения предопределяют исход заболевания Наи-

более раннее выявление ВАХ способствует успешному

проведению хирургической коррекции и существенному

улучшению прогноза для пациентов В настоящее время

нет единого мнения в отношении выбора того или иного

хирургического способа лечения Каждый из практикую-

щих хирургов основывается на своем личном опыте и воз-

можностях медицинского учреждения Необходимы более

обширные исследования, основанные на большой выбор-

ке пациентов, с целью стандартизации методов ведения

пациентов с ВАХ

Литература

1. Асманов А.И., Дайхес Н.А., Бреева О.А., Полунин М.М., Горохов А.С., Пивне-

ва Н.Д. Атрезия хоан у детей первого года жизни: тенденции последних пяти

лет. РМЖ. 2024;1:52–56 [Asmanov A.I., Daikhes N.A., Breeva O.A., Polunin M.M.,

Gorokhov A.S., Pivneva N.D. Choanal atresia in infants: trends over the last 5 years.

RMJ. 2024;1:52–56 (in Russ.)].

2. Hirayama H., Ishida K., Kishi K. et al. Management of recurrent acquired choanal

atresia w ith radial forearm free f lap transfer. Ear Nose Throat J. 2022:1455613211070894.

DOI: 10.1177/0145561321107089 4.

3. Adil E., Huntley C., Choudhar y A., Carr M. Congenital nasal obstruction: clinica l and

radiologic review. Eur J Pediatr. 2012;171(4):641– 650. DOI: 10.1007/s00431-011-1591-6.

4. Gnagi S.H., Schraff S.A. Nasal obstruction in newborns. Pediatr Clin North Am.

2013;60(4):903–922. DOI: 10.1016/j.pcl .2013.04.0 07.

5. Smith M.M., Ishman S.L. Pediatric Nasal Obstruction. Otolaryngol Clin North Am.

2018;51(5):971–985. DOI: 10.1016/j.otc.2018.05.005.

6. Brown O.E., Pownell P., Manning S.C. Choanal atresia: a new anatomic classification

and clinical management applications. Laryngoscope. 1996;106(1l):97–101.

7. Gonik N.J., Cheng J., Lesser M. et al. Patient selection in congenital pyriform aperture

stenosis repair — 14 year experience and systematic review of literature. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol. 2015;79(2):235–239. DOI: 10.1016/j.ijp orl.2014.12.016.

8. Paradis J., Dzioba A., El-Hakim H. et al. A national study of choanal atresia in ter tiary

care centers in Canada — part I: clinical presentation. J Otolaryngol Head Neck Surg.

2021;50(1):45. DOI: 10.1186/s40463-021-00517-x.

9. Thomas A.T., Waite J., Williams C.A. et al. Phenotypic characteristics and variability

in CHARGE syndrome: a PRISMA compliant systematic review and meta-ana lysis.

JNeurodev Disord. 2022;14(1):49. DOI: 10.1186/s11689-022-09459-5.

10. Bluestone C.D., Simons J.P., Healy G.B. Bluestone and Stool’s pediatric

otolaryngology. 5

ed .; 2014.

11. Saafan M.E. Endoscopic management of congenital bilateral posterior choanal

atresia: value of using stents. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013;270(1):129–134. DOI:

10.1007/s00405-012-1956-0.

12. Newman J.R., Harmon P., Shirley W.P. et al. Operative management of choanal

atresia: a 15-year experience. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(1):71–75.

DOI: 10.1001/jamaoto.2013.1111.

13. Kwong KM. Current Updates on Choanal Atresia. Front Pediatr. 2015;3:52. DOI:

10.3389/f ped.2015.00052.

14. Choanal Atresia. Imaging in Pediatrics. Elsevier; 2018.

15. Юнусов А.С., Сайдулаева А.И. Особенности реконструктивной хирургии

врожденной атрезии хоан и рубцовых процессов полости носа у детей. Голова

и шея. Российский журнал. 2015;4:37–40. [Yunusov A.S., Saidullayeva A.I. Features of

reconstructive surgery of congenital atresia of the hoan and scarring processes of the

nasal cavity in children. Head and neck. Russian Journal. 2015;4:37– 40 (in Russ.)].

16. Moreddu E., Rizzi M., Adil E. et al. International Pediatric Otolaryngology Group

(IPOG) consensus recommendations: Diagnosis, pre-operative, operative and post-

operative pediatric choanal atresia care. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019;123:151–

155. DOI: 10.1016/j.ijporl.2019.05.010.

17. Assanasen P., Metheet rairut C. Choanal atresia. J Med Assoc Thai. 2009;92(5):699–706.

18. Flake C.G., Ferguson C.F. Congenital choanal atresia in infants and children. Ann

Otol Rhinol Laryngol. 1964;73:458–473. DOI: 10.1177/000348946407300216.

19. Riepl R., Scheithauer M., Hof fmann T.K., Rotter N. Transnasal endoscopic treatment

of bilateral choanal atresia in newborns using balloon dilatation: own results and

review of literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(3):459–464. DOI: 10.1016/j.

ijporl. 2013.12.017.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

Влияние урсодезоксихолевой кислоты

на симптомы и качество жизни пациентов

с билиарным сладжем (исследование АУРА)

Профессор К.Л. Райхельсон, к.м.н. Э.А. Кондрашина, к.м.н. Е.В. Пазенко

СПбГУ, Санкт-Петербург

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: оценить влияние урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) на клинические симптомы и качество жизни пациентов

с билиарным сладжем (БС) в реальной клинической практике.

Материал и методы: проведено нерандомизированное обсервационное многоцентровое исследование. Включено 1056 пациентов

с желчным сладжем и/или ранней стадией желчнокаменной болезни (из 10 центров), которым назначалась УДХК в cуточной дозе

10 мг на 1 кг массы тела в капсулах (250 мг) или таблетках (500 мг). При наличии показаний пациенты получали сопутствующую

терапию согласно действующим клиническим рекомендациям. Из них выделена подгруппа из 948 пациентов с БС. Продолжитель-

ность исследования составила 180 дней. Первичные точки для оценки влияния терапии УДХК: клинические симптомы и качество

жизни пациентов. Вторичные точки: регресс БС и показатели безопасности лечения.

Результаты исследования: наиболее частыми жалобами пациентов с БС были тошнота, горечь во рту, изжога, ощущение пере-

полнения после еды, вздутие живота и флатуленция. На фоне приема препарата УДХК зафиксировали существенное снижение

частоты клинических симптомов, включая боли в животе. Показано также существенное повышение качества жизни пациентов.

Случаев желчной колики во время лечения не зарегистрировано. При контрольном ультразвуковом исследовании БС сохранялся

у 13,8% пациентов, у которых был выявлен исходно. Отмечена высокая безопасность применения УДХК: всего 4 нежелательных

явления, не относящихся к серьезным. Комплаентность в подавляющем большинстве случаев была высокой.

Заключение: отмечена положительная клиническая динамика, регресс БС, что сопровождалось значимым улучшением как физиче-

ских, так и психологических показателей качества жизни пациентов. Отмечена высокая безопасность препарата, подтвержден-

ная стабильно высокой приверженностью пациентов лечению.

Ключевые слова: билиарный сладж, урсодезоксихолевая кислота, лечение, качество жизни, профиль безопасности, реальная кли-

ническая практика.

Для цитирования: Райхельсон К.Л., Кондрашина Э.А., Пазенко Е.В. Влияние урсодезоксихолевой кислоты на симптомы и качество

жизни пациентов с билиарным сладжем (исследование АУРА). РМЖ. 2024;6:26–30.

ABSTRACT

Ursodeoxycholic acid effect on the symptoms and life quality of patients with biliary sludge (AURA study)

K.L. Reichelson, E.A. Kondrashina, E.V. Pazenko

St. Petersburg State University, St. Petersburg

Aim: to evaluate the ursodeoxycholic acid (UDCA) effect on the clinical signs and life quality of patients with biliary sludge in real clinical

practice.

Patients and Methods: a non-randomized observational multicenter study was conducted. 1056 patients with bile sludge and/or early stage

of gallstone disease (10 centers) were included, who were prescribed UDCA at a daily dose of 10 mg per 1 kg weight in capsules (250 mg) or

tablets (500 mg). If indicated, patients received concomitant therapy according to current clinical guidelines. Of 1056 patients, a subgroup

of 948 patients with biliary sludge (BS) was isolated. The study lasted for 180 days. Primary points for assessing the effect of UDCA therapy

were clinical signs and life quality of patients. Secondary points were BS regression and indicators of treatment safety.

Results: the most common complaints of patients with BS were nausea, bitter taste in the mouth, heartburn, feeling of fullness after eating,

abdominal bloating and flatulence. During UDCA intake, a significant decrease in the incidence of clinical signs, including abdominal pain,

was recorded. Also, there was a significant improvement in the life quality of patients. No cases of biliary colic have been reported during

treatment. During the control ultrasound, biliary sludge persisted in 13.8% of patients who were diagnosed initially. The high safety of UDCA

treatment was noted: 4 side effects associated with UDCA intake were observed, and there were no severe adverse events. There was a high

compliance in the vast majority of patients.

Conclusion: positive clinical trend and regression of BS were noted, which was accompanied by a significant improvement in both physical

and psychological indicators of the life quality of patients. The high safety of the UDCA was noted, which was confirmed by the high patient

compliance to the treatment.

Keywords: biliary sludge, ursodeoxycholic acid, treatment, life quality, safety profile, real clinical practice.

For citation: Reichelson K.L., Kondrashina E.A., Pazenko E.V. Ursodeoxycholic acid effect on the symptoms and life quality of patients with

biliary sludge (AURA study). RMJ. 2024;6:26–30.

ВВедение

Термин «билиарный сладж» (БС) начал широко исполь-

зоваться в медицинской литературе с 70-х годов прошло-

го века с момента внедрения в рутинную клиническую

практику методов ультразвукового исследования (УЗИ)

Основу БС составляют мягкие аморфные нити муцина,

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

в которые встроены твердые пластинчатые кристаллы мо-

ногидрата холестерина, соли кальция, пигментные кристал-

лы, различные минералы При УЗИ сладж эхогенен, не дает

акустической тени, визуализируется в виде осадка, сгуст-

ков или замазкообразной желчи [1]

Частота обнаружения БС в популяции составляет 1,7–

4,0%, при этом у пациентов с патологией билиарного тракта

достигает 40% [2] Истинная распространенность БС неиз-

вестна, так как у многих пациентов он протекает без кли-

нической симптоматики К появлению БС приводят пере-

насыщение желчи холестерином, формирование матрицы

(ядра) кристаллизации, нарушение функций желчного пу-

зыря (ЖП) (сокращение, всасывание, секреция), сопрово-

ждающиеся гиперсекрецией муцинов и накоплением муци-

нового геля в просвете ЖП, нарушения энтерогепатической

циркуляции желчных кислот [3]

Некоторые авторы рассматривают БС как предста-

дию желчнокаменной болезни (ЖКБ), поскольку примерно

у 20–30% пациентов с БС со временем обнаруживаются

холестериновые желчные камни Вовремя начатое лече-

ние позволяет избежать формирования конкрементов

В 30–40% случаев наблюдается стабильное персистирова-

ние БС, а у 13–15% пациентов в течение года происходит

его самопроизвольное разрешение [2, 4, 5] Известны такие

факторы риска формирования БС, как резкое похудение,

беременность, полное нахождение на парентеральном пи-

тании, некоторые медикаментозные препараты (цефтри-

аксон, октреотид, фибраты, эстрогены), трансплантация

костного мозга [6, 7]

В 20% случаев БС не имеет клинических симпто-

мов [1] Но у части пациентов его развитие сопровожда-

ется появлением болей в животе, а также симптомами

диспепсии, к которым относят тошноту, отрыжку, мете-

оризм, абдоминальный дискомфорт, неустойчивый стул

Большая часть жалоб обусловлена не столько самим БС,

сколько сопутствующими функциональными расстрой-

ствами или органическими заболеваниями желудочно-ки-

шечного тракта (ЖКТ) У трети пациентов БС может при-

водить к таким осложнениям, как желчная колика, острый

холангит, острый бескаменный холецистит, острый панк-

реатит, папиллит [8–10]

Согласно клиническим рекомендациям Российской

гастроэнтерологической ассоциации, урсодезоксихолевая

кислота (УДХК) является средством базисной терапии БС

и связанных с ним нарушений моторики желчевыводящих

путей [11] Терапевтические эффекты УДХК связывают

с ее способностью уменьшать синтез холестерина в пече-

ни за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутарил-

кофермента А-редуктазы, снижать секрецию холестерина

в желчь на 40–60%, тормозить его кишечную абсорбцию

и увеличивать конверсию в желчные кислоты Улучшение

оттока желчи также обусловлено тем, что УДХК за счет

усиления экзоцитоза и включения белков-транспорте-

ров желчных кислот в мембрану гепатоцита стимулирует

экспрессию транспортных систем билиарного эпителия

Гидрофильная УДХК защищает холангиоциты от гидро-

фобных желчных кислот, обладающих цитотоксическим

действием [6, 12] В результате цитопротективного и про-

тивовоспалительного влияния УДХК на мышечные клетки

стенки ЖП, а также повышения их чувствительности к хо-

лецистокинину улучшается сократимость ЖП Кроме того,

УДХК обладает антиоксидантной и иммуномодулирующей

активностью [13–15] Для лечения БС рекомендуется УДХК

в дозе 10 мг/кг в 2 приема после еды в течение 2 нед —

2 мес Возможны повторные курсы лечения [11]

Цель исследования: оценить влияние УДХК на клиниче-

ские симптомы и качество жизни пациентов с БС в реаль-

ной клинической практике

Материал и Методы

Проведено проспективное нерандомизированное об-

сервационное многоцентровое исследование (протокол

NIS-URD-2202) препарата УДХК (Урдокса

) в лечении па-

циентов с БС и/или ранней стадией ЖКБ (одобрено Незави-

симым междисциплинарным комитетом по этической экс-

пертизе клинических исследований) Критерием включения

являлось наличие ультразвуковых признаков БС и/или

начальных стадий ЖКБ (рентгенонегативные конкремен-

ты ЖП менее 1 см, неосложненный холелитиаз в анамнезе)

В 10 исследовательских центрах было отобрано 1056 паци-

ентов, в том числе 687 (65,1%) женщин и 368 (34,9%) муж-

чин Средний возраст пациентов составил 43,3±13,0 года

Пациенты подписали добровольное информированное

согласие на участие в исследовании Все пациенты полу-

чали УДХК (Урдокса

) из расчета 10 мг на 1 кг массы тела

в капсулах (250 мг) или таблетках (500 мг) При наличии

показаний назначалась сопутствующая терапия согласно

действующим клиническим рекомендациям Период на-

блюдения для каждого пациента составил 180±1–2 дня,

контрольные визиты проводились каждые 30 дней

Первичные точки для оценки влияния терапии УДХК:

клинические симптомы и качество жизни пациентов Вто-

ричные точки: регресс сладжа по данным УЗИ и пока-

затели безопасности лечения Клинические симптомы

фиксировались на всех семи визитах, начиная с визита 2,

определялись приверженность лечению (по шкале Мори-

ски — Грин) и частота развития нежелательных явлений

Оценка динамики биохимических показателей крови, уль-

тразвуковых характеристик выполнялась на визитах 1 и 7

Кроме того, на визитах 1, 4, 7 проводился анализ каче-

ства жизни при помощи опросника SF-36 При анализе дан-

ных выделялись подгруппы пациентов с ЖКБ и БС В данной

статье мы анализируем влияние терапии УДХК (Урдокса

)

на клинические симптомы, ультразвуковые характеристики,

качество жизни 948 пациентов с БС (отдельная подгруппа)

Статистическая обработка результатов выполнялась

при помощи программного обеспечения RStudio v 11353

for Windows (RStudioInc, США), использовались стандарт-

ные методы параметрической и непараметрической стати-

стики Распределение признаков в выборках описывалось

как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD)

Для оценки количественных показателей рассчитывался

t-критерий Стьюдента Сравнение качественных номиналь-

ных данных проводилось при помощи критерия Мак-Нема-

ра Критическим уровнем значимости при проверке стати-

стической гипотезы был определен p<0,05

результаты исследоВания

Наиболее частыми жалобами пациентов с БС были:

тошнота, горечь во рту, изжога, ощущение переполнения

после еды, вздутие живота и флатуленция (см таблицу)

На фоне приема препарата УДХК (Урдокса

) начиная с ви-

зита 2 (день 30) зафиксировано статистически значимое

снижение частоты клинических симптомов

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 6

Клинические рекомендации и алгоритмы

Гастроэнтерология

При пальпации живота на визите 1 у 342 (36,1%) паци-

ентов отмечалась болезненность в проекции ЖП, частота

выявления симптома статистически значимо снижалась

к визиту 7 (4 (0,4%) пациента, р<0,001)

На фоне терапии УДХК (Урдокса

) нами установлено ста-

тистически значимое снижение частоты выявления ультра-

звуковых признаков БС (948 (100%) пациентов и 131 (13,8%)

пациент на визитах 1 и 7 соответственно, р<0,05) (рис 1)

В связи с наличием сопутствующей патологии, преи-

мущественно метаболически ассоциированной жировой

болезни печени, у 176 (16,7%) пациентов в общей группе ис-

ходно был повышен уровень АЛТ или АСТ, у 77 (7,3%) — об-

щего билирубина, у 5 (3,1%) — щелочной фосфатазы (ЩФ),

у 177 (16,8%) — γ-глютамилтранспептидазы (ГГТ) У пода-

вляющего большинства больных эти показатели нормализо-

вались на фоне терапии УДХК (Урдокса

) (рис 2)

При анализе данных опросника SF-36 уже к визиту 4 вы-

явлено статистически значимое улучшение всех показате-

лей качества жизни пациентов с БС, принимающих УДХК

(рис 3) К визиту 7 достигнуто дальнейшее статистически

значимое улучшение качества жизни в обоих компонен-

тах — физическом и психологическом

В общей группе пациентов с БС и/или начальными ста-

диями ЖКБ (1056 пациентов) высокий уровень привер-

женности лечению УДХК (Урдокса

) на протяжении всего

исследования демонстрировали от 83,3% (875) до 90,1%

(929) пациентов в зависимости от визита

По результатам анализа данных исследования вы-

явлен высокий уровень безопасности УДХК Серьезных

нежелательных явлений, в том числе эпизодов желчной

колики, в процессе наблюдения зафиксировано не было

В общей группе наблюдалось 31 нежелательное явле-

ние, только 4 (0,4%) из них были отмечены исследова-

телями как связанные с приемом препарата Во всех

случаях это была хологенная диарея, которая самосто-

ятельно разрешилась без дополнительных терапевтиче-

ских вмешательств и без изменения дозы УДХК Среди

пациентов с нормальными лабораторными показателя-

ми состояния печени на 180-й день терапии УДХК было

зафиксировано повышение уровня АЛТ (5 (0,005%) па-

циентов), АСТ (7 (0,007%) пациентов), общего билиру-

бина (6 (0,006%) пациентов), ГГТ (4 (0,004%) пациента),

ЩФ (2 (0,002%) пациента) Во всех случаях уровень по-

вышения показателей не соответствовал критериям ле-

карственного поражения печени [16]

обсуждение

На сегодняшний день УДХК широко применяется

для лечения БС и ЖКБ Но в большинстве ранее выпол-

ненных исследований преимущественно оценивалась

эффективность терапии [17–20], кроме того, данные,

получаемые в стандартизированных группах в рандо-

мизированных клинических исследованиях, не всегда

совпадают с клинической практикой, где препараты на-

значаются зачастую коморбидным пациентам У практи-

кующих врачей иногда возникают вопросы о безопасно-

сти УДХК, в том числе риске провокации желчной колики

или хологенной диареи Наше исследование было нацеле-

но не только на оценку эффективности УДХК в реальной

Таблица. Динамика количества пациентов с жалобами при БС (n=948), n (%)

Жалоба

Визит

1 2 3 4 5 6 7

Боли в животе 392 (41,4) 172 (18,1)

64 (6,8)

47 (5)

23 (24)

13(1,4)

5 (0,5)

Тошнота 329 (34,7) 120 (12,7)

61 (6,4)

31 (3,3)

13 (1,4)

11 (1,2)

7 (0,7)

Горечь во рту 479 (50,5) 229 (24,2)

96 (10,1)

68 (7,2)

53 (5,6)

35 (3,7)

13 (1,4)

Изжога 274 (28,9) 80 (8,4)

41 (4,3)

36 (3,8)

27 (2,8)

19 (2)

8 (0,8)

Ощущение переполнения после еды 424 (44,7) 208 (21,9)

130 (13,7)

109 (11,5)

69 (7,3)

27 (2,8)

21 (2,2)

Вздутие живота 411 (43,4) 249 (26,3)

193 (20,4)

152 (16)

88 (9,3)

50 (5,3)

44 (4,6)

Флатуленция 197 (20,8) 115 (12,1)

87 (9,2)

39 (4,1)

35 (3,7)

23 (2,4)

Примечание.

— статистически значимые различия (р<0,001) при сравнении с визитом 1.

100

р<0,05

13,8

% 100

Визит 1 Визит 7

Рис. 1. Частота выявления БС по УЗИ исходно и после

курса терапии УДХК (n=948)

Визит 1 Визит 7

16,8

0,7

15,1

0,5

0,4

0,6

16,7

14,6

7,3

n=1056

0 5 10 15 20 %

Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены по всем показателям

Повышение уровня ГГТ

Повышение уровня ЩФ

Повышение уровня

общего билирубина

Повышение уровня АСТ

Повышение уровня АЛТ

Рис. 2. Доля пациентов с повышенными лабораторными

показателями состояния печени исходно и после курса

терапии УДХК

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2952_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2984_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf