Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроноструктура ритмов артериального давления, кардиоцеребральные отношения, когнитивный статус и качество жизни у больных рассеянным склерозом. Моногр
.pdf
заметную связь с дыханием, что считается проявлением работы автономных систем регуляции работы сердца. Разработан ряд математических методов анализа ВСР, позволяющих
судить об эффекте автономной регуляции сердца. В зависимости от разрешающей способности метода обработки данных возможно получение различной информации о функциональном состоянии организма. В монографии кратко опи
сываются возможности применения различных методов анализа ВСР во временной и частотной областях, а также методов нелинейной динамики. Вычисления во временной области опираются на классические линейные статистики или на
геометрические построения, но недостаточно информативны.
При частотном анализе отдельные циклы сокращения сердца
привязываются к определенным отрезкам времени, чем компенсируется методический недостаток предыдущего метода
оценки. На практике применяются два метода оценки спектральной плотности – быстрое преобразование Фурье и модели авторегрессии. Как при временном, так и при частотном
подходе к анализу изменчивости сердечного ритма широко
используются графоаналитические методы, основанные на
преобразованиях последовательности NN-интервалов в геометрические фигуры. Методы, основанные на теории хаоса и
предлагаемые возможностями фрактальной геометрии, хотя
и не дают возможности непосредственной оценки величины
вариабельности сердечного ритма, но позволяют судить об
особенностях последовательности кардиоинтервалов. В настоящее время они являются экспериментальными, не
имеющими выработанного стандарта в представлении результатов.
В 1984 г. для оценки систем автономной регуляции
сердца был предложен циркулярный подход, который в настоящее время редко применяется в России и за рубежом.
Данные измерений времени превращаются в данные измерений расстояний, которые на единичной окружности принято
представлять в радианах. Циркулярные методы исследования
-
61
обладают рядом преимуществ по сравнению с общепринятыми при оценке вариабельности ритма сердца: слабой чувствительностью статистических показателей к продолжительности записи ЭКГ, частоте сердечных сокращений и артефактам; возможностью адаптации существующих способов
интерпретации результатов анализа методами временной и
частотной областей к обработке результатов циркулярного
анализа. Недостаточная проработка математических методов
циркулярного анализа в настоящий момент препятствует его
эффективному использованию в физиологических и клинических исследованиях.
Сердечный ритм носит отчасти периодический, отчасти
случайный характер, представляя собой квазипериодический
колебательный процесс, близкий по своим свойствам к почти
периодическим процессам. Для разработки универсальных
показателей вариабельности ритма сердца, величина которых
имела бы ясную физиологическую и клиническую трактовку,
необходимо привлекать математические модели квазипериодических процессов в рамках циркулярного подхода.
Исследование статистических свойств общей вариабельности сердечного ритма при ограничении длительности
записи электрокардиограммы показало, что корректное сравнение возможно только для ритмов одного класса – с одинаковой продолжительностью регистрации и равным суммарным числом сердечных сокращений, в противном случае результаты стохастически зависят от экзопараметров ритма.
Избежать такой зависимости позволяет оценка относительного стандартного отклонения ритма сердца. В ходе геометрических построений установлено, что адекватное представление о степени изменчивости сердечного ритма на конечном временном промежутке дает дополнительная характеристика – угловое отклонение ритма, которое описывает степень его ригидности. В основе предложенного метода лежит
преобразование серии замеров времени в данные угловых
отсчетов на окружности с помощью модели частотной моду-
62
ляции ритма. Угловая дисперсия ритма, девиация фазы, коэффициент модуляции ритма и различные порядковые статистики позволяют выполнять углубленный анализ периодической структуры ритма без применения сложных для понимания алгоритмов спектрального анализа или нелинейной динамики.
Сравнению по данному показателю подлежат только
кардиоинтервалограммы с одинаковым числом интервалов,
поэтому рекомендуется придерживаться правила фиксации
количества наблюдений в выборке и ограничиваться исследованием коротких записей. Для описания параметров сердечного ритма требуется разработка более совершенных методов анализа последовательностей кардиоинтервалограмм,
основанных на моделях угловой модуляции сигнала.
При анализе данных ВСР нами предложен некоррелированный с ЧСС показатель вариабельности ритма – угловая
дисперсия ритма (УДР).
Данный показатель строится на базе круговых статистик, по выборке αi (i = 1, ..., 500) вычисляется угловая дисперсия.
Интерпретируется полученное значение УДР по правилу: крайние значения 0 – отсутствие вариабельности ритма
(все промежутки RR равны) и 1 – максимальная вариабельность ритма (выявляются все возможные отклонения длины RR в рамках несущей частоты). Синхронизация измерений с несущей частотой сердечных сокращений позволяет
исключить влияние ЧСС на характеристику рассеяния и определить вариабельность ритма в чистом виде.
63
Глава 5
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Понятие «качество жизни» (КЖ) стало самостоятельной категорией Index Medicus около 40 лет назад, тем не менее в сложившейся практике социологических, демографических, статистических и медицинских исследований оно стало
одним из критериев, характеризующих состояние жизнедеятельности человека и уровень жизни (табл. 5.1).
Таблица 5.1
Критерии качества жизни, рекомендованные ВОЗ
Критерии Составляющие
Физические
Психологические
Уровень независи-
мости
Жизнь в обществе
Окружающая среда
Духовность Религия, личные убеждения
Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон,
отдых
Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний
вид, негативные переживания
Повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения
Личные взаимоотношения, общественная ценность
субъекта, сексуальная активность
Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность;
доступность и качество медицинского и социального обеспечения; доступность информации; возможность обучения и повышения квалификации; досуг;
экология (загрязнители, шум, населенность, климат)
64
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет КЖ как «восприятие индивидуумом его положения в
жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых
индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума» [147].
Наиболее важным определяющим и главенствующим
звеном КЖ все же должно быть здоровье.
Оценка качества жизни студентов проводилась с помощью русскоязычной версии международного стандартизированного опросника SF-36 [153].
Популярность его вполне объяснима. Во-первых, опросник, являясь общим, позволяет оценивать КЖ респондентов здоровой популяции. Во-вторых, SF-36, обладая достаточно высокой чувствительностью, является кратким. Он содержит всего 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь
шкал, что делает его применение весьма удобным. Кроме того, опросник SF-36 предполагает дифференцированный подход к оценке составляющих КЖ в зависимости от пола и возраста. Количественно оцениваются следующие показатели:
физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), физическая боль (ФБ),
общее восприятие здоровья (ОЗ), жизненная активность
(ЖА), социальное функционирование (СФ), психическое
здоровье (ПЗ) и роль эмоциональных проблем в ограничении
жизнедеятельности (РЭ). Результаты представляются в виде
оценок в баллах от 0 до 100.
Для больных с хроническими заболеваниями, не поддающимися излечению, качество жизни (далее – КЖ) – основной показатель благополучия. Методология исследования
КЖ в неврологии основана на большом международном опыте. Основными инструментами при исследовании КЖ являются специально разработанные анкеты (опросники), апробированные в клинических исследованиях. Анкеты (опросники) для оценки КЖ делят на две группы – общие и специализированные. Общие опросники КЖ разработаны для ис-
65
пользования в разных популяциях. Их преимущество состоит
в возможности сравнения результатов отдельных исследователей, а недостатком является их не всегда достаточная чувствительность в отношении проблем определенных групп
больных. Специализированные опросники разработаны для
использования в специальных группах пациентов. Они могут
быть для определенных заболеваний или состояний. Из общих опросников наиболее широко применяются: RAND
Short Form-36 (SF-36), EQ-5D, SIP. Самыми распространенными специализированными опросниками, применяемыми
при РС (рассеянном склерозе), являются Functional
Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS), MS Quality of Life54 Instrument (MSQOL-54), Disabiliti & Impact Profile (DIP)
[Ионова Т.И., 2010].
Опросник SF-36 – один из наиболее популярных [152].
Это связано с тем, что он, являясь общим, позволяет оценивать качество жизни больных с различными нозологиями и
сравнивать этот показатель с таковым у здоровой популяции.
Кроме того, SF-36, будучи высокочувствительным, достаточно краток, а это делает его применение удобным на приеме больных.
Опросник SF-36 включает 36 вопросов, которые группируются в 8 шкал, оценивающих состояние респондента в
течение месяца перед обследованием [7, 153]. Из них 4 шкалы позволяют характеризовать физический компонент здоровья:
1) физическое функционирование – Physical Functiong
(PF); отражает объем повседневной физической нагрузки, не
ограниченной состоянием здоровья (самообслуживание,
ходьба, подъем по лестнице, ношение тяжестей, значительные физические нагрузки);
2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – Role Physical (RP); показывает, насколько
выполнение работы и повседневных обязанностей ограничено состоянием здоровья;
66
3) интенсивность боли – Bodily Pain (BP); характеризу-
ет интенсивность болевого синдрома и насколько он ограничивает жизнедеятельность респондента в работе по дому и
вне его;
4) общее состояние здоровья – General Health (GH); отражает состояние здоровья респондента на момент обследования, для пациента – сопротивляемость болезни и перспективы лечения.
Другие 4 шкалы характеризуют психологический ком-
понент здоровья респондентов:
5) жизненная активность – Vitality (VT); показывает,
насколько респондент ощущает себя полным сил и энергии;
6) социальное функционирование – Social Functioning
(SF); позволяет оценить степень ограничения социальной ак-
тивности респондента (общение с друзьями, родными, близкими, в рабочем коллективе) физическим и/или эмоциональным состоянием;
7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – Role Emotional (RE); характеризует
ограничение повседневной жизнедеятельности эмоциональным состоянием (увеличение времени на выполнение работы,
снижение ее объема и качества);
8) психологическое (ментальное) здоровье – Mental
Health (MH); оценивает психологическое состояние респон-
дента в течение 4 недель перед обследованием (положительные эмоции, настроение, наличие тревоги и депрессии).
Показатели шкал могут варьироваться от 0 до 100 баллов: 100 баллов соответствуют наибольшему благополучию,
0 баллов – свидетельствуют о максимальном ограничении
жизнедеятельности по соответствующему показателю. Таким
образом, чем выше значения шкалы, тем более благополучен
респондент по этому критерию.
Как правило, анализ результатов заключается в сравнении величин шкал опросника до и после проведения какихлибо социальных программ, либо при оценке результатов ле-
67
чения или оперативного вмешательства. В нашем исследовании мы попытались выявить взаимосвязи и зависимости физиологических, психологических и социальных компонентов.
С этой целью была применена авторская программа для
выявления латентных определяющих или лимитирующих
факторов, которые могут обусловливать качество жизни отдельно или группироваться в кластеры с другими переменными [18].
Рассеянный склероз (далее – РС) – заболевание центральной нервной системы, характеризующееся сочетанием
процессов воспалительной демиелинизации проводников головного и спинного мозга и процессов нейродегенерации аксонов и тел нейронов. Этим заболеванием страдают в основном молодые люди. Для РС характерны волнообразное течение с чередованием ремиссий и обострений и разные темпы
инвалидизации. Исследование КЖ при рассеянном склерозе
все больше привлекает внимание специалистов, занимающихся проблемами РС [92, 93, 41, 42]. На 19-м конгрессе Европейского комитета по лечению и исследованию РС (2003)
и на Международном симпозиуме по РС (2004) подчеркивалось, что оценка КЖ у пациентов с РС становится важным
элементом клинических исследований, поскольку с нарастанием степени инвалидизации и снижением КЖ возрастают
затраты на медицинскую и социальную помощь больным.
В 1997 г. L. Pfennings et al. проанализировали 8 статей
по изучению КЖ при РС, опубликованных за 5 лет, в том
числе результаты работ B. Vickay et al. (1995), D. Brunet et al.
(1996), G. Freeman et al. (1996) с использованием шкалы SF-
36. У больных РС отмечены низкие уровни по ряду катего-
рий КЖ, как в сравнении с общей популяцией, так и с пациентами с другими хроническими заболеваниями (люмбалгия,
пептическая язва, варикозная болезнь и др.). В 2003 г.
M. Nortvedt и T. Riise представили обзор уже 83 англоязычных статей по КЖ при РС, которые можно разделить на три
категории: разработка специальных, наиболее чувствитель-
68
ных опросников и клинических шкал; оценка факторов,
влияющих на КЖ при РС; сравнение КЖ больных разных
групп; использование КЖ как критерия оценки в медицинских трайлах и при других вмешательствах [42].
Выявленные к настоящему времени результаты свидетельствуют о том, что физические проблемы больных РС
в наибольшей степени влияют на уровень КЖ
. Определены
корреляционные взаимосвязи между шкалами, отражающими физическое состояние пациентов, и расширенной шкалой
инвалидизации Kurtzke EDSS [96, 132, 146]. Установлено,
что наиболее негативное влияние на КЖ больных РС оказывают депрессия, тревога и утомляемость пациентов [4, 86, 92,
93, 115, 119,123, 138, 140,151]. Эти нарушения, наряду с физической инвалидизацией, являются независимыми предикторами снижения КЖ у больных РС. Некоторые публикации
содержат результаты
исследования КЖ в аспекте оценки эффективности лечения, прежде всего превентивной терапии и
различных реабилитационных программ [117, 131, 138].
Проведено также несколько отечественных исследований КЖ при РС, в том числе в связи с эффективностью основной терапии ПИТРС [8,9,70,71, 83]. Однако эти работы
показывают достаточно противоречивые результаты.
На трудоспособность и КЖ больных рассеянным склерозом, помимо разнообразных очаговых неврологических
нарушений, существенно влияют изменения высших психических функций, на которые обращал внимание в своих лекциях еще Шарко (1875) и которые в некоторых случаях могут быть дебютными или доминирующими симптомами заболевания [3]. По данным клинических исследований, распространенность когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом составляет
от 20 до 95% [20, 16, 101]. КЖ
больных РС тесно связано с их психологическим состоянием,
участием в повседневной жизни и производственной деятельности [72, 29, 30, 42].
69
Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения
являются значимыми факторами в тяжести заболевания и состоянии личностно-средовой адаптации больного [3, 14, 84].
Депрессия часто выявляется при РС и может отрицательно сказаться на результатах нейропсихологического тестирования. Депрессия – самое частое психопатологическое
расстройство при РС [124, 129]. Нередко депрессия развивается в качестве раннего симптома заболевания, еще до появления его двигательных проявлений. На протяжении жизни у
60% больных РС отмечался хотя бы один эпизод большой
депрессии [110,111,112].
Распространенность клинически значимых депрессивных состояний при РС выше, чем при других неврологических заболеваниях [155], даже имеющих такую же степень
инвалидизации. По данным ряда исследователей, выраженность депрессивных симптомов жестко не связана с тяжестью неврологических и когнитивных нарушений, но более
выражена при активном течении РС [14]. Высказываются
предположения, что депрессия при РС может быть обусловлена с обострениями заболевания и демиелинизацией в ключевых зонах головного мозга (органическая депрессия),
а также может носить реактивный характер или развиваться
в качестве осложнения (побочного эффекта) при лечении
препаратами интерферона и купирования обострений глюкокортикостероидами [14].
В свою очередь, депрессия/когнитивные нарушения являются одними из основных причин, влияющих на приверженность к терапии ПИТРС [10,11]. Поэтому своевременное
выявление и коррекция депрессии и когнитивных нарушений
повышают потенциальные возможности улучшения КЖ
при РС.
Мнение пациентов, страдающих РС, должно быть принято во внимание при оценке показателей КЖ. Следует также отметить, что мнение больных может не полностью совпадать с мнением врачей о том, какой аспект болезни должен
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]