Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методическое пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов медико-профилактического факультета.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
07.09.2026
Размер:
1 Мб
Скачать
☆
Существуют следующие пути передачи гонококковой инфекции: половой (при естественном
или извращённом контакте с больным), неполовой у девочек (посредством инфицированных губок, пелёнок, горшков, рук, загрязнённых выделениями больного), контактный (при прохождении новорождённого через родовые пути больной матери).
Патогенез. 1. Врождённого иммунитета к гонококковой инфекции не существует. 2.
Истинный иммунитет после перенесённой гонококковой инфекции не формируется. 3. В организме больного гонококки могут размножаться в фагоцитах.
Гонококки обнаруживаются в виде скоплений вне и внутри нейтрофильных лейкоцитов, в гнойных выделениях больных гонококковой инфекцией. Однако в фагоцитах они не погибают, а размножаются, т. е. наблюдается эндоцитобиоз. Возможно метастазирование гонококков в различные органы и ткани (гоноартрит, гонокардит); размножение гонококков в русле крови может обусловить развитие гонококкового сепсиса. Под действием химиотерапевтических препаратов (бензилпенициллин и др.) фагоцитированные гонококки могут разрушаться (завершённый фагоцитоз).
При попадании гонококков на слизистую оболочку мочеиспускательного канала мужчин и женщин они размножаются и распространяются по её поверхности, проникая в уретральные железы и лакуны. Возможно попадание гонококков на слизистую оболочку задней уретры мужчин, а по выводным протокам — в предстательную железу. Через семявыводящий проток гонококки могут проникать в придатки яичка и вызывать их воспаление. Наряду с распространением per continuitatem возможно также лимфогенное распространение гонококков. Внедряясь в слизистую оболочку мочеиспускательного канала женщин, гонококки вызывают воспаление слизистой оболочки шейки матки, труб, яичников.
Учитывая особенности клинических проявлений, различают: гонококковую инфекцию у мужчин, женщин, девочек.

Классификация по МКБ Х пересмотра

А 54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желёз.
А 54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желёз.
А 54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых
органов. А 54.3. Гонококковая инфекция глаз. А 54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы. А 54.5. Гонококковый фарингит. А 54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области. А 54.8. Другие гонококковые инфекции. Утверждён протокол ведения больных гонококквой инфекцией № 415, в котором определён
спектр диагностических и лечебных вмешательств, объединённых следующими моделями: гонококковая инфекция, локализованная и гонококковая инфекция с системными проявлениями.
Для установления диагноза гонококковой инфекции наибольшее значение имеют:
1. Клиническая картина.
2. Данные бактериоскопического исследования.
3. Данные культурального исследования (посев материала на искусственные питательные
среды).
4. Серологическое исследование (реакция Борде — Жангу, реакция определения
гонококкового антигена).
5. Анамнез.
Бактериоскопическое исследование включает микроскопию мазков, окрашенных по Граму
(гонококки грамотрицательные) и метиленовым синим.
Материал для бактериоскопического и культурального исследования:
1) выделения или соскоб слизистой оболочки мочеиспускательного канала, секрет
предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин;
2) мазок из мочеиспускательного канала, надвлагалищной части шейки матки у женщин;
3) мазок из мочеиспускательного канала, влагалища и прямой кишки у девочек.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У МУЖЧИН

Клиника. Все формы заболевания могут сопровождаться местными и отдалёнными
(метастатическими) осложнениями. Наиболее часто наблюдается поражение мочеиспускательного
канала (гонорейный уретрит). Заболевание развивается после инкубационного периода, который составляет в среднем 2—5 дней, но может быть более продолжительным (1—3 недели и больше). Развивается свежий гонорейный уретрит.
Для топографической диагностики гонорейного уретрита применяют пробу Томпсона
(двухстаканную пробу) (рис.).
Рис. 4. Порции мочи при уретрите: переднем: I — мутная; 2 — прозрачная; заднем: 1, 2 — мутная.
Клинические симптомы острого переднего гонорейного уретрита:
1. Жалобы на режущую боль в начале мочеиспускания.
2. Болезненные эрекции.
3. Покраснение и отёчность губчатой части наружного отверстия уретры.
4. Гнойные выделения из уретры.
5. Мутная моча I порции, прозрачная — II порции.
При попадании гонококков в заднюю часть мочеиспускательного канала развивается тотальный
гонорейный уретрит. При этом у больных часто появляются жалобы:
1) на учащённые позывы к мочеиспусканию, особенно в дневное время;
2) резкую боль в конце акта мочеиспускания;
3) тотальную пиурию (мутная моча в обеих порциях при двухстаканной пробе),
4) терминальную гематурию (кровь в моче во второй порции). Клинические симптомы острого торпидного переднего гонорейного уретрита:
1. Гиперемия и отёк губчатой части наружного отверстия уретры едва заметны или
отсутствуют.
2. Выделения из мочеиспускательного канала скудные (слизисто-гнойные), иногда
определяются только после надавливания на него.
3. Субъективные ощущения незначительны или отсутствуют.
4. Моча I порции прозрачная с небольшим количеством оседающих на дно гнойных нитей и
хлопьев или мутноватая (опалесцирующая).
Задний торпидный гонорейный уретрит развивается малосимптомно. При двухстаканной
пробе обнаруживаются гнойные нити и хлопья в I и во II порциях мочи.
Подострый гонорейный уретрит по клиническим симптомам занимает промежуточное место
между острым и торпидным.
Гонококковый уретрит с системными проявлениями клинически характеризуется скудными
выделениями из мочеиспускательного канала преимущественно в виде капли утром. Субъективные ощущения незначительны. Течение хронического гонорейного уретрита нередко периодически прерывается периодами обострения. Как правило, они возникают под влиянием употребления алкоголя, чрезмерной физической нагрузки, полового возбуждения. Для уточнения клинических проявлений хронического гонорейного уретрита необходимо исследование состояния мочеиспускательного канала с помощью уретроскопа. Изменения слизистой оболочки мочеиспускательного канала:
1. Мягкий инфильтрат.
2. Твёрдый инфильтрат. 3 Метаплазия слизистой оболочки уретры.
4. Десквамация слизистой оболочки уретры.
5. Открытый уретральный аденит.
6. Закрытый уретральный аденит.
7. Рубцовые сужения мочеиспускательного канала (стриктуры уретры).
Осложнения гонорейного уретрита:
1. Баланопостит (воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена).
2. Воспалительный фимоз.
3. Парафимоз.
4. Абсцесс желёз крайней плоти (тизониевых)
5. Воспаление парауретральных протоков.
6. Воспаление желёз и лакун мочеиспускательного канала — литтреиты и морганиты.
7. Периуретральные абсцессы.
8. Воспаление кавернозных тел.
9. Воспаление бульбоуретральных желёз (катаральный, фолликулярный куперит).
10. Воспаление придатка яичка (эпидидимит).
11. Воспаление семявыводящего протока (деферентит).
12. Острый периорхит (гидроцеле).
13. Воспаление предстательной железы (простатит),
14. Воспаление семенного пузырька (везикулит).
12. Бесплодие.
Клинические симптомы гонорейного эпидидимита:
1. Боль в поражённом придатке.
2. Покраснение кожи мошонки соответствующей половины.
3. Нарушение общего состояния (повышение температуры тела до 38—39 °С, недомогание,
головная боль).
4. Инфильтрация и отёчность в области придатка яичка.
В течение нескольких дней болезненные явления нарастают (2—5 дней), затем постепенно
(через 2—4 недели) уменьшаются. Однако нередко полного рассасывания инфильтратов хвосте придатка яичка не наблюдается, происходит замещение инфильтрата рубцовой тканью. Это сдавливает проток придатка яичка. При двухстороннем эпидидимите наблюдается азооспермия обусловливающая бесплодие.
Наиболее частым осложнением гонококковой инфекции у мужчин является простатит
(схема).
По течению гонорейный простатит может быть острым и хроническим. При остром
простатите обычно наблюдаются общие нарушения — недомогание, повышение температуры тела, дизурические явления, боль в области промежности. При ректальном обследовании обнаруживаются болезненная плотноватая инфильтрация, увеличение доли или всей железы. Может формироваться абсцесс предстательной железы.
Хронический простатит может протекать без выраженных субъективных ощущений. Иногда
он проявляется скудными выделениями из уретры, учащёнными позывами к мочеиспусканию, неприятными ощущениями в мочеиспускательном канале. В анализе секрета предстательной железы обнаруживаются лейкоциты (10-15 и более в поле зрения), количество липидных зёрен уменьшается. Нарушение тонуса стенки выводных протоков железы приводит к спонтанному выделению её секрета при мочеиспускании или дефекации (простаторея). Хронический простатит нередко сопровождается также невротическими явлениями и половыми расстройствами.

ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ВНЕ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Гонорейный фарингит и тонзиллит возникает, как правило, вследствие орогенитальных
половых контактов.
Клиника: катаральное воспаление слизистых оболочек, почти не сопровождающееся
субъективными ощущениями.
Гонорейный конъюнктивит. Поражение глаз у взрослых обусловлено внесением гонококков
руками, загрязнёнными инфицированными выделениями из мочеполовых органов, а у новорождённых — при прохождении через родовые пути больных матерей.
Клиника: покраснение конъюнктивы, покраснение и отёчность век, обильное гнойное
отделяемое, засыхающее в виде корки жёлто-зелёного цвета. Опасность возникновения язвенного кератита.
Диссеминированная гонококковая инфекция. Возможна гематогенная диссеминация
гонококков, обусловливающая попадание их в различные органы и ткани:
артрит, эндокардит, менингит, гепатит, поражение кожи, перитонит, сепсис.
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнёры больных с
симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнёр, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного обследованию и лечению подлежат все половые партнёры за последние 90 дней. В период лечения от половых контактов рекомендуется воздержаться. В период диспансерного наблюдения половая жизнь без использования презерватива не рекомендуется.
Требования к результатам лечения: исчезновение Neisseria gonorrhoeae и разрешение
клинических проявлений гонококковой инфекции.
Тактика при отсутствии эффекта лечения: Определение чувствительности N. gonorrhoeae к
антибиотикам.
Определение β-лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии показаний).
Назначение антибиотика (или комбинации препаратов) других химических групп.
Вопросы для самоподготовки:
1. Классификация гонококковой инфекции?
2. Лабораторная диагностика гонококковой инфекции.

НЕГОНОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Студент должен знать и уметь:
1. Правильно распознавать и дифференцировать с похожими заболеваниями: хламидиоз,
микоплазмоз, трихомониаз (прежде всего с гонореей) по следующей схеме: а) симптомы болезни, оцениваемые по субъективным и объективным данным; б) конкретизация диагноза и дифференцирование заболеваний на основании данных лабораторного исследования.
2. Уметь назначить рациональное лечение хламидиоза, микоплазмоза и трихомониаза.
3. Знать и уметь оформлять медицинскую документацию и оценивать качество терапии.

ТРИХОМОНИАЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ Х пересмотра А 59.0. Урогенитальный трихомониаз. А 59.8. Трихомониаз других локализаций А59.8. Трихомоноз — распространённое паразитарное заболевание, передающееся, как правило,
половым путём.
Возбудитель — Trichomonas vaginalis относится к типу простейших, классу жгутиковых. Влагалищная трихомонада активно перемещается с помощью жгутиков и волнообразной
мембраны, обитает только в мочеполовых органах человека. Длина её 13—18 мкм, иногда достигает 30 мкм. На трихомонады губительно действуют температура выше 45 °С, высушивание.
Путь заражения трихомонозом — половой и реже внеполовой (посредством губок, мочалок,
горшков, загрязнённых выделениями больных).
Клиника. Инкубационный период трихомоноза длится 7-10 дней, иногда может быть более
коротким (до 3 дней) и более продолжительным (до 1 мес. и более).
У мужчин трихомонозом могут поражаться мочеиспускательный канал, парауретральные
протоки, крайняя плоть полового члена, придатки яичек. У женщин мочеиспускательный канал, большие железы преддверия, влагалище, канал шейки матки. Значительно реже развивается восходящая мочевая инфекция (цистит, пиелонефрит).
У новорождённых трихомоноз развивается вследствие заражения выделениями из канала
шейки матки рожениц.
У девочек поражается мочеполовая система, чаще развивается вульвовагинит. В прямой
кишке влагалищные трихомонады не паразитируют, проктита не вызывают.
По течению заболевания различают свежий (острый, подострый, торпидный) и хронический
(давность заболевания более 2 мес.) трихомоноз; трихомонадоносительство.
Острый трихомоноз протекает у мужчин с умеренно выраженными воспалительными
явлениями уретрита и его осложнений — эпидидимита, простатита, везикулита и др. При распространении воспалительного процесса на заднюю часть мочеиспускательного канала
развиваются симптомы уретроцистита (учащённые и императивные позывы к мочеиспусканию, боль в конце мочеиспускания, тотальная пиурия, терминальная гематурия).
Хронический трихомоноз вызывает в слизистой оболочке мочеиспускательного канала такие
же изменения, как и при хронической гонорее, развитие инфильтративных очагов, рубцовых стриктур, изменения эпителия.
Нередко у мужчин трихомоноз протекает малосимптомно или без субъективных расстройств. Трихомоноз у женщин чаще протекает с более выраженными симптомами, чем у мужчин. Он
проявляется в виде вагинита. Клинически наблюдаются гиперемия, лёгкая кровоточивость слизистой оболочки влагалища и шейки матки, жидкие, гнойные, нередко пенистые выделения. При этом могут также развиваться симптомы уретрита, эндоцервицита, бартолинита. Субъективно острый вагинит сопровождается чувством жжения и зудом кожи наружных половых органов.
Торпидный и хронический вагинит, как правило, не вызывают каких-либо субъективных
расстройств. У девочек вульвовагинит характеризуется выраженной гиперемией слизистой оболочки с жидкими пенистыми выделениями.
Диагноз трихомоноза должен быть подтверждён различными методами исследования
(схема).
Материал для микроскопии у мужчин: 1) свободно стекающие выделения; 2) соскобы или
смывы из мочеиспускательного канала; 3) секрет предстательной железы, эякулят; 4) осадок свежевыпущенной мочи.
Материал для микроскопии у женщин: 1) выделения из канала шейки матки; 2) выделения из
мочеиспускательного канала; 3) выделения из задней части свода влагалища.
Материал для микроскопии у девочек: соскоб слизистой оболочки влагалища. При культуральной диагностике используются специальные питательные среды. При постановке РИФ используют антиген, приготовленный из 20—30 штаммов влагалищных
трихомонад.

ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА

Ведение половых партнёров. Одновременное лечение половых партнёров является
обязательных и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах.
Рекомендуемые схемы: орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном или метронидазол 2,0
г внутрь однократно.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ Х пересмотра: А 56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. А 56.1. Хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта. А 56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области. А 56.4. Хламидийный фарингит. А 56.8. Хламидийные инфекции, передающиеся половым путём, другой локализации.
Хламидии (Chlamydia trachomatis, chlamydia ocu-logenitalis) — микроорганизмы, занимающие
промежуточное положение между риккетсиями и вирусами, могут поражать мочеполовые органы человека.
Основной путь заражения хламидиями — половой. При проникновении в мочеполовые
органы микроорганизмы размножаются в эпителиальных клетках мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, шейки матки. Возможно поражение конъюнктивы глаза.
У мужчин часто возникает уретрит, затем вовлекаются в процесс предстательная железа,
семенные пузырьки, придатки яичек. Течение уретрита чаще подострое или торпидное. Инкубационный период 2— 3 недели.
У женщин чаще наблюдаются стёртые клинические проявления хламидийной инфекции.
Чаще всего поражается мочеиспускательный канал, канал шейки матки, реже — влагалище. Возможно вовлечение в воспалительный процесс и других органов — преддверия влагалища, прямой кишки. Инкубационный период 10—15 дней.
Клинические проявления урогенитального хламидиоза: 1) жалобы больных на скудные
выделения из мочеиспускательного канала, влагалища; 2) зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов; 3) неприятные ощущения во время мочеиспускания и боль в области промежности, пояснице, в паховой области. Осложнения хламидийного уретрита у мужчин : простатит, эпидидимит, везикулит, артрит; у женщин: бартолинит, эндоцервицит, аднексит, эндометрит, проктит, артрит.
Нередко наблюдается смешанная урогенитальная инфекция:
1) хламидии в сочетании с гонококками;
2) хламидии в сочетании с трихомонадами;
3) хламидии с гонококками и трихомонадами;
4) хламидии в сочетании с сифилисом.
При смешанном инфицировании не выявленной этиологии хламидийная инфекция
обусловливает клинические проявления постгонорейного и посттрихомонадного уретрита.
Диагностика хламидийного уретрита основывается на бактериоскопии мазков, окрашенных
по Гимза— Романовскому; на методе прямой иммунофлюоресценции; выделении хламидии в культуре клеток, полимеразной реакции (ПЦР).
У части больных хламидийным уретритом (2—4 %) может развиваться болезнь Рейтера. Клинические проявления болезни Рейтера: 1) внезапное повышение температуры тела; 2)
поражение мочеполовых органов - уретрит, простатит; 3) поражение суставов; 4) поражение глаз (конъюнктивит, увеит, ирит). При этом иногда поражается слизистая оболочка полости рта, появляются высыпания на коже, напоминающие псориатические папулы, а также псориатическую кератодермию ладоней и подошв.
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательному обследованию и, при необходимости, лечению подлежат все партнёры,
находившиеся в половом контакте с больным. В период лечения и диспансерного наблюдения половая жизнь не рекомендуется, либо используется презерватив.
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ХЛАМИДИОЗА НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ
Рекомендуемые схемы: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, или доксициклин 200 мг
внутрь — первый приём, затем 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Альтернативные схемы : эритромицин-основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7
дней, или офлоксацин 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней, или рокситромицин 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или джозамицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
ЛЕЧЕНИЕ
ХЛАМИДИОЗА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. ОРГАНОВ
МАЛОГО ТАЗА И ДРУГИХ ОРГАНОВ
Назначаются схемы лечения, изложенные в разделе "Лечение неосложнённого хламидиоза
нижних отделов мочеполовых органов", но длительность применения указанных препаратов составляет не менее 14-21 дня. Предпочтительным является назначение азитромицина 1,0 г однократно 1 раз в неделю в течение 3 недель. Курсовая доза 3,0 г эритромицина, вильпрофена.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ Неосложнённый хламидиоз
Рекомендуемые схемы: эритромицин-основание 500 мг внутрь каждые 6 часов в течение 7
дней, или спирамицин 3 млн ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или джозамицин 750 мг 2 раза в сутки в течение 7-14 дней.
Альтернативные схемы: эритромицин-основание 250 мг внутрь каждые 6 часов в течение 14
дней или азитромицин 1.0 г однократно внутрь.
ПОКАЗАНИЯ К СТАЦИОНАРНОМУ ЛЕЧЕНИЮ:
Развитие осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза, реактивный артрит
и т.п.). Продолжительность стационарного лечения определяется характером клинических проявлений и степенью выраженности воспалительного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

Рекомендуемые схемы: новорождённые и дети с массой тела < 45 кг эритромицин 50 мг на 1
кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 10-14 дней. Для детей до 8 лет с массой тела свыше 45 кг и в возрасте старше 8 лет эритромицин или азитромицин применяется по схемам лечения взрослых.
ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНОГО КОНЪЮНКТИВИТА И ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Эритромицин 50 мг/кг массы тела внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней. (Только местное
лечение конъюнктивита недостаточно.) При хламидийной пневмонии может понадобиться повторное лечение.
Требования к результатам лечения эрадикация Chlamydia trachomatis и разрешение
клинических проявлений хламидийной инфекции.
Тактика при отсутствии эффекта лечения Назначение антибактериальных препаратов (или их
комбинаций) других химических групп. При наличии показаний проводится соответствующая патогенетическая, симптоматическая терапия и физиотерапевтические процедуры.

МИКОПЛАЗМЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Микоплазменная инфекция мочеполовой системы наряду с хламидиозом может быть
причиной постгонорейных осложнений. Она выявляется в 50 % случаев при не гонококковых уретритах, заболеваниях женских половых органов, а также при вторичном бесплодии. Микоплазмы широко распространены в окружающей среде. Они имеют свойства, сходные с вирусами: способны к внутриклеточному размножению, могут проникать через бактериальные фильтры, имеют ДНК и РНК, склонны к образованию внутриядерных и внутриклеточных включений. Обитают микоплазмы преимущественно на слизистых оболочках мочеполовых органов и могут вызывать следующие заболевания (схема).
Течение: острое, хроническое (латентное, бессимптомное). Как правило, микоплазмы ассоциируются с различными патогенными и условно-
патогенными микроорганизмами; часто обнаруживаются у больных гонореей и трихомонозом, а также неспецифическими уретритом, вульвовагинитом, эндоцервицитом. Для человека патогенными являются следующие виды микоплазмы: Mycoplasma hominis , Mycoplasma
pneumoniae, Ureaplasma urealyticum.
Диагноз микоплазменной инфекции мочеполовых органов основывается на
эпидемиологических данных, клинических наблюдениях и данных лабораторных исследований — культурального метода (применяется дрожжевой экстракт с лошадиной сывороткой); РПГА с использованием отделяемого мочеиспускательного канала, преддверия влагалища, мочи.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Критериями назначения этиологической терапии при выявлении микоплазм являются:
- клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и
других органах;
- результат комплексного микробиологического обследования, включающего исследование
на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (предпочтительно с количественным определением);
- степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды, аборт,
введение внутриматочных контрацептивов и т. п.);
- бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции других причин бесплодия не
установлено;
- у беременных - акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности. Этиотропная терапия микоплазменной инфекции осуществляется с помощью назначения
препаратов, эффективных в отношении микоплазм.
- Азитромицин - 0,25 г перорально 1 раз в сутки 6 дней
- Доксициклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
- Мидекамицин - 0,4 г перорально 3 раза в сутки 7-10 дней
- Миноциклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней
- Пефлоксацин - 0,6 г перорально 1 раз в сутки 7-10 дней
- Эритромицин - 0,5 г перорально 4 раза в сутки 7-10 дней
Терапия беременных (после 12 недель беременности) осуществляется эритромицином.
При назначении лечения больным микоплазмозом половые партнёры подлежат
обследованию, а при обнаружении инфекции - лечению.
Контрольное обследование осуществляется спустя 2-3 недели после завершения курса
противомикробной терапии.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз - термин, который применяется при заболеваниях, ранее
называющихся «коринебактериальный вагинит», «гарднереллёз», «анаэробный вагиноз».
Широкое распространение бактериального вагиноза, выявляемого у 20-30% женщин
репродуктивного возраста, развитие осложнений, которые связывают с этим заболеванием - не вынашивание беременности, амниотическая инфекция, послеродовый и послеабортный эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, раневая инфекция и др. - обусловливают актуальность данной патологии.
При бактериальном вагинозе происходит изменение микробиоценоза влагалища: резкое
снижение или отсутствие лактобактерий, преобладание бактероидов пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, мобилункус и других анаэробов.
Развитию бактериального вагиноза могут способствовать эндогенные (изменение
гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные факторы (предшествующая антибактериальная терапия, перенесённые и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта, применение гормональных средств, иммунодепрессантов).
Факторами риска для развития бактериального вагиноза являются:
- частая смена половых партнёров;
- использование внутриматочных контрацептивов;
- воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
- приём антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов. Несмотря на то, что
бактериальный вагиноз чаще встречается у женщин, имеющих многочисленных половых партнёров, и редко диагностируется у женщин, не живущих поповой жизнью, это заболевание не является истинным ЗППП
Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза являются гомогенные
сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция слизистой влагалища не характерна для бактериального вагиноза , но не исключает этот диагноз, так как выявляется у трети больных. Возможны субъективные ощущения в виде зуда и жжения.
Лабораторная диагностика. Диагноз бактериального вагиноза считается обоснованным при
наличии хотя бы 3 из 4 признаков:
- наличие гомогенных сливкообразных выделений, адгезированных на слизи стой оболочке
влагалища и имеющих неприятный запах;
- выявление ключевых клеток в мазках, окрашенных по Граму (слущённые клетки плоского
эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
- положительный аминотест (появление рыбного запаха при смешивании в равных
количествах отделяемого влагалища и 10%-ного раствора КОН);
- рН влагалищного отделяемого > 4,5. Обнаружение только гарднерелл или ключевых клеток не является основанием для
назначения лечения. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis не целесообразно.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ.
- Клиндамицина фосфат - 2%-ный вагинальный крем вводится с помощью стандартного
аппликатора в разовой дозе 5 г интравагинально 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней
• Метронидазол-гель - 0,75%-ный - вводится с помощью стандартного аппликатора в дозе 5 г
интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней
• Метронидазол - вагинальные таблетки 500 мг, по 1 шт. на ночь в течение 10 дней
• Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
• Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней. Применяется по
• Орнидазол - 0,5 г перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение препаратов
метронидазола. Со второго триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии в качестве системного метода лечения рекомендуется:
• Клиндамицина гидрохлорид - 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
• Метронидазол - 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней
Орнидазол -
•
строгим показаниям.
В первом триместре беременности пероральное применение указанных препаратов
противопоказано.
При лечении бактериального вагиноза следует проводить терапевтические мероприятия,
направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию заболевания. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.
Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению
субъективных проявлений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.
Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование
барьерных методов контрацепции. Назначение половым партнёрам женщин с бактериальным вагинозом лечения для профилактики рецидивов малоэффективно.
Вопросы для самоподготовки:
1. Можно ли полностью излечить хронический воспалительный процесс при хламидиозе,
микоплазмозе и трихомониазе лишь средствами общей этиотропной терапии?
2. Какие критерии снятия пациентов с учёта после лечения хламидиоза, микоплазмоза и
трихомониаза?

ЗАНЯТИЕ № 9

СИФИЛИС. ЭТИОЛОГИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА.

ПЕРВИЧНЫЙ, ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС.
Студенты должны знать: этиологию, эпидемиологию, патогенез, течение сифилиса,
клинические особенности первичного сифилиса, дифференциальный диагноз. Течение вторичного сифилиса, клинические проявления вторичного сифилиса, клиника розеолезного сифилиса и дифференциальный диагноз, клиника и дифференциальный диагноз вторичного папулезного сифилиса, клиника и дифференциальный диагноз сифилитической лейкодермы, клиника и дифференциальный диагноз сифилитической плешивости.
Студенты должны уметь: диагностировать клинические формы и стадии сифилиса,
проводить дифференциальную диагностику в типичных случаях.
В процессе самоподготовки студенты должны подготовить реферативные сообщения по
теме:
а) Причины роста венерических болезней; б) Ошибки диагностики сифилиса;
в) К морфологии бледной трепонемы.
Сифилис (Syphilis, Lues) — хроническое контагиозное инфекционное заболевание,
поражающее все органы и ткани человека и характеризующееся длительным течением с периодическими рецидивами и ремиссиями. Существенной особенностью болезни является клиническое её проявление на коже и слизистых оболочках.
Заражение сифилисом в основном происходит половым путём, реже отмечаются случаи
бытового заражения. Частота регистрации случаев бытового сифилиса во многом определяется общей и санитарной культурой населения, санитарно-гигиеническими условиями жизни. Заражение возможно через поцелуи с больными, у которых на губах или слизистой рта имеются эрозированные сифилитические высыпания, через предметы домашнего обихода (посуда, сигареты, помада и др.). Медицинский персонал (врачи-хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи, оториноларингологи, венерологи, акушерки, медицинские сёстры, лаборанты) может заразиться при обследовании больного или при проведении лечебных процедур и несоблюдении мер предосторожности. Эти случаи относятся к профессиональному сифилису. Возможно заражение сифилисом при переливании крови, взятой от донора больного сифилисом.
Врождённый сифилис развивается при инфицировании плода через плаценту в период
беременности больной сифилисом.
Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (Treponema pallidum) относится к
отряду Spirochaetalis, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Она имеет спиралевидную форму (8—12 закруглённых завитков одинаковой величины), однако может иметь и форму цисты, L-форму. Длина возбудителя составляет обычно 6—14 мкм, толщина — 0,2—0,5 мкм.
Размножается возбудитель путём поперечного деления на две части и более. Существует,
однако, мнение о других возможных способах размножения, например путём сегментообразования. Для бледной трепонемы очень характерны разнонаправленная подвижность и плавность движений
При неблагоприятных условиях для жизнедеятельности бледной трепонемы
(антибиотикотерапия, большое количество антител в организме больного и проч.); наблюдается цистообразование и появление L-форм. Цисты образуются в результате свёртывания бледной трепонемы в клубок, при этом она покрывается многослойной оболочкой, защищающей её от проникновения антибиотиков и антител. Из цисты при соответствующих условиях снова могут образовываться спиралевидные формы микроорганизма.
Бледная трепонема хотя и окрашивается анилиновыми красителями, но воспринимает краску
слабо. Благодаря этой особенности она и получила название бледной. Следует также отметить, что при окраске препарата не обнаруживается такой характерный дифференциальный признак возбудителя, как плавность и разнообразие движений, отличающий бледную трепонему от других спирохет сапрофитов (щёчной, зубной и др.).
Наиболее эффективным способом обнаружения бледной трепонемы при диагностике
сифилиса является не окраска мазков, а исследование в нативном препарате с использованием светового микроскопа, имеющего параболоид-конденсор. Это позволяет обнаружить в затемнённом поле зрения при боковом освещении лампой в капле серозной жидкости или лимфы (серума), взятой из очага поражения кожи или слизистой оболочки, различные светящиеся твёрдые частицы (лейкоциты, эпителиальные клетки), в том числе и живые подвижные бледные трепонемы. Такой способ выявления возбудителя сифилиса называется методом микроскопического исследования в тёмном поле зрения. При этом исследуемый объект освещается только косыми лучами, попадающими непосредственно в объектив микроскопа. Он становится видимым на тёмном фоне благодаря отражению в объективе микроскопа. В связи с тем, что бледная трепонема слабо преломляет свет, она определяется в виде тонкой светящейся пунктирной спирали, так как выпуклые стороны её завитков интенсивнее отражают свет. Обнаруживают бледную трепонему обычно в период активного проявления сифилиса на коже и слизистых оболочках в первичной сифиломе, эрозированных папулах, мокнущей поверхности широких кондилом и др. Предварительно поверхность эрозии, язвы или других активных элементов сифилиса очищают от гноя, корочек, чешуек ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида. После этого поверхность слегка поглаживают бактериологической петлёй до появления капли серума, которую переносят на предметное стекло, предварительно обезжиренное смесью Никифорова (этиловый спирт и эфир в равных частях). Рядом наносят такую же каплю изотонического раствора натрия хлорида. Эти капли смешивают, накрывают покровным стеклом, помещают препарат под микроскоп (объектив х 40, окуляр х 10)
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]