Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроноструктура ритмов артериального давления, кардиоцеребральные отношения, когнитивный статус и качество жизни у больных рассеянным склерозом. Моногр
.pdf
Снижение объема внимания, оперативной памяти по
результатам теста обратного счета выявлено у 72,2% больных РС. Установлены достоверные различия в общем балле
по результатам теста обратного счета между больными РС и
контрольной группой (р = 0,005). Нарушения оперативной
памяти в большей степени выражены в группе больных
ВПРС по сравнению с группой больных РРС (р
= 0,005). Полученные данные согласуются с результатами других исследователей [4, 55, 73].
По результатам батареи тестов на зрительную и слухоречевую память нами установлено достоверное снижение
показателей в группе больных РС по сравнению с контрольной группой (р ≤ 0,05). При этом установлены достоверно
более высокие показатели по результатам батареи тестов на
зрительную и
слухоречевую память у больных РРС по срав-
нению с ВПРС и ППРС (р ≤ 0,05)
Корреляционный математический анализ позволил установить отрицательную корреляционную зависимость между показателями когнитивной дисфункции (по шкале MMSE)
и степенью инвалидизации по шкале EDSS (r = -0,40, р ≤
0,01), между показателями лобной дисфункции и степенью
инвалидизации по шкале EDSS (r = -0,45, р ≤ 0,001), показателями батареи тестов на зрительную и слухоречевую
память и степенью инвалидизации по шкале EDSS (r = -0,49,
р ≤ 0,01).
Нами установлено, что тяжесть когнитивных нарушений усугубляется при прогрессировании заболевания и достижении более высокого балла инвалидизации по шкале Куртцке.
Данный анализ позволил также установить отрицательную корреляционную зависимость между длительностью
заболевания и показателями лобной дисфункции (r = -0,35,
р ≤ 0,05), что позволяет сделать вывод о том, что большая
продолжительность заболевания сопряжена с нарастанием
когнитивного дефицита [45].
41
По некоторым наблюдениям, депрессия при РС встречается в три раза чаще, чем в остальной популяции. Замечено
также, что не всегда удается выявить жесткую связь между
депрессией и тяжестью РС. Депрессивные проявления сочетаются с синдромом хронической усталости и могут протекать под маской псевдодеменции [14, 80, 81, 111].
При сочетании рассеянного склероза и коморбидной
депрессии выявляются более выраженные когнитивные нарушения, а сам патологический процесс прогрессирует быстрее [125, 154].
Всем больным РС проведено исследование по шкале
депрессии Бека (Beck Depression Inventory), предложенной
А.Т. Беком в 1961 г. [88]. Результат теста складывается из
суммирования результатов по каждому из пунктов. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии
с улучшением состояния.
Результаты теста интерпретируются следующим образом:
• 0-9 – отсутствие депрессивных симптомов;
• 10-15 – легкая депрессия (субдепрессия);
• 16-19 – умеренная депрессия;
• 20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести);
• 30-63 – тяжёлая депрессия.
Всем больным были проведены диагностические тесты:
батарея тестов для оценки лобной дисфункции [Beck А.Т.,
Ward C.H., Mendelson M., Mock J., Erbaugh J.,1961], скрининг-тест MMSE [114], оценка беглости речи [32].
Депрессивные нарушения у больных РС, проживающих
в северном регионе, диагностированы нами у 52 пациентов
(35%). Результаты тестирования варьировали от 11 баллов,
что соответствует субдепрессии, до 20 баллов, что соответствует депрессии средней тяжести. Нормативные показатели
установлены нами у 97 пациентов с РС (65%).
42
Среди больных РС по результатам шкалы Бека было
выявлено 17,5% пациентов с легкой депрессией (26 чел.),
17,5% пациентов с умеренной депрессией (26 чел.) и 65% пациентов без проявлений депрессии (97 чел.).
У пациентов с РРС средний балл по шкале Бека составил 11 (Q1-Q3 : 7-15), в группе пациентов ВПРС средний
балл по мере увеличения инвалидизации и признаков атрофии мозолистого составил 19 (Q1-Q3 : 13-20). Выявлена следующая закономерность: размер мозолистого тела, отражающий нейродегенеративные процессы белого вещества
головного мозга, имел отрицательную корреляцию с наличием депрессии по шкале Бека (r=-0,79, р<0,000) и составил
4,7 мм (Q1-Q3 : 4-5,2) у больных РС без депрессии и 3,7 мм
(Q1-Q3 : 3,3-4,2) у пациентов с депрессией. Размер передних
рогов боковых желудочков и размер 3-го желудочка, отражающие развитие гидроцефалии, также обратно коррелировали с наличием депрессии по шкале Бека (r =-0,40, р<0,000).
Размер передних рогов боковых желудочков составил 6 мм
(Q1-Q3 : 5-7) у больных РС без депрессии и 4 мм (Q1-Q3 : 4-6)
у пациентов с депрессией. Размер 3-го желудочка составил
5 мм (Q1-Q3 : 3-7) у больных РС без депрессии и 3 мм
(Q1-Q3 : 3-5,4) у пациентов с депрессией.
Можно утверждать, что нейродегенеративные процессы белого вещества головного мозга при прогрессировании
РС закономерно влекут за собой необратимые неврологические нарушения (особенно нейропсихологические), а дальнейшее развитие вентрикуломегалии ведет к прогрессированию когнитивных нарушений, и вероятность развития депрессии снижается, очевидно, из-за нарушения критики к
своему состоянию.
Для рассеянного склероза характерно наличие множественных очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, мы попытались сопоставить топографию выявленных
очагов демиелинизации с наличием депрессивных проявлений у больных РС. По нашим данным, следующие локализа-
43
ции выявленных очагов демиелинизации по результатам
МРТ-исследования имеют отрицательные корреляции с наличием депрессии по шкале Бека: очаги в спинном мозге
(r=-0,26, р=0,001), очаги в полуовальном центре (r=-0,22,
р=0,005), очаги в мозолистом теле (r=-0,39, р=0,001).
Указание пациентов на хронические интоксикации по
анамнестическим данным (постоянное табакокурение и регулярный прием алкоголя) имели отрицательные корреляции с
наличием депрессии в группе больных с РС (r=-0,18,
р=0,026).
Скорость прогрессирования заболевания, выражающаяся индексом балл/год, достоверно была ниже в группе больных РС без депрессивных проявления (табл. 3.2.), а степень
инвалидизации на момент обследования не имела статистической достоверности. Показатели общей когнитивной дисфункции по шкале MMSE не имели достоверных различий и
составили 28 баллов, что соответствует нормативным показателям. Однако установленная лобная дисфункция, которая
выражалась в нарушении регуляторных функций – целеполагания, устойчивости внимания, обобщения, являющаяся результатом «феномена разобщения» лобных долей головного
мозга и подкорковых структур и подтверждающая развитие
вторичной дисфункции лобных долей при РС по результату
батареи тестов на
лобную дисфункцию в группе больных РС
с депрессией, составила 17 баллов (Q1-Q3: 15-18), у пациентов без депрессии – 16 баллов (Q1-Q3: 14-17), p=0,008 (см.
табл. 3.2). Подтест батареи тестов на лобную дисфункцию:
фонетическая речевая активность, выражающаяся в баллах,
была также выше в группе пациентов с депрессией (см.
табл. 3.2). Семантическая речевая активность не имела достоверных различий у больных с
депрессией и без депрессив-
ных проявлений.
Проанализировав полученные данные, можно предположить, что по мере прогрессирования когнитивных нарушений, в данном случае лобной дисфункции, склонность
44
к депрессии снижается из-за нарушения критики своего состояния.
Таблица 3.2
Сравнительная характеристика больных РС с депрессией
и без депрессивных проявлений
Показатели
Больные РС
с депрессией (n=52)
Скорость
прогрессиро-
вания,
0,6 (0,34-0,78) * 0,36 (0,21-0,70) * 0,025
балл/год
Степень ин-
валидизации
по шкале
3 (2,5-4) 3 (2-4) 0,744
EDSS, балл
Показатели
шкалы
28 (26-29) 28 (26-29) 0,948
MMSE, балл
Показатели
шкалы «Лобная дисфунк-
17 (15-18) * 16 (14-17) * 0,008
ция», балл
Фонетическая
речевая ак-
тивность,
3 (2-3) * 2 (2-3) * 0,008
балл
Семантиче-
ская речевая
активность,
18 (13-22) 19 (15-25) 0,099
количество
слов
Примечания: в таблице указаны Me (Q1-Q3);
* – статистически значимые различия независимых выборок при
p<0,05.
Больные РС
без депрессии (n=97)
р
45
В целом, можно констатировать, что общими условиями развития коморбидных депрессивных нарушений при РС
являются быстрая скорость прогрессирования патологического процесса, нейродегенеративные процессы белого вещества головного мозга, проявляющиеся атрофией мозолистого тела, наличие хронических интоксикаций у больных
РС (постоянное табакокурение и алкоголизация), топография
очагов демиелинизации.
Распространенность депрессивных нарушений у больных РС в изученной нами популяции пациентов северного
региона составила 35%. По степени тяжести выявленные коморбидные депрессивные нарушения варьировали от субдерессии до депрессии средней тяжести по шкале депрессии
Бека.
По данным проведенного исследования можно констатировать, что общими условиями развития коморбидных депрессивных нарушений при РС являются быстрая скорость
прогрессирования патологического процесса, признаки атрофии мозолистого тела. Достоверные корреляции с развитием депрессии установлены при хронических интоксикациях (табакокурение и алкоголизация), а также определенной
топографии очагов демиелинизации (очаги в спинном мозге,
очаги в полуовальном центре, очаги в мозолистом теле).
По мере прогрессирования вентрикуломегалии и когнитивных нарушений, в данном случае лобной дисфункции,
склонность к депрессии снижается из-за нарушения критики
к своему состоянию [54].
С целью уменьшения влияния депрессивных проявлений на основные симптомы заболевания и улучшения показателей качества жизни у больных РС необходимо воздействовать на неврологические симптомы и психологическое состояние, уделяя особое внимание профилактике коморбидной депрессии у данной категории больных.
Всем больным РС проведена МРТ головного (при необходимости и спинного) мозга на аппарате «Gyroscan Intera
46
T15» (производство фирмы «Philips») с напряженностью маг-
нитного поля 1,5 Т по стандартной методике. Томограммы
получали в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, толщина среза составляла 5 мм. Проанализированы
данные МРТ головного и спинного мозга 149 пациентов.
Оценивались локализация гиперинтенсивных Т2 очагов демиелинизации, их линейный размер. Для объективизации аксонального поражения ЦНС анализировали состояние гипоинтенсивных очагов в режиме Т1 («черные дыры») и степень
диффузных атрофических процессов (состояние субарахноидального пространства и желудочков головного мозга, измеряли размер мозолистого тела). В группе сравнения (n=20)
также выполнена МРТ головного мозга.
При нейровизуализационном исследовании (МРТ головного мозга) у больных РС были обнаружены патологические изменения в виде очаговых и диффузных изменений
вещества головного мозга.
Установлены взаимосвязи между количеством и топографией очагов демиелинизации по данным МТ-томографии,
различными типами течения и степенью инвалидизации
больных РС. Нами проведены сопоставления между данными МРТ-исследования и результатами нейропсихологического тестирования. Проведенный корреляционный математический анализ позволил установить некоторые возможные
ассоциации между локализацией очагов демиелинизации и результатами выполнения отдельных тестов для оценки когнитивного статуса. В нашем исследовании установлена отрицательная корреляционная зависимость между наличием очагов демиелинизации в мозолистом теле и показателями подтеста на фонетические ассоциации (беглость речи) (r =-0,45,
р=0,007), между наличием очагов демиелинизации в мозжечке с
подтестом на обратный счет (r =-0,37, р=0,04).
Нами проведены сопоставления между выявленной
диффузной атрофией головного мозга и когнитивным дефицитом при нейропсихологическом тестировании. Призна-
47
ками диффузного атрофического процесса при РС стали
вентрикуломегалия, расширение субарахноидальных пространств, атрофия мозолистого тела.
Отсутствие нейровизуализационных признаков диффузного поражения мозга было выявлено, по нашим данным,
у 47% пациентов РС. Таким образом, признаки атрофического процесса мозга в нашем исследовании были типичны для
РС и наблюдались в 53% случаев. Степень поражения головного мозга была значительнее при прогрессировании заболевания. Многими МРТ-исследованиями последних лет доказано наличие атрофии мозговой паренхимы, прогрессирующей по мере развития заболевания [17, 78].
В группе больных РС нами выявлена отрицательная
корреляционная связь между расширением 3-го желудочка
головного мозга, увеличением размера передних рогов боковых желудочков с результатом теста MMSE (r =-0,40, р<0,05
и r =-0,40, р<0,05), с лобной дисфункцией (по БЛД (r=-0,34,
р<0,05), со способностью к обобщению (подтест на концептуализацию) (r =-0,38, р<0,05).
Размер мозолистого тела имел положительную корреляционную зависимость с динамическим праксисом (r=0,46,
р<0,05), с показателями теста на отсроченное воспроизведение в тесте пяти слов (r =0,46, р<0,05), отрицательную корреляцию с наличием депрессии по шкале Бека
(r=-0,79,
р<0,05). Размер передних рогов боковых желудочков и размер 3-го желудочка обратно коррелировали с наличием депрессии по шкале Бека (r =-0,40, р<0,05).
Умеренная деменция по результату теста MMSE имела
отрицательную корреляционную связь с наличием очагов в
перивентрикулярном белом веществе головного мозга (r =0,69, р<0,05).
Данные нашего исследования лишь подтверждают мнение, что прогрессирующие атрофические
изменения являются причиной необратимых неврологических нарушений (особенно нейропсихологических).
48
Выявлены различия в степени выраженности диффузных атрофических процессов головного мозга на МРтомограммах у больных с различными типами течения РС,
наличием депрессивных симптомов.
Установлено, что выраженность когнитивных нарушений при рассеянном склерозе в большей степени коррелирует со степенью атрофического процесса головного мозга, что
подчеркивает значимую роль диффузного демиелинизирующего и нейродегенеративного повреждения вещества головного мозга в механизмах развития КН данной категории
больных. На основании сопоставления показателей клинического, нейропсихологического и нейровизуализационного
исследований представлены уточняющие данные о механизмах развития симптомокомплекса дефицита когнитивных
функций у больных РС.
Показано, что особенности топографии очагов демиелинизации и маркеры церебральной атрофии являются прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных и депрессивных нарушений у больных РС, а также
коррелируют с параметрами вегетативной регуляции сердечного ритма и влияют на циркадный ритм АД.
49
Глава 4
РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ
С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ТИПА ТЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
В настоящее время изучению вовлеченности автономной нервной системы в патологический процесс при РС уделяется недостаточно внимания. Показано, что вегетативные
нарушения присутствуют на ранних стадиях РС и встречаются у 50-86% пациентов, нарушая качество жизни и увеличивая утомляемость [79, 80].
Помимо очаговых неврологических нарушений, характерных для РС, имеет место и дисфункция автономной нервной системы, как проявление органического поражения ВНС
на церебральном, спинальном или периферическом уровнях
[13].
Таким образом, представляет несомненный интерес
изучение клинических особенностей РС, в том числе суточных параметров гемодинамики у пациентов, страдающих РС,
и разработка на этой основе системы мероприятий, направленных на оптимальную личностно-средовую адаптацию
больного.
Изучение суточных параметров гемодинамики у больных рассеянным склерозом проводили в 2011-2015 гг. в Ханты-Мансийском окружном центре рассеянного склероза. Обследовали 55 пациентов с разными формами РС. У всех больных в соответствии с критериями Мак Дональда в модификации 2010 г. был диагностирован достоверный РС. Средний их возраст на момент осмотра составлял 36,8±11,2 лет,
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]