Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина и судебная психиатрия. Учебник для СПО
.pdf
191
Данная патология возникает у детей до трехлетнего возраста, когда пси-
хика ребенка должна развиваться, но в силу каких-либо внешних или внутрен-
них обстоятельств этого не происходит и человек останавливается в развитии
на низком психическом уровне.
УО возникает под действием следующих факторов:
• наследственных, генетических, хромосомных: врожденные нарушения
обмена веществ, синдром Дауна, Тернера, Клайнфельтера и др.;
• внешних, вредных, внутриутробных: сифилис, грипп, алкогольное по-
ражение;
• послеродовых: асфиксия, черепно-мозговая травма, инфекции.
Симптомы умственной отсталости (олигофрении):
• недоразвитие в эмоционально-волевой сфере — эмоциональная лабиль-
ность, агрессивность, гипобулия (снижение воли), гипотимия (стойкое ухудше-
ние настроения), безынициативность и др.;
• недостаточность абстрактного мышления — конкретизация, неспособ-
ность к обобщению;
• нарушения внимания и памяти — повышенная отвлекаемость, плохая
кратковременная память;
• проблемы с речью;
• трудности с обучаемостью;
• проблемы социализации.
Нередко у больных с УО, особенно тяжелой степени, имеются сопутствующие психотические симптомы, депрессивные расстройства, эпилепти-
формные приступы и неврозоподобная симптоматика.
Патогенез умственной отсталости (олигофрении)
Интеллект — это очень тонкая психическая функция, которая требует для
своего формирования участия всего мозга. Различные факторы могут нарушать
формирование высших мозговых функций и потому являются запускающими
механизмами и звеньями патогенеза расстройств интеллекта. Эти патогенети-
ческие механизмы можно разделить две группы.
Эндогенные причины:
1) изменение наследственных структур (мутации) — наиболее частые
причины УО. Встречаются генные мутации (изменяется внутренняя структура
генов) и хромосомные мутации (изменяется структура хромосом). К таким видоизменениям относятся транслокации (обмен сегментами между хромосома-
192
ми), делеции (поломки хромосом с утратой их части), дупликации (удвоение
участка хромосомы) и инверсии (две поломки в одной хромосоме с поворотом
участка между ними на 180°);
2) эндокринные заболевания и метаболические дефекты (например, са-
харный диабет у матери или фенилкетонурия);
3) внутриутробные инфекции (как вирусные, так и бактериальные);
4) химические вредности (в том числе нерациональное использование ле-
карственных препаратов);
5) физические факторы (ионизирующее излучение и др.).
Внешние причины:
1) патология беременности и родов (в том числе гипоксическое пораже-
ние плода из-за агрессивных акушерских стратегий);
2) нарушение ранней привязанности к родителям и недостаток воспитания.
Чем раньше и сильнее воздействуют факторы патогенеза, указанные выше,
тем раньше и сильнее нарушается развитие мозга и тем тяжелее будет степень УО.
УО делится также на две формы: дифференцированную — если причина
возникновения УО установлена, недифференцированную — если этиология неизвестна.
Также существует привычная российском врачу классификация Э. Кре-
пелина, которая подразделяет УО на три типа:
• дебильность. Для ребенка с легкой степенью УО характерен относи-
тельно большой словарный запас, трудности с абстрактным мышлением, хорошая механическая память, проблемы с самообладанием, внушаемость, несамостоятельность, безынициативность. Такие люди обучаемы, у них есть возмож-
ность закончить школу, училище и получить профессию;
• имбецильность. Имбецилы имеют низкий словарный запас, не владеют
грамматикой, слабо усваивают новый материал, им сложно освоить бытовые
навыки, нуждаются в постоянном уходе;
• идиотия. Идиоты не владеют членораздельной речью и не понимают
речь других людей. Реакция на окружающие вещи не отличается от младенческой. Голод и другие неприятные ощущения и раздражители вызывают плач,
агрессию, аутоагрессию (желание причинить вред самому себе). Благополучное
окружение приводит к успокоению. Обычно они не умеют ходить, только ползают. Окружающий мир познают через хватание предметов в рот. За такими
людьми нужен постоянный контроль и опека.
193
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
Маниакально-депрессивный психоз — хроническое заболевание аф-
фективной сферы. В настоящее время это расстройство именуется как биполярное аффективное расстройство (БАР). Данное заболевание существенно нарушает социальное и профессиональное функционирование человека, поэтому
пациентам необходима помощь специалистов.
БАР характеризуется наличием маниакальных, депрессивных, а также
смешанных эпизодов. Однако в периоды ремиссий (улучшения течения заболевания) симптоматика выше обозначенных фаз практически полностью исчезает.
Такие периоды отсутствия проявлений болезни называются интермиссиями.
Причины биполярного расстройства
Причины развития БАР на сегодняшний день точно не установлены.
Наиболее распространена генетическая теория возникновения болезни.
Заболевание может возникнуть без видимой причины или же после како-
го-либо провоцирующего фактора (например, после инфекционных, а также
психических заболеваний, связанных с какой-либо психологической травмой).
Повышенный риск развития биполярного расстройства связан с опреде-
ленными личностными особенностями, к которым можно отнести:
• меланхолический тип личности;
• повышенную добросовестность и различные психастенические черты;
• тревожно-мнительные черты личности;
• эмоциональную лабильность (неустойчивость).
Симптомы маниакально-депрессивного психоза
Выделяют две фазы БАР: депрессивную и маниакальную. БАР может
проявляться только маниакальной фазой, только депрессивной, либо только гипоманиакальными проявлениями. Количество фаз, а также их смена индивидуальны для каждого пациента. Они могут длиться от нескольких недель до 1,5–
2 лет. Интермиссии («светлые промежутки») также имеют различную продол-
жительность: могут быть достаточно короткими или длиться до 3–7 лет. Прекращение приступа ведет к практически полному восстановлению психическо-
го благополучия.
194
При БАР не происходит формирование дефекта (как при шизофрении),
а также каких-либо других выраженных личностных изменений, даже в случае
длительного течения заболевания и частого возникновения и смены фаз.
Основные проявления БАР
Депрессивный эпизод БАР
Депрессивной фазе характерны следующие особенности:
• возникновение эндогенной депрессии, которой свойственен биологиче-
ский характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических,
но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов;
• сниженный фон настроения, замедление мышления и речедвигательной
активности (депрессивная триада);
• суточные колебания настроения: хуже в первой половине дня (утром па-
циенты просыпаются с чувством тоски, тревоги, безразличия) и несколько
лучше вечером (появляется небольшая активность);
• снижение аппетита, извращение вкусовой чувствительности (еда ка-
жется «потерявшей вкус»), пациенты теряют в весе, у женщин могут пропа-
дать месячные;
• возможна психомоторная заторможенность;
• наличие тоски, которая нередко ощущается как физическое чувство тя-
жести за грудиной (предсердечная тоска);
• снижение или полное подавление либидо и материнского инстинкта;
• вероятно возникновение «атипичного варианта» депрессии: усиливается
аппетит, возникает гиперсомния (промежутки бодрствования становятся мень-
ше, а период сна — дольше);
• достаточно часто возникает соматическая триада (триада Протопопова):
тахикардия (учащенное сердцебиение), мидриаз (расширение зрачка) и запоры;
• проявление различных психотических симптомов и синдромов — бреда
(бредовые идеи греховности, обнищания, самообвинения) и галлюцинаций
(слуховые галлюцинации в виде «голосов», обвиняющих или оскорбляющих
больного). Обозначенная симптоматика может возникать в зависимости от
эмоционального состояния (в основном появляется чувство вины, греха, ущер-
ба, надвигающейся беды и др.), при этом она отличается нейтральной тематикой (т.е. неконгруэнтна аффекту).
195
Выделяют следующие варианты течения депрессивной фазы:
• простая депрессия проявляется наличием депрессивной триады и проте-
кает без галлюцинаций и бреда;
• ипохондрическая депрессия — возникает ипохондрический бред, кото-
рый имеет аффективную окраску;
• бредовая депрессия проявляется в виде синдрома Котара, который
включает депрессивную симптоматику, тревожность, бредовые переживания
нигилистического, фантастического содержания, имеет широкий, грандиозный
размах;
• ажитированная депрессия сопровождается нервным возбуждением;
• анестетическая депрессия (или «болезненное бесчувствие») — пациент
«утрачивает» способность к каким-либо чувствам.
Необходимо отдельно отметить, что при БАР (особенно в депрессивной
фазе) наблюдается достаточно высокий уровень суицидальной активности
пациентов. Так, по некоторым данным частота парасуицидов при БАР со-
ставляет до 25–50 %. Суицидальные тенденции (а также суицидальные намере-
ния и попытки) являются важным фактором, определяющим необходимость
госпитализации пациент в стационар.
Маниакальный эпизод БАР
Маниакальный синдром может иметь разную степень выраженности: от
легкой мании (гипомания) до тяжелой с проявлением психотических симптомов. При гипомании наблюдается повышенное настроение, формальная критика к своему состоянию (или ее отсутствие), нет выраженной социальной деза-
даптации. В некоторых случаях гипомания может быть продуктивной для пациента.
Маниакальный эпизод характеризуется следующими симптомами:
• наличие маниакальной триады (повышенный фон настроения, ускорение
мышления, усиление речедвигательной активности), противоположной триаде
депрессивного синдрома;
• пациенты становятся активными, чувствуют «сильный прилив сил», им
все кажется «по плечу», начинают много дел одновременно, но не доводят их
до конца, продуктивность приближается к нулю, они часто переключаются во
время разговора, не могут сфокусироваться на чем-то одном, возможна постоянная смена громкого смеха на крик и наоборот;
196
• мышление ускорено, что выражается в возникновении большого коли-
чества мыслей (ассоциаций) в единицу времени, пациенты иногда «не успева-
ют» за своими мыслями.
Смешанный эпизод БАР
Данный эпизод характеризуется сосуществованием маниакальных (или
гипоманиакальных) и депрессивных симптомов, которые длятся не менее двух
недель или же достаточно быстро (за считанные часы) сменяют друг друга.
Необходимо отметить, что расстройства у пациента могут быть значительно
выражены, что способно привести к профессиональной и социальной дезадап-
тации.
Встречаются следующие проявления смешанного эпизода:
• бессонница;
• суицидальные мысли;
• нарушения аппетита;
• различные психотические черты, которые перечислены выше.
Смешанные состояния БАР могу протекать по-разному:
• внезапный порыв веселья во время меланхолического состояния;
• глубокая меланхолия (грусть) в течение нескольких часов у пациента
в маниакальном состоянии;
• различного рода меланхолические мысли при речевом и двигательном
возбуждении;
• веселое настроение, которое выявляется на фоне глубокого ступора.
В настоящее время выделяют несколько видов БАР:
• биполярное течение — в структуре заболевания встречаются маниа-
кальные и депрессивные фазы, между которыми бывают «светлые промежут-
ки» (интермиссии);
• монополярное (униполярное) течение — в структуре заболевания встре-
чаются либо маниакальные, либо депрессивные фазы. Чаще всего встречается
тип течения, когда присутствует только выраженная депрессивная фаза;
• континуальное — фазы сменяют друг друга без периодов интермиссии.
Осложнения маниакально-депрессивного психоза
Отсутствие необходимого лечения может привести к опасным последствиям:
• самоубийству;
• алкоголизации;
197
• совершению действий, которые могут быть опасны как для самого па-
циента, так и для окружающих (когда пациент находится в маниакальном
состоянии).
Инволюционные психозы
Пресенильные (предстарческие, инволюционные) психозы — группа
психических расстройств, обычно манифестирующих в среднем возрасте.
Впервые были описаны немецким психиатром Эмилем Крепелином в конце
XIX в. Указание на связь психозов с приближением старости обусловлено тем,
что раньше возраст старше 60 лет было принято считать старческим. В 1963 г.
была установлена современная периодизация возраста (45–60 лет — средний,
60–74 — пожилой, более 75 — старческий), однако прежнее название заболева-
ний сохранилось. Точная распространенность патологии неизвестна, поскольку
с возрастом психозы различной этиологии утрачивают типичные черты, на первый план выходят характерные общевозрастные изменения, что затрудняет
дифференциальную диагностику. У женщин заболевание выявляется чаще, чем
у мужчин.
Причины пресенильных психозов
Причины развития патологии точно не установлены. Специалисты указывают, что вероятность возникновения заболевания повышается при наличии
определенных условий:
• внутренние факторы. Отмечается связь болезни с преморбидными
личностными особенностями, в частности с повышенной тревожностью, мни-
тельностью, эмоциональной лабильностью, педантизмом, психической ригидностью, выраженным консерватизмом во взглядах и поведении;
• внешние факторы. Проявления пресенильного психоза чаще возникают
на фоне значимых изменений в личной и социальной жизни: после выхода на
пенсию, смерти партнера, ухудшения материального положения, смены жизненного уклада (например, при переезде в другой город к детям), утраты при-
вычного круга общения.
Определенную роль играет наличие соматической патологии. Исследователи отмечают, что пресенильные психозы чаще развиваются при наличии
нетяжелых хронических заболеваний, которые негативно влияют на психологи-
ческое и физическое состояние больного и в конечном итоге снижают способ-
198
ность успешно противостоять другим стрессовым воздействиям. Связь психо-
тических состояний с возрастными изменениями гормонального фона подтвер-
дить не удалось. Имеются указания на наличие наследственной отягощенности,
однако генетический фактор при инволюционных психозах выражен не так яр-
ко, как при эндогенных депрессиях или БАР.
Классификация пресенильных психозов
Существует несколько классификаций данной группы психотических со-
стояний, однако большинство специалистов выделяют два основных типа заболевания:
• инволюционная меланхолия. Возникает преимущественно у тревож-
ных, мнительных личностей, сопровождается типичной симптоматикой депрес-
сивного расстройства с выраженным тревожным компонентом. На высоте бо-
лезненного состояния появляются бредовые идеи. Патология может существенно различаться по тяжести, наряду с доброкачественными формами вклю-
чает болезнь Крепелина — злокачественную пресенильную депрессию с прогрессирующим истощением, завершающуюся гибелью пациента при отсутствии своевременного лечения;
• инволюционный параноид. Диагностируется у ригидных, консерва-
тивных личностей, склонных к излишней подозрительности. Характеризуется
обыденностью, повседневностью фабулы бреда при сохранности этических
и социальных установок, из-за чего нередко не распознается окружающими на
начальных стадиях. В последующем может протекать в нескольких вариантах,
в том числе сопровождающихся иллюзиями, галлюцинациями, бредом величия
и другими нарушениями.
Симптомы пресенильного психоза
Инволюционная меланхолия
Заболевание начинается постепенно, продолжительность начального периода обычно составляет 2–3 месяца, иногда до 1 года и более. При интенсивном воздействии неблагоприятных факторов (обострении терапевтической патологии, тяжелом стрессе) длительность начального этапа может сокращаться
до нескольких недель. В инициальном периоде превалируют вялость, слабость,
повышенная утомляемость, нарушения настроения. При появлении первых
199
симптомов в период климакса отмечается усиление вегетативных нарушений.
Пациенты обычно объясняют изменение психологического состояния пере-
утомлением, какими-то внешними обстоятельствами, возможно возникновение
подозрений о наличии тяжелого соматического заболевания.
При прогрессировании пресенильного психоза основное место в клиниче-
ской картине занимает депрессивно-тревожная симптоматика. Тревога бес-
предметная, наполненная неоправданными мрачными предчувствиями, усиливающаяся к вечеру, нарастающая при любых изменениях привычного распорядка. Тоска присутствует, но не является ведущим проявлением заболевания.
Ранее в качестве характерного признака инволюционной меланхолии рассматривали двигательное и речевое беспокойство, переходящее в ажитацию, однако
современные психиатры указывают, что в настоящее время заболевание все
чаще протекает не с ажитацией, а с вялостью, апатией и заторможенностью.
Нередко наблюдаются суицидальные мысли и намерения.
В разгар болезни у некоторых пациентов появляются сверхценные, навязчивые, бредовые и паранойяльные идеи. В основе бреда зачастую лежат не актуальные события, а давно завершившиеся травмирующие ситуации. Возможен
бред преследования, ущерба или несправедливого обвинения окружающими,
ипохондрический бред. В ряде случаев отмечаются иллюзии и галлюцинации.
При тяжелом течении у больных старшей возрастной группы иногда развивается бред Котара, при котором пациенты утверждают, что у них отсутствуют
внутренние органы, что они обладают мучительным бессмертием или злым мо-
гуществом (например, отравляют всю Землю своими миазмами) и др.
Для инволюционной меланхолии характерно течение в виде однократного затяжного приступа. При своевременной адекватной терапии психотические
явления у некоторых больных редуцируются, со временем наступает устойчи-
вая ремиссия. В остальных случаях наблюдается хронизация с монотонностью
клинических проявлений, практически не изменяющихся на протяжении нескольких лет. В последующем психические расстройства постепенно становятся менее выраженными, формируется психический дефект в виде устойчивого
снижения настроения, ригидности, склонности к беспокойству по малознача-
щим поводам.
Инволюционный параноид
Как и в предыдущем случае, пресенильный психоз развивается постепенно. Патология чаще возникает у лиц с соответствующими преморбидными осо-
200
бенностями личности (ригидностью, упрямством, консерватизмом, подозрительностью) на фоне неблагоприятных жизненных обстоятельств. Появлению
бредовых идей нередко предшествует повышенная чувствительность и подозрительность в отношении повседневных событий. На этом фоне появляются
идеи толкования и отношения, а позже — идеи преследования. Поначалу бре-
довые идеи носят локальный характер, имеют обыденную окраску, не выходящую за рамки обычных представлений о возможных конфликтах с другими
людьми, не сопровождаются изменениями мировоззрения и поведения, поэтому
не вызывают настороженности окружающих.
В последующем жалобы пациентов становятся все более оторванными от
реальности, выпадающими за рамки привычных представлений. Наиболее распространен бред ущерба. Больные могут утверждать, что представители ближайшего окружения тайком проникают в их дом, подсыпают яд в еду или питье, крадут и портят малоценные вещи. Иногда встречается бред ревности, ред-
ко — ипохондрический бред. Пациенты проявляют чрезвычайную настойчивость в попытках защитить свои права, зачастую не ограничиваются просьбами
о прекращении «вредительства», бурно выражают свои чувства, обращаются
в официальные инстанции (полицию, суд, администрацию) и даже пытаются
самостоятельно расправиться с «обидчиками». Бред может сопровождаться
галлюцинациями и иллюзиями. Больные слышат голоса или шумы за стеной,
чувствуют неприятный вкус «отравленной» пищи и т.д.
Пресенильный психоз обычно протекает хронически. У многих пациентов бредовые идеи сохраняются в течение многих лет, иногда до конца жизни.
Реже интенсивность бредовых представлений со временем уменьшается, иногда бредовые идеи практически исчезают. Сохраняются остаточные явления
в виде инертности психических процессов, чрезмерной подозрительности, по-
вышенной настороженности, периодических опасений по поводу возможных
вредоносных поступков со стороны близких, соседей или знакомых.
ПСИХОПАТИИ
Психопатии (конституциональные психопатии, расстройства личности) — психические расстройства, при которых наблюдается стойкое наруше-
ние характера и поведенческих тенденций, затрагивающее несколько сфер личности. Возникают с рождения или в раннем детстве и сохраняются на протяжении всей жизни. Сопровождаются социальной и личностной дезадаптацией
различной степени выраженности. Психопатии являются мультифакторным за-
болеванием, значимость различных факторов может существенно варьировать-
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]