Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методическое пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов медико-профилактического факультета.pdf
из сот. Отсюда и название заболевания Kerion Celci. Регионарные лимфоузлы увеличены и
болезненны при пальпации. На гладкой коже обычно отмечается менее выраженная
воспалительная реакция и очаг в меньшей степени приподнимается над уровнем кожи, поражение
чаще локализуется на конечностях и может быть одиночным или множественным. В результате
нарастания инфекционно-аллергического процесса на высоте заболевания на туловище и
конечностях может возникнуть аллергическая сыпь в виде розоватых фолликулярных папул
величиной с просяное зерно, так называемых трихофитидов.
Больной ребёнок с подозрением на поражение трихофитией направляется к врачудерматологу, который ставит диагноз на основании клинической картины, анамнестических
данных и лабораторных исследований, проводящихся аналогично обследованию на микроспорию.
Под микроскопом в препарате обнаруживается характерное поражение волоса: споры грибов
расположены либо внутри волоса в виде цепочек при антропофильной трихофитии, либо снаружи
— при зооантропофильной трихофитии; культуральная диагностика позволяет идентифицировать
вид гриба.
Лечение. Больные дети с проявлениями трихофитии госпитализируются, где им проводится
лечение, подобное лечению микроспории. Следует отметить, что в случае инфильтративнонагноительной глубокой трихофитии может наступить самоизлечение через 2-3 мес., но в местах
поражения развиваются атрофические явления. При этой же форме при ограниченных очагах
поражения можно применить только наружное лечение (5% крем с гризеофульвином, 10% сернодегтярная мазь и др.).
Противоэпидемические мероприятия заключаются в необходимости осмотра лиц, бывших в
контакте с больным ребёнком (групповые или члены семьи), особенно взрослых, в случае
поверхностной трихофитии (источниками заражения могут быть бабушки и другие родственники)
в связи с ветслужбой района для выявления и лечения больных животных. Врач, установивший
окончательный диагноз, заполняет извещение о заболевании по форме № 089У и, кроме того,
экстренное извещение по форме № 059-У как на больного трихофитией, так на больного
микроспорией или фавусом. В профилактике трихомикозов большая роль принадлежит
санитарно-просветительной работе среди населения.
Студент должен знать: этиологию и патогенез, основные клинические признаки
микроспории, трихофитии и фавуса, методы лабораторной диагностики, общие принципы лечения
и профилактики.
Студент должен уметь: поставить диагноз в типичных случаях, наметить план лечения и
эпидемиологических мероприятий, взять материал (волосы, чешуйки) для исследования под
микроскопом, готовить препарат и микроскопировать, осмотреть очаги поражения в лучах лампы
Вуда, выписать рецепты на мази и гризеофульвин для лечения больных.
Вопросы для самоподготовки:
1. Какой антибиотик применяется при лечении трихомикозов?
2. Почему возникают аллергические высыпания при трихомикозах?
3. Какое дополнительное лечение необходимо применять при трихофитиях?
4. Перечислите основные заболевания относящиеся к группе трихомикозов?
5. Назовите основных возбудителей микроспории.
6. На каком уровне над поверхностью кожи обламываются волосы при микроспории?
7. Какое свечение под лампой Вуда наблюдается при микроспории?
8. На основании каких данных ставится диагноз трихомикозов?
9. От кого мог заразиться ребёнок при заболевании микроспорией?
10. Кто может быть источником заболевания ребёнка глубокой трихофитией?
11. Назовите основные лабораторные методы диагностики трихомикозов.
12. С какими заболеваниями следует дифференцировать поверхностную трихофитию
гладкой кожи?
ЗАНЯТИЕ № 6
''ПИОДЕРМИЯ. ЧЕСОТКА. ПЕДИКУЛЁЗ.
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ''
Пиодермиты
Студент должен знать:
1. этиологию и патогенез пиодермитов;
2. клинические формы пиодермии, особенности их проявления у детей;
3. дифференциальную диагностику пиодермитов;
4. принципы общей и наружной терапии и профилактику пиодермий.
Студент должен уметь:
1. собрать анамнез с уточнением возможных причин заболевания,
2. при осмотре кожных покровов и видимых слизистых определить наличие первичных и
вторичных высыпных элементов, оценить состояние лимфоузлов и выявить наличие
лимфангоитов. лимфаденитов;
3. описать кожный статус пациента;
4. анализировать результаты лабораторных исследований (формулы крови, анализ мочи и
крови на сахар и др.);
5. поставить клинический диагноз;
6. наметить план терапевтических мероприятий.
Название «пиодермиты» (пиодермии) произошло от сочетания слов: гной (pion) и кожа
(derma). Таким образом, пиодермии, или гнойничковые заболевания кожи, являются следствием
взаимодействия макроорганизма и инфекционного начала, приводящих к возникновению на коже
полостных элементов с гнойным содержимым, называемых пустулами.
Пиодермии как у взрослых, так и у детей являются наиболее распространённым кожным
заболеванием (до 25-35% всех дерматозов). К появлению пиодермии ведут микротравмы как в
быту, так и на производстве, а заражение детей может происходить даже во внутриутробном
периоде.
В связи с распространённостью пиодермитов, нередко их склонностью к хроническому
течению, способностью сенсибилизировать организм и на этом фоне вызывать аллергические
дерматозы, возникает необходимость внимательного изучения гнойничковых заболеваний.
Этиология. Гнойничковые заболевания кожи могут быть вызваны различными
микроорганизмами: в первую очередь стафилоккоками (до 80%) и стрептококками (до 21%), а
также синегнойными палочками, вульгарным протеем, кишечной палочкой, грибами, гонококками
и др.
Патогенез. Проявления гнойничковых заболеваний на коже весьма разнообразны и зависят не
только от вирулентности инфекционного начала, но и от способности макроорганизма и его
кожных покровов противостоять микроорганизмам. Поэтому при рассмотрении патогенетических
факторов, приводящих к развитию пиодермии, учитывают экзогенные и эндогенные причины.
К экзогенным факторам относятся микротравмы в быту, травмирование и загрязнение кожи
на производстве, переохлаждение или перегревание кожи, снижение бактерицидных свойств кожи
из-за простудных заболеваний, у детей — из-за плохого ухода за кожей.
Эндогенными факторами являются снижение иммунитета (низкий титр комплемента,
антитоксина и фагоцитоза, понижение содержания гаммаглобулина), гипергликемия,
гиперхолестеринемия, гиповитаминозы, хронические заболевания, патологии желёз внутренней
секреции (болезнь Кушинга, гипер- и гипотиреоз, гипофизарный нанизм и др.).
В патогенезе также играют роль вирулентность штамма кокков, токсические и
ферментативные вещества, продуцируемые стафилококками (коагулаэа, лейкоцидин, энтеротоксин,
гемолизины и др.) и стрептококками (стрептокиназы, гиалуронидазы, клеточные
антифагоцитарные субстанции и др).
Развитию пиодермии у детей способствуют анатомо-физиологические особенности кожи,
которая ещё характеризуется рыхлостью и лёгкой ранимостью рогового слоя эпидермиса,
повышенной влажностью и потливостью вследствие несовершенства нервно-терморегуляционной
системы, а также сглаженностью или слабо выраженным волнистым строением сосочкового слоя
кожи и повышенной проницаемостью сосудов. Эти факторы способствуют проявлению
сенсибилизирующих свойств стафилококков и стрептококков у детей в большей степени, чем у
взрослых.
Классификация. В зависимости от этиологического агента пиодермиты подразделяются на
стафилококковые и стрептококковые, а также смешанные, поверхностные и глубокие в зависимости
от поражения слоёв кожи.
Стафилодермии
Стафилодермии поверхностные: везикулопустулез, буллезное импетиго новорождённых,
эпидемическая пузырчатка новорождённых,
эксфолиативный дерматит новорождённых Риттера,
остеофолликулит, стафилококковое импетиго; глубокие: множественные абсцессы у детей
(псевдофурункулёз), фолликулит, сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит).
Везикулопустулез наиболее часто развивается у новорождённых в первые дни жизни,
поражение возникает в устьях потовых желёз в виде пустул величиной с просяное зерно или чуть
более с воспалительным венчиком вокруг пустулы, локализуются преимущественно на участках
кожи в складках, на туловище, на голове, где кожа отличается повышенной потливостью.
Поражение в большинстве случаев остаётся поверхностным, но у детей с пониженным иммунным
статусом инфекция может распространяться в глубину кожи.
Дифференциальный диагноз иногда приходится проводить с чесоткой, осложнённой
пиодермией. При этом у маленьких детей можно обнаружить парные папуловезикулы,
чесоточные ходы в области живота, сгибательной поверхности предплечий, на ягодицах, ладонях
и подошвах.
Другое поверхностное стафилококковое не связанное с фолликулами поражение определяется
как буллезное стафилококковое импетиго новорождённых, которое проявляется в виде пузырей
величиной от вишнёвой косточки до вишни. Пузыри располагаются на туловище и конечностях,
они быстро вскрываются, серозно-гнойное отделяемое ссыхается в корки. Самочувствие детей
остаётся хорошим.
Эпидемическая пузырчатка новорождённыx. Если пузыри при буллезном импетиго
увеличиваются в размерах, повышается температура тела, ухудшается общее состояние ребёнка, а
поражение распространяется на новые участки, то в этом случае можно ставить диагноз
эпидемической пузырчатки новорождённых. Пузыри, содержимое которых всё же гнойное, из-за
непрочных межклеточных связей и слабо выраженного сосочкового слоя у новорождённых
быстро распространяются по периферии, их непрочная покрышка вскрывается, образуются эрозии
и серозно-гнойные корки. Поражение чаще локализуется в области живота, крупных складках, на
верхних и нижних конечностях, нередко процесс захватывает слизистые оболочки рта, носа,
гениталий и область глазниц, приобретает септический характер: температура повышается до
39°С, бывает рвота, частый стул, рожистое воспаление, флегмоны, отиты, пневмония. В крови
отмечаются повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Дети должны изолироваться из-за
высокой контагиозности заболевания.
Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом, сифилитической
пузырчаткой новорождённых, локализующейся чаще на ягодицах, ладонях, голенях и подошвах,
при этом пузыри не крупные, располагаются на инфильтрированном синюшном основании, в
пузырях находят бледные трепонемы, а в крови определяется положительная реакция Вассермана;
с ветряной оспой, при которой пустулы напоминают пузырьки с центральным западением и
окружены гиперемированным венчиком, а при заживлении образуется серозно-геморрагическая
корочка
Эксфолиативный дерматит новорождённых Риттера также является контагиозным
заболеванием, начинается остро и является тяжёлой формой эпидемической пузырчатки
новорождённых. Дерматит имеет 3 стадии: эритерматозную, эксфолиативную и регенеративную.
После общих явлений (повышение температуры тела, тошнота) возникает отёчная эритема вокруг
пупка, на шее, в области рта, ануса и гениталий, эритема быстро распространяется, на её фоне
появляются крупные пузыри, которые вскрываются, вместе с покрышками пузырей отслаиваются
и другие участки эпидермиса, при этом определяется положительный симптом Никольского.
Состояние ребёнка тяжёлое, его кожа красная с множеством эрозий и отслоившимися участками
эпидермиса. Высокая температура у детей сохраняется, могут быть отиты, флегмоны, пневмонии,
эрозии в области рта, гениталий, трещины на губах и в углах рта. В регенеративную стадию
наступает эпителизация эрозий, уменьшаются отёчность и эритема кожи. В тяжёлых случаях,
когда также появляются осложнения в виде менингита, пиелонефрита, абсцессов, кандидозов
слизистых, может наступить летальный исход, несмотря на проводимую терапию.
Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом; десквамативной
эритродермией Лейнера, которая в первые дни жизни не проявляется, развивается медленно,
начинаясь в области крупных складок, ануса и гениталий с образованием жирных чешуек с
желтоватым оттенком, эрозивных участков менее яркой окраски, с буллезной формой врождённой
ихтиозиформной эритродермии, при которой дети рождаются с определёнными клиническими
симптомами и не имеют температурной реакции.
При поражении устья волосяного фолликула возникает остифолликулит, который имеет
коническую форму и пронизан волосом, имеет вокруг воспалительный венчик величиной с
просимое зерно. Такие пустулы могут единичными, но если вокруг возникают другие
остиофолликулиты, быстро распространяясь на прилегающие участки, то это клиническое
проявление называется стафилококковым импетиго (impetigo staphylogenes).
При распространении процессов глубже в фолликул образуется красноватый инфильтрат с
пустулой на поверхности, пронизанной волосом. Гнойный инфильтрат после лечения или
самостоятельно ссыхается в гнойную корочку и отпадает, на его месте остаётся точечный рубчик.
Единичные фолликулиты часто возникают на задней поверхности шеи, на волосистой части
головы, а могут быть и на других участках тела.
Сикоз вульгарный (sycosis vulgaris, или staphylogenes) - хроническое заболевание,
обусловленное сложными иммунными и эндокринными отклонениями, чаще поражает мужчин. В
области бороды и усов появляется большое количество остиофолликулитов и фолликулитов, кожа
в этих областях становится кирпично-красного цвета. При удалении пинцетом волоса
обнаруживается вокруг корня гнойная муфточка. На коже возникают серозно-гнойные корочки,
неопрятный вид угнетает психику больного.
Дифференцировать необходимо с глубокой трихофитией (сикоз паразитарный) и
вульгарными угрями.
Глубокие стафилококковые поражения
Фурункул, как и фолликулит, является глубоким поражением кожи, отличается от
фолликулита формированием острого гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и
окружающей его соединительной ткани, во время выздоровления неротический стержень
отторгается, на его месте возникает язва с последующим формированием рубца.
Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в области кожи лица выше
уровня ротового отверстия, так как венозные и лимфатические сосуды этой области связаны с
мозговым и венозным синусом, что может привести к менингиту и септическому состоянию с
летальным исходом.
Фурункулёз проявляется рецидивированием единичных или множественных фурункулов в
течение 1-2 мес. и более. Такое течение глубокой пиодермии обусловлено снижением иммунитета,
возможным нарушением углеводного обмена, общим истощением организма и авитаминозом. При
фурункуле и фурункулёзе возможно повышение температуры тела, возникновение лимфангита и
лимфаденита.
Карбункул характеризуется гнойным воспалением нескольких волосяных фолликулов,
объединённых общим гнойно-некротическим инфильтратом, захватывающим дерму и гиподерму.
Карбункул часто располагается на задней поверхности шеи, в области поясницы, достигает
размера грецкого ореха, а иногда и больше, на синюшно-красной поверхности появляются
пустулы, затем они вскрываются и выделяется гной с примесью крови и некротических масс.
Поражение сопровождается повышением температуры, недомоганием и сильными дёргающего
характера болями. Затем большая язва замещается глубоким грубым рубцом.
Псевдофурункулёз, или множественные абсцессы, у детей — это глубокое поражение
клубочков потовых желёз, возникающее у детей в возрасте до 1-2 лет чаще на фоне
экссудативного диатеза, экземы или нейродермита, а иногда везикулопустулез может оказаться
причиной развития глубокого поражения потовой железы. Обычно в области спины, на шее или
верхних конечностях образуются ограниченные инфильтраты с красноватой кожей над ними,
затем они становятся мягкими, кожа над ними истончается, при пальпации определяется
флюктуация. Затем происходит вскрытие очагов, и из них выделяется гнойное содержимое. У
детей общее самочувствие не нарушается, повышение температуры не наблюдается. Осложнения
в виде флегмон, воспаления среднего уха и сепсиса отмечаются у истощённых детей.
Гидраденит возникает у детей в период полового созревания и у взрослых, когда
функционируют апокриновые железы, располагающиеся в области сосков, подмышечных впадин,
лобка, наружных половых органов женщин, вокруг пупка, ануса, в паху. Заболевание начинается с
плотных узлов в гиподерме, затем узлы, увеличиваясь в размерах, спаиваются с кожей,
принимающей сине-красную окраску. Узлы выбухают в виде сосков с пустулой на верхушке и
напоминают сучье вымя, затем они флюктуируют и вскрываются с выделением сметанообразного
гноя. Потом образующиеся язвы рубцуются. У больных может повышаться температура,
отмечаются болезненность и даже потеря работоспособности. Гидраденит нередко принимает
хроническое течение и трудно поддаётся лечению.
Дифференциальный диагноз псевдофурункулёза и гидраденита нужно проводить с
фурункулами и колликвативным туберкулёзом, который отличается от гидраденита длительным
течением, безболезненностью, большим количеством свищей и образованием рубцов в виде
мостиков.
Вульгарные угри появляются при повышенном салоотделении на лице (жирная себорея),
которое наблюдается в начале пубертатного периода. При этом повышенная функция сальных
желёз обусловлена преобладанием андрогенов и изменением состава кожного сала, ведущими к
резкому снижению его антибактериальных и фунгицидных свойств. Возбудителями являются
стафилококки и Corynebacterium acne, которые внедряются в сальные железы и вызывают
вульгарные юношеские угри в виде папулезных, пустулезных и флегмонозных элементов. Сначала
угорь проявляется в виде конической красного цвета папулы, затем на её вершине образуется
пустула, пронизанная волосом. В результате воспаления вокруг сальной железы и волосяного
фолликула могут наступить некротизация и абсцедирование, ведущие к образованию
флегмонозного, или шаровидного, угря (acne conglobata), который оставляет после себя
деформирующие рубцы. Поражение нередко распространяется также на область груди и спины и
принимает хроническое течение.
Дифференциальный диагноз проводят с демодекозом, пустулезными сифилидами и
папулонекротическим туберкулёзом. При последнем не отмечается жирной себореи и комедонов,
нет островоспалительных угревых элементов, а в центре элементов определяются явления сухого
казеозного некроза.
Поверхностные стрептококковые пиодермии
Стрептококковое поражение кожи у детей встречается очень часто; первичным
морфологическим элементом при таком заболевании является пустула, которая называется
фликтеной. Этот нумулярный элемент не связан с фолликулярным аппаратом кожи, расположен в
эпидермисе и поэтому свободно распространяется по поверхности кожи, его покрышка не
напряжена и быстро вскрывается.
Содержимое фликтены прозрачное или слегка желтоватого
цвета, поэтому ссыхающиеся корки на месте вскрывшихся фликтен имеют желтовато-сероватую
окраску. Стрептококковые пиодермиты весьма контагиозны, могут передаваться через игрушки,
грязные руки, пыль и даже мухами, часто возникают
у детей с зудящими дерматозами.
Простой лишай (pityriasis simplex) — это такое поражение кожи стрептококком, при котором
не образуется фликтена, а на коже у детей возникают розоватые шелушащиеся пятна с чёткими
границами, но затем, вероятно, от выраженного иммунитета или в летнее время под влиянием
солнечных лучей организм ребёнка справляется с инфекцией и на поверхности кожи остаются
гипопигментированные участки с небольшим шелушением. Такой исход поражения кожи
необходимо дифференцировать с возможным развитием витилиго.
Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes seu flictena). Поражение может состоять из
единичных фликтен на воспалённом фоне, которые часто располагаются на лице, на боковых
поверхностях туловища, на конечностях. При слиянии фликтен формируется типичная картина
стрептококкового импетиго: в центре очага эрозивная поверхность с серозно-гнойным
отделяемым, по периферии обрывки вскрывшихся фликтен, а также единичные фликтены,
серозно-гнойные корки желтоватого цвета. При нерациональном лечении (применение
синтомициновой эмульсии, смазывание йодной настойкой и др.) и особенно у детей со
склонностью к экссудативным реакциям может наступить экзематозная реакция: на фоне
воспалительных явлений возникает микровезикуляция.
Ангулярный стоматит (заеда), или щелевидное импетиго (angulusinfectiosus, perleche),
проявляется в углах рта, где фликтена быстро вскрывается, затем образуется трещина,
вызывающая болезненность. По краям эрозии появляются влажные серозно-гнойные корочки.
Поражение необходимо дифференцировать с кандидозным заболеванием, простым лишаём и
сифилитической эрозией.
Поверхностный панариций, или турниоле, возникает от проникновения инфекции через
небольшую травму или трещины околоногтевого валика, где возникает эритема и на её фоне
фликтена, захватывающая валик и часть поверхности конечной фаланги. Пустула плоская с
серовато-беловатым содержимым, может вызывать болезненные ощущения.
Интертригинозная стрептодермия (intertrio streptogenes) поражает крупные складки у детей с
пониженным иммунитетом, страдающих диабетом, потливостью, экссудативным диатезом. На
эритематозном фоне появляются фликтены размером с чечевицу, некоторые сливаются и в
складке вскрываются, а по краям образуются серозно-гнойные корки соломенно-жёлтого цвета.
Плохой уход за ребёнком, неадекватное лечение способствуют хроническому течению.
Буллезное импетиго — эта разновидность поверхностного стрептококкового поражения
нередко возникает на местах с предшествующей травмой кожи (ссадина, потёртость, слабый
ожог). При этом некоторые фликтены становятся напряжёнными и величина их может достигать
размеров лесного или грецкого ореха, напряжённые пустулы окружены красным венчиком, а
после вскрытия на фоне эрозий образуются гнойные корочки.
Заболевание необходимо дифференцировать с герпетиформным дерматитом Дюринга.
Сифилоподобное папулезное импетиго (Impetigo papulata syphiloides) возникает в местах
трения: на ягодицах, в межягодичной складке, на бёдрах, в подмышечных областях, где также
часто возникают и сифилитические поражении папулезного характера. В этих местах фликтены
вскрываются, но в связи с плохим гигиеническим уходом и от трения эрозии не эпителизируются,
а несколько инфильтрируются и поэтому очень похожи на сифилитические папулы, при которых
инфильтрат более выражен и определяются положительные серореакции.
Рожистое воспаление (erysipelas) — острое стрептококковое поражение кожи,
сопровождающееся подъёмом температуры, ознобом, ухудшением общего состояния, вызванным
очаговыми поражением кожи и подкожной жировой клетчатки с проявлениями отёчной эритемы с
контурами в виде пламени и развитием лимфаденита и лимфангоита. Различают эритематозную,
везикулопустулезную, гангренозную и флегманозную формы рожистого воспаления.
Особенно тяжело болезнь протекает у новорождённых и у детей первых трёх месяцев жизни.
Входными воротами инфекции почти всегда служит пупочная ранка, реже перианальная или
область гениталий. Нередко заболевание может начинаться без повышении температуры, а у
недоношенных и гипотрофичных детей могут быть гипотермия, вялость, судороги и кома. Из
осложнений можно
отметить средний отит, бронхопневмонию, менингит, септицемию, которые
могут быть причиной смерти детей, наступающей через несколько дней от начала заболевания.
Рецидивы рожистого воспаления могут привести к элефантиазу.
Глубоким стрептококковым поражением является вульгарная эктима, которая начинается с
образования фликтены, но в основании её быстро возникает изъязвляющийся инфильтрат, после
чего формируется рубец. В случаях тяжёлого течения инфильтрат и образование язвы происходят
в более глубоких слоях дермы, поэтому такую эктиму называют проникающей, или проподающей
(ecthyma terebrans), а если на месте язвы образуется некроз и гангренизация, то такая эктима
называется гангренозной.
Дифференциальный диагноз рожистого воспаления нужно проводить с дерматитом Дюринга,
герпесом, герпетиформной экземой Капоши, а эктимы — с сифилитической эктимой и язвами на
месте колликвативного туберкулёза.
Смешанные стрепто - стафилококковые пиодермиты
Вульгарное импетиго возникает в области лица, шеи и туловища, когда появляются
фликтены, а затем остиофолликулиты. После вскрытия фликтен образуются эрозии, сероватожёлтые корочки, а после ссыхания поверхностных стафилококковых пустул возникают корки
грязно-зелёного цвета. Заболевание контагиозно, может вызвать повышение температуры тела.
После лечения корки отпадают, остающаяся эритема потом исчезает.
Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия начинается с поверхностной пиодермии, но
затем возникают глубокие инфильтраты с последующим изъязвлением и грануляциями на дне.
Поражение может распространяться по периферии. Заболевание у детей, так же как и у взрослых,
протекает длительно, оставляя на коже неровные пигментированные рубцы.
Шанкриформная пиодермия возникает на половых органах, но иногда на лице и губах,
представляется эрозивным или язвенным дефектом на инфильтрированном основании с
приподнятым валиком вокруг, отличается нередко отсутствием болезненности и увеличением
плотноватых регионарных лимфоузлов, поэтому её необходимо дифференцировать с твёрдым
шанкром.
Пиогенная гранулёма (ботриомикома) развивается на месте травмы, недостаточного лечения
остиофолликулита или элемента контагиозного моллюска, похожа на опухолевидное образование
мягковатой консистенции на тонкой ножке, с поверхностью, напоминающей ягоду малины,
красного цвета и кровоточащей при небольшой травме. На поверхности образуются серозногнойно-геморрагические корочки. Дифференциальный диагноз проводится в основном с
бородавчатым туберкулёзом кожи
Лечение пиодермитов. Терапия проводится наружными средствами и назначением
антибиотиков и средств, повышающих иммунитет и нивелирующих патогенетические факторы,
приведшие к развитию пиодермии. Выбор средств зависит от степени распространения и глубины
поражения.
Ограниченные поверхностные стрептококковые и стафилококковые поражения подвергаются
наружному лечению: мази или кремы
с антибиотиками и стероидами (гиоксизон, оксикорт и др.)
можно чередовать с 2% борно-дегтярной пастой, а окружающая здоровая кожа обрабатывается 12% салициловым спиртом, раствором перманганата калия.
При распространённых поверхностных поражениях с наличием симптомов общей
интоксикации и повышением температуры тела требуется назначение антибиотиков широкого
спектра действия, а также препаратов из групп цефалоспоринов и фторхинолонов. При этом
нужно учитывать их переносимость и чувствительность к ним инфекционного начала.
Одновременно надо назначать антигистаминные препараты во избежание аллергической реакции
и соответствующее наружное лечение. Такой же подход к лечению необходимо осуществлять и
при лечении глубоких стрепто-стафилодермий.
При хронических пиодермитах необходимо использовать гамма-глобулин, аутогемотерапию,
стафилоанатоксин и стафилоантифагин, анаболические препараты, УФО. В последние годы
достигнут определённый успех в лечении хронической язвенной вегетирующей пиодермии путём
комбинации антибиотиков и стероидных гормонов.
Профилактика и лечение гнойничковых заболеваний имеют не только личное значение в
плане сохранения здоровья и снижении аллергических заболеваний, но и большое общественное
значение.
Чесотка
В последнее время отмечается увеличение заболеваемости чесоткой, обусловленное
кризисным состоянием общества, миграции населения, ошибками в диагностике, неполным
обследованием источников заражения и контактных лиц, слабой санитарно-просветительной
работой. Поэтому знание клиники и диагностики этого страдания является актуальным.
Этиология и патогенез. Чесотка (Scabies) — заразное паразитарное заболевание кожи,
вызываемое чесоточным клещом (Sarсорtes scabiei). Заражение происходит при тесном контакте, а
через одежду, постельное бельё и другие предметы быта, в банях И раздевалках.
также
Жизненный цикл клеща состоит из репродуктивного и метаморфического, при котором
превращение самки во взрослую особь проходит две нимфальные стадии — протонимфы и
телеонимфы, а у самца — стадию протонимфы. После копуляции самцы погибают, а самка
внедряется в роговой слой эпидермиса, прокладывает чесоточный ход и откладывает яйца. Длина
чесоточного хода в среднем от 0,5 до 1 см, в нём через 5-6 дн. вылупляются личинки и через
крышу хода выходят на поверхность кожи. На месте внедрения самки в кожу и выхода личинки на
поверхность образуются парные папуловезикулы, а при расселении личинок и внедрении их в
устья волосяных фолликулов, где происходит их линька (метаморфоз), возникают единичные
фолликулярные папулы и везикулы. На превращение личинок во взрослых самок, способных
прокладывать ходы, требуется 2 нед.
Клиническая картина складывается из жалоб больных на сильный зуд в вечернее и ночное
время, высыпания на коже в виде папул, везикул, парных папуловезикул, линейных и парных
точечных расчёсов; могут быть также волдыри и папулы как результат аллергической реакции на
клещей и продукты их жизнедеятельности. Поражение локализуется в области живота, боковых
поверхностях туловища, на предплечьях, в области грудных желёз у женщин в межпальцевых
складках кистей, на ягодицах в области полового члена. Чесоточные ходы в виде разрыхлённого
рогового слоя или уртикарного валика хорошо выявляются в местах с тонким роговым слоем.
Иногда поражение проявляется в области локтей в виде папул или пустул, покрытых
кровянистыми и гнойными корочками (симптом Горчакова-Арди).
У детей грудного и младшего возраста чаще поражаются кожа ладоней и подошв, лицо, шея
и даже волосистая часть головы. При этом более выражены экссудативные явления на элементах
сыпи.
Осложнением чесотки являются пиогенные элементы, которые часто затушёвывают
истинную картину заболевания, дерматит, постскабиозный зуд.
Дифференциальный диагноз проводится со строфулюсом, при котором поражение обычно не
захватывает подмышечные области, с токсико-аллергическим дерматитом, экземой.
Подтверждением диагноза является обнаружение в препарате хода самки клеща, яиц, личинок или
опустевших яйцевых оболочек, нередко пробное лечение.
Лечение. Применяется 33% серная мазь для взрослых, а для детей — мазь 10% концентрации;
втирание проводится 1 раз в день в течение 3 дней, затем мытьё и смена белья; ещё 3 дня —
нанесение мази, а потом мытьё и смена белья. Другой метод (Демьяновича): готовят жидкость № 1
— 60% раствор гипосульфита натрия для взрослых и 40% — для детей и жидкость № 2 — раствор
соляной кислоты соответственно 6% и 4%, втирают жидкость № 1 2 раза с интервалом 10 мин, а
потом жидкость № 2 — 3 раза с интервалом 5 мин. Такое лечение проводится 3 дней, затем мытьё
после первого дня (смена носильного и постельного белья) и на 4-й день после первого втирания.
В последние годы стали применять мазь с бензилбензоатом: втирание в течение 3 дня, затем на 4-й
день мытьё и снова втирание мази 3 дня с последующим мытьём; аэрозоль «Спрегаль» и
«Эуракс».
При наличии аллергических высыпаний или пиодермии противочёсоточное лечение нужно
сочетать с применением антигистаминных и гипосенсибилизирующих препаратов и мази с
антибиотиками и глюкокортикоидами.
Профилактика заключается в выявлении бытовых и групповых контактов, обязательной
дезинфекционной обработке белья и одежды, детских игрушек, проведении санитарнопросветительской работы.
Педикулёз
Вшивость (педикулёз, фтириаз) — паразитарное заболевание, вызываемое тремя видами
вшей — головными, платяными, лобковыми, или плошицами, возникает при антисанитарных
условиях жизни, скученности населения и отсутствии личной гигиены. Возбудители вшивости
передаются при прямом контакте, через носильные вещи и постельное бельё. Вши размножаются
гнидами, которые они откладывают в складках одежды или на волосах, при укусе вши выделяют
токсины, которые вызывают зуд, эритематозные, папулезные и уртикарные высыпания.
При вшивости головы обычно отмечается сильный зуд, особенно в затылочной части, к
расчёсам присоединяется пиодермия, возникает экссудация, большое количество серозно-гнойных
корок, волосы ссыхаются в пучки, появляется регионарный лимфаденит. На волосах отмечается
множество гнид.
Вшивость туловища (платяная) проявляется преимущественно на участках,
соприкасающихся со складками белья, где платяная вошь живёт и откладывает гниды (гниды
также откладываются и на пушковых и длинных волосах). В этих местах (шея, лопатки,
подмышечные впадины, поясница, бёдра) возникают расчёсы, а при хронической вшивости
появляется бурая пигментация, кожа становится сухой, лихенифицированной, развивается
стрепто-стафилодермия, возникают белесоватые рубцы. Как и другие вши, платяная вошь ещё
опасна как переносчик вирусов, риккетсий и бактерий.
Вшивость лобковая передаётся при интимном контакте, поражение сопровождается сильным
зудом. Вши прочно прикрепляются хоботком в устьях фолликулов и выглядят на коже сероватыми
точками, с трудом отделяемыми от кожи; в местах укусов развиваются серовато-голубоватые
округлые пятна диаметром от 0,1 до 1 см (Maculae coeruleae). У неопрятных людей вши могут
распространиться на область груди, живота, бёдра, подмышечные области и даже на брови и
ресницы; на волосах вши откладывают гниды. У детей заражение может произойти при близком
контакте; поражение локализуется на бровях, ресницах, иногда на волосистой части головы.
Дифференциальный диагноз пятен, возникающих на местах укусов лобковых вшей и
образующихся от влияния слюны вшей на гемоглобин, проводится с сифилитическими и
тифозными розеолами (последние при надавливании исчезают).
Лечение. При вшивости головы проводится стрижка волос и обработка 10-20% эмульсией
бензил-бензоата с последующим мытьём головы и смачиванием волос тёплым раствором
столового уксуса; применение состава с анестезином 2,0, бензил-бензоатом 20,0 (для детей 15,0) и
вазелиновым маслом 80,0 на голову под плёнку на 60 мин с последующим мытьём головы
избавляет пациента от вшей и гнид.
При вшивости туловища показаны частые мыльные ванны, дезинфекция одежды, кипячение
белья с обработкой калийным мылом, кожные покровы обрабатываются эмульсией с бензилбензоатом.
В области лобка следует сбрить волосы, обработать кожу эмульсией с 10-20% бензилбензоата 2 раза в день в течение 3 дней или втирать в области поражения серую ртутную мазь.
Вирусные дерматозы
В патогенезе развития вирусных дерматозов большая роль принадлежит снижению
иммунитета, вегетоневрозам, а проникновению инфекции способствует травматизация кожи и
слизистых оболочек. Вирусы могут передаваться воздушно-капельным путём, при прямом
контакте с больным, а также внутриутробно и даже через инфицированные бельё и предметы
домашнего быта. У детей вирусные дерматозы чаще возникают на втором году жизни, когда
исчезает пассивный материнский иммунитет.
Инкубационный период при инфицировании вирусами длится от 2-3 дн. до 3-6 нед.
Классификация вирусных заболеваний: 1) группа герпесов — простой пузырьковый и
опоясывающий лишай, 2) группа оспы — контагиозный моллюск, 3) группа акантом — простые,
плоские, юношеские и подошвенные бородавки, остроконечные кондиломы.
Простой пузырьковый лишай вызывается вирусами, обладающими тропизмом к коже,
слизистой оболочке и нервной системе — производным эктодермы. Эта группа вирусов находится
в симбиозе со стафилококками. Они персистируют у вирусоносителей в качестве потенциальных
возбудителей на протяжении жизни. Факторы, снижающие иммунитет (переохлаждение,
инфекционные заболевания, перегревание и УФО), могут способствовать переходу вирусов в
активную форму и вызывать рецидив простого пузырькового лишая. Но бывает только первичное
проявление инфекции, однократное её выражение и исчезновение с последующим явлением
стойкого иммунитета. Заболевание проявляется очагом эритематозной, слегка отёчной кожи или
участка слизистой, на котором появляются мелкие, сгруппированные пузырьки, содержимое
которых быстро мутнеет. Если пузырьки вскрываются, то образуется эрозия полициклических
очертаний с серозно-гнойными корочками. Очаги локализуются на лице, губах, слизистой полости
рта (герпетический стоматит), крыльях носа, роговице и половых органах. Перед появлением
высыпаний пациенты могут отмечать общую слабость, озноб, чувство покалывания или жжения в
месте будущего поражения, расстройство деятельности желудочно-кишечного тракта, которое
чаще бывает у детей. Заболевание может быть рецидивирующим, абортивным, отёчным,
зостериформным (локализация по ходу нервов) и иметь тяжёлую язвенную форму.
Опоясывающий лишай. Проявлению болезни предшествуют болезненные ощущения и
жжение, повышение температуры тела, головная боль, лихорадка, ухудшение общего
самочувствия. Очаг поражения в виде эритематозной и отёчной кожи со сгруппированными
пузырьками на поверхности локализуется по ходу иннервации участка кожи, поражение нередко
бывает симметричным. Содержимое пузырей может быть геморрагическим, в основании
элементов нередко развивается гангренизация. Заболевание часто осложняется пиодермией. Как
правило, поражение сопровождается болями, особенно при вовлечении в процесс верхней ветви
тройничного нерва. Различают следующие разновидности лишая; 1)абортивную, 2)
геморрагическую, 3) гангренозную (некротизация и изъязвления), 4) буллезную и 5)
генерализованную формы. Считают, что возбудитель опоясывающего лишая — Strongi-loplasma
zonae — идентичен вирусу ветряной оспы и что у детей, перенёсших ветряную оспу,
вырабатывается иммунитет к опоясывающему лишаю. А у взрослого человека при условии
пониженного иммунитета при контакте с болеющими ветряной оспой детьми через
инкубационный период (7-8 дн) могут возникнуть проявления опоясывающего лишая. Обычно у
взрослых лишаи не рецидивирует, но рецидивы возможны при наличии заболевания ВИЧинфекцией, злокачественными новообразованиями и болезнями крови.
Осложнениями опоясывающего лишая являются пиодермия, изъязвления, рубцы, невралгия
и парезы мышц, парез тройничного или лицевого нерва, изъязвление роговицы и панофтальмия.
Обычно опоясывающим лишаем болеют лица пожилого возраста, а у детей лишай
проявляется редко, что, вероятно, связано с наличием иммунитета у большинства из них после
перенесённой ветряной оспы.
Дифференциальный диагноз простого пузырькового лишая проводится с эрозивным твёрдым
шанкром, при котором имеются уплотнение в основании, эрозия округлых, а не полициклических
очертаний, не обнаруживается бледная трепонема и нет выраженного регионарного лимфаденита;
при острой язве вульвы отмечаются резкая болезненность и температурная реакция; при афтах
слизистой рта нет полициклических очертаний краёв. От простого пузырькового лишая и
рожистого воспаления опоясывающий лишай отличается локализацией по ходу иннервации,
наличием предшествующих и во время болезни болей, иногда весьма выраженных.
Лечение. При лечении вирусных дерматозов — простого пузырькового и опоясывающего
лишая — необходимо стимулировать выработку интерферона путём назначения внутрь
индукторов интерферона (витамины группы В, дибазол по 1/2 таблетки 1 раз в день для взрослых,
а также витамины С и Р), иммуностимуляторов (метилурацил и пентоксил).
Наружно рекомендуется применять мази с интерфероном, индометацином, 5% дерматоловой
— 2% борный крем, при осложнении пиодермией — мази гиоксизоновую, оксикорт, для
улучшения эпителизации через день можно назначить 2% борнодегтярную пасту. При
рецидивирующем пузырьковом лишае применяют антигерпетическую поливакцину 2 раза в
неделю.
Бородавки. Вирусы входят в семейство Papova, делятся на акантоматозные, папилломатозные
и вакуолизирующие штаммы, из них 5 папилломатозных штаммов являются причиной развития
бородавчатых дерматозов. Простые бородавки вызываются II типом вируса, передаются
непосредственно или через инфицированные предметы. Входными воротами являются травмы
кожи, которым сопутствовали гипергидроз, снижение кислотности водно-липидной мантии,
может быть, и аутоинокуляция.
Болезненность отмечается при локализации в области околоноггевого валика, в подногтевой
зоне и при расположении на подошве, так как бородавка при ходьбе вдавливается в толщу стопы.
Клинически бородавки похожи на папулы, приподнимаются над уровнем кожи сероватобеловатого цвета, но со временем темнеют от загрязнения. Иногда бородавки сливаются, образуя
бугристые участки. На ладонях и подошвах бородавки почти не приподнимаются над уровнем
кожи и имеют гладкую поверхность, эти бородавки вызываются вирусом палилломы человека.
Гистология: в основе бородавки лежат явления папилломатоза и гиперкератоза.
Дифференциальный диагноз проводится с бородавчатым туберкулёзом кожи, при котором вокруг
имеется фиолетово-красная каёмка, а в центре — атрофия, со старческими бородавками и
мозолями. Лечение. Простые бородавки (Verrucae vulgares) нередко поддаются лечению
внушением, подкреплённым приёмом витаминов или Magnesia usta по 0,25-0,5 2-3 раза в течение
2-3 нед. Можно применить прижигание трихлоруксусной кислотой, жидким азотом (избегать
давления при процедуре). Подошвенные бородавки также удаляют при помощи
электрокоагуляции и кюретажа. К указанным методам лечения можно добавить смазывания
противовирусными мазями — теброфеновой, бонафтоновой и др.
Плоские юношеские бородавки вызываются дермотропными вирусами III типа, которые
легко внедряются при снижении кислотности в морфологически незрелый эпидермис у детей.
Бородавки имеют плоскую или полушаровидную гладкую поверхность, округлые или
полигональные очертания, размеры от просяного зерна до чечевицы, цвет нормальной кожи или
желтовато-розоватого, локализуются на лице, шее, тыле кистей, иногда на месте царапины имеют
линейное расположение.
Гистологически обнаруживаются акантоз и гиперкератоз. Необходимо дифференцировать с
красным плоским лишаем.