Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина и судебная психиатрия. Учебник для СПО
.pdf
211
Синдромы спутанности
Это группа весьма разнородных расстройств, место которых в упомянутой шкале посткоматозных нарушений не обозначено. В группу включены
и синдромы помрачения сознания, и даже явления деперсонализации-
дереализации. Но поскольку речь идет не о законах психопатологии, а об эмпирической стороне дела, коротко опишем эти расстройства, по возможности со-
гласно со шкалой Доброхотовой — Зайцева.
Амнестическая спутанность — фиксационная амнезия с преимуществен-
ным поражением эксплицитной памяти и выпадением когнитивных структур,
организующих текущие впечатления. Итогом является амнестическая дезори-
ентировка.
Амнестико-конфабуляторный синдром включает помимо фиксационной
и конградной также ретроградную амнезию и конфабуляции замещающего типа.
Корсаковский синдром в плане психических нарушений не имеет существенных отличий от предыдущего. Иногда Корсаковский синдром встречается
в сочетании с левосторонним гемипарезом, гемигипестезией, гемианопсией
и нарушениями взора влево. У таких пациентов выявляется также левосторон-
няя пространственная агнозия, связанная с очаговой патологией правой темен-
но-височно-затылочной области.
Пациенты не замечают, игнорируют левую половину пространства, в том
числе собственного тела, не осознают, например, левосторонний паралич, вы-
падение чувствительности слева. Т.А. Доброхотова и другие авторы указывают,
что Корсаковский синдром и левосторонняя пространственная агнозия «могут
рассматриваться как промежуточные между нарушенным и ясным сознанием»
и что ими «может завершаться восстановление сознания после комы».
Речевая спутанность представлена частичной или полной афазией (сенсорной, моторной или амнестической). Расстройство может сочетаться с правосторонним гемипарезом. Речедвигательное возбуждение наблюдается при тяжелой ЧМТ с интракраниальным кровоизлиянием. Периоды общего и речевого
возбуждения могут сменяться угнетением сознания (вплоть до комы), что указывает на увеличение объема кровоизлияния.
Синдромы помрачения сознания встречаются относительно редко
и большей частью у пациентов зрелого возраста. У стариков и детей первых лет
жизни не наблюдаются. Упоминаются онейроид, деперсонализация и дереализация, «вспышки пережитого в прошлом» (имеется в виду жизнь в прошлом,
212
т.е. экмнезия), сумеречное состояние и делирий. Психотические расстройства
обычно бывают в первые два месяца после выхода из комы.
Транзиторная глобальная амнезия — это временная (до 24 ч) и тотальная
амнезия, при которой может забываться решительно все, включая собственное
имя. Бывает иногда сразу же после очень короткой комы (секунды, минуты),
отмечается при сотрясении, ушибах мозга легкой и средней степени тяжести.
Важно не смешивать это расстройство с эпизодами аментивной спутанности
сознания.
Синдромы аффективных нарушений
Отсутствие и крайнее обеднение эмоциональности и экспрессивности
в посткоматозных состояниях, позднее сменяется эйфорией, злобностью, агрес-
сивностью, а затем могут приходить мании, депрессии, биполярные расстройства настроения. Наиболее грубые нарушения эмоциональной сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов больших полушарий. Биполяр-
ные нарушения аффекта при ЧМТ отмечаются при поражении правой гемисферы.
Эмоциональный паралич (в синдроме аспонтанности) наблюдается при
тяжелой ЧМТ с кровоизлиянием в левую лобную область мозга. Явления
аспонтанности могут длиться месяцами. По мере роста активности пациентов
на фоне безразличия появляются редкие поначалу улыбки, раздражение, злость,
а постепенно и чаще — другие эмоциональные проявления.
Эйфория с расторможенностью чаще наблюдается при ушибах лобно-
базальных отделов мозга, наиболее продолжительна после затянувшейся комы.
Данное состояние обычно определяют как псевдопаралитический синдром.
Гневливая мания обычно встречается у пациентов с двусторонним пора-
жением (ушибом) лобно-височных отделов мозга. Сочетается с эйфорией. Бо-
лее выражена у пациентов зрелого возраста в остром периоде ЧМТ, длится до
нескольких недель.
Дисфория встречается в отдаленном периоде ЧМТ, протекает в виде коротких (до нескольких дней) и неоднократно повторяющихся эпизодов. Воз-
можно вечернее ухудшение настроения.
Гипомании при ЧМТ встречаются редко, возникают как в остром периоде
сотрясения мозга, так и в отдаленном периоде при ушибах и гематомах задних
отделов правой гемисферы. По данным ЭЭГ указывают на активацию стволо-
вых структур.
213
Тоскливая депрессия более свойственна отдаленным и промежуточным
периодам течения травматической болезни с поражением височных отделов
правой гемисферы. Обычно сочетается, как и другие аффективные нарушения,
с психоорганическим расстройством.
Тревожная депрессия чаще наблюдается при ушибах височного отдела
доминантной гемисферы (т.е. левой — латерализация указана с позиции правши).
Апатическая депрессия отмечается при поражении (ушибе) преимуще-
ственно передних отделов полушарий.
Синдромы пограничных нарушений
Астенический синдром. Явления астении наблюдаются на разных этапах
течения травматической болезни. Нередко это единственное расстройство в резидуальном периоде ЧМТ.
Обсессивно-фобический синдром. Встречается при ЧМТ достаточно редко.
Истероподобные синдромы. Иногда встречаются явления псевдодемен-
ции, а также рентное поведение.
Явления псевдологии. По некоторым сведениям, часто встречались по-
сле ЧМТ (особенно при ушибах мозга) во время Великой Отечественной войны.
Паранойяльный синдром. Встречается редко, связь его с ЧМТ является
достаточно сложной.
Ипохондрический синдром. Проявляется несколько преувеличенным
вниманием к состоянию собственного здоровья. Много чаще, пожалуй, пациен-
ты недооценивают тяжесть своих расстройств.
Синдромы снижения психической деятельности
Травматическая деменция. Является следствием тяжелой ЧМТ или серии ЧМТ меньшей тяжести. По А.С. Шмарьяну (1948), не следует спешить
с постановкой данного диагноза. Известны факты значительного улучшения
когнитивных функций в безнадежных, казалось бы, случаях.
Расстройства памяти. Имеются в виду разные варианты амнезии орга-
нического типа.
Абулия. Редко достигает степени полной аспонтанности. Существенное
улучшение возможно, однако, и в тяжелых случаях.
214
Эпилептический синдром
Частое последствие ЧМТ. Припадки наблюдаются, например, у 12 % де-
тей, перенесших ЧМТ. Припадки могут быть разного типа, но у больного
с травматической эпилепсией они обычно однотипны. Если это большие при-
падки, то, как правило, вторично генерализованные. При левостороннем по-
вреждении мозга могут возникать сумеречные состоянии сознания, абсансы,
психомоторные припадки, речевые и идеаторные припадки, припадки с психо-
тическими явлениями. Чаще (в 72 %) припадки возникают спустя 6–12 месяцев
после ЧМТ. Считается, что при травматической эпилепсии изменения личности
выражены в меньшей степени, нежели при генуинной эпилепсии. Исключением
являются дети и подростки, получившие травму в раннем возрасте.
Некоторые авторы считают, что ЧМТ в раннем и старческом возрасте
имеет более тяжелые последствия. Лечение пациентов с ЧМТ индивидуализи-
ровано и определяется текущим состоянием. Первостепенное значение имеет
терапия, направленная на устранение ликвородинамических, метаболических,
гемодинамических нарушений, воспалительных процессов, рассасывание спаек
и рубцов. Прогноз определяется тяжестью ЧМТ и последующих осложнений.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ
ТОКСИЧЕСКИХ, НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ И АЛКОГОЛЯ
Алкоголизм, токсикомания и наркомания — это болезни, которые опасны
проявлением зависимости.
Зависимость — болезненное пристрастие к физическим или психологи-
ческим изменениям в организме. Это психическое заболевание, возникающее
в результате изменения структуры мозга.
Алкогольная зависимость
Причины приема алкоголя: проблемы в семье, перенесенный стресс, не-
удачи в работе, наследственность.
Сначала алкоголь принимают, чтобы снять стресс, для удовольствия, потом появляются другие причины и оправдания.
Со временем потребность выпить беспокоит уже с утра. Без алкоголя нет
настроения, появляется агрессия. Постепенно появляется толерантность
215
к напитку и количество выпитого приходится увеличивать. Человек становится
зависимым от алкоголя.
В результате постоянного употребления алкогольной продукции страдает
мозг. У мозга отсутствуют рецепторы боли, поэтому сигналов о его разрушении
не поступает. Человек не чувствует, что алкоголь разрушает клетки мозга. При
возникновении другой болезни человек испытывает болевые ощущения, но при
алкоголизме беспокоит только постоянная жажда выпить.
Алкоголизм можно разделить на три стадии:
- первая стадия:
• после приема алкоголя человек не испытывает отвращения;
• исчезает чувство меры спиртного;
• постоянные мысли о выпивке заставляют пить без повода;
• человек расслабляется только после того, как выпьет;
- вторая стадия:
• количество выпитого возрастает;
• депрессивные состояния при отсутствии алкоголя;
• запойный характер алкоголизма;
• ухудшение памяти, снижение иммунитета;
• нарушения работы центральной нервной системы: проявляется агрессия,
галлюцинации;
- третья стадия:
• снижается толерантность — опьянение после минимальной дозы алкоголя;
• социальная деградация;
• разрушение органов и систем организма.
Наркомания
Постоянное употребление наркотических препаратов разрушает клетки
головного мозга. Наркомания характеризуется тем, что зависимый стремится
повторить эффект от вещества, поэтому старается получать дозу постоянно.
Причины, по которой люди употребляют психотропные вещества:
• проблемы с психическим состоянием;
• социальный фактор;
• доступность;
• неблагополучная семья.
216
Существуют разные группы наркотиков:
• опиаты обладают расслабляющим и анальгезирующим эффектом;
• психостимуляторы способствуют возбуждению организма, повышается
энергичность и работоспособность;
• галлюциногены вызывают галлюцинации и яркие образы, «вырывают»
человека из действительности;
• каннабиноиды воздействуют на мозг, вызывают эйфорию и расслаблен-
ность.
Зависимость от наркотиков
Зависимость — болезненное пристрастие от приема веществ, которые
вызывают изменения психофизического состояния.
На первом этапе зависимости человек испытывает положительные ощущения и постоянное желание принимать наркотики. После возникает толерант-
ность к препаратам — для получения первоначального эффекта необходимо
увеличение дозы. Так развивается психическая зависимость, после которой
формируется физическое пристрастие.
Признаки зависимости
На зависимость указывают следующие признаки:
• изменение размера зрачков;
• нарушение координации движений;
• резкие смены настроения;
• бессонница;
• следы от инъекций.
Симптомы зависят и от вида наркотических препаратов:
• каннабиноиды: расширенные зрачки и краснеющие белки глаз, умствен-
ная и физическая заторможенность. У наркомана сильно повышается настрое-
ние, аппетит;
• опиаты: заторможенность, вялость, неразборчивая речь. Цвет кожи ста-
новится бледным, зрачки сужаются;
• галлюциногенногены: зрительные и слуховые галлюцинации. Длитель-
ное употребление препаратов приводит к депрессивным психозам;
• психостимуляторы: расширение зрачков и резкие движения, повышен-
ная активность и работоспособность. Человек много и быстро разговаривает,
повышается энергичность.
217
Постепенно, в перерывах между приемами зависимого беспокоят постоянные головные боли, тошнота, слабость. Человек становится раздражительным, агрессивным, впадает в депрессию. Состояние называется ломкой или аб-
стинентным синдромом. Ломка — результат физической зависимости.
При длительном употреблении после прекращения действия запрещенного вещества ломка проходит болезненнее и мучительней. При абстиненции
наркоман испытывает:
• боли в мышцах, суставах, в животе;
• постоянные головные боли;
• учащенное сердцебиение;
• повышение давление.
Прием дозы наркотика избавляет от болей, возвращает жизненный тонус,
но постоянное повышение дозировки для получения эффекта или снятия ломки
может привести к передозировке, которая может завершиться летальным исхо-
дом без своевременной помощи.
Токсикомания
Токсикомания — это влечение к химическим, бытовым веществам (ла-
ки, краски, клей), лекарственным препаратам, которые не относятся к нарко-
тическим. Токсикомания распространена из-за легальности веществ и относительно низкой цены.
Причины появления этого заболевания:
• неблагополучная семья;
• социальный фактор;
• доступность;
• психологические проблемы;
• желание получить стимуляцию.
При вдыхание химических препаратов летучие компоненты поступают
в легкие. Часть оседает, а часть через легкие попадает в кровь. Попадание в ор-
ганизм токсинов происходит и через пищеварительный тракт.
Наличие токсинов в организме способствует заболеванию органов жизне-
деятельности, постепенно разрушая организм.
Попадание углеводородов, которые содержат химические вещества, в организм поражает центральную нервную систему. Разрушение нервной системы
приводит к снижению интеллекта, потере памяти, психоорганическому син-
дрому.
218
Признаки токсикомании:
• увеличенные зрачки;
• постоянный кашель;
• повышенное слюноотделение;
• тошнота;
• постоянные головные боли.
Употребление незапрещенных препаратов приводит к физической и пси-
хической зависимости.
В результате физической зависимости происходит разрушение структуры
мозга, нарушается работа органов жизнедеятельности, что приводит к заболе-
ваниям легких, почек, сердца.
Последствия токсикомании имеют социальную значимость из-за того, что
у больного нарушается психика. Токсикоман перестает испытывать удовольствие без химических средств, поэтому снижает свою социальную активность.
Алкоголизм, токсикомания и наркомания
несовершеннолетних
Причины употребления: неблагополучная семья, популярность, доступность, психологические проблемы, неорганизованный досуг, давление со стороны.
При первом приеме наркотиков (алкоголя, токсических веществ) подросток чувствует приятные ощущения, которые хочется испытать снова. Употребление становится регулярным средством поднятия настроения и получения
эйфории.
Постепенно состояние под действием препаратов становится нормой,
развивается психологическая и физическая зависимость. Психологическая зависимость у подростков формируется быстрее, чем у взрослых, но формирова-
ние физического пристрастия не отличается.
Покупка препаратов становится проблемой в подростковом возрасте. За-
висимый подросток просит деньги у родителей на личные нужды или пытается
найти финансы иным способом. В том случае, если сформирована сильная пси-
хофизическая зависимость, а возможности купить объект зависимости нет, то
человек может совершить преступление. Зависимые подростки совершают
преступления по нескольким причинам:
• ломка;
• состояние наркотического опьянения;
• потеря контроля;
• повышение социальной роли.
219
Подростки совершают преступления не только ради наркотиков, но и под
действием наркотических веществ из-за того, что в состоянии измененного сознания не контролируют свои действия.
Профилактика
Основное средство профилактики алкоголизма, токсикомании и наркома-
нии — медицинская пропаганда в учебных заведениях, которая должна посто-
янно напоминать о вреде алкоголя и наркотиков. Детей необходимо занимать
хобби, кружками по интересам, а также спортивными секциями.
Лекции, документальные фильмы о вреде наркотиков и алкоголя, внима-
тельность педагогов, родителей позволят не только успешно бороться с под-
ростковой наркоманией и алкоголизмом, но и определять болезненное пристра-
стие на ранних стадиях.
Лечение алкоголизма и наркомании оказывает более сильный эффект на
ранних стадиях болезни. Лечение в домашних условиях не рекомендуется из-за
того, что специалисты способны оказать более качественную помощь.
Временные психические расстройства
Четкую границу между хроническими и временными психическими расстройствами, как известно, провести нельзя, ибо нередко болезнь одновременно
имеет признаки и того, и другого расстройства. Это касается, в частности, ре-
куррентного течения хронических психозов, а также различных заболеваний
с пароксизмальными состояниями. Светлые промежутки в течении болезни
и длительные ремиссии при хронических заболеваниях в практическом судебно-психиатрическом смысле делают их неотличимыми от временных психических расстройств.
Главной особенностью временных психических расстройств, требующей
их отдельного рассмотрения, является их сравнительная кратковременность и,
главное, обратимость. Это оправдывает возможность различной (вплоть до
противоположной) судебно-психиатрической оценки в зависимости от актуаль-
ного для уголовного или гражданского дела отрезка времени. Трудность экспертизы таких расстройств связана в большинстве случаев с необходимостью
ретроспективной диагностики, поскольку ко времени освидетельствования болезненное состояние нередко полностью заканчивается и судить о нем прихо-
220
дится по свидетельским показаниям и иным материалам дела. Другие временные психические расстройства, напротив, развиваются после совершения пра-
вонарушения. В таком случае они могут быть неправильно квалифицированы
во время экспертизы как хронические, что может привести к неверной судебнопсихиатрической оценке и последующей судебной ошибке.
Из заболеваний, относящихся к временным психическим расстройствам
при совершении общественно опасного деяния в судебно-психиатрической
практике, наиболее часто встречаются алкогольные (реже другие интоксикационные) психозы, состояния расстроенного сознания (сумеречные) на почве разного рода органических поражений центральной нервной системы, так называ-
емые исключительные состояния (специфически судебно-психиатрическая ка-
тегория, включающая патологическое опьянение, патологический аффект, про-
соночное состояние); после совершения преступления — реактивные состояния, алкогольные психозы.
Диагностика одного из названных состояний в момент совершения общественно опасного деяния влечет признание соответствующего лица невменяемым. Своеобразие ситуации состоит в том, что, несмотря на тяжесть совершенного деяния (чаще всего совершаются тяжелые агрессивные действия, вплоть
до множественных убийств), здесь нередко отсутствуют основания для применения принудительных мер медицинского характера, поскольку вероятность
повторения, например, исключительных состояний ничтожно мала (напомним,
что закон в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК допускает применение таких мер при
психических расстройствах, связанных с возможностью причинения этими ли-
цами существенного вреда либо при опасности для себя или других лиц).
Поскольку наличие патологической (органической) почвы или хронического алкоголизма создает условия для возможного рецидива некоторых из
названных состояний, принудительное лечение таких лиц можно считать
оправданным, однако оно должно быть сравнительно кратковременным, а в ря-
де таких случаев можно ограничиться назначением амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.
Если временное болезненное расстройство развивается после совершения
преступления, то, каким бы тяжелым оно ни было, соответствующее лицо
должно быть признано вменяемым. Иногда терапия, проведенная во время стационарной экспертизы, приводит к выздоровлению подэкспертного к моменту
ее окончания. В таких случаях эксперты в своем заключении отмечают, что по-
сле привлечения к уголовной ответственности лицо перенесло то или иное вре-
менное психическое расстройство, но никаких правовых последствий это не
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]