Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроноструктура ритмов артериального давления, кардиоцеребральные отношения, когнитивный статус и качество жизни у больных рассеянным склерозом. Моногр
.pdf
рассматриваться в качестве цели лечения. Это было продемонстрировано в исследовании, проведенном в Шотландии в
1997 г. [143]. Врачей, занимающихся проблемами РС, и пациентов, страдающих РС, просили выбрать три раздела шкалы SF-36, которые, по их мнению, наиболее значимы для определения общего КЖ. В то время как врачи чаще считали
приоритетными
показатели шкалы ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), физическое функционирование (PF) и социальное функционирование (SF), больные РС указывали на значимость психических
компонент шкалы SF-36. С точки зрения пациентов, КЖ
в большей степени зависит от показателей шкал: ролевое
функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), психическое (ментальное) здоровье (MH) и жизненная активность (VT).
Во многих странах
мира, в том числе в Российской Федерации, создана система специализированной помощи больным РС. Открываются центры, общества, школы для больных. Актуальной проблемой является организация в специализированных центрах РС школ для больных как вариант
лечебно-реабилитационной программы [41]. Таким образом,
актуально изучение клинических особенностей РС, в том
числе высших психических функций, а также оценка КЖ пациентов, страдающих РС, и разработка на этой основе системы мероприятий, направленных на оптимальную личностносредовую адаптацию больного РС.
Все это подтверждает необходимость дальнейшего изучения показателей КЖ при РС и выявление взаимосвязей и
зависимостей медико-психологических составляющих КЖ.
Целью нашей работы было изучение параметров КЖ
у пациентов, страдающих РС, проживающих в северном регионе, выявление особенностей КЖ у больных РС в сравнении со здоровыми респондентами, а также в отдельных
группах пациентов в зависимости от наличия когнитивных
и депрессивных нарушений.
71
Исследование было проведено в Ханты-Мансийском
окружном центре рассеянного склероза. Обследовали 96 пациентов с разными формами РС, наблюдавшихся амбулаторно или в неврологическом стационаре указанного центра. У
всех больных в соответствии с критериями Мак Дональда в
модификации 2010 г. был диагностирован достоверный РС.
Средний их возраст на момент осмотра составлял 40,7±9,5
лет (здесь – М±σ); средняя длительность заболевания на момент обследования составила 9,8±6,7 лет (1,0; 35,0). Среди
обследованных больных было 72 женщины и 24 мужчины.
Соотношение женщин и мужчин равнялось 3:1. По характеру
течения РС больные распределились следующим образом: у
83,7% ремиттирующий, у 16,3% прогредиентный тип течения. Пациенты были обследованы в разные стадии заболевания: 67,4% в стадии клинической ремиссии, 32,6% в период
обострения.
В качестве инструмента исследования был выбран общий опросник SF-36, который содержит следующие шкалы:
1) физическое функционирование (PF); 2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP);
3) интенсивность боли (BP); 4) общее состояние здоровья
(GH); 5) жизненная активность (VT); 6) социальное функ-
ционирование (SF); 7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE); 8) психическое
(ментальное) здоровье (MH). Первые 4 шкалы отражают
компоненты физического здоровья, остальные – его психологические компоненты. Наибольшее количество баллов по
каждой шкале – 100 (соответствует максимальному благополучию по этому показателю); наименьшее – 0 баллов (соответствует максимальному ограничению).
С целью определения средних показателей КЖ населения Ханты-Мансийска и сравнения с больными РС была обследована группа сравнения (практически здоровые люди –
86 чел.), сопоставимая
по полу, возрасту и социальным ха-
рактеристикам с основной группой. Средний возраст здоро-
72
вых респондентов составил 41,30+12,17 лет. Соотношение
женщин и мужчин равнялось 3:1.
43 больным РС проведено краткое исследование психического статуса – MMSE [114]. Результат теста получается
путем суммирования результатов по каждому из пунктов
[114]. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов,
что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям.
Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:
• 28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
• 24-27 баллов – преддементные когнитивные наруше-
ния;
• 20-23 балла – деменция легкой степени выраженно-
сти;
• 11-19 баллов – деменция умеренной степени выра-
женности;
• 0-10 баллов – тяжелая деменция.
Нормативные показатели по результату теста MMSE
установлены у 20 больных (46,5%). Когнитивные нарушения
установлены у 23 больных (53,5%), при этом выявленные
баллы по шкале MMSE варьировали в нашем исследовании
от 22 баллов, что соответствует деменции легкой степени, до
27 баллов, что соответствует преддеменции. Деменция умеренной и тяжелой степени в группе исследуемых пациентов
нами не выявлена.
Для исключения взаимного негативного влияния в данную группу не включались больные РС с депрессивными
проявлениями.
53 пациентам с достоверным диагнозом РС проведен
тест Бека для верификации депрессивных нарушений.
Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory)
предложена А.Т. Беком в 1961 г. [88] и разработана на основе
73
клинических наблюдений авторов, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. После соотнесения этого списка параметров с
клиническими описаниями депрессии, содержащимися в соответствующей литературе, был разработан опросник, включающий в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада
симптома в общую степень тяжести депрессии. Опросник выдается на руки пациенту и заполняется им самостоятельно.
Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до
3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с
улучшением состояния. Результаты теста интерпретируются
следующим образом:
0-9 – отсутствие депрессивных симптомов;
10-15 – легкая депрессия (субдепрессия);
16-19 – умеренная депрессия;
20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести);
30-63 – тяжелая депрессия.
Депрессивные нарушения выявлены нами у 33 пациентов (62,3%), при этом показатели варьировали от 11 баллов,
что соответствует субдепрессии, до 37 баллов, что соответствует тяжелой депрессии. Пациенты, набравшие 20 и более
баллов, консультировались психиатром с дальнейшим назначением медикаментозной коррекции. Нормативные показатели установлены нами у 20 пациентов с РС (37,7%). Для исключения взаимного негативного влияния в данную группу
не включались больные РС с когнитивными проявлениями.
исследования – одномоментное (поперечное). Спо-
Тип
соб создания выборки – нерандомизированный. Результаты
74
всех исследований заносили в индивидуальную формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергали статистической обработке с использованием пакета программ
«Excel» и «Statistica for Windows ver. 6.0». Использованы
следующие методы статистического анализа: для количественных признаков – проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмогорова – Смирнова. Количественные данные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с
помощью медианы Me и квартилей (Q1–Q3). Количественные данные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались как среднее значение и стандартное отклонение (M±σ).
Для анализа значимых отличий между двумя выборками использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический
критерий Уитни – Манна с целью нивелирования погрешностей при отсутствии нормального распределения изучаемых
параметров. Различия считали достоверными при значениях
p≤0,05. Для анализа связи между различными численными
признаками использовали корреляционный анализ.
Для выявления латентных факторов использовался метод факторного анализа главных компонент. Оценка вероятности того, что данная шкала является ведущим компонентом, определялась при помощи бутстрэп-анализа [82].
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием авторского программного обеспечения «Выявление латентных факторов физического и психологического компонентов качества жизни» (свидетельство о государственной регистрации программы для
ЭВМ № 20136175522, дата государственной регистрации
16 августа 2013 г.).
При анализе анкетирования больных РС и здоровых
респондентов были установлены существенные отличия профилей КЖ: рассеянный склероз значительно снижает его
по
многим показателям, и в первую очередь это касается физи-
75
ческих и эмоциональных проблем и их роли в ограничении
жизнедеятельности и социальной активности пациентов.
Не выявлено существенных различий по показателям
интенсивности боли, социальному функционированию, ролевому функционированию, обусловленному эмоциональным состоянием, психическому (ментальному) здоровью
(табл. 5.2).
Таблица 5.2
Показатели КЖ по результату опросника SF-36
в группе сравнения и больных РС
Шкалы
(баллы)
PF 82,56* 19,8 56,28* 33,63 < 0,05
RP 71,8* 35,9 43,69* 40,12 < 0,05
BP 72,66 25,39 80,49 26,07 >0,05
GH 64,95* 19,6 48,74* 19,29 < 0,05
VT 63,37* 17,05 52,09* 19,29 < 0,05
SF 44,18 12,55 43,77 12,58 >0,05
RE 70,56 33,21 60,63 41,87 >0,05
MH 68,89 17,58 60,84 23,66 >0,05
Группа сравнения (n=86)
М σ М σ
* – различия достоверны, р < 0,05.
Больные РС
(n=53)
Р
Самые низкие показатели КЖ у больных РС определялись по шкалам: физическое функционирование –
56,28±33,63 балла; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – 43,69±40,12 балла; общее состояние здоровья – 48,74±19,29 балла; жизненная активность – 52,09±19,29 балла; социальное функционирование –
43,77±12,58 балла (здесь и далее – М± σ). Достоверные различия между пациентами с РС и здоровыми респондентами
выявлены по указанным шкалам, за исключением показателей шкалы SF.
76
Полученные данные сопоставимы с результатами исследований, проведенных в Норвегии (194 больных РС) [135],
Санкт-Петербурге (29 больных РС) [58, 59] и Новосибирске
(120 больных РС) [42]. Вышеназванные исследования также
были проведены с использованием опросника SF-36.
Показатели КЖ в группах сравнения колеблются: в
норвежской – от 70 до 90 баллов; в петербургской – от 45,4
до 75,3 балла; в новосибирской – от 54,6 до 85,4 балла; в ханты-мансийской – от 44,18 до 82,56 балла. Сопоставив показатели КЖ здоровых респондентов, выявлено, что КЖ здоровой популяции в Норвегии оценено наиболее высоко, а в
Санкт-Петербурге и Ханты-Мансийске имеет место низкая
оценка. Возможно, это объясняется схожестью социальноэкономических и географических условий проживания респондентов.
Что касается КЖ больных РС, то в петербургской группе зафиксированы также крайне низкие показатели: минимальный 7,4 балла по шкале PF, что в 10 раз ниже контроля
(75,3), и максимальный 47 баллов по шкале BP.
Самые низкие показатели КЖ в группах больных РС
определялись по шкалам PF и RP: в петербургской группе
показатель составил менее 20 баллов, в норвежской группе –
40 баллов, в новосибирской группе – 28,6 и в хантымансийской группе – 43,69 балла. Низкие показатели КЖ определялись по шкале GH (они составили в новосибирской
группе больных РС 42,38, в ханты-мансийской группе –
48,74 балла), а также по шкалам VT и SF.
Данные проведенного исследования показали, что РС
значительно ухудшает все показатели КЖ больных. В первую очередь и в большей степени страдает физический компонент здоровья, особенно физическое функционирование и
ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием. В меньшей степени вовлекается психологический
компонент – жизненная активность и социальное функционирование.
77
КЖ при РС снижается уже в дебюте заболевания и при
легкой степени инвалидизации, а затем, по мере увеличения
продолжительности заболевания, нарастания неврологического дефицита и степени инвалидизации, соответствующие
показатели продолжают снижаться. Эти показатели выше
в периоды ремиссии и стабилизации, ниже – при обострении
и прогрессировании патологического процесса; выше – при
ремитирующем течении болезни, ниже – при ее прогрессировании.
На КЖ больных РС кроме самой болезни оказывает
влияние и нейропсихологическое состояние пациента.
Мы попытались оценить влияние выявленных когнитивных нарушений (далее – КН) на КЖ исследуемой группы
больных РС (табл. 5.3).
Таблица 5.3
Показатели КЖ в группах больных РС с КН и без КН
Шкалы
(бал-
лы)
PF 87,5 (62,2-92,5) * 30,0 (15,0-17,0)
RP 50,0 (12,5-100,0) * 0,0 (0,0-75,0) * 0,032
BP 100,0 (87,0-100,0) * 74,0 (41,0-100,0)
GH 47,0 (37,5-67,0) 45,0 (30,0-55,0) 0,328
VT 67,5 (50,0-77,5) * 50,0 (30,0-55,0) * 0,039
SF 50,0 (38,0-50,0) 50,0 (38,0-50,0) 0,891
RE 100,0 (34,0-100,0) 34,0 (0,0-100,0) 0,181
MH 74,0 (44,0-82,0) 60,0 (40,0-76,0) 0,231
p<0,05.
Больные РС без КН (n=20) Больные РС с КН (n=23) Р
*
*
Примечания: в таблице указаны Me (Q
* – статистически значимые различия независимых выборок при
– Q3);
1
0,001
0,015
Общая тяжесть когнитивных нарушений оценивалась
по показателям скринингового нейропсихологического теста – краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE).
78
Согласно полученным данным, наибольшее различие
между больными РС с КН и без них выявлено по шкале физическое функционирование (p=0,001). Эта шкала характеризует, в какой степени, по мнению респондента, состояние
здоровья ограничивает физическую активность и возможность выполнения значительных физических нагрузок [7].
Значимые отличия между больными РС с КН и без них
были выявлены также по шкале ролевое функционирование,
обусловленное физическим состоянием (р=0,032). Эта шкала
характеризует, насколько состояние физического здоровья
ограничивает респондента в повседневной деятельности. Так,
показано, что больные РС с КН в значимо большей степени
были ограничены в повседневной деятельности состоянием
физического здоровья.
Шкала интенсивность боли показывает уровень болевых ощущений
за последние 4 недели и то, в какой степени
боль ограничивала жизнедеятельность респондента в домашних условиях и вне дома [7]. По этой шкале также выявлены
значимые отличия: установлено, что в группе больных РС с
КН боль существенно ограничивает жизнедеятельность респондентов.
Значение шкалы общее состояние здоровья характеризует состояние здоровья респондента на момент обследования. По этой шкале у больных РС уровень общего состояния
здоровья значительно снижен – более чем на 50%; однако
между исследуемыми подгруппами КЖ по шкале GH значимо не различается.
Шкала жизненная активность характеризует, насколько
респондент ощущает себя полным сил и энергии. У больных
с наличием КН жизненная активность была значимо снижена
(на 50%) по сравнению с больными РС без КН, у которых
этот показатель КЖ снижен на 32,5% (р=0,039). По шкале
социальное функционирование, которая показывает, насколько респондент удовлетворен уровнем своей социальной
активности, общением с друзьями, родными, в коллективе и
79
др. [7], пациенты не различались. В целом, снижение значений этой шкалы на 50% у больных РС говорит о существенном ограничении социальных контактов и низком уровне
общения в связи с физическим и/или эмоциональным состоянием респондента.
Влияние эмоционального состояния на качество и количество выполненной работы и повседневную деятельность
оценивает шкала ролевое функционирование, обусловленное
эмоциональным состоянием. Результаты исследования показывают, что повседневная жизнедеятельность пациентов с
КН ограничена эмоциональным состоянием более чем на 2/3,
однако значимой разницы в обследуемых группах больных
РС не установлено (р=0,181).
Уровень значений шкалы психическое (ментальное)
здоровье у всех обследованных больных РС снижен, хотя пациенты без КН показали снижение результатов на 26%, а пациенты с наличием КН – на 40%, однако достоверных различий по этому показателю выявлено не было (р=0,231). Данная шкала позволяет оценить, насколько респондент чувствовал себя спокойным и умиротворенным в течение последнего месяца [7].
Необходимо отметить, что у пациентов с КН минимальные показатели выявлены по шкалам: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; физическое функционирование и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, показывающих, насколько состояние физического здоровья и эмоционального
состояния ограничивают респондента в повседневной деятельности.
При анализе корреляционных взаимосвязей между шкалами, характеризующими физический и психологический
компоненты здоровья (табл. 5.4), становится очевидным, что
у больных РС с КН степень ограничения повседневной деятельности, обусловленного физическим состоянием (RP),
коррелирует с объемом повседневной физической нагрузки
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]