Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Хроноструктура ритмов артериального давления, кардиоцеребральные отношения, когнитивный статус и качество жизни у больных рассеянным склерозом. Моногр

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

тущего интереса [27, 28, 34]. С целью контроля влияния утомляемости на познавательные функции при PC в некоторых исследованиях сравнивали больных PC и больных с синдромом хронической усталости. Сравнимые группы больных PC и синдромом хронической усталости выполняли тесты на внимание значительно хуже, чем лица контрольной группы, но не отличались существенно друг от друга [134]. Однако, когда группы больных PC и синдромом хронической усталости делали сравнимыми по выраженности утомляемости, у больных PC наблюдались более обширный когнитивный дефицит и более высокая частота нарушений по сравнению

/с больными синдромом хронической усталости (60% против 35%) [99, 126]. Утомляемость при PC служит проявлением

очагового поражения мозга и нарушения взаимодействия нейрональных систем. Данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволили установить выраженные биохимические нарушения (метаболизм глюкозы, состояние процессов перекисного окисления липидов) у больных PC с синдромом утомляемости [34].

Депрессия часто встречается при РС и может отрицательно сказаться на результатах нейропсихологического тестирования. Депрессия – самое частое психопатологическое расстройство при РС [95, 124, 129, 145, 154]. Нередко депрессия развивается в качестве раннего симптома заболевания, еще до появления его двигательных проявлений [106]. На протяжении жизни у 60% больных РС отмечался хотя бы один эпизод большой депрессии [112, 113]. Распространенность клинически значимых депрессивных состояний при РС выше, чем при других неврологических заболеваниях [94, 97, 155], даже имеющих такую же степень инвалидизации. По данным ряда исследователей, выраженность депрессивных симптомов жестко не связана с тяжестью неврологических и когнитивных нарушений [104], но более выражена при активном течении РС [14, 128]. У пациентов с РС, имеющих депрессию, на МРТ часто выявляются очаги в височных, те-

менных и лобных долях правого полушария и мозжечка. Общий объем очагов у них больше, чем у больных РС без депрессии [104]. Возможно при РС с депрессией развитие депрессивной псевдодеменции, когда на первый план выступают жалобы на снижение памяти (страдает преимущественно запоминание) и внимание, замедленность мышления, скудность ассоциаций [15]. Таким образом, исследование состояния когнитивных функций у больных РС, в клинических проявлениях которого имеют место депрессивные нарушения, сопряжено с дополнительными трудностями. Несмотря на то, что большинство клиницистов признают роль изменений когнитивных функций, ее влияние на повседневную жизнь больного PC, среди обширного спектра нейропсихологических нарушений именно когнитивная дисфункция труднее всего поддается изучению и количественному измерению.

Нельзя не согласиться с мнением [3], что оптимальным для оценки когнитивных функций при РС должно быть тестирование, которое:

• достаточно чувствительно, чтобы определить уме-

ренные когнитивные нарушения, а также установить пациентов с незначительными нарушениями;

• достаточно чувствительным для того, чтобы наблю-

дать за изменением когнитивной функции во времени, включая как естественные процессы, связанные с течением заболевания или старением, так и изменения, связанные с лечением;

• быть полезным для принятия клинических решений, в

том числе назначение патогенетического и симптоматического лечения, включая весь диапазон медикаментозных, реабилитационных и психологических методов;

• унифицированным и не имеющим минимальных

трудностей при переводе на другие языки, с минимальным использованием сложной аппаратуры;

• не утомительным для больного РС (продолжитель-

ность не более 1-2 ч) и не сложным.

Разработаны короткие скрининговые наборы тестов для оценки когнитивных функций у постели больного [98], а также краткое исследование психического статуса – MMSE

[114]. Специальная комиссия специалистов центров лечения PC из разных стран предложила 90-минутную программу об-

следования пациентов PC, получившую название «Минимальная оценка когнитивной функции при PC» (MACFIMS) [90, 91]. МАСFIMS состоит из тестов, характеризующих пять основных сфер познания, которые обычно страдают при РС:

• скорость обработки информации и рабочая память;

• усвоение и память;

• исполнительная функция;

• обработка зрительно-пространственной информации;

• подбор слов.

Степень интеллектуального снижения является важным независимым фактором прогноза социально-экономической дезадаптации, вторым после инвалидизации, оцениваемой по шкале EDSS. Особый интерес представляют исследования, учитывающие региональные особенности клинических проявлений заболевания, в том числе состояние когнитивной и эмоциональной сфер [45].

Глава 3

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАССЕЯННОГО

СКЛЕРОЗА В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ И ЯМАЛО-

НЕНЕЦКОМ АВТОНОМНЫХ ОКРУГАХ

Исследование было проведено в Ханты-Мансийском окружном центре РС с 2007 по 2017 г. Обследовали 607 пациентов с разными формами РС, проживающих в ХантыМансийском и Ямало-Ненецком автономных округах, наблюдавшихся амбулаторно или в неврологическом стационаре указанного центра.

Диагноз РС устанавливался в соответствии с критериями Мак Дональда [107]. При верификации заболевания ведущая роль отводилась клиническим показателям, таким как наличие не менее двух обострений и не менее двух определяемых очагов. Кроме динамического наблюдения, для подтверждения «рассеянности процесса во времени и пространстве» проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при необходимости – спинного мозга. В случае медленного нарастания симптомов диагноз устанавливался при наблюдении за пациентом в течение не менее одного года для подтверждения прогрессирования. В случае первой атаки диагноз РС считали достоверным при подтверждении диссеминации во времени и месте с помощью МРТ.

Всем пациентам проводили рутинное клиническое неврологическое обследование с последующей оценкой симптоматики по двойной оценочной системе Kurtzke, включающей оценку по шкале функциональных систем и по рас-

ширенной шкале инвалидизации (EDSS). В первую входят несколько функциональных систем: пирамидная, мозжечковая, стволовая, чувствительная, зрительная, расстройство функции тазовых органов, психическая (церебральная) функции. Вторая шкала – шкала интегративной оценки инвалидизации, тесно связанная с оценкой функциональных систем.

В соответствии с целями и задачами исследования пациенты были разделены на подгруппы по следующим признакам: тип течения патологического процесса; стадия заболевания; длительность заболевания; степень неврологического дефицита; скорость прогрессирования; частота обострений. Обострение трактовалось как появление новых симптомов или отчетливое ухудшение уже имевшихся неврологических проявлений (не менее 1 балла по шкале EDSS).

Всем больным РС проведена МРТ головного (при необходимости и спинного) мозга на аппарате «Gyroscan Intera T15» (производство фирмы «Philips») с напряженностью магнитного поля 1,5 Т по стандартной методике. Томограммы получали в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, толщина среза составляла 5 мм. Проанализированы данные МРТ головного и спинного мозга 149 пациентов. Оценивались локализация гиперинтенсивных Т2 очагов демиелинизации, их линейный размер. Для объективизации аксонального поражения ЦНС анализировали состояние гипоинтенсивных очагов в режиме Т1 («черные дыры») и степень диффузных атрофических процессов (состояние субарахноидального пространства и желудочков головного мозга, измеряли размер мозолистого тела). В группе сравнения (n=20) также выполнена МРТ головного мозга.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием портативной системы BPLab (Россия) в течение 24 ч с интервалами между регистрациями 30 мин в период бодрствования и в период сна. Анализировались показатели систолического АД (САД), диастолического АД

(ДАД), среднего АД (ср.АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Кардиоритмографическое исследование проводилось с использованием программно-аппаратного комплекса «Валента» с учетом последовательных интервалов RR синусового происхождения длительностью 300 с с шагом в 1 мин. Исследовали параметры вариабельности ритма сердца (далее – ВРС) у больных РС и группы сравнения в активной ортостатической пробе (далее – АОП). При анализе ВРС применили статистические, геометрические, спектральные методы.

Всем обследованным больным РС проведено нейропсихологическое исследование с помощью методов, позволяющих объективизировать состояние когнитивных функций, уровня депрессии (табл. 3.1).

Средний возраст больных РС составил 38,8±9,6 лет

(от 17 до 57 лет). Среди пациентов с РС 407 женщин (67%) и 200 мужчин (33%). Соотношение женщин и мужчин соста-

вило 2:1. Мужчины 55 лет и старше 13 чел., женщины 55 лет и старше 22 чел. Всего пациенты старше 55 лет составили 5,8% от числа обследованных. Большинство больных в возрастном интервале от 32-40 лет.

Дебют заболевания: 30±8,6 (от 13 до 55 лет). Длительность первой ремиссии средняя: 2,5±2,3 (от 0 до 12 лет) (Q1-Q3 : 1-3), что свидетельствует о раннем выявлении заболевания в ХМАО-Югре. Длительность заболевания средняя:

7±6,1 (Q1-Q3 : 4-12). Число обострений среднее – 3,5±2,2 (от 0-12) (Q1-Q3 : 2-5).

Тяжесть инвалидизации по шкале EDSS в среднем составила 3±1,6 балла (Q1-Q3 : 2-4), всего пациентов с легкой степенью инвалидизации было 67,8%, средняя скорость прогрессирования заболевания составила 0,44±0,5 балл/год, что свидетельствует о растущей доле пациентов с меньшей степенью тяжести и малой скоростью прогрессирования заболевания, что объясняется своевременной диагностикой и патогенетическим лечением.

Использованные нейропсихологические тесты

Название теста Применение

Шкала депрессии Бека

(Beck A.T. et al., 1963)

Скрининг-тест MMSE (Mini

Mental State Examination)

(Folstein M.F., Folstein S.E.,

McHugh P.R., 1975)

Батарея тестов для оценки

лобной дисфункции (Dubois B.

et al., 1999)

Тест 5 слов

(Захаров В.В.,

Яхно Н.Н., 2004) Тест рисования часов (Clock Drawing Test) (Захаров В.В.,

Яхно Н.Н., 2004)

Оценка беглости речи

(Захаров В.В.,

Яхно Н.Н., 2004)

Тест обратного счета

(Захаров В.В.,

Яхно Н.Н., 2004)

Батарея тестов на зрительную

и слухоречевую память

(Захаров В.В., Яхно Н.Н.,

2004)

Оценка тяжести депрессии.

Оценка ориентировки во времени и пространстве, внимания, кратковременной и долговременной памяти, речи, оптико-пространственных функций, письма, способности следовать устной и письменной инструкции Оценка уровня обобщения, беглости речи, способности к простой и сложной реакции выбора Исследование непосредственного и отсроченного воспроизведения, объема активного внимания Оценка зрительно-пространственных нарушений

Выявление лобной дисфункции. Оценка беглости речи, состояния семантической памяти Оценка внимания, кратковременной памяти

Оценка зрительной и слухоречевой памяти, оценка ориентировки во времени и пространстве

Таблица 3.1

Абсолютная оседлость больных РС составила: 25,3±9,5 лет (от 1 года до 57 лет). Родившиеся в ХМАО и ЯНАО составили 31,5%, мигрировавшие до 15 лет – 18,8%, мигрировавшие после 15 лет – 49,7%.

Из числа больных РС ремитирующий РС был установлен у 493 чел. (81,2%), вторично-прогредиентный РС (ВПРС) с обострениями – у 68 чел. (11,2%), ВПРС без обострений –

у 43 чел. (7,1%), первично-прогредиентный РС (ППРС) диагностирован у 3 чел. (0,5%).

В момент обследования в стадии обострения патологического процесса находились 141 чел. (23%). Пациенты вне обострения патологического процесса составили 77% от числа обследованных.

Наиболее значимыми факторами риска развития РС в изученной нами когорте больных являются: психоэмоциональный стресс (62%), перенесенные детские вирусные инфекции (49%), носительство герпес-вируса (52%), хронические интоксикации (табакокурение 42%), ЧМТ в анамнезе

(25%) [44].

У больных РС выявлены значимые когнитивные нарушения, степень которых нарастает при прогредиентном течении РС, длительности заболевания, тяжести инвалидизации по шкале EDSS. Когнитивные нарушения выявлены у 50,0% больных РС, при этом в 63,9% наблюдений установлены признаки умеренных когнитивных нарушений, в 33,3% наблюдений – деменция легкой степени, в 2,8% наблюдений – деменция умеренной степени тяжести.

Когнитивные расстройства по частоте выявления уступали двигательным нарушениям (79,2%), мозжечковой атаксии (83,3%), патологическим стопным знакам (63,9%), головокружению (63,9%), были сопоставимы с частотой выявления чувствительных нарушений (44,4%). Когнитивные расстройства превышали частоту таких проявлений, как патологические кистевые знаки (30,6%), тремор (31,9%), ретро

бульбарный неврит в анамнезе (27,8%), и встречались намного чаще, чем диплопия, дизартрия (16,7%) и дисфагия

(12,5%).

По результатам оценочной шкалы MMSE установлено достоверное снижение таких когнитивных функций, как ориентация, память, внимание, счет, речь (называние, повторение, способность следовать устной и письменной инструкции, письменная речь), конструктивный праксис в группе боль-

ных РС по сравнению с контрольной группой (р ≤ 0,05), кроме непосредственного запоминания, где различий не выявлено. Выявленная достоверность статистических различий по результатам шкалы MMSE между больными РС и контрольной группой подтверждает клинически значимое нарушение когнитивных функций у больных РС и подтверждает обоснованность применения данного скрининг-теста для диагно

стики когнитивных функций у больных РС.

На фоне общего ухудшения нейрокогнитивной функции при РС выявлена лобная дисфункция (72,2%), которая выражалась в нарушении исполнительных функций – планирования, переключения, обобщения. Нами установлено, что во всех группах больных РС статистически достоверно меньше больных без проявлений лобной дисфункции по сравнению с контрольной группой (р

≤ 0,05). Процент пациентов с нормативными показателями по данным батареи тестов на лобную дисфункцию достоверно ниже при ВПРС по сравнению с больными РРС (р ≤ 0,05). Выраженная степень лобной дисфункции достоверно чаще встречается у больных ВПРС по сравнению с больными РРС (р ≤ 0,05).

Выявленная закономерность подтверждает, что прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием выраженности общей нейрокогнитивной дисфункции, в том числе лобной.

Больший процент выявленной лобной дисфункции (72,2%), по сравнению с когнитивными нарушениями по оценочной шкале MMSE (50,0%) может свидетельствовать о преимущественном поражении лобных долей или подкорковых церебральных структур.

По результатам батареи тестов для оценки лобной дисфункции установлено достоверное снижение таких когнитивных функций, как способность к обобщению (концептуализации), беглость речи (фонетические ассоциации), динамический праксис, простая и усложненная реакция выбора в группе больных РС по сравнению с контрольной группой

(р ≤ 0,05). При анализе выраженности мнестических наруше-

ний в группе больных РС и в контрольной группе на основании теста пяти слов (слухоречевая память) выявлено достоверное сужение объема непосредственного запоминания у больных РС по сравнению с контрольной группой (р ≤ 0,05), а также повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение.

Так, нарушение отсроченного воспроизведения по данным теста на запоминание 5 слов выявилось у 57,0% больных РС, что достоверно ниже, чем в контрольной группе (р ≤ 0,05).

При сопоставлении результатов теста «пяти слов» нами установлено, что достоверных различий у больных с различными типами течения РС не выявлено.

Проведенный корреляционный анализ выявил некото

рые закономерности при сопоставлении результатов клинического обследования с результатами нейропсихологического тестирования больных РС. Оптико-пространственные нарушения, выявленные на основании использования теста рисования часов, установлены нами в группе больных РС в 52,8% наблюдений. Установлены достоверные различия в общем балле по тесту рисования часов между больными РС и контрольной группой (р = 0,00001). Оптико-пространственные нарушения статистически достоверно более выражены в группе больных ППРС по сравнению с больными РРС (р = 0,02).

Снижение беглости речи и состояния семантической памяти у пациентов с РС при назывании слов одной семантической категории выявлено нами в 47,2% исследований.

В проведенном исследовании мы определили достоверное и выраженное снижение беглости речи и состояния семантической памяти у пациентов с РС при назывании слов одной семантической категории по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 124 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]