Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Мобилизационная подготовка объектов здравоохранения
.pdf
Первая медицинская помощь будет оказываться силами СД, сразу вводимых в необходимом количестве в очаг поражения для оказания первой медицинской помощи всем пораженным в короткие сроки. Их ввод в очаг организует начальник МС ГО. При этом санитарные дружинницы должны использовать
противогазы и средства защиты кожи, а в случае применения
ФОВ перед надеванием противогаза профилактически принять 1-2 таблетки антидота против
ФОВ из индивидуальной аптечки.
Перед вводом в очаг поражения личный состав СД должен знать:
1. вид примененного ОВ;
2. участок работы и порядок (последовательность) работы;
3. с какими формированиями, и по каким вопросам они взаимодействуют
в очаге;
4. время работы;
5. в каких местах (где) организуются пункты погрузки пораженных на
транспорт;
6. место выхода из очага и проведения полной санитарной обработки.
Уточнив задачу, командир СД проверяет правильность надевания защитной одежды и противогазов личным составом дружины и затем отдает распоряжение о начале работ в очаге. После этого санитарные дружинники присту
-
пают к розыску пораженных и оказанию им первой медицинской помощи, а
также принимают участие в розыске пораженных и эвакуации их за пределы
очага, руководят работой носилочных звеньев, создаваемых из личного состава
спасательных формирований. Санитарные дружины работают в очаге химического поражения совместно со спасательными отрядами под общим руководством начальника
ГО.
В объем первой медицинской помощи при поражении ОВ входит проведение следующих мероприятий:
1. надевание на пораженных противогазов;
2. использование антидотов;
3. проведение частичной санитарной обработки, с использованием инди-
видуальных противохимических пакетов и других дегазирующих средств;
4. проведение непрямого массажа сердца;
5. проведение не ингаляционного искусственного дыхания лёгких.
Работа санитарных
дружин должна быть организована таким образом, что-
бы первая медицинская помощь оказывалась в кратчайшие сроки и наибольшему числу пораженных.
При оказании первой медицинской помощи на зараженной территории во
всех случаях требуется, прежде всего, принять меры по прекращению дальнейшего поступления ОВ в организм пораженных. С этой целью лицам, оказавшимся без противогаза, необходимо его немедленно надеть.
Для обезвреживания и удаления ОВ, попавших на открытые участки тела и
одежду, проводят частичную санитарную обработку при помощи индивидуальных противохимических пакетов или других дегазирующих средств. Следует
иметь в виду, что предупредить развитие поражения можно лишь при условии,
если частичная санитарная обработка будет проведена
в течение первых 5 мин
131
с момента попадания ОВ на кожные покровы. Обработка кожи через 10 мин
может только уменьшить тяжесть поражения.
Искусственное дыхание проводится на незараженной местности и практически исключается на местности, зараженной ОВ, поскольку в надетом на пораженного противогазе в подмасочном пространстве будут скапливаться слизь
и рвотные массы.
Все пострадавшие должны быть как
можно быстрее эвакуированы с зараженной территории в ОПМ или в ближайшие лечебные учреждения, расположенные на незараженной местности.
После окончания работы личный состав санитарных дружин выходит из
очага, в определенном месте снимает средства защиты и проходит санитарную
обработку.
Работа отряда первой медицинской помощи в очаге бактериального
заражения.
В очаге
бактериального заражения ОПМ может использоваться:
для усиления лечебно-профилактических учреждений, развертывающих
инфекционный стационар (выявление, госпитализация и лечение заболевших, а
также проведение профилактических мероприятий - экстренной профилактики,
вакцинации и т. д.);
для развертывания временных инфекционных стационаров;
для организации обсерваторов.
Лечебно-профилактические учреждения усиливаются личным составом
ОПМ (частично или полностью),
который выделяется в распоряжение руково-
дителями учреждения.
Для развертывания временного инфекционного стационара или обсерватора ОПМ выделяется участок на территории очага, где организуется работа под
руководством начальника отряда.
При ликвидации последствий бактериологического нападения противника
начальник ОПМ действует в соответствии с указаниями начальника медицинской службы ГО. Характер и объем работы
ОПМ в этот период может резко
меняться в зависимости от конкретно сложившейся обстановки и поставленной
перед ним задачи.
Ввод ОПМ в очаг бактериального заражения осуществляется в установленном порядке (после обеззараживания территории или проходов) через санитарно-контрольные пункты. Личный состав ОПМ должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты.
Очагом бактериального
заражения принято считать территорию с находящимися на ней людьми, животными, строениями, источниками воды, запасами
продовольствия и другими объектами под воздействием бактериологического
оружия. Границы очага могут изменяться вследствие миграции населения, животных, появления вторичных аэрозолей.
Всему персоналу в обязательном порядке проводится экстренная профи-
лактика. До уточнения вида возбудителя личный состав
ОПМ должен работать
в противочумном костюме 1-го типа.
132
Личный состав ОПМ при выполнении работ в очаге бактериального заражения находится на казарменном положении в помещениях, выделенных для
его размещения.
Независимо от задач, поставленных перед ОПМ, начальник отряда, учитывая специфику работы, устанавливает правила внутреннего распорядка и доводит их до сведения всего личного состава отряда.
В случае, если ОПМ
ранее работал в таких очагах заражения, где имелись
заболевания особо опасными инфекциями, направлять работников отряда для
выполнения других заданий (работ, несвязанных с предыдущими инфекционными болезнями) можно только после полной санитарной обработки личного
состава и карантинизации на инкубационный срок, установленный для данной
инфекции, по ликвидации которой работали отряд или его
подразделения. Исключения могут быть сделаны только с разрешения главного эпидемиолога области, города.
Личный состав ОПМ после окончания работы по ликвидации очага бактериального заражения подлежит полной санитарной обработке (включая дезинфекцию одежды) и обсервации (карантинизации).
Для оказания консультативной помощи в состав ОПМ распоряжением начальника медицинской службы города (района
) выделяется врач-инфекционист,
на которого также возлагается организация и обеспечение противоэпидемического режима.
Работа ОМП на самостоятельном участке.
При направлении ОПМ на отдельный участок, выделенный ему для работы, старший медицинский начальник города, района (операционного направления, управления больничной базы) указывает:
границы и характер очага поражения (заражения);
участок
(территорию), отведенный для работы ОПМ;
задачи ОПМ;
подчиненность ОПМ;
пути эвакуации;
порядок взаимодействия с другими формированиями (учреждениями);
средства связи и порядок представления донесений;
порядок снабжения имуществом и питания личного состава;
свое местонахождение.
На выделенном участке ОПМ своими силами и средствами осуществляет
весь комплекс
мероприятий лечебно-профилактического и санитарнопротивоэпидемического характера. В этих случаях силами ОПМ в одном из выделенных для него помещений на территории участка развертывается медицинский пункт, который является одновременно и диспетчерским пунктом ОПМ.
Между медицинским пунктом и головным лечебно-профилактическим учреждением участка (больницей, поликлиникой) и соответствующей санитарноэпидемиологической станцией
(СЭС) или СЭО устанавливается связь.
133
Все указания головного лечебно-профилактического учреждения по лечебным вопросам и СЭС (СЭО) по санитарно-противоэпидемическим являются
для ОПМ обязательными.
Под руководством начальника ОПМ и его заместителя силами отряда на
участке проводится следующая работа:
выявление заболевших (температурящих) бригадами сандружинниц пу-
тем подворных (поквартирных) обходов;
обследование врачебными бригадами выявленных больных
;
проведение силами сандружинниц экстренной профилактики;
консультацию и контроль за проведением экстренной профилактики
осуществляет врач;
проведение силами отделения частичной санитарной обработки дезин-
фекционных, дератизационных и дезинсекционных мероприятий;
организация госпитализации заболевших силами эвакуационного отделе-
ния ОПМ с использованием специально выделенного для этой цели транспорта;
организация забора проб
силами лабораторного отделения и направления
их в бактериологическую лабораторию СЭС (с этой целью ОПМ оснащается
необходимым имуществом);
проведение санитарно-просветительной работы, санитарно-
гигиенического и противоэпидемического характера;
проведение других мероприятий по указанию вышестоящего медицин-
ского начальника, которому подчинен отряд.
В сомнительных случаях для консультации первых заболевших должны
привлекаться врачи-инфекционисты
(больниц, поликлиник).
Санитарную обработку лиц, бывших в контакте с больными, организуют в
ближайшем санитарном пропускнике, дезстанции, дезотделении СЭС, а при отсутствии их - силами и средствами ОДО ближайшего СЭО.
Наблюдение за контактными (измерение температуры, проведение экстренной или специфической профилактики и др.) осуществляют сестринские
бригады или сандружинницы под контролем врача.
При невозможности осуществить госпитализацию всех больных в первые
дни ОПМ организует стационары на дому.
Больные, временно оставленные на дому, размещаются в изолированных
комнатах или отдельных квартирах с соблюдением строгих правил режима для
особо опасных инфекций.
Уход за больными на дому и текущую дезинфекцию осуществляют родственники больного, проинструктированные врачом (медсестрой). Ухаживающий
персонал должен быть привит или получить курс экстренной профилактики.
Врачи и медицинские сестры посещают больных на дому (патронаж) два
раза в день и обеспечивают их лечение, одновременно они проводят термометрию, экстренную и специфическую профилактику в очаге (комнаты, квартиры
и т. д.).
134
8. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Цель: Ознакомить студентов с проведением сердечно-легочной и цереб-
ральной реанимации на догоспитальном этапе.
Вопросы по теме:
1. Классификация терминальных состояний. Патофизиологические из-
менения при терминальных состояниях. Клиническая смерть.
2. Остановка кровообращения. Причины, предвестники, симптомы, ди-
агностика. Виды остановки сердца, клинические признаки, диагностика.
3. Методы сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе
Массаж сердца. Виды массажа - прямой (открытый), непрямой (закрытый), методика, показатели эффективности, осложнения. Простейшие методы сердечнолегочной реанимации при оказании помощи одним и двумя реаниматологами.
4. Электроимпульсная терапия: дефибрилляция, кардиоверсия, электри-
ческая стимуляция. Показания, методика, показатели эффективности, осложнения; медикаментозная терапия.
5. Фармакодинамика веществ, применяемых для восстановления дея-
тельности сердца,
(внутривенное, интратрахеальное, внутрисердечное). Инфузионная терапия при
проведении сердечно-легочной реанимации.
6. Зависимость лечебных мероприятий от вида остановки сердца. По-
следовательность проведения реанимационных мероприятий и методов интенсивной терапии при выведении больного из состояния клинической смерти.
Содержание занятия:
Критический уровень расстройства жизнедеятельности
падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма обобщенно
именуются терминальным состоянием. По классификации, предложенной
В.А.Неговским, терминальные состояния подразделяются на предагонию,
агонию и клиническую смерть.
Различают также три периода умирания организма:
1. Клиническая смерть - состояние, при котором отсутствует кровообра-
щение, дыхание и активность коры головного мозга. Продолжается 3-5 минут
Удлиняется при гипотермии и укорачивается при длительных истощающих заболеваниях. В этот период при восстановлении дыхания и кровообращения
возможна нормализация деятельности головного мозга
2. Социальная смерть (декортикация). В этот период происходит гибель
клеток головного мозга, однако, сохраняется возможность восстановления кровообращения и дыхания.
3. Биологическая смерть, характеризуется необратимыми изменениями в
органах
ся.
и тканях. При этом восстановить дыхание и кровообращение не удает-
показания к их применению, дозы, порядок и пути введения
с катастрофическим
.
.
135
Таким образом, реанимационные мероприятия могут оказаться эффективными только в период клинической смерти, продолжающейся около 5 минут.
Это время может быть короче 1,5-2 мин при длительных, истощающих заболеваниях или длиннее - до 10-15 мин у пациентов с гипотермией.
Успех реанимационных мероприятий обусловлен тремя факторами:
1. Возможно более раннее установление клинической смерти.
2. Немедленным началом
СЛР.
3. Срочным вызовом специализированной реанимационной бригады.
ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ.
Наступление клинической смерти обусловлено триадой клинических признаков:
1. Отсутствие сознания (кома).
Это один из главных симптомов, отражающих нарастающую гипоксию
мозга. Обычно развивается в течение 10 секунд от момента остановки кровообращения.
2. Отсутствие пульсации на крупных артериях.
Определение пульсации на сонной
артерии: легкое прижатие двумя или
тремя пальцами в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи. Один из основных симптомов диагностики
внезапной остановки кровообращения.
3. Остановка дыхания (апноэ)
Отсутствует экскурсия грудной клетки и движение воздуха из дыхательных
путей.
Наряду с указанными признаками, появляются следующие симптомы:
4.
Паралитическое расширение зрачка (появляется на 40-60 сек клиниче-
ской смерти).
5. Клонические и тонические судороги, вследствие гипоксии мозга. По-
являются рано - в момент потери сознания. Часто судороги - первый симптом,
который замечают окружающие.
6. Изменение цвета кожных покровов: бледные или синюшные.
7. Арефлексия.
Констатация остановки дыхания и кровообращения должна проводится
достаточно быстро. Следует
помнить, что только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции, а пульс на крупных артериях - адекватного
кровообращения. При этом можно допустить ошибку, приняв за дыхательные
движения спазм диафрагмы, рвотные рефлексы и т.д.
Важно учитывать, что различные симптомы могут возникать не одновре-
менно. Так при первичной остановке дыхания сердечная деятельность
может
продолжаться 3-4 мин, а при остановке сердца дыхательные движения - до 1
мин.
При диагностике клинической смерти не следует дожидаться появления
всех признаков, а необходимо немедленно приступить к реанимационным мероприятиям.
136
Различают базовый комплекс СЛР (включает в себя элементарное поддержание жизни с помощью классических методов СЛР) и специализированную реанимационную помощь (когда в комплекс реанимационных мероприятий включаются внутривенное введение медикаментов и использование дополнительных инструментальных пособий: дефибрилляция, интубация трахеи, активная компрессия-декомпрессия грудной клетки, а также ЭКГ-диагностика
нарушений ритма сердца, мониторинг и интенсивная терапия постреанимационных нарушений).
БАЗОВЫЙ КОМПЛЕКС СЛР.
Он включает в себя мероприятия, которые могут быть начаты немедленно,
независимо от условий лицом, имеющим минимальную подготовку по реанимации.
Базовый комплекс состоит из следующих этапов:
1. Правильная укладка больного спиной на твердую поверхность и
обеспечение проходимости дыхательных
путей. Этап А.
2. ИВЛ способом изо рта в нос или рот. Этап В.
3. Непрямой массаж сердца. Этап С.
В англоязычной литературе этот комплекс получил название АВС: air воздух, breath - дыхание, circulation - кровообращение.
В последние годы этот комплекс стал назваться как АВСД (этап Д –
differentiation, который включает в себя специализированную медицинскую помощь: диагностика
формы остановки сердца, дефибрилляция, лекарственная
терапия и т.д.).
Правильная укладка больного и обеспечение
проходимости дыхательных путей (этап А).
Если вы обнаружили пострадавшего необходимо в течение нескольких секунд оценить его состояние и если ждать помощи неоткуда начинать базовый
комплекс СЛР.
После правильной укладки больного на твердую поверхность, необходимо
восстановить
проходимость верхних дыхательных путей при помощи запроки-
дывания головы, выдвижения вперед нижней челюсти и открытия рта (тройной
прием).
Затем проверить нет ли какого препятствия для прохождения воздуха. Для
этого 2 раза медленно и глубоко вдохнуть воздух в легкие пострадавшего.
Только наличие выдоха является признаком проходимости дыхательных путей.
При подозрении на обструкцию
верхних дыхательных путей инородным
телом (грудная клетка не расправляется), если его видно при открытии рта, необходимо очистить ротоглотку с помощью указательного пальца, салфетки или
аспиратора. При этом захватывают язык и нижнюю челюсть между большим и
остальными пальцами другой руки и выдвигают их вперед.
Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего
с утратой сознания
удаляется по схеме (см. ОДН).
137
Простейшие способы искусственной вентиляции легких (этап В).
Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводят, вдувая 600-800 мл
воздуха (7-8 мл/кг, с О2 - 6-7 мл/кг) в течение 1-2 сек с частотой 10 - 12 раз в
минуту. Воздух нагнетается в легкие методом изо рта в рот, а также изо рта в
нос (при повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии
челюстей, если у
больного большой рот) и изо рта в рот и нос (у детей). При нагнетании воздуха
методом рот в рот необходимо зажать нос. При этом пользуются тройным
приемом, так как самой частой причиной неэффективности ИВЛ является неправильное положение головы или подбородка. Для уменьшения вероятности
инфицирования реаниматолога рекомендуется осуществлять
вдувание воздуха
через марлю или неплотную ткань. Из статистических отчетов США известно,
что вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека минимальна. Это особенно справедливо, если на губах и слизистой рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот сопровождается
определенным риском передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен.
Возможно использование S-образного воздуховода или же другого оборудования - маски, комплекта мешок-маска с кислородом или без него. Их применение значительно облегчает ИВЛ и она более эффективна. Эндотрахеальная
интубация целесообразна на более поздних этапах реанимации, когда очевидно
ее длительное проведение.
При осуществлении ИВЛ следует придерживаться следующих правил:
1. Пассивный выдох должен быть полным (время не имеет значения), не
следует стремиться вдувать воздух как можно чаще.
2. Следующее вдувание воздуха можно делать, когда опустилась грудная
клетка.
3. Целесообразно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно
соответствовало 1:2.
4. Необходимо определять эффективность
искусственного дыхания: наличие движений грудной клетки при вдохе и выдохе, шум выдыхаемого воздуха
и ощущение его движения.
Слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать взду-
тие живота из-за попадания воздуха в желудок.
У новорожденных и детей младшего возраста ИВЛ осуществляют спо-
собом изо рта в рот и нос
. При вдувании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так, дыхательный объем новорожденного составляет 20-30 мл
и поэтому для него адекватным является тот объем воздуха, который находится
между щеками реаниматолога, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких "дуновений". Вдувание повторяют каждые 3 сек, частота составляет 20
дыханий в 1 мин. Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая
подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка.
Наружный массаж сердца (этап С).
138
Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях является основным
признаком остановки кровообращения. При ее диагностике следует немедленно
начинать непрямой массаж сердца. Условием эффективности указанного метода является положение больного на спине, на твердом ложе. Давление на грудину может вызывать повышение систолического давления в крупных сосудах
до 90-100 мм.рт. ст. При
этом кровоток по сонной артерии может достигать 10-
30% от нормы.
Традиционно считалось, что при закрытом массаже сдавление грудной
клетки и сжатие сердца между смещаемой в переднезаднем направлении грудиной и позвоночником позволяет проталкивать кровь в магистральные сосуды. Теория “сердечного насоса” в настоящее время уступила свои позиции
“теории торакальной помпы”
, которая рассматривает грудную клетку как на-
сос, толкающий кровь дальше. Ручная компрессия грудной клетки создает положительное внутригрудное давление, что приводит к систолическому опорожнению сердца, возможно, снижая постнагрузку на левый желудочек.
Исходя из рассмотренной выше модели “торакальной помпы” предложены
дополнительные приемы для повышения положительного внутригрудного давления во время
СЛР, которые получили название "новая СЛР". Оказалось, что
лучше всего оказывать помощь, одновременно раздувая легкие и нажимая на
грудину, но это возможно, только, если больной заинтубирован.
Другой способ СЛР - создания постоянного повышенного абдоминаль-
ного давления состоит в наложении тугой повязки на живот и ограничение
экскурсии диафрагмы или применение противошоковых брюк. Это
способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению сердечного выброса. Однако в настоящее время данный прием еще
недостаточно разработан. Следует подчеркнуть, что при сдавлении живота
имеется опасность повреждения печени. Возможна вставочная абдоминальная компрессия – сдавление живота в промежутке между двумя очередными
компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная
компрессия
в фазе релаксации соответствует диастоле СЛР. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров. Этот метод достоверно повышает коронарное
перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения.
Можно также применить специальные надувные пневможилеты, кото-
рые надеваются на грудную клетку и периодическое раздувание которого вызывает искусственную систолу и искусственный
выдох. Диастола и вдох происходят пассивно. В результате повышается перфузионное давление в аорте и
коронарных сосудах.
В последние годы изучается и метод активной компрессии-декомпресии.
Он проводится с помощью ручного устройства – “кардиопампа”. “Кардиопам”
располагают на поверхности грудной клетки и периодически с помощью отсоса
создают разряжение, благодаря чему достигается увеличение
сердечного выброса, коронарного перфузионного давления, отрицательного давления на вдохе, минутного объема вентиляции и систолического АД. Непременным услови-
139
ем адекватности ИВЛ как компонента метода является восстановление проходимости дыхательных путей.
Несмотря на разрабатываемые новые подходы к проведению реанимации,
основной методикой СЛР остается непрямой массаж сердца.
Необходимо соблюдать правильную технику проведения непрямого
массажа сердца. Для этого следует:
1. Положить выступ ладонной поверхности правой руки на 2-3 см выше
мечевидного отростка грудины,
а ладонь левой руки - на правую кисть. Руки
реаниматора располагаются строго вертикально без сгибания в локтевых суставах. Для обеспечения эффективного надавливания на грудину реаниматолог
располагается достаточно высоко над больным.
2. Прилагать усилие необходимо строго вертикально на нижнюю треть
грудины при помощи скрещенных запястий распрямленных в локтях рук, не
касаясь пальцами
грудной клетки. Для того чтобы избежать перелома ребер,
нельзя надавливать на боковую часть грудной клетки.
3. Массаж должен быть плавным и ритмичным. Сжатие и прекращение
сдавления должны занимать равное время, при прекращении сдавления руки
от грудной клетки не отрывать.
4. Непрямой массаж сердца следует проводить, нажимая на грудную клетку
в переднезаднем направлении
, чтобы смещение грудины по направлению к по-
звоночнику было 2,5-5 см и частота - до100 в минуту. Увеличить эффективность массажа сердца можно, усилив венозный возврат крови путем создания
положения Тренделенбурга или приподняв ноги больного.
5. Не прерывать непрямой массаж сердца на срок более 5 с.
Необходимо определять эффективность непрямого массажа сердца можно
по
наличию пульсации на сонных или бедренных артериях при сжатии грудной
клетки.
У детей младшего возраста массаж выполняется одной рукой, а у ново-
рожденных одним или двумя пальцами с частотой не ниже 100 в мин. Грудина
смещается у новорожденных на 1-2 см, а у детей грудного возраста на 2-4 см. У
маленьких детей сердце
располагается выше, чем у взрослых, поэтому массаж
производится в средней трети грудины. Проверять пульс у детей младше 1 года
рекомендуется на плечевой артерии.
В более редких случаях применяют прямой массаж сердца. Открытый
массаж сердца возможен не только при наличии патологических изменений
грудной клетки (нарушение целостности ребер и грудины при травме, проникающие
ранения грудной клетки, деформация грудной клетки - воронкообразная, килевидная грудь, кифосколиоз), оперативных вмешательствах на органах
грудной полости и верхнем этаже брюшной полости.
Независимо от числа реаниматоров чередуют 15 сжатий грудной клетки с 2
вдохами.
У детей до 8 лет отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ поддер-
живают на уровне 5:1 независимо от того, сколько
человек участвует в реани-
мации.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]