Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хроноструктура ритмов артериального давления, кардиоцеребральные отношения, когнитивный статус и качество жизни у больных рассеянным склерозом. Моногр
.pdf
материальное обеспечение себя и членов своих семей. В связи с этим огромное значение приобретает комплексная медико-социальная реабилитация больных рассеянным склерозом, основными целями которой являются: достижение
функциональной независимости больного, сохранение его
роли в семье, на работе и в обществе и, как следствие, удлинение срока трудоспособности и замедление развития инвалидизации [66].
С появлением новых подходов в патогенетической терапии существенно улучшился прогноз при РС, который из
тяжелого, во многом фатального заболевания, превратился в
относительно курабельное заболевание [10], требующее
дальнейшего изучения различных его аспектов и мультидисциплинарного подхода к его лечению.
Кроме диагностических симптомокомплексов в клинической работе широко используются формализованные шкалы для оценки выраженности заболевания и степени неврологического дефицита: шкальная оценка неврологического
статуса по Poser C.M. (1979), 10-балльная шкала инвалидизации Kurtzke J.F. (1983). Внедрение в клиническую практику
нейровизуализационных методов исследования – самое
большое достижение в диагностике РС за последние годы.
С учетом визуализации очагов поражения на МРТ, в подтверждении диссеминации в месте и времени разработана
современная схема постановки диагноза РС [107].
Отдельные клинические симптомы с разной частотой
встречаются в дебюте PC. По данным [78, 89], первыми проявлениями PC служат:
• чувствительные нарушения – в 40% случаев;
• зрительные и глазодвигательные расстройства – 35%;
• нарушения походки – 32%;
• парезы – 24%;
• головокружение – 8%;
• сфинктерные нарушения – 6%;
21
• нарушение координации в руках – 4%;
• утомляемость – 2%;
• эпилептические припадки – 1%;
• психотические нарушения – 1%.
Первые клинические проявления PC в большинстве
случаев возникают в возрастном интервале 20-40 лет (средний возраст начала болезни 27-31 год). Однако в последние
годы все больше говорят о раннем начале PC до 16 лет
[10, 65, 72] и о позднем дебюте после 50 лет [22, 61]. Таким
образом, возрастные границы дебюта PC расширены: от 10
до 59 лет.
Заболевают PC чаще женщины. Соотношение женщин
и мужчин среди больных варьирует от 1,1:1 до 2:1, в зависимости от территории и этнической группы [22]. В целом,
женщины болеют в полтора-два раза чаще мужчин. Преобладание женщин особенно велико в группе семейных случаев,
среди больных молодого возраста и в случае мягких форм
течения РС. Так, при варианте РС с минимальными неврологическими симптомами (по шкале EDSS не более 3 баллов),
при длительности заболевания более 10 лет (мягкий РС) соотношение женщин и мужчин составляет 4,1:1 [67].
Начало болезни чаще медленное, моносимптомное, но
иногда она возникает остро и проявляется сразу множественной неврологической симптоматикой [19].
Вслед за дебютом болезни развивается характерное для
неё хроническое течение. В настоящее время не принято выделение клинических форм PC, основанных на локализации
очагов поражения в ЦНС. Широкое применение МРТ, вызванных потенциалов в диагностике и мониторинге заболевания позволяют установить наличие очагов в различных отделах ЦНС при любой форме. Основными показателями течения заболевания являются частота клинически отчетливых
обострений и ремиссий, темп нарастания неврологического
дефицита [81].
22
С развитием аксональной дегенерации формируется
стойкий неврологический дефицит, т.е. сочетание типичных
синдромов.
По данным Poser С. [98], представленность симптоматики в развернутой стадии заболевания следующая:
• пирамидная недостаточность – 99%;
• зрительные и глазодвигательные нарушения – 85%;
• чувствительные расстройства – 83%;
• расстройства мочеиспускания – 82%;
• нарушения равновесия – 80%;
• стволовые и мозжечковые симптомы – 75%;
• нарушения вибрационной чувствительности – 71%;
• нистагм – 70%;
• парестезии – 66%;
• дизартрия – 55%;
• атаксия – 55%;
• когнитивные расстройства – 45%.
В целом, клинические проявления PC могут быть разделены на 7 основных групп [22]:
• поражение пирамидной системы с геми-, пара- и тет-
рапарезами с соответствующим повышением сухожильных рефлексов и патологическими пирамидными симптомами;
• поражение мозжечка и его путей с развитием статиче-
ской и динамической атаксии, мышечной гипотонии;
• нарушения чувствительности, вначале глубокой, с раз-
витием сенситивной атаксии и сенситивных парезов,
а затем болевой и температурной по проводниковому
типу;
• поражение белого вещества ствола мозга с различ-
ными нарушениями черепной иннервации, чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, поражением лицевого нерва (периферический парез мышц
лица);
23
• невриты зрительного нерва (в том числе ретробуль-
барные невриты) со снижением остроты зрения и появлением скотом;
• нарушения функции тазовых органов, чаще по типу
императивных позывов, задержек мочеиспускания,
в последующем до недержания мочи;
• нейропсихологические изменения, ослабление памяти,
эйфория или депрессия, характерен синдром хронической усталости.
В настоящее время выделены определенные клинические особенности, отличающие ППРС от ВПРС. Прежде всего, отмечается более поздний возраст начала заболевания –
43,6 лет, по сравнению с РРС – 29,2 лет, а следовательно, и с
ВПРС [63]. В отличие от ремиттирующего течения РС, которое чаще встречается у женщин, для первично-прогредиентного характерно равное соотношение мужчин и женщин или даже преобладание мужчин (51-63%). На этом сновании многие исследователи высказали предположение о
меньшей роли воспалительных и иммунных реакций в патогенезе первично-прогредиентного РС и отметили, что большинство аутоиммунных заболеваний имеет тенденцию к
большей встречаемости у женщин. Самым частым начальным неврологическим симптомом при первично-прогредиентном РС является прогрессирующий парапарез в отличие от зрительных и чувствительных нарушений, которыми
чаще дебютирует ремиттирующий РС [85]. Более редкими
проявлениями являются прогрессирующие снижение остроты зрения, гемипарез или стволово-мозжечковые нарушения.
В то же время когнитивные расстройства встречаются при
первично-прогредиентном РС значительно реже (7%), чем
при вторично-прогредиентном РС (53%), что, вероятно, связано с меньшим количеством очагов демиелинизации (в частности, перивентрикулярной локализации) в веществе головного мозга. Несмотря на то, что темпы нарастания инва-
24
лидизации при первично-и вторично-прогредиентном РС после перехода его в фазу прогрессирования считаются примерно одинаковыми, инвалидизация пациентов более выражена при первично-прогрессирующем РС. Так, при длительности заболевания 15 лет тяжесть неврологического дефицита 6 баллов и более по шкале EDSS отмечена у 91% больных
с первично-прогрессирующим течением и только у 75% со
вторично-прогредиентным РС. Кроме того, если при длительности заболевания 25 лет при первично-прогрессирующем РС в посторонней помощи нуждается 100% пациентов,
то при вторично-прогредиентном течении способность к самостоятельному передвижению сохраняют 11% больных [63].
Со времени первых описаний заболевания отмечено,
что у больных рассеянным склерозом наблюдаются различные нарушения памяти и других познавательных функций
[76].
Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения
являются значимыми факторами в тяжести заболевания и состоянии личностно-средовой адаптации больного [3, 15, 24,
35, 57, 84, 118].
Когнитивные нарушения чаще носят точечный характер, могут иметь скудные проявления, индивидуальные для
каждого пациента. Очень редко встречаются бросающиеся в
глаза нарушения речевой функции или зрительная агнозия.
Чаще всего страдают скорость обработки информации, усвоения и память, хотя нарушения исполнительной и зрительно-пространственной функций также могут встречаться довольно часто. С ранних стадий заболевания выявляются нарушения кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижения активного внимания и скорости
сенсомоторных реакций, трудности концептуального мышления [60, 144].
По многочисленным данным клинических исследований, распространенность когнитивных нарушений у больных
рассеянным склерозом составляет от 20 до 95% [4, 16]. Вы-
25
раженные интеллектуальные нарушения (деменция) встречаются на поздних стадиях РС в 20-30% случаев [3]. Доказано, что примерно у половины больных уже в начале болезни
при нейропсихологическом тестировании можно выявить
когнитивные расстройства. При этом сами пациенты никаких
жалоб не предъявляют или отмечают лишь повышенную
«умственную утомляемость». Но уже через 3 года болезни
20% пациентов имеют значительные нарушения в этой сфе-
ре, вплоть до развития деменции [149]. Следует учитывать,
что на эти цифры существенно влияют особенности выборки
и набора тестов, используемых при исследовании. Классическим проявлением когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом считается субкортикальная деменция
[141]. Термин «субкортикальная (подкорковая) деменция»
был впервые предложен Albert M. с соавт. в 1974 г. для обозначения когнитивных расстройств при прогрессирующем
надъядерном параличе. В дальнейшем аналогичные когнитивные расстройства описывались и при других неврологических заболеваниях: болезни Паркинсона, сосудистой деменции, рассеянном склерозе и других поражениях глубинных церебральных структур. Сам термин не вполне удачен,
поскольку важную роль в патогенезе подкорковых когнитивных расстройств играет дисфункция лобной коры. Тем не
менее этот термин состоялся с клинической точки зрения и
широко применяется в литературе. Подкорковая деменция
при РС не сочетается с характерными подкорковыми двигательными нарушениями. Также следует отметить, что деменция при РС обычно не достигает такой степени выраженности, как при других видах подкорковой деменции (хорея
Гентингтона) или при корковой деменции (болезнь Альцгеймера). Выраженная деменция редко встречается при РС и
обычно развивается лишь при длительном тяжелом течении
болезни. В очень редких случаях РС клинически проявляется
только деменцией, иногда остро возникающей и быстро прогрессирующей [77]. Спектр и тяжесть нарушений в когни-
26
тивной сфере при РС разнообразны: некоторые пациенты
имеют выраженный когнитивный дефицит уже на начальных
стадиях развития заболевания или даже до манифестации
клинической неврологической симптоматики [90], другие
могут никогда не испытывать когнитивных трудностей или
иметь небольшие изменения. Кроме того, познавательный
дефицит может появляться и исчезать точно так же, как и
другие симптомы РС [109], например, ухудшаться на фоне
обострения или депрессии и восстанавливаться при стабилизации состояния. По данным ряда исследований [3, 4, 66, 77,
87], наиболее часто при РС встречаются следующие когнитивные нарушения:
• нарушение кратковременной и отсроченной памяти,
особенно процессов воспроизведения, которое может
проявляться уже на самых ранних стадиях заболевания, часто при минимальном неврологическом дефиците;
• нарушение поддержания активного внимания и вре-
мени его переключения;
• нарушение скорости сенсомоторных реакций;
• нарушение абстрактного и концептуального мышле-
ния;
• нарушение зрительного восприятия.
Не отмечено достоверной связи (или она очень незначительна) между когнитивными расстройствами и физической инвалидизацией [142], продолжительностью болезни
[122] или между развитием когнитивного и неврологического дефицита [100]. Когнитивные расстройства у больных с
первично-прогрессирующим PC встречаются, по данным
разных авторов, в 7-28,6% наблюдений, в некоторых работах
показана их более высокая частота при вторично прогредиентном, чем при ремиттирующем течении заболевания [137].
Некоторые авторы полагают [120], что когнитивные расстройства возникают при переходе ремиттирующего PC в
27
стадию вторичного прогрессирования. По мнению других
авторов [100, 121], даже при дебюте PC с клинически изолированным синдромом, а также в самых ранних стадиях достоверного PC выявляются когнитивные расстройства, а при
длительности ремиттирующего PC не менее 2 лет они имеются у 50-60% больных. Факторами риска возникновения
когнитивных нарушений при РС, по мнению исследователей,
являются мужской пол, принадлежность к белой расе и низкий уровень образования [31].
Тем не менее следует признать, что патогенетические
механизмы возникновения когнитивных нарушений при РС
детально не изучены. Согласно существующим представлениям, в основе развития когнитивного дефицита при PC лежит потеря миелина в нейрональных волокнах сетей, обеспечивающих познавательные функции, и повреждение аксонов
подкорковых нейронов. Речь идет о нарушении внутри- и
межполушарных связей по причине гибели аксонов в очагах
демиелинизации с их последующей валлеровской дегенерацией. Наиболее значимо поражение U-образных волокон
[105].
Большинство исследователей ХХ в. видели причину
психических нарушений при РС в особой локализации очагов демиелинизации. Споры шли лишь о семиотическом значении той или иной локализации очагов. Широкое применение методов нейровизуализации позволило придать большую
доказательность сопоставления тяжести и клинических особенностей когнитивных нарушений с локализацией, размерами очагов поражения, объемом демиелинизации. По мнению одних авторов, психические нарушения возникают в результате поражения полушарий мозга и ствола, перивентрикулярных зон, белого вещества височных долей, лобных долей, таламуса, ретикулярной формации, коры головного мозга, мозолистого тела, гиппокампа, мозжечка [3, 130, 139, 142,
148].
28
В то же время другие авторы [109, 155] вообще ставят
под сомнение зависимость когнитивных нарушений от семиотической принадлежности очагов при PC.
По мнению многих авторов, когнитивный дефицит в
большей степени зависит от общего объема поражения белого подкоркового вещества и в меньшей – от топической принадлежности очагов демиелинизации [4, 55, 102, 105].
Современные нейровизуализационные методики позволили выявить связь когнитивных нарушений с изменением
мозгового кровотока и нарушением метаболизма головного
мозга. В частности, методом позитронно-эмиссионной томографии у больных РС с выраженными когнитивными расстройствами показано значительно более выраженное снижение кровотока в белом веществе головного мозга, а также
в коре нижней височной извилины, затылочной доли, островка и gyrus angularis, а также нарушение утилизации мозгом кислорода по сравнению с пациентами, у которых такие
нарушения не установлены [78].
Одним из наиболее частых когнитивных дефектов при
PC является нарушение памяти у 20-42% больных [77]. Память – одно из наиболее важных свойств мозга, обеспечивающее усвоение из прошлого опыта необходимой информации, хранение и воспроизведение ее для решения актуальных
задач и построения модели поведения в настоящем. Она является основой, на которой формируются поведение, мышление и сознание. Общими характеристиками памяти являются длительность формирования следов, прочность и продолжительность их удержания, объем запечатленного материала, точность его считывания и особенности воспроизведения. По длительности удержания следов память подразделяют следующим образом:
– мгновенная – запечатление следов на несколько секунд;
– кратковременная – процессы запечатления, которые
длятся несколько минут (она имеет ограниченный объем и
29
удерживает сенсорные – слуховые, зрительные или другие
характеристики информации, но не ее содержание);
– долговременная – длительное (возможно, в течение
всей жизни) сохранение следов (она имеет неограниченный
объем и удерживает смысловые характеристики информации).
Типичным когнитивным расстройством для больных
PC также является нарушение внимания. Под вниманием понимают способность поддержания концентрации внимания
для эффективного выполнения задачи. Дефицит внимания,
иногда субклинический, имеет место даже на очень ранних
стадиях заболевания, включая больных с клинически изолированными синдромами [102]. По литературным данным,
показатели объема внимания у больных PC не связаны с возрастом, образованием, возрастом дебюта PC, суммой баллов
по шкалам EDSS и FS, но связаны с выраженностью поражения мозжечка по соответствующей шкале FS и по наличию
очагов поражения на томограммах в белом веществе мозжечка [3].
В изученной литературе имеет место несколько детальных исследований речевой функции при PC. Отмечены легкие нарушения называния и чтения при интактном понимании и написании.
У больных РС могут также выявляться незначительные
нарушения речи, самое распространенное из которых – это
затрудненный подбор слов – алекситимия [3; 41].
Важно отметить, что когнитивные нарушения при PC
могут быть обусловлены не только морфологическими (воспалительными, дегенеративными) изменениями в ткани головного мозга. Утомляемость, весьма часто выявляемая при
этом заболевании, также может приводить к развитию нарушений в познавательной сфере. На момент установления диагноза у 63% больных РС отмечают утомляемость [108].
Влияние утомляемости на познавательные функции больных
PC еще мало изучено, однако это представляет область рас-
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]