Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Модели нормального и нарушенного нервно-психического развития. Учебное пособие
.pdf
С одной стороны, с возрастом снижаются способность усваивать
новое, скорость реакции, ослабевают процессы памяти. С другой
стороны, это происходит не хаотично: утрачиваются невостребованные навыки и более устойчивыми становятся те, которые часто использовались. При решении привычных задач, при деятельности в привычной среде уменьшается вероятность допустить ошибку, а шансы
не справиться с незнакомой задачей возрастают. Нервная система
работает всё более эффективно, рационально и экономно. Наверное,
именно это мы называем мудростью: способность за приемлемое
время разобраться в очень сложной ситуации, выделить главное
и с наи меньшим риском фатальной ошибки выработать решение.
2.7. Нарушенное развитие
Нетрудно догадаться, что при нарушенном развитии вид рассматриваемой нами траектории будет иным. Правда, возможны ситуации, когда интегральный показатель не даст нам это обнаружить:
слабость одних процессов может оказаться уравновешена силой
других. Но такие варианты развития мы рассмотрим позже.
Какие же отклонения от нормального хода траектории развития
будут свидетельствовать о неблагополучии? Выделим основные
варианты: замедление, стагнация и регресс (рис. 10). Нетрудно заметить, что все характеризуются аномальной скоростью развития,
только начинаться это может в разные периоды онтогенеза и продолжаться разное время. И каждый может как приводить к формированию дефекта любой степени выраженности (именно это показано на рис. 10), так и занизить ожидаемый итоговый уровень
развития, который останется в границах нормы.
Низкая скорость развития, наблюдаемая в течение многих лет,
характерна для наследственной патологии с аномальным формированием нервной системы, значительного её повреждения на ранних
стадиях онтогенеза (как пре-, так и постнатального), тяжёлых, длительно протекающих, истощающих общих заболеваний, инфекций
и интоксикаций. Наиболее типичный вариант можно наблюдать,
например, при синдроме Дауна, в случае которого скорость снижена
в течение всего периода развития.
Стагнация развития наблюдается при некоторых наследственных
заболеваниях с поздней манифестацией, некоторых тяжёлых травмах
31
и заболеваниях нервной системы. Стагнация редко длится долго,
обычно она сменяется либо восстановлением (благоприятный вариант), либо регрессом (неблагоприятный вариант). Однако недооценивать стагнацию развития нельзя: в любом случае это очень грозный
признак: в норме стагнация развития до его завершения наблюдаться у человека не может ни при каких обстоятельствах. В отличие
от тех животных, которые могут приостановить своё развитие в неблагоприятных для этого условиях и продолжить потом, высшие
млекопитающие на такое не способны.
Рисунок 10. Варианты нарушенного развития с формированием дефекта.
Тот или иной вариант не обязательно приводит к формированию дефекта
именно такой степени тяжести, которая показана на рисунке. Светлой
штриховой линией отмечены обсуждавшиеся выше границы области
нормального нервно-психического развития (см. рис. 9)
Регресс развития характерен для прогрессирующей патологии
нервной системы как наследственного, так и экзогенного происхождения. В любом возрасте, на любой стадии развития регресс —
это катастрофа, у здорового человека регресс не наблюдается.
Следствием низкой скорости нервно-психического развития, его
стагнации или регресса может стать формирование дефекта той или
иной степени выраженности. Поэтому один из первых вопросов,
ответ на который стараются найти и специалисты, и пациенты (их
родители), вполне очевиден: формирующийся или уже сформировавшийся дефект прогредиентен, регредиентен или стационарен?
32
Другими словами, состояние ухудшается, улучшается или существенно не изменяется? Для корректного ответа на этот вопрос
нужно уточнить и далее различать несколько понятий.
Стационарный дефект наиболее прост для понимания и его динамика редко вызывает дополнительные вопросы. Исключение составляет только стационарный дефект у ребёнка, особенно в период,
когда скорость его развития наиболее высока. Если мы наблюдаем
ребёнка, то можем столкнуться с явлением, хорошо знакомым многим дефектологам, — ложной прогредиентностью дефекта. Для того
чтобы понять его суть, рассмотрим две типичные ситуации (рис. 11).
Рисунок 11 . Ложная прогредиентность дефекта. Траектория a соответствует
варианту развития с низкой вероятностью этого явления, траектория
b — с высокой вероятностью. Светлой штриховой линией отмечены
обсуждавшиеся выше границы области нормального нервно-психического
развития (см. рис. 9)
Ситуация первая (рис. 11, траектория a): скорость развития
с ран них его этапов намного ниже нормы. Настолько, что формирующийся дефект очевиден всем, включая близких ребёнка, случайных знакомых и, конечно, специалистов. Возможности ребёнка
никто не сравнивает (или быстро перестаёт это делать) с возможностями нормально развивающихся детей. Понятно и не требует
33
дополнительных объяснений нарастающее отставание от сверстников: если ребёнок в 4 года с трудом начал ходить, никого не удивляет, что в 8 лет он не первый футболист школы.
Ситуация вторая (рис. 11, траектория b): скорость развития лишь
немного ниже нормы. К уровню развития маленького ребёнка обычно не предъявляют особых требований (особо придирчивых и тревожных родителей, отягощённых специальными знаниями, мы оставим
за скобками). Если ярких проявлений расстройства развития и/или
иных медицинских проблем нет, наблюдаемые особенности или
игнорируются, или списываются на естественные различия между
людьми. И так продолжается до тех пор, пока ребёнок не подрастёт
и либо не станет слишком очевидным накопившееся его отставание
от сверстников, либо не изменятся требования, предъявляемые к его
возможностям. Очень часто это происходит ближе к школе или
в младших классах, но бывает и раньше.
Обе ситуации описаны здесь так, чтобы читающему было понятно: речь идёт о стационарном течении, о непрогредиентном дефекте. В каком-то смысле основным проявлением дефекта и является низкая скорость развития. Поэтому и нарастает отставание: оно
просто накапливается со временем. Это отставание и есть ложная
прогредиентность дефекта. Прогредиентность, потому что «увеличивается», ложная, потому что дефект — низкая скорость (и патология, лежащая в основе), а не накопившееся отставание. Разница
между описанными ситуациями в том, что в первом случае наблюдаемая картина никого в заблуждение не введёт, а во втором мы
столкнёмся с иллюзией, возникшей у близких к ребёнку взрослых.
Типичная формулировка: «Но ведь до трёх лет он был здоровым?
На осмотрах нам ничего плохого не говорили. Почему же заболел?»
И далее можно услышать и ложные обвинения (врачей, себя, знакомых) в произошедшем, и совсем неадекватные объяснения случившегося. Переубедить бывает трудно, особенно если на этой основе
сформируются сверхценные идеи. А ведь правильно представлять
себе происходящее с ребёнком очень важно как раз для того, чтобы
наилучшим образом помогать ему жить и развиваться дальше.
Возможна ли истинная прогредиентность дефекта? К сожалению,
да. Об этом уместно говорить, когда скорость развития снижается
быстрее, нежели обычно в этом возрасте. Такое можно наблюдать,
например, при некоторых прогрессирующих нарушениях обмена
34
веществ, в определённом периоде жизни больных с синдромом
Дауна и др.
Возможно и регредиентное течение, но для него есть непреодолимое пока ограничение: мы не можем существенно повысить скорость
развития, волшебным образом ускорить его, дать отстающему возможность догнать остальных. Помимо того, что ограничены наши
практические возможности (создание обогащённой среды обеспечивает максимально благоприятные условия для развития, но не ускоряет его), существует порог для каждого возраста, превысить который
невозможно даже теоретически. Этот порог обусловлен структурой
нервной системы, включая количество нейронов и их связей, количеством молекул в каждом нейроне и т. д. — это математически
определяемый максимальный уровень возможности для нервной
системы как системы, состоящей из конечного числа элементов.
В реальности такое ускорение (вполне уместно назвать его ложным) можно наблюдать только в тех случаях, когда заболеванию
предшествовал период развития, обеспечивший достаточный морфологический и функциональный «запас». Тогда стагнация или даже
регресс развития могут смениться периодом восстановления и компенсации утраченных функций. В это время действительно может
наблюдаться очень значительный прирост функциональных возможностей нервной системы, но не за счёт ускорения развития, а за счёт
имеющихся резервов (рис. 12). Самым простым примером такой
динамики может служить травма центральной нервной системы
с временной утратой многих её функциональных возможностей
и быстрым восстановлением в первые месяцы или годы. Однако
если травма тяжёлая и период восстановления длительный, это, увы,
неизбежно скажется на итоговом уровне функционирования, пусть
и не всегда заметно для окружающих.
Близкие по своей сути явления мы наблюдаем и в тех случаях,
когда момент повреждения нервной системы не очевиден или отсутствует как таковой (например, при генетически детерминированных нарушениях развития). Результат компенсаторных процессов
может накапливаться медленно и стать заметным далеко не сразу,
из-за чего у не очень внимательного наблюдателя может возникнуть
иллюзия «скачка». Однако человек — не бабочка, резких скачков
в его развитии не бывает, к любому очередному достижению он идёт
постепенно, подчас не без труда и маленькими шажками.
35
Рисунок 12. Р егресс с быстрым восстановлением за счёт структурных
и функциональных резервов организма. Светлой штриховой линией
отмечены обсуждавшиеся выше границы области нормального нервно-
психического развития (см. рис. 9)
2.8. Прогнозирование развития
Одна из важнейших задач, решаемых специалистами при обследовании и наблюдении за пациентом, это прогнозирование развития
как самого пациента, так и наблюдаемых у него патологических
процессов. Нарушения нервно-психического развития исключением
не являются, лишь типичные сроки наблюдения и горизонт прогнозирования обычно оказываются гораздо более длительными, чем
при других заболеваниях или травмах.
Тривиальная логика подсказывает, что для определения прогноза
нужно знать текущее положение и скорость. По одному только текущему положению — выявленному уровню развития, на графике обозначаемому точкой, — определить индивидуальный прогноз нельзя!
Тем более никогда не стройте прогноз (и не определяйте уровень
развития) по формальному диагнозу: больные, как и здоровые, разные,
а исключения из общих закономерностей бывают удивительными!
Скорость развития меняется с возрастом, но на относительно
коротких интервалах (порядка полугода или года) этим можно пренебречь. В таком случае практическая рекомендация проста: провести обследование, подождать (обеспечив оптимальные для развития условия, коль речь идёт о живом ребёнке), затем провести
36
повторное обследование. Разница в полученных результатах позволит нам определить скорость развития в этот период, остаётся только экстраполировать этот результат, постепенно вводя поправку на
возрастное снижение скорости (рис. 13). Разумеется, если скорость
меняется из-за патологических процессов и наблюдается стагнация
или регресс развития, экстраполяция будет неуместной.
Рисунок 13 . Прогнозирование развития. Точка a — первое оценивание,
точка b — второе оценивание, пунктиром обозначена траектория ожидаемого
развития, отметка в 5 лет условная
Но что делать, если прогноз, пусть приблизительный, даже грубый,
нужен сейчас, сразу, в день обследования? Первое, о чём нужно
вспомнить, что математические законы не нарушить, всё равно нужны не менее двух точек на траектории развития. Нет возможности
долго наблюдать — обратитесь к анамнезу. Возможно, анамнестические сведения помогут получить вторую точку, достав её из прошлого. А если и анамнеза нет (поверьте, такое бывает)? Ничего не остаётся, кроме как заменить «настоящую» вторую точку «суррогатной».
Для получения такой суррогатной второй точки нужно тонко, внимательно определить текущий уровень развития, предел возможностей
в одной или нескольких сферах. Затем научить этого ребёнка тому,
что ему по силам усвоить. И после обязательного периода интерферирующих воздействий проверить, насколько ребёнок способен применить только что полученные знания для решения аналогичных, но
не тех же самых задач. И всё равно очень желательно оценить динамику через больший, нежели несколько часов, период времени.
37
При описании раннего развития человека удобнее использовать эмбриональный, а не паспортный возраст.
В общем виде двухмерная модель нервного развития представляет собой зависимость уровня развития A от возраста t.
Скорость нервного развития — это прирост возможностей
нервной системы за единицу времени. Наиболее высока она
в первые годы жизни.
В раннем онтогенезе диапазон допустимых отклонений от
средней нормы минимален, позже расширяется.
Для становления всех функций нервной системы есть сенситивные периоды, за пределы которых человек выйти не
может.
Явление ложной прогредиентности дефекта сильно затрудняет адекватное восприятие ребёнка и его проблем.
Существенно ускорить развитие человека невозможно, можно лишь наблюдать быстрое восстановление и/или компенсацию ранее сформированных, но утраченных функций.
Для прогнозирования развития требуется не менее чем
двукратное обследование ребёнка.
3. Двухмерные модели
с относительным показателем развития
В предыдущей главе мы рассматривали двухмерные модели,
в ко торых для зависимой переменной использовалась шкала с абсолютным нулём. То есть индивидуальные значения показателя
нервно-психического развития разных людей мы сравнивали прежде всего с нулём, и лишь во вторую очередь друг с другом. Это
очень удобно, во-первых, когда нужно отобразить процесс развития,
и, во-вторых, когда нужно оценить динамику состояния конкретного человека: например, как увеличился активный словарный
запас за несколько месяцев, насколько чаще стал обращаться с вопросами к окружающим, меньше или больше делает ошибок в диктанте и т. п. Ответы на все подобные вопросы мы получаем в абсолютных единицах — количестве чего-либо, пусть даже абстрактных рангов по шкале какого-нибудь теста оценки нервно-психического развития.
Однако ничуть не реже возникают ситуации, в которых такой показатель — для простоты назовём его абсолютным — оказывается
неудобным. Случается это тогда, когда нас интересует не временная динамика в большом или малом масштабах, а сравнение со
сверстниками, в первую очередь нормально развивающимися. В этом
случае каждый раз придётся производить вычисления, пусть даже
несложные, а если интересует сравнение с нормой, то ещё и искать
нормативную величину именно для этого возраста. Ведь многие
нормативные показатели зависят от возраста даже у взрослых, а уж
у ребёнка или подростка тем более. Вот и возникает необходимость
в показателе развития уже не абсолютном, а относительном.
3.1. Относительные показатели
Относительный показатель — понятие относительное: всё зависит от того, по отношению к чему мы измеряем интересующую нас величину, с чем её сравниваем. Следовательно, относительных показателей может быть несколько. Дальше мы введём
и рассмотрим только пять — два простых и понятных сразу, два
39
посложнее и один ещё более сложный, зато имеющий огромное
значение и в теории, и практике психологии, психиатрии и биологии вообще.
В качестве эталона (того, с чем мы будем сравнивать) мы будем
использовать условную среднюю норму, которую можно получить
при обследовании достаточно большой выборки здоровых. Очевидно, что эта средняя величина выборочная, то есть зависит от выборки — места, времени и способа её получения. Но реальной
возможности обследовать всю популяцию людей, даже если не
учитывать, что она постоянно обновляется, у нас нет. Поэтому во
всех подобных задачах используется выборочная характеристика,
часто без дополнительного на то указания.
Первое, что приходит в голову, когда нам нужно сравнить численное значение какого-либо показателя, полученное при обследовании конкретного человека, с нормативным значением, это использовать вычитание. Простое действие даёт ответ на вопрос о том,
какое значение больше и на сколько. Знак результата сразу подскажет,
выше или ниже нормы полученный результат. В формульном представлении это будет выглядеть так:
= Ai – AN,
B
i
где Bi — индивидуальный относительный показатель уровня развития (индекс i от англ. individual), Ai — прежде введённый индивидуальный абсолютный показатель, AN — нормативное значение
абсолютного показателя (индекс N от англ. normal). Единица измерения при этом не меняется, в чём измеряли A, в том получим и B.
На графике траектория развития нормально развивающегося ребёнка будет представлять собой прямую линию (рис. 14).
Такой относительный показатель в некоторых случаях удобен,
но у него много недостатков. Прежде всего это сохранившаяся единица измерения: в разном возрасте, в различных условиях, при использовании разных тестов мы получим результаты, которые нельзя
напрямую сравнивать друг с другом. Ведь в «собранных кубиках»
или «сложенных пирамидках» можно оценивать развитие годовалого малыша, но не пятнадцатилетнего подростка (если он, конечно,
достаточно развит). И наоборот, «в решённых квадратных уравнениях» развитие дошкольника не оценишь. Кроме этого, «отставание»,
например, в словарном запасе на пять слов будет иметь совершенно
разную значимость в годовалом возрасте и в пятилетнем, поэтому
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]