Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная медицина и судебная психиатрия. Учебник для СПО
.pdf
201
ся. Диагноз выставляется с учетом анамнеза и клинических симптомов. Лече-
ние — помощь в адаптации, психотерапия, лекарственная терапия.
Причины психопатий
Значимость тех или иных факторов в развитии психопатий пока достоверно не выяснена, что обусловлено трудностью изучения обстоятельств, влияющих на формирование этой группы психических расстройств. Установлена
несомненная важность генетического фактора: у родственников больных пси-
хопатиями чаще, чем в среднем по популяции, выявляются аналогичные расстройства. Нередко психопатиями страдают представители двух и более поколений одной семьи, например отец и сын или мать и дочь. Вместе с тем нельзя
не учитывать влияние порочной системы отношений в семье психопата
и большое количество патологических убеждений и паттернов поведения,
усваиваемых ребенком, который с первых дней жизни и до достижения совершеннолетия общается с больным психопатией.
Многие специалисты считают, что определенную роль в развитии психопатии может играть осложненное течение беременности, трудные роды и заболевания раннего возраста. Отмечается связь с перенесенным в детстве физическим, психологическим и сексуальным насилием. Исследователи полагают, что
неблагоприятные условия жизни в детские годы усугубляют генетически обусловленные черты характера и особенности личности и увеличивают риск раз-
вития психопатий.
Классификация психопатий:
• шизоидное расстройство (соответствует шизоидной психопатии);
• параноидное расстройство (соответствует параноидной психопатии);
• шизотипическое расстройство;
• асоциальное расстройство;
• эмоционально неустойчивое расстройство (соответствует возбудимой
психопатии);
• истерическое расстройство (соответствует истерической психопатии);
• нарциссическое расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство (соответствует психастениче-
ской психопатии);
• избегающее расстройство;
• зависимое расстройство (соответствует астенической психопатии);
• пассивно-агрессивное расстройство.
202
Следует отметить, что несмотря на принятие МКБ-10 среди психиатров
до сих пор не существует абсолютного единства в вопросе классификации психопатий, что обусловлено сложностью и значительным полиморфизмом клини-
ческой картины этого психического расстройства.
Формы психопатий
Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности)
Основными признаками шизоидной психопатии являются отсутствие потребности в близких отношениях, устойчивое желание свести к минимуму социальные контакты, некоторое пренебрежение социальными нормами, эмоциональная холодность и отстраненность от собственных чувств в сочетании с теоретизированием и уходом в фантазии. Пациенты, страдающие шизоидной пси-
хопатией, не способны проявлять любые сильные чувства: как позитивные (радость, нежность, восторг), так и негативные (ярость, гнев).
Такие больные мало заинтересованы в сексуальных контактах, дружбе
и создании семьи. Они предпочитают вести уединенный образ жизни. Людям,
страдающим шизоидной психопатией, тяжело работать в команде, поэтому они
выбирают профессии, предполагающие индивидуальную активность. Они либо
получают удовольствие от небольшого количества видов деятельности, либо не
получают удовольствия вообще. Они равнодушны как к осуждению, так
и к одобрению, их мало заботят принятые социальные нормы.
Психоаналитики считают, что причиной развития шизоидной психопатии
является двойственность родительских посланий и потребность в близости
в сочетании со страхом поглощения, заставляющим сохранять дистанцию
в общении с людьми. Основной психической защитой становится интеллектуа-
лизация. Отмечается выраженная склонность к сублимации. Диагноз шизоидной психопатии выставляется при наличии четырех и более из перечисленных
признаков в возрасте 18 лет и старше, их проявлении в различном контексте и
сохранении на протяжении жизни. Лечение — социальная адаптация, продолжительная психоаналитическая терапия.
Параноидная психопатия
(параноидное расстройство личности)
Отличительными чертами параноидной психопатии являются злопамятность, подозрительность, чрезмерно острые реакции на отказ или невозможность удовлетворения потребностей, а также искаженное восприятие окружа-
203
ющего со склонностью искажать факты, принимать все на свой счет, трактовать
поступки других людей в негативном ключе и подозревать их в дурных наме-
рениях. Пациенты, страдающие параноидной психопатией, постоянно кем-то
или чем-то недовольны. Им трудно прощать ошибки окружающих, за любой
случайностью они видят злой умысел, строят теории заговоров, болезненно относятся к вопросам прав личности, рассматривают нейтральные или положительные слова и действия других людей как покушение на собственную репутацию. Характерной особенностью данной психопатии является постоянная
чрезмерная ревность.
Основные защитные механизмы психики — проекция, отрицание и реак-
тивное формирование. Пациенты, страдающие параноидной психопатией, переживают множество ярко выраженных отрицательных эмоций (гнев, зависть,
обиду, желание отомстить, злость, страх, вину, стыд), однако отрицают свои
чувства и проецируют их на окружающих. Диагноз выставляется при выявле-
нии трех и более из вышеперечисленных признаков психопатии. Обязательным
условием является постоянство этих признаков и их влияние на несколько сторон жизни больного. Лечение включает в себя мероприятия по социальной
адаптации и продолжительную психотерапию.
Возбудимая психопатия (эмоционально
неустойчивое расстройство личности)
Выделяют два вида возбудимой психопатии: импульсивное расстройство
личности и пограничное расстройство личности. Для обеих патологий харак-
терна импульсивность, склонность к бурному, яркому, неконтролируемому
проявлению эмоций, зачастую несоответствующих значимости реальных обстоятельств. Отличительными чертами психопатий являются неустойчивость
образа собственного «Я», серьезные проблемы при построении социальных отношений, высокая напряженность личных отношений, колебания от идеализа-
ции к обесцениванию партнера.
Пациенты, страдающие возбудимой психопатией, испытывают выражен-
ный страх перед одиночеством, однако из-за убеждений, возникших в детском
возрасте, не могут строить стабильные отношения. С одной стороны, люди
с возбудимой психопатией сомневаются в собственной ценности и значимости,
считают свои чувства и интересы неважными и пытаются их скрывать, с дру-
гой — предполагают, что другие могут их использовать и подозревают окру-
жающих в корыстных интересах. Высокое эмоциональное напряжение «выплескивается» в виде неконтролируемых вспышек ярости и гнева, зачастую не-
204
понятных окружающим. Для этой психопатии характерны периоды тревоги
и раздражительности, аутоагрессивное поведение и сексуальная неразборчивость.
Многие больные совершают попытки суицида и злоупотребляют психо-
активными веществами. Импульсивный вариант возбудимой психопатии отличается от пограничного расстройства более выраженной агрессивностью, же-
стокостью, эмоциональной неустойчивостью и более низким уровнем контроля
над собственным поведением. Диагноз психопатии выставляется при наличии
выраженной импульсивности, значительного снижения способности к планиро-
ванию и неконтролируемых вспышек гнева. Лечение — длительная психотера-
пия, направленная на коррекцию патологических убеждений и стабилизацию
образа собственного «Я» в сочетании с мероприятиями по социальной адап-
тации.
Истерическая психопатия
(истерическое расстройство личности)
Характеризуется избыточной эмоциональностью в сочетании с потребностью любым способом оставаться в центре внимания окружающих. Эмоции поверхностные, нестабильные, нередко чрезмерно преувеличенные (театральные).
Для привлечения внимания пациенты, страдающие истерической психопатией,
активно используют собственную сексуальность, рассматривают свою внеш-
ность как инструмент для манипуляций окружающими.
Наблюдается эгоцентризм, поверхностность суждений, отсутствие потребности в полноценном анализе ситуаций и высокая внушаемость. Больные
истерической психопатией легко подпадают под чужое влияние. Диагноз выставляется при наличии трех и более стабильных признаков, характерных для
данного расстройства. Лечение — помощь в социальной адаптации, длительная
психотерапия. Наиболее эффективной методикой считается психоаналитиче-
ская терапия.
Другие психопатии
Психастеническая психопатия (обсессивно-компульсивное расстрой-
ство личности) характеризуется нерешительностью, упрямством, чрезмерным
вниманием к деталям, перфекционизмом, аккуратизмом и потребностью контролировать окружающее. Больные психастенической психопатией постоянно
что-то бесцельно планируют, пытаясь учесть мельчайшие детали. Им трудно
205
расслабляться, они все время стремятся найти себе какое-нибудь «полезное занятие», предпочитая ненужную работу отдыху и общению с друзьями.
Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности) проявля-
ется ранимостью, высокой чувствительностью и избыточной потребностью
в заботе окружающих. Пациенты, страдающие этой психопатией, страшатся
мнимого расставания, теряются в непривычной обстановке, излишне привязываются к другим людям и боятся одиночества. Они склонны занимать позицию
ведомого, избегают ответственности, тяжело принимают любые решения.
Наблюдаются сопутствующие вегетативные расстройства и повышенная исто-
щаемость.
Шизотипическая психопатия (шизотипическое расстройство личности)
проявляется неспособностью вступать в близкие отношения, необычным поведением и мистическим мышлением. Пациенты считают, что обладают какими-
то необыкновенными, как правило, экстрасенсорными способностями: читают
будущее, видят и понимают нечто скрытое от глаз остальных людей, владеют
телепатией и т.п. Характерны необычное поведение и речь, насыщенная мета-
форами.
Асоциальная психопатия (диссоциальное расстройство личности) со-
провождается грубым игнорированием общепринятых социальных норм и пренебрежением правилами поведения в социуме. Больные проявляют равнодушие
к чувствам окружающих, склонны к риску, агрессии и импульсивному поведению. При желании пациенты, страдающие асоциальной психопатией, без труда
могут сходиться с другими людьми, однако имеют крайне ограниченную спо-
собность к формированию привязанностей. Не испытывают чувства вины,
склонны винить во всем других людей и находить благовидные объяснения
любым собственным поступкам.
Нарциссическое расстройство личности — психопатия, при которой
наблюдается убежденность в собственной уникальности, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии. Пациенты убеждены, что отличаются от «серой
массы», что их таланты и достижения имеют особую значимость. Они уверены,
что их должны любить, ими должны восхищаться и им должны подчиняться.
При этом «пустое» внутреннее «Я» человека, страдающего психопатией, требует постоянных внешних подтверждений собственной значимости и уникальности. Больной испытывает зависть к окружающим и считает, что другие люди
ему завидуют.
Избегающее расстройство личности (тревожное расстройство) — пси-
хопатия, при которой пациенты постоянно страдают от чувства собственной
206
неполноценности. Они чрезвычайно чувствительны к критике, боятся недо-
вольства и неодобрения других людей, сдерживают эмоции при общении с по-
сторонними, избегают новых видов деятельности. Верят в превосходство окружающих. Настолько боятся быть отвергнутыми, что сохраняют дистанцию, не
позволяющую другим людям подойти достаточно близко для одобрения или
отвержения.
Пассивно-агрессивное расстройство личности — психопатия, при ко-
торой наблюдается постоянное пассивное сопротивление любым видам деятельности. Больные колеблются от протеста к раскаянию, легко вступают
в конфликты с другими людьми, жалуются и критикуют окружающих, завиду-
ют чужим удачам. Склонны занимать позицию «вечного страдальца», преуве-
личивая собственные неприятности.
Основой лечения всех перечисленных психопатий является длительная
психотерапия. Методику выбирают с учетом особенностей расстройства.
В большинстве случаев наиболее эффективными являются классический пси-
хоанализ, глубинная психоаналитическая терапия Юнга, различные комбинации и модификации этих методов. При необходимости при психопатиях назначают транквилизаторы и антидепрессанты. Большую роль играет целенаправленная социальная адаптация в подростковом и юношеском возрасте: поддерж-
ка при вхождении в коллектив, помощь в выборе профессии и др.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — комплекс контактных повреждений
(мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек),
имеющих единый механизм и давность образования. По тяжести поражения
различают легкую, средней степени тяжести и тяжелую. Психические наруше-
ния наблюдаются практически во всех случаях ЧМТ, и эти нарушения весьма
разнообразны.
Нарушения сознания
В остром периоде ЧМТ главными нарушениями являются синдромы
угнетения сознания: умеренное и глубокое оглушение, сопор и кома.
Умеренное оглушение — самое легкое угнетение сознания, выявляются
замедление движений и речи, удлинение пауз между вопросами врача и ответа-
207
ми пациента. Снижено активное, а также пассивное внимание. Ответы на вопросы неполные, неточные, возможны ошибки, касающиеся ориентировки
в месте и времени. Лицо маловыразительное, жестикуляция угнетена. Такое со-
стояние появляется сразу же после легкой ЧМТ. Возможна частичная конград-
ная амнезия. Характерны колебания ясности сознания. Синоним — обнубиляция.
Глубокое оглушение, или сомноленция характеризуется нарастающей по-
сле ЧМТ сонливостью, вялостью, замедлением речи, движений, утратой экспрессивных актов (и эмоций). Контакт с пациентом еще возможен, но приходится повторять вопросы или тормошить пострадавшего, чтобы привлечь его
внимание. Ответы следуют не сразу и часто ограничиваются словами «да» или
«нет». Выясняется, что пациент дезориентирован в месте и времени, неточно
ориентирован в обстановке, но в собственной личности и в ситуации ориенти-
рован верно. Реакция на боль сохранена, пациент может показать, где ощущает
ее. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Конградная амнезия та-
кова, что пациент вспоминает совсем не многое из того, что происходило
и воспринималось им в период оглушения, который длится до 20–30 мин и более. Выход из оглушения постепенный, с колебаниями ясности сознания.
Сопор — угнетение сознания, при котором речевой контакт с пациентом
полностью прерывается, он не понимает обращенных к нему вопросов и не отвечает на них. Пациент еще реагирует на громкий звук, болевые раздражения,
открывает при этом глаза, отвечает гримасой боли, тянется рукой к месту боли.
Сохраняется элементарное узнавание: при звуках голоса близкого человека
сердцебиение пациента учащается, лицо краснеет. Мышечный тонус снижен.
Кожные рефлексы отсутствуют. Корнеальные, зрачковые и конъюнктивальные
рефлексы сохранены, сухожильные и периостальные — достаточно живые.
Предоставленный себе пациент лежит молча, закрыв глаза, не двигаясь либо
совершая простые автоматизированные движения. Сопор возникает при ЧМТ,
приближающейся к среднетяжелой, может длиться десятки минут. Выход в яс-
ное сознание постепенный, минуя состояние оглушения. Конградная амнезия
полная.
Кома — состояние полного выключения сознания и психической актив-
ности, вывести из которого пациента невозможно. Конградная амнезия тотальная. Различают три степени комы. Умеренная кома (кома I степени) проявляется тем, что сохранена реакция на боль. Это реакция в виде защитных движений
сгибания, разгибания конечностей или некоординированной дистонии. Затруднено глотание. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшных нет,
208
сухожильные и периостальные вариабельны, нарушения дыхания и сердечнососудистой деятельности незначительны.
Глубокая кома (кома II степени) характеризуется абсолютной утратой
реакций на любые внешние раздражители и угнетением большинства рефлексов. Вызываются патологические рефлексы, появляются менингеальные симп-
томы. Отсутствует глотание. Пульс слабый, аритмия, снижение артериального
давления. Нарушено дыхание, контроль функций тазовых органов утрачен,
нарушения мышечного тонуса варьируют от диффузной атонии до горметонии.
Мидриаз может быть односторонним.
Терминальная кома (кома III степени) проявляется выраженными
нарушениями спинальных, бульбарных и корково-подкорковых функций. Грубо, до апноэ нарушено дыхание. Резчайшая тахикардия. Артериальное давление
на критическом уровне или не определяется. Диффузная мышечная атония,
двусторонний фиксированный мидриаз.
Выход из комы происходит в обратном порядке, при этом он может остановиться на неопределенное время на разных этапах. Для контроля выхода из
комы рекомендована шкала стадий этого процесса. Состояние комы определя-
ется как первая стадия. Вторая стадия — это открывание глаз, или вегетативный статус. Третья стадия — фиксация взора и слежение, т.е. акинетический
мутизм. Четвертая стадия — различение близких, т.е. акинетический мутизм
с эмоциональными реакциями. Пятая стадия — понимание речи и выполнение
инструкций, т.е. мутизм с пониманием речи. Шестая стадия — восстановление
собственной речевой деятельности, т.е. синдром реинтеграции долго отсутство-
вавшей речи. Седьмая стадия — восстановление словесного общения, т.е. амнестическая спутанность. Восьмая стадия — синдром мнестико-интеллектуальной недостаточности. Девятая стадия — психопатоподобные синдромы. Де-
сятая стадия — неврозоподобные расстройства. Данная шкала с известными
оговорками может быть положена в основу описания других психических
нарушений при ЧМТ (исключая оглушение сознания).
Вегетативный статус
Данная стадия, как и следующая — акинетический мутизм — нередко
представляет собой обратимые посткоматозные состояния, даже если они длятся до 10 лет и более. Обратимый вегетативный статус есть состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функций, начинающееся после ко-
209
мы с момента первого открывания глаз и завершающееся слежением взора.
Впервые описано Е. Кречмером (1940) под названием «апаллический синдром».
Обратное развитие вегетативного статуса совершается поэтапно. Этап
разрозненных реакций отличают краткие периоды бодрствования, когда паци-
ент лежит с открытыми глазами. Чаще он это делает днем. Глазные яблоки не-
подвижны либо «плавают». Руки согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Возможны экстрапирамидные явления, жевательные, сосательные, глотательные движения. Уринация и дефекация непроизвольны. Реакции на разного рода раздражители разрознены. При позитивной динамике на дотрагивание
к нему пациент реагирует учащением и усилением жевания, а в ответ на боль
совершает хаотические, а затем и направленные к месту боли движения. Дру-
гими словами, он уже демонстрирует простейший сенсомоторный акт. Этап реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций характеризуют более
длительные периоды бодрствования, которые можно поддерживать кормлени-
ем и другими процедурами. Становится отчетливой тенденция к формированию
нормального цикла «сон — бодрствование».
Угадываются реакции пациента на близких людей — это, например, ги-
перемия лица, усиление жевания, вокализация типа мычания и др. Появляется
и потом становится постоянным беспокойство перед уринацией, а также дефе-
кацией. Постоянны и движения к месту боли. Все более живыми и устойчивыми делаются реакции на позывы к уринации, на голоса и дотрагивания близких
людей, последних пациент как будто отличает от незнакомых. Возвращаются
некоторые спонтанные движение, иногда стереотипные.
Этап реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реакций обнаруживает себя более длительным дневным бодрствованием, стойким
оживлением перед уринацией, дефекацией и успокоением после этих отправлений. Становятся отчетливыми мимические выражения страдания, отвращения,
появляются первые признаки дифференциации запахов, вкуса, съедобного и несъедобного. При дотрагивании к себе пациент начинает совершать определенные движения, например открывает рот, если ложкой прикасаются к его губам.
Его можно научить подносить руку ко рту. Разнообразятся спонтанные движе-
ния, постепенно приобретающие свойство произвольности.
Становятся четкими реакции на близких. Именно на них он начинает
фиксировать взор, сначала иногда и на очень короткое время, а постепенно —
чаще и длительнее. Затем восстанавливается слежение взором. Цикл «сон —
бодрствование» становится близким к нормальному.
210
В ряде публикаций приводятся результаты наблюдения за пациентами,
длительное время находившимися в вегетативном статусе. Установлено, что
чаще всего в дальнейшем у них наступает глубокая инвалидизация.
Акинетический мутизм
Это состояние с акинезией и мутизмом, в благоприятных случаях завершающееся восстановлением двигательной активности, понимания речи и собственной речевой деятельности (либо выявлением афазии). Вначале восстанавливается понимание речи. Бодрствуя, пациенты лежат с открытыми глазами,
поворачивая взор и голову в сторону источника звука или света. Постепенно
дифференцируются их мимические реакции на слова с разным смыслом. Вы-
полняются простейшие, а затем и более сложные просьбы, ускоряются движения. Отсутствие понимания речи указывает на факт сенсорной афазии. Далее
восстанавливается собственная речь. Это происходит на фоне все большего
разнообразия активных движений. Первое слово редко бывает спонтанным
и произносится очень нечетко. Эпизоды произнесения фонем и слов постепен-
но учащаются, затем вербализация становится спонтанной. Появляется фразовая речь, в итоге восстанавливается речевой контакт. По мере восстановления
активной речи расширяются и формы произвольной двигательной активности.
Отсутствие активной речи свидетельствует о моторной либо динамической
афазии.
Помимо акинетического у пациентов может возникать и гиперкинетический мутизм. Это чаще случается при преимущественном поражении правой
гемисферы мозга. Двигательное возбуждение имеет итеративный характер: пациенты иногда до изнеможения повторяют одно и то же движение, возвращаясь
к нему после передышки и не обращая внимания на адресованную им речь. Ха-
рактерна инверсия цикла «сон — бодрствование». Возбуждение усиливается
вечером и ночью. Тем не менее и в этом состоянии речь постепенно восстанавливается. Вначале приходит понимание отдельных слов, фраз, простых просьб,
выполнение последних. По мере восстановления понимания значения слов
ослабевает двигательное возбуждение, поведение пациентов делается более
упорядоченным. Затем пациенты сами предпринимают попытки артикулировать звуки и слова. На первых порах они стараются говорить в ответ на обращенную к ним речь, затем их речь постепенно становится все более спонтанной. При отсутствии афазии в разной степени восстанавливается и фразо-
вая речь.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]