Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методическое пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов медико-профилактического факультета.pdf
Поздний врождённый сифилис
Основные клинические проявления
1. Активные проявления идентичны поражениям, третичного периода приобретённого сифилиса:
а) гуммы и бугорки на коже;
б) диффузный гуммозный периостит; остеопериостит, остеомиелит;
в) поражение печени, селезёнки и других органов;
г) заболевания нервной системы (хронический менингит и др.).
2. Достоверные признаки — триада Гетчинсона:
а) паренхиматозный кератит — встречается чаще других признаков (у 50 % больных).
Проявляется светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, равномерным помутнением
роговицы, инъекцией сосудов конъюнктивы и особенно вокруг роговицы, понижением или
потерей зрения. Чаще поражаются оба глаза, но не всегда одновременно;
б) зубы Гетчинсона—встречаются у 15—20% больных. Оба верхних медиальных резца
суженым, слегка закруглены, имеют форму отвёртки с широкой шейкой и узким режущим краем,
часто с полулунной выемкой;
в) лабиринтная глухота — встречается у 3,5 % больных, чаще у девочек в возрасте 8—15 лет,
отмечаются поражения слуховых нервов. Возникает глухота внезапно, держится стойко,
резистентна к специфической терапии.
3. Вероятные признаки:
а) дистрофия зубов (кистеобразный моляр, полулунная вырезка, добавочный бугорок);
б) деформация черепа (ягодицеобразный, башенный череп, олимпийский лоб и др.);
в) утолщение грудинного конца ключицы (симптом Австидийского);
г) саблевидные голени;
д) рубцы Робинсона — Фурнье;
е) деформация носа (бараний, седловидный, лорнетный);
ж) отсутствие мечевидного отростка (аксифондизм), «готическое» нёбо, укорочение и
искривление мизинца.
Диагноз врождённого сифилиса устанавливают на основании клинико-серологического
обследования с учётом возрастных особенностей. Существенную роль играют данные анамнеза
матери:
1. Проявления активного сифилиса или латентный сифилис у матери.
2. Данные анамнеза, свидетельствующие о заболевании сифилисом матери.
3. Данные акушерского анамнеза матери и результаты обследования других членов семьи.
4. Наличие у ребёнка активных проявлений сифилиса.
5. Наличие достоверных или вероятных признаков врождённого сифилиса при латентной
инфекции.
Вопросы для самоподготовки:
1. Проявления, характерные для раннего врождённого манифестного сифилиса?
2. Признаки врождённого сифилиса у детей старшего возраста?
3. Дифференциальная диагностика врождённого сифилиса с корью, краснухой,
эпидемической пузырчаткой.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СИФИЛИСА
Студент должен знать:
Методику лечения различных форм сифилиса, показания, противопоказания при назначении
тех или иных препаратов.
Осложнения, возникающие при лечении антибиотиками.
Контроль лечения сифилиса
Студент должен уметь:
1. Уметь выбирать метод лечения сифилиса,
2. Двухмоментное введение дюрантных препаратов. ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА
Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с
больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев.
Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев,
проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с
момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое
обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят
по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента
трансфузии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент
подлежит клинико-серологическому контролю дважды, с интервалом в 2 месяца. Если после
переливания прошло 6 месяцев, то реципиент подлежит однократному клинико-серологическому
контролю.
Требования к результатам лечения.
Добиться клинического излечения и негативации КСР (РМП). Кратность обследования — 1
раз в 3 месяца. Сероконтроль продолжается до стойко отрицательных результатов КСР (РМП) в
течение 6 месяцев.
Отсутствие уменьшения титра антител в микрореакции в 4 и более раза в течение года после
окончания лечения расценивается как серорезистентность, на основании чего больному
назначается дополнительный курс лечения (один из вышеперечисленных методов основного или
альтернативного лечения по усмотрению врача). При соответствующем снижении титра антител,
но отсутствии полной негативации, серологический контроль продолжается до 1,5 лет, после чего
решается вопрос о назначении дополнительного лечения.
ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА У БЕРЕМЕННЫХ И ДЕТЕЙ
Согласно существующему Положению, обследование и лечение больных сифилисом
проводится специалистом дерматовенерологом.
В ближайшие 2-3 дня после рождения ребёнок должен быть проконсультирован
специалистом-дерматовенерологом с целью как можно более раннего установления диагноза,
возможной коррекции терапии и определения её длительности, а также получения дальнейших
рекомендаций.
В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения,
выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания
беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль
врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения и оказании психологической
поддержки беременной.
К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом,
получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие
амбулаторное лечение — после регресса клинических симптомов заболевания.
Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретённого сифилиса, могут
посещать детские учреждения после исчезновения клинических проявлений заболевания.
Вопросы для самоподготовки:
1. Осложнения, возникающие при лечении антибиотиками.
2. Профилактическое лечение сифилиса у детей
3. Контроль лечения первичного сифилиса.
ЗАНЯТИЕ № 11
СПИД И КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Студент должен знать: Этиопатогенез, пути заражения ВИЧ-инфекцией, методы
профилактики.
Студент должен уметь: Диагностировать кожные проявления ВИЧ-инфекции, проводить
дифференциальный диагноз с хроническими дерматозами.
СПИД – инфекционное заболевание, многообразное в своих клинических
проявлениях, смертельное для человека, эпидемически распространяющееся в настоящее
время почти во всех станах мира. Болезнь описана в 1981г. одновременно двумя
группами учёных в США.
Этиологический фактор СПИДа — ретровирус, именуемый вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ), который разрушает систему иммунитета у человека. Однако выявляемые у
больных СПИДом многочисленные возбудители могут рассматриваться как этиологические
агенты или как следствие глубокой иммунодепрессии.
Пути передачи ВИЧ—половой (гомосексуальные и гетеросексуальные контакты), от
инфицированной матери в период внутриутробного развития дли во время родов, парентеральный
(переливание крови и её препаратов от доноров, больных СПИДом; использование для инъекций
нестерильных игл, шприцев;
совместное пользование одним шприцем наркоманами; ритуальные процедуры, связанные с
кровью; манипуляции знахарей и др.).
При попадании ВИЧ в организме возникают следующие иммунологические изменения:
I. Первичные нарушения иммунитета:
1. Снижение количества Т-лимфоцитов-хелперов.
2. Качественные дефекты Т-лимфоцитов-хелперов.
3. Повышенная активность В-лимфоцитов.
II. Вторичные нарушения иммунитета:
1. Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов in vitro.
2. В -клеточные нарушения.
3. Нарушения функции моноцитов.
4. Снижение цитотоксической активности.
Клинические особенности. Инкубационный период (первичное манифестное состояние)
может длиться 6—10 лет и более. Однако у 30—50 % инфицированных ВИЧ через 2—4 недели с
момента заражения развивается мононуклеозоподобное состояние: 2—10-дневная лихорадка,
ангина, увеличение лимфатических узлов, печени, селезёнки, лимфопения. В конце первого
месяца могут появиться антитела к ВИЧ. Затем наблюдается скрытый период, длящийся иногда
годы.
Появляются первые признаки заболевания — генерализованная лимфаденопатия или
ассоциированный со СПИДом симптомокомплекс. Лимфаденопатия — увеличение нескольких
групп лимфатических узлов, чаще всего шейных, подмышечных и паховых. Увеличенные
лимфоузлы могут быть болезненными при пальпации.
Ассоциированный со СПИДом симптомокомплекс проявляется повышением температуры
тела до 38— 39°С, обильной потливостью, особенно в ночное время, у 60 % больных —
учащением стула или поносом, продолжающимся свыше месяца, снижением массы тела да 10 % и
более.
У части заражённых болезнь переходит в собственно СПИД, который не имеет каких-либо
характерных, свойственных только ему симптомов. В этот период нередко развиваются
осложнения, обусловленные активизацией условно-патогенной флоры (оппортунистические
инфекции) - пиодермия, кандидозный стоматит, диссеминированный криптококкоз (в 25 %
случаев), эзофагит, новообразования, тяжёлые инфекции.
Наиболее часто наблюдается пневмония, вызываемая простейшими (60 % случаев
заболевания СПИДом в США), нередко развиваются атипичные формы туберкулёза, вызываемого
птичьим типом возбудителя, стронгилоидоз, токсоплазмоз (в 15 % случаев), из вирусных
инфекций — прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусная
инфекция и др.
Среди бластоматозных процессов первое место занимает саркома Капоши. Для неё
характерно поражение лиц молодого возраста, появление первых высыпаний на голове или
туловище, а не на конечностях, как у больных пожилого возраста, страдающих идиопатической
множественной саркомой Капоши. Реже встречаются первичные лимфома мозга, лимфома
Беркитта, иммунобластическая саркома. При СПИДе нередко наблюдаются воспалительные или
некротические процессы в сетчатке глаза.
Разнообразие клинических проявлений при СПИДе затрудняет диагностику заболевания. Она
должна проводиться только в медицинских учреждениях, оснащённых необходимой техникой и
располагающих специально подготовленными кадрами.
При диагностике СПИДа учитывают следующие факторы:
1. Эпидемиологический анамнез (сведения, указывающие на возможность заражения
СПИДом: гомосексуализм; наркомания, многочисленные половые связи, половой контакт с
гражданами стран тропической Африки и др.).
2. Генерализованная лимфаденопатия.
3. Сочетание не поддающейся лечению интерстициальной пневмоцистной пневмонии или
атипичной саркомы Капоши с лимфаденопатией.
4. Лимфопения, лейкопения, эритропения, тромбоцитопения, эозинофилия.
5. Резкое увеличение уровня иммуноглобулинов, особенно классов А, О, Е.
6. Увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов.
7. Результаты исследования на обнаружение ВИЧ и антител к нему иммунобиологическими
методами (иммуноферментным, радиоиммунологическим, иммунофлюоресцентным, иммунного
блоттинга).
Прогноз. Развитие клинической симптоматики СПИДа наблюдается у 1/3 серопозитивных
обследованных больных.
Срок жизни больных СПИДом в среднем составляет 2—3 года с момента установления
диагноза.
В целях предупреждения СПИДа необходимы следующие меры.
А. Применение шприцев и игл одноразового использования.
Б. Термическая обработка препаратов, получаемых из крови доноров.
В. Проверка донорской крови на антитела к ВИЧ.
Г. Борьба с гомосексуализмом и проституцией.
Д. Соблюдение следующих мер безопасности медицинского персонала при работе с
больными, вирусоносителями и лицами с подозрением на СПИД по эпидемиологическим или
клиническим критериям, а также при работе с биологическим материалом:
1. Госпитализация больных и лиц с подозрением на СПИД в боксы. К больным с
выраженными клиническими проявлениями СПИДа персонал должен входить в масках.
2. Взятие крови и других биологических материалов, лабораторные исследования с ними
должны проводиться в перчатках, а при опасности разбрызгивания инфицированных жидкостей
— в масках и защитных очках. При попадании инфицированного материала на кожу рук или
другие участки тела их следует тщательно вымыть тёплой водой с мылом, затем обработать
тампоном, смоченным 6 % раствором перекиси водорода или 0,1 % раствором дезоксона или 70 %
этиловым спиртом. Слизистую оболочку глаз при попадании на неё инфицированного материала
следует сразу же промыть водой или 2 % раствором борной кислоты.
3. Кровь и другие виды биологического материала должны быть помечены заметными
ярлыками со специальным предупреждением «СПИД». Надпись больные видеть не должны. Из
отделений биологический материал необходимо выносить в специальных металлических пеналах
или закрытых контейнерах.
4. В лаборатории, если позволяет характер исследований, материал от больных должен быть
прогрет при температуре 56° С в течение 1 ч для инактивации ВИЧ.
5. Во время контакта с больным все повреждения на руках должны быть закрыты
напальчниками или лейкопластырем.
6. Поверхность столов, на которых работают с инфицированным материалом, а также ёмкости
для хранения и транспортировки материала обрабатывают дезинфицирующим раствором
(раствором гипохлорида натрия, 96 % этиловым спиртом, 3 % раствором хлорамина, 6 %
раствором перекиси водорода). Окружающие предметы, на которые попали капли крови и другие
биологические жидкости, также обрабатывают дезинфицирующим раствором.
7. Перевязочные средства, использованные больным, выбрасывают, предварительно
обезвредив их дезинфицирующим раствором или кипячением в течение 20—25 мин.
8. Бельё больного или лица с подозрением на СПИД, перед сдачей в стирку кипятят в течение
20— 25 мин или замачивают в течение 1 ч в 3 % растворе хлорамина, 4 % растворе перекиси
водорода с моющим средством, в 0,1 % растворе сульфохлорантина или и течение 30 мин в 0,5 %
активированном растворе хлорамина, 5 % растворе хлорамина (расход раствора — 4 л на 1 кг
белья).
9. Посуду, предметы ухода обеззараживают погружением в те же растворы или в 1,5 % раствор
гипохлорита кальция, 3 % осветлённый раствор хлорной извести или в 5% раствор хлорамина.
10. Персонал должен тщательно мыть руки после каждого осмотра больного, работы в
лаборатории, снятия защитной одежды и перед уходом из лаборатории или отделения.
11. Сотрудники отделений, куда госпитализируются больные и лица с подозрением на СПИД,
а также сотрудники 'лабораторий, проводящие исследования биологического материала от
больных СПИДом, должны обследоваться на наличие антител к ВИЧ 1 раз в год.
Лица, у которых выявлены антитела к ВИЧ, должны отказаться от донорства крови, органов,
спермы;
пользоваться индивидуальными бритвами, ножницами, зубными щётками и др. Женщины,
чьи половые партнёры серопозитивны к ВИЧ, должны знать, что они могут заразиться, и
учитывать возможность рождения больного ребёнка.
Вопросы для самоподготовки:
1. Этиопатогенез ВИЧ-инфекции.
2. Пути заражения.
3. Методы профилактики.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общие замечания
При обследовании больного необходимо исходить из общепринятого физиологического
представления о целостности организма, о нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной связи
кожи со всем организмом. В свою очередь, известно, что сама кожа является своеобразным
физиологическим регулятором общей реактивности организма и его функций. Таким образом,
многие кожные заболевания нередко могут быть лишь отражением тех или иных строго
индивидуальных общих эндогенных изменений в организме, при условии тесной взаимосвязи
кожного покрова (организма в целом) с внешней средой (с экзогенными факторами или
раздражителями), что необходимо учитывать в плане обследования и лечения больного.
План истории болезни
Титульный лист.
Общие (паспортные) сведения о больном.
История заболевания.
История жизни.
Объективное исследование больного:
а) общее состояние больного:
б) дерматологический статус.
План лабораторного исследования больного; результаты лабораторных исследований и
функциональных проб.
Диагноз: предварительный, дифференциальный; клинический.
Лечение данного больного.
Дневники наблюдения.
Эпикриз, прогноз.
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение). Трудоспособность
(восстановлена, утрачена временно, направлен на амбулаторное лечение).
Список используемой литературы.
Дата сдачи преподавателю.
Оценка.
Общие сведения о больном
ФИО больного
Возраст
Пол
Адрес
Место работы больного.
Выполняемая работа или должность.
Дата поступления:
Диагноз: основной, осложнения, сопутствующий.
Жалобы на момент курации
Объективные и субъективные жалобы больного в настоящее время (с отражением
локализации очагов поражения на коже и слизистых: высыпания, ощущение жара, жжение,
парестезии, их стойкость, локализация, время появления и наибольшей интенсивности - днём,
ночью).
Со стороны общего состояния (общая слабость, чувство разбитости, быстрая утомляемость,
плохое общее самочувствие).
Со стороны мочеполовой системы у венерических больных - высыпания, выделения из
уретры у мужчин, из влагалища у женщин, боли, жжение, покалывания при мочеиспускании,
частые позывы на мочеиспускание, боли при дефекации, сыпь на половых органах и т.д.
После записи жалоб, связанных с основным заболеванием (кожным или венерическим), в
истории болезни фиксируется выявленные у больного жалобы, зависящие от нарушений других
систем и органов:
а) органов чувств: расстройство зрения, слуха, обоняния и вкуса;
б) со стороны: сердечно – сосудистой системы (боли в области сердца, сердцебиение,
похолодание конечностей и т. д.)
в) органов дыхания (нарушение носового дыхания, носовые кровотечения, катаральные
явления со стороны верхних дыхательных путей, астматические приступы и т.п.);
г) органов пищеварения (нарушение саливации, вкуса, аппетита, акта глотания, тошнота,
рвота, отрыжка, изжога, запоры, поносы, отхождение гельминтов) ;
д) со стороны печени (боли в области печени, их частота, продолжительность,
интенсивность);
е) мочеполовой системы (боли в области почек, дизурические явления, суточный диурез).
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
У БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ
Начало и развитие заболевания.
Выясняется, когда и при каких условиях жизни впервые появилось данное заболевание, на
каком участке кожи первоначально возникла сыпь, какой она имела вид, как быстро
распространялась на другие участки. С чем связывает больной появление данного заболевания.
Что предшествовало его началу : охлаждение, инфекции, пищевые интоксикации, физические и
психические травмы, отравления или контакт с химическими веществами, приём медикаментов,
антибиотиков, витаминов, анальгетиков, сульфаниламидов, и т.п. либо контакт с
профессиональными и бытовыми раздражителями (растворы никеля, хрома, смолы, охлаждающие
эмульсии, мыла и т.п.). Длительность первой сыпи; последовательность её регрессии.
Течение заболевания.
Когда наблюдались обострения болезни. Далее необходимо указать время наступления
ремиссии и их продолжительность, а также уточнить общее количество, частоту, характер,
тяжесть и продолжительность последующих рецидивов (обострений). Объяснить чем, по мнению
больного, они были обусловлены или с чем можно их связать (психогенный фактор,
профвредность, сезонность, пищевая либо медикаментозная аллергия, воздействие низкой либо
высокой температуры – охлаждение, перегревание; роль различных сопутствующих заболеваний и
т.д.). Кроме того, необходимо по возможности дать подробную клиническую характеристику
(описание) каждого возникавшего рецидива или обострения дерматоза. Однако при большом
количестве бывших в прошлом рецидивов и обострений, достаточно отметить лишь общее число
их в хронологическом порядке. При этом более детально описывается последний рецидив
(обострение) заболевания. Далее в анамнезе необходимо подробно отразить данные о
предшествующем лечении с указанием тех или иных средств и методов общей и наружной
терапии, последовательно применявшейся больному, отметив её эффективность и переносимость.
Особенно детально при этом нужно выяснить переносимость лечения, возможные побочные
явления и обострения, возникавшие в прошлом на фоне применения тех или иных общих и
наружных средств лечения.
Обращался ли больной прежде за медицинской помощью, в какие учреждения какие
устанавливались диагнозы, какое проводилось общее и наружное лечение его эффективность?
Когда и сколько раз госпитализировался?
Эпидемиологический анамнез.
Сведения о предполагаемом источнике заражения заразным кожным и вензаболеванием
(чесотка, дерматомикозы, сифилис, гонорея и др.) и контактах (половые, бытовые). Связь
заболевания с профессией, местом жительства, коллективом: школа, детский сад, дом ребёнка и
др. Имелся ли контакт с бродячими или сельскохозяйственными животными.
Здесь же указывается, какие меры предприняты для привлечения к обследованию и лечению
источника инфекции, контактных лиц, результаты их обследования. Применялись ли методы
дезинфекции и какие?
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
У БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ
У больных сифилисом, прежде всего, выясняется дата появления первоначальных
проявлений болезни и их локализация. Через сколько дней (недель) после полового (или
неполового) контакта появились первые признаки заболевания : первоначальная эрозия (язва),
сопутствующий склераденит, сыпь на коже и слизистых оболочках, их вид, распространённость,
локализация, быстрота исчезновения, Выпадали ли волосы, сопровождались ли кожные сыпи
расстройствами общего состояния больного и какими (общее недомогание, разбитость, головная
боль, ночные боли в костях и т.п.)?
Когда впервые обратился к врачу по поводу данного заболевания, в какое учреждение и
какой устанавливался диагноз, какие были проведены лабораторные исследования (на бледную
трепонему, серологические реакции, их результат)? Какое лечение получил больной. Результат
лечения, его переносимость, имевшиеся осложнения. Последующее течение болезни.
При первичном, вторичном свежем и рецидивном сифилисе в истории болезни записывается
фамилия, имя , отчество, возраст, адрес, место работы, а если это не известно, то особые приметы
предполагаемого источника заражения, а также лиц, с которыми больной был в половом или
бытовом контакте после заражения и, наконец, принятые меры для привлечения их к
обследованию, результаты обследования.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
У БОЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Выясняется, когда возникли первые проявления болезни у больных гонококковой инфекцией,
ИППП, в чём они состояли? Развитие и течение болезни. Когда обратился к врачу? Какой был
установлен диагноз? Какие лабораторные исследования были проведены и их результаты? Какое
лечение проводилось, какой был результат? Болел ли гонококковой инфекцией, ИППП, в прежние
годы (месяцы), сколько раз (перечислить годы)? Выдержал ли режим лечения: выполнил ли
рекомендации врача? Проводилось ли обследование с целью установления излеченности
(провокация, сколько раз, с каким интервалом, какими методами) и какой его результат?
Дата и место инфицируемого контакта. От кого заразился (фамилия, имя, отчество, возраст,
адрес или особые приметы предполагаемого источника инфекции), с кем и когда имел половое
сношение после заражения гонококковой инфекцией, ИППП, с кем и при каких условиях был в
бытовом контакте? Какие меры приняты для привлечения к обследованию источника инфекции и
бытовых контактов больного?
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Возраст родителей к моменту рождения данного больного. Каким по счёту родился больной?
Развитие в раннем детстве (время начала ходьбы, речи, прорезывания и смены молочных зубов,
ночное недержание мочи, отставание в физическом развитии и т.п.). В каком возрасте начал
посещать школу, какие учебные заведения закончил, как успевал? Начало трудовой деятельности,
условия труда в различные периоды жизни, были ли профессиональные вредности и как они
влияли на состояние здоровья данного больного? Какие условия работы в настоящее время, кем и
где работает, в помещение или на воздухе, имеются ли профессиональные вредности (газы, пыль,
высокая, низкая температура)? Состояние рабочего места, влияние работы на самочувствие.
Жилищные и бытовые условия в различные; периоды жизни и в период настоящего заболевания.
Пищевой режим. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, в каком количестве, как
часто).
Перенесённые, начиная с раннего детства, заболевания (какие, в каком возрасте), как они
протекали, какой был исход, как они повлияли на общее состояние здоровья больного?
Психические травмы и состояние длительного психического перенапряжения в прошлом и в
настоящее время. Повышенная чувствительность к определённым раздражителям. Переносимость,
различных лекарственных веществ. В случае непереносимости лекарственных препаратов
необходимо детально расспросить больного о сроках развития аллергической реакции,
особенностях течения, симптомах и включить в план обследования аллергические пробы (кожные
пробы, иммуноаллергические тесты и др.).
Время полового созревания (в каком возрасте начали формироваться вторичные половые
признаки, когда появились менструации, характер их в настоящее время). Начало половой жизни,
сколько было беременностей и их исходы. Климакс, его начало, как протекал.
Наличие в семье и у ближних родственников нервно-психических заболеваний, алкоголизма,
наркомании, туберкулёза, сифилиса, сосудистых и аллергических заболеваний. Наследственность,
наличие аналогичных заболевают в роду.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние больного.
Рост, вес, телосложение. Особое внимание следует подробному описанию кожного покрова,
то есть обстоятельную характеристику кожи как органа в частности (вне очагов поражения):
а) общая окраска - нормальная кожа имеет матовый блеск, не лоснится, отверстия сальных
желёз не расширены. Кожа может быть синюшной, жёлтой, тёмной;
б) рисунок и рельеф кожи - рисунок кожи в норме имеет вид бороздок, и ромбических полей;
он может быть выражен или, наоборот, сглажен. Рельеф кожи повторяет строение, тех органов и
систем, которые она покрывает, он может быть изменён;
в) тургор - определяется путём ощупывания, пальпации и собирания кожи и подлежащих
тканей в складки; тургор может быть снижен и повышен;
г) эластичность - для определения эластичности кожа берётся в складку, причём
устанавливается степень её растяжимости и быстрота возврата складки кожи в исходное
положение; эластичность может быть снижена или повышена (гиперэластичная кожа).
Описывается состояние кожных фолликулов (расширение их, закупорка, кератозы в
устьях создают ощущение тёрки при поглаживании кожи).
Отмечается состояние волосяного покрова - пушковых, длинных и щетинистых волос. Они
могут быть обломанными, тусклыми; поредевшими диффузно или очагово и т.п.
Описываются ногти - в норме они матовые, гладкие, блестящие. При патологическом
состоянии окраска их может измениться, поверхность становится исчерченной, истыканной,
свободный край разрушается, развивается подногтевой гиперкератоз.
Влажность кожи определяется пальпацией и зрительно. В норме кожа
умеренно влажная, не
блестит. Влажность может быть повышенной или наоборот, сниженной, нередко кожа сухая.
Салоотделение определяется чистой: белой бумагой в области носощечной складки. Если при
проведении по коже остаётся жирный след на бумаге, значит, имеется повышенное
салоотделение.
Отмечается наличие акроцианоза - синюшно-красной окраски кожи дистальных отделов
конечностей и их похолодания.
Большое внимание нужно уделить описанию следов прежде перенесённых заболеваний
кожи: рубцов (пигментированных, депигментированных, атрофических, плоских), гипер- и
гипопигментаций. Необходимо указать их локализацию, размер и внешний вид. Наряду с чтим,
описываются невусы (пигментные, сосудистые, гипертрофические, линейные и др.).
Клинические проявлением основного кожного и венерического заболевания в этом разделе
не указываются. Они записываются в специальном разделе.
Общие свойства видимых, слизистых (конъюнктивы глаз, красной каймы губ, полости рта,
носа, наружных половых органов и ануса): цвет, чистые или вовлечены в процесс, влажность.
Далее чётко и кратко характеризуется общее состояние больного, степень развития
подкожного жирового слоя (пониженная, удовлетворительная, повышенная). Периферические
лимфатические узлы (шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые,
бедренные): их размер, консистентность, подвижность.
Опорно - двигательный аппарат. Тонус и сила мышц.
Органы дыхания: состояние грудной клетки, данные перкуссии, аускультации
Сердце: границы, тоны. Пульс, его частота, наполнение, ритмичность, артериальное
давление.
Желудочно-кишечный тракт: аппетит, стул, состояние слизистой ротовой полости, языка,
зубов.
Органы брюшной полости: поверхностная и глубокая пальпация, печень, селезёнка.
Мочеполовая система: дизурия, симптом Пастернацкого.
Нервная система: величина, форма, размерность зрачков, реакция их на свет, конвергенция,
аккомодация, движение глазных яблок. Мимическая иннервация. Сухожильные; периостальные и
кожные рефлексы. Чувствительность кожи поверхностная (тактильная, болевая, температурная) и
глубокая (мышечно-суставное чувство), статика и координация движений.
Вегетативные рефлексы: местный и рефлекторный дермографизм, мышечно-волосковый
рефлекс, пробы на гидрофильность кожи (Мак - Клюра н Олдрича), термометрии кожи с помощью
электромометра в пяти симметричных точках (лоб, плечо, кисть, бедро, стопа).
Аллергическая реактивность определяется при показании в отношении химических
раздражителей, лекарственных,
В том числе и вакцинных, препаратов, пищевых веществ,
бактериальных и других предполагаемых аллергенов.
Состояние эндокринной системы. Щитовидная железа: увеличение (пальпаторно).
Экзофтальм, тремор рук и другие проявления тиреотоксикоза либо микседемы. Надпочечники:
пигментация кожи, слабость, утомляемость и другие проявления гипокортицизма. Половые
железы (вторичные половые признаки); развитие грудных желёз. Либидо. Распространение волос
на лобке, подмышечных впадинах, на лице, степень их развития.
Описание поражённой кожи
Локализация сыпи, область максимального высыпания. Симметричность (полная,
относительная) или асимметричность сыпи, её группировка, слияние, отношение к ходу нервов.
Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффузный, мономорфный, полиморфный.
Число очагов (элементов) учитывается, если количество их до 50, свыше 50 - достаточно указать:
“большое количество”. При наличии сливных крупных очагов описывается их локализация,
количество, размер, цвет, очертания, форма, консистенция и т.п.
Морфологический анализ сыпи, определение первичных и вторичных элементов:
а) подробное описание первичных морфологических элементов: размеры, форма: округлая,
полигональная, неправильная; характер сыпи: воспалительный, не воспалительный; поверхность:
плоская, полушаровидная, коническая, с западением в центре, бородавчатая, бугристая;
окружающий (перифокальный) фон кожи: неизменный, воспалительный, гипергипопигментированный, атрофия кожи и т.д.
б) динамика развития высыпаний: перифокальный рост отсутствует, ограниченный,
неограниченный (склонность к слиянию).
в) описание вторичных морфологических элементов : вторичные пятна, чешуйки, корки
(количество, размеры, толщина, цвет, степень прилегания к коже); степень влажности чешуек,
цвет; эрозии и экскориации: размеры, форма, цвет, степень мокнутия, чувствительность;
интенсивность и характер шелушения: отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатоелистовидное; язвы: величина, форма, консистенция дна и краёв, окружающий фон,
чувствительность, отделяемое (характер, количество); трещины: глубина, размеры, болезненность;
рубцы: поверхность, консистенция, глубина залегания; цвет, форма; лихенизация и др.
г) исход кожных сыпей: бесследный, вторичная пигментация и депигментация, рубцевидная
атрофия, рубцы.
Описание наружных проявлений кожных болезней производится последовательно сверху
вниз в следующем порядке: голова, шея, грудь, живот, спина, ягодицы, верхние и нижние
конечности. Затем описывается клиническая картина поражения придатков кожи - волос, ногтей и,
на конец слизистых оболочек.
Описываются дополнительные диагностические приёмы обследования.
Субъективные ощущения: зуд, болезненность, жжение и др.; беспокоят постоянно,
периодически; усиливаются в ночное время; выражены слабо, умеренно, значительно (резко).
Описание поражений кожи у больных сифилисом. При первичном сифилисе описывается
локализация. Количество первичных сифилисов (эрозивных, язвенных), их размер, цвет, границы,
очертания, форма, поверхность, края, дно, уплотнение в основании, отделяемое, наличие
лимфангоита и регионального склераденита, состояние других периферических лимфатических
узлов. Описывая больных вторичным сифилисом, следует отметить вид морфологических
элементов (розеола, папула, пустула и т.п.), их размер, цвет, очертания, форму, поверхность,
локализацию, распространённость, наличие группировок. Указать особенности сыпи на различных
участках. кожного, покрова: на туловище, конечностях, ладонях, подошвах. Описать изменение
пигментации (лейкодерма), волос (алопеция), высыпания на слизистых оболочках. Состояние
лимфатических узлов, наличие остатков твёрдого шанкра или сопутствующего бубона.
Описание локального статуса у больных гонококковой инфекцией. Данные осмотра
наружных половых органов. Состояние наружного отверстия и губок уретры у мужчин; наличие
выделений, их цвет, количество выделений из уретры. Осмотр двух порций утренней мочи
(двухстаканная проба).
Состояние ануса. Данные пальпации уретры, яичек, придатков, куперовых и предстательной
желез (только при хронической гонорее), семенных пузырьков. Уретроскопическая картина при
хронической гонорее.
У женщин описывают характер выделений из уретры, полученных при массаже последней.
Состояние парауретральных (скеновых) ходов, бартолиневых желёз, шейки матки, вид
выделений из влагалища и шейки матки. Результаты бимануального исследования матки и её
придатков, данные осмотра ануса.
План лабораторного исследования
(согласовывается с преподавателем)
А. Обязательные общие исследования
Общий анализ крови и мочи, исследования кала на яйца гельминтов, рентгеноскопия органов
грудной клетки, серореакции на сифилис.
Б. Дополнительные исследования
1. Исследования, которые производятся в лаборатории по назначению лечащего врача или
студента-куратора:
а) у больных хроническим рецидивирующими и тяжёлыми дерматозами в зависимости от
показаний должно проводиться исследование желудочного сока, антитоксической функции
печени, гликемической кривой, белкового состава сыворотки крови, 17-кетостероидов в
суточной моче и крови, иммуно-аллергологические исследования;
б) у больных первичным сифилисом производится исследование отделяемого твёрдого
шанкра и при необходимости пунктата региональных лимфатических узлов на бледную
трепонему, серологические реакции крови; при вторичном свежем, рецидивном и третичном
сифилисе — серологические реакции крови. До начала лечения у больных исследуется также
спинномозговая жидкость (по показаниям).
в) у больных дерматомикозами - исследование на грибы (микроскопические и
культуральные). Материалом для исследования служат покрышки пузырьков, частицы
эпидермиса, чешуйки из очагов, пушковые волосы, ногтевые срезы. Материал наносят на
предметное стекло, заливают 1-2 каплями 30 % раствора едкого калия или натрия, подогревают,
покрывают покровным стеклом и после просветления рассматривают под малым и большим
увеличением микроскопа. Для получения культуры грибков производят посев патологического
материала на среды Сабуро или сусло-агар;
г) у больных чесоткой - лабораторное обнаружение чесоточного клеща или его яиц и
экскрементов. Лезвием безопасной бритвы срезают эпидермис вместе с чесоточными элементами,
кладут на предметное стекло, заливают 1-2 каплями 30% раствора едкого калия или натрия,
подогревают, покрывают покровным стеклом и затем рассматривают под малым и большим
увеличением микроскопа;
д) при аллергических дерматозах определяют чувствительность кожи к предполагаемому
аллергену - химическим веществам, которые в виде спиртовых растворов испытываются при
помощи описанных выше капельных и других проб, и бактериальным антигенам
(стафилококковой, грибковой вакцинам и т.п.), которые вводятся внутрикожно;
е) у больных гонококковой инфекцией исследуется отделяемое уретры, нити и хлопья из мочи.
У мужчин, больных гонококковой инфекцией с системными проявлениями, при установлении
излеченности исследуют секрет простаты, семенных пузырьков, у женщин - отделяемое уретры,
парауретральных ходов, бартолиневых желёз, шейки матки и слизи из прямой кишки на
гонококки. Окрашенные метиленовым синим или по Грамму препараты исследуют с помощью
иммерсионного объектива. Производят посев на гонококки после комбинированной провокации.
Предварительный диагноз
Необходимо учитывать жалобы больного, данные анамнеза и объективного обследования.
Предварительный диагноз обосновывается подробно с указанием, на все данные, говорящие
за данный диагноз: характер жалоб, течение болезни, локализация высыпаний, характерные для
этого диагноза первичные и вторичные морфологические элементы (размеры, цвет, глубина,
взаиморасположение и т.п.). Указывается также подтверждающие дополнительные
диагностические приёмы, а также лабораторные данные (обнаружение грибка, чесоточного клеща,
спирохеты, гонококка, эозинофилия в содержимом пузырьков и др.).