Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Методическое пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов медико-профилактического факультета.pdf
7. Какая сенсибилизация имеет место при экземе?
8. Что способствует развитию гипостатической экземы?
9. Какие общие методы лечения экземы Вы знаете?
10. От чего зависит наружное лечение экземы?
11. Какие разновидности кожных тестов употребляются для выявления
сенсибилизации?
ЗАНЯТИЕ № 4
Студент должен знать:
- концепции этиологии и патогенеза нейродерматозов;
- особенности их клинической картины;
- дифференциальную диагностику;
- осложнения нейродерматозов;
- современные методы лечения и профилактики нейродерматозов.
Студент должен уметь:
- собрать анамнез заболевания;
- описать дерматологический статус больных нейродерматозами;
- определить дермографизм, состояние пиломоторного рефлекса, выявить клинические
признаки гипокортицизма;
- выписать рецепты на средства общего и наружного лечения;
- рекомендовать физиотерапевтические процедуры, а также курортные методы терапии и
профилактики.
Нейродерматозы объединяют кожные заболевания, отличающиеся в большинстве своём
хроническим течением, сложным этиопатогенезом, торпидностыо к проводимой терапии, началом
заболевания в детском возрасте, а также значительной распространённостью. Нередко в их
развитии играют роль предшествующие явления экссудативного диатеза и наследственные факторы.
Поэтому своевременная терапия и дальнейшие профилактические меры обеспечивают в ряде
случаев стойкую ремиссию заболеваний.
Нейродерматозы подразделяются на следующие нозологические формы: кожный зуд,
нейродермиты, почесуху и крапивницу.
В этиопатогенезе кожного зуда большая роль принадлежит нарушениям центральной и
периферической нервных систем, эндокринопатиям, наблюдаемым в старческом возрасте и
нередко у детей, обменным нарушениям и ферментопатиям. В настоящее время кожный зуд
многими дерматологами считается симптомом многих заболеваний (различные поражения печени
и почек, болезни крови, лимфомы, новообразования внутренних органов, снижение функции
половых желёз, нейросексуалъные нарушения, а также вегетоневрозы с локальным
гипергидрозом). У детей явления кожного зуда также развиваются на фоне укусов насекомых,
гельминтозов (острицы, аскариды), мастурбаций.
Кожный зуд подразделяется на локализованный и универсальный. Больные обычно жалуются
на сильный зуд, который ведёт к невротическим расстройствам, и, наоборот, развитию кожного
зуда предшествуют невротические расстройства.
''НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ''
Кожный зуд
При кожном зуде отсутствуют первичные морфологические элементы, а в результате
расчёсывания появляются только вторичные морфологические элементы: экскориации и
геморрагические корочки, а также симптом «полированных ногтей» (результат трения ногтей о
кожу).
Локализованный кожный зуд отмечается в области ануса, промежности и наружных половых
органов, в области затылка.
Универсальный зуд захватывает кожные покровы лица, шеи, туловища и конечностей. В
результате раздражения кожи могут появляться эритема и даже лихенизация.
Диагноз кожного зуда ставится после тщательного обследования пациента и исключения
патологии со стороны эндокринных желёз и других внутренних органов. Лечение изложено в
разделе «Нейродермиты».
Нейродермит
В этиопатогенезе нейродермита, кроме перечисленных факторов (см. «Кожный зуд»),
большая роль принадлежит также нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта
(ферментативная недостаточность, нарушение пристеночного пищеварениия и т.п.),
иммуноаллергическим отклонениям (уменьшение Т-супрессоров, снижение содержания
секреторного IgA, нередко гиперпродукция IgE, трансформация из детской экземы, повышенная
чувствительность к лекарственным средствам, пыльце растений и пищевым продуктам, сочетание
нейродермита с бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом), наследственным фактора
(наличие у родителей аллергических заболеваний).
Нейродермит делится на ограниченный и диффузный (атопический дерматит). Больные при
нейродермите жалуются на сильный зуд, при котором часто возникают глубокие экскориации с
последующими геморрагическими корками (такой интенсивности зуд называют биопсирующим),
зуд часто носит приступообразный характер. Болевой синдром от расчёсов на время приглушает
чувство зуда; больные обычно раздражительны, эмоционально лабильны, у них плохой сон.
При ограниченном нейродермите процесс асимметричный, локализуется в области шеи на
боковых и задней поверхности, на предплечьях, вокруг ануса, на мошонке и больших половых
губах, на голенях; очаги поражения округлых или неправильных очертаний.
Первичные морфологические элементы — папулы округлых или полигональных очертаний
до 2-3 мм в диаметре розового или телесного цвета; папулы в центре очага сливаются, образуя
лихенизацию, а по периферии очага нередко наступает гиперпигментация. На поверхности
поражённого участка могут быть также шелушение, расчёсы и серозно-геморрагические корочки.
Дермографизм, характеризующий состояние вегетативной нервной системы, может быть
красным, что является признаком ваготонии, белым или смешанным, когда в центре раздражения
кожи имеется розовая полоска, а по обе её стороны возникает белая окраска.
Диффузный (атопический) нейродермит. Проявление этого заболевания часто начинается с
раннего детства, когда у ребёнка наблюдается экссудативный диатез, было искусственное
вскармливание, нередко у одного из родителей имели место проявления экземы и нейродермита.
Больные обычно жалуются на сильный зуд, который возникает даже во время сна, и утром у них в
очагах поражения видны свежие расчёсы.
При осмотре у больных обнаруживаются пятнистые и папулезные элементы в излюбленных
местах поражения; в области лица (часто кожа периорбитальной области синюшно-красноватого
цвета и слегка отёчна), шеи, локтевых сгибов, лучезапястных суставов и подколенных впадин.
При внимательном осмотре можно увидеть папулезные элементы полигональных или
полушаровидных очертаний, при этом полигональные папулы плоские, красноватого или
телесного цвета, склонные к слиянию и вследствие расчёсов и постоянного раздражения образуют
очаги лихенизации в отмеченных выше участках поражения. При определении дермографизма
почти всегда имеется преобладание симпатической нервной системы — стойкий белый
дермографизм, а при успешном лечении и стойкой ремиссии наблюдается переход белого
дермографизма в смешанный или красный.
При расспросе больных диффузным нейродермитом и клиническом обследовании нередко
удаётся выявить признаки гипокортицизма; гиподинамию, гипотонию, гипогликемию,
повышенную утомляемость, понижение секреции желудочного сока, уменьшение диуреза.
Характеристикой аллергического состояния может быть повышение содержания
эозинофилов в крови, обострение кожного процесса от пищевых продуктов (сырое молоко)
куриные яйца, рыба, цитрусовые, бананы и др.), в период цветения - от пыльцы растений,
сочетание с бронхиальной астмой. Отрицательное влияние на течение нейродермита оказывают
острые респираторные инфекции, хронический тонзиллит.
При течении атопического дерматита у детей наступает экссудация в очагах поражения,
напоминающая экзематозную реакцию, но без образования пузырьков, отмечается так называемое
«холодное» опухание шейных, паховых и бедренных лимфоузлов. Выражением снижения
иммунного статуса является частое осложнение, наряду с экзематизацией и эритродермией
(распространение эритемы и папулезных элементов за пределы очагов излюбленной локализации
на обширные участки кожи), вторичной пиодермией, проявляющейся стрепто-стафилодермией и
вульгарным импетиго. В период ремиссии у пациентов часто остаются очаги лихенизации в углах
рта и небольшая отёчность в периорбитальной области с синюшно-пигментированной окраской.
Почесуха
Почесуха подразделяется на детскую (строфулюс) и почесуху взрослых. В этиологии и
патогенезе строфулюса важную роль играют нарушения функции желудочно-кишечного тракта в
результате дефицита пищеварительных ферментов и непереносимости пищи из-за
иммунологических механизмов, ведущих к истинной пищевой аллергии, начало прикормов и
период прорезывания зубов, явления экссудативного диатеза, укусы насекомых, гельминтозы,
очаги хронической инфекции, применение различных медикаментов. Из пищевых аллергенов
можно привести коровье молоко, землянику, рыбу, куриные яйца и др., но нередко
непереносимость пищи обусловлена химическими пищевыми добавками (красители,
консерванты).
Заболевание детской почесухой обычно начинается в возрасте от 6 мес. до 2-3 лет.
Поражение проявляется волдырями, папуловезикулами, локализуется на туловище,
разгибательных поверхностях конечностей, на ягодицах, редко могут быть и буллезные
высыпания. В результате расчёсов образуются эрозии и серозно-геморрагические корочки.
Дермографизм у больных детей — красный.
В случае нерационального лечения, нарушения режима питания, частых простудных
заболеваний и применения в связи с ними лекарственных средств детская почесуха рецидивирует
и может перейти в почесуху взрослых и даже в нейродермит.
При дифференциальном диагнозе с чесоткой обращают внимание на отсутствие характерного
для чесотки зуда в вечернее и ночное время; зуд при строфулюсе возникает при появлении новых
высыпаний, нет поражения подмышечных впадин и при обследовании не обнаруживаются
чесоточные клещи.
При почесухе взрослых пациенты жалуются на сильный зуд в области высыпаний, которые
состоят из бледно-розовых папул полушаровидных или конических очертаний, папулы
плотноватые и сухие, располагаются чаще на разгибательных поверхностях конечностей. На
поверхности узелков имеются ссадины от расчёсов и серозно-геморрагические корочки. В
результате постоянных расчёсов могут возникать лихенифицированные участки кожи, отмечается
увеличение подмышечных, локтевых и паховых лимфоузлов, при пальпации безболезненных. У
таких больных выявляется белый дермографизм, как правило, кожа в области лица и
сгибателъных поверхностей конечностей остаётся свободной от высыпаний.
Течение заболевания в зависимости от успеха терапии может длиться неделями, а иногда и в
течение многих месяцев, нередко осложняясь стрепто-стафилококковой инфекцией.
Крапивница
Крапивница (Urticaria) —- аллергическое заболевание, при котором высыпные элементы в
виде волдырей быстро возникают, существуют короткое время и бесследно исчезают. Крапивница
классифицируется на острую, хроническую рецидивирующую, включающую отёк Квинке
(ангионевротический отёк Квинке).
Крапивница возникает в любом возрасте и зависит от экзогенных (лекарственные средства,
пищевые продукты, химические вещества, температурные факторы и т.п.) и эндогенных факторов
(нарушение функции желудочно-кишечного тракта, заболевание печени, ферментативная
недостаточность, гельминтозы, повышение проницаемости мелких сосудов). Ведущими
факторами возникновения крапивницы являются аллергические механизмы повреждения тканей в
результате реакции немедленного типа.
Острая крапивница появляется после погрешностей в диете или введения лекарственных
средств, при этом внезапно на отдельных участках кожи появляются уртикарные элементы
розового цвета, сопровождающиеся сильным зудом. Нередко волдыри увеличиваются в размерах,
распространяясь на другие участки. Дермографизм у этих больных красный и нередко
уртикарного характера. Пациенты ощущают при этом чувство стягивания кожи, отмечаются
повышение температуры тела с ознобом, головная боль и недомогание. Поражение может
распространяться на лицо и ладони, а также видимые слизистые. Обычно волдырные высыпания
при ограниченных очагах через 2-3 ч исчезают, но при распространённом процессе высыпания
держатся несколько дней и при рациональной терапии исчезают бесследно.
При остром ограниченном отёке Квинке происходит отёк не только сосочкового слоя, но
также дермы и гиподермы. Особенно опасно поражение носоглотки с отёком гортани, когда может
наступить смерть вследствие асфиксии.
При хронической рецидивирующей крапивнице аллергическую реакцию могут поддерживать
очаги хронической инфекции, нарушение функции гепатобилиарной системы, когда проявления
крапивницы совпадают с обострениями заболевания в гепатобилиарной системе, влияние холода
или повышенная чувствительность к солнечным лучам.
В некоторых случаях хронической крапивницы к межтканевому отёку на месте волдырей
присоединяется полиморфная клеточная инфильтрация, после исчезновения волдырей в
некоторых местах остаются папулы, повторяющие формы и размеры бывших волдырей.
Лечение. Необходимо выявить возможные этиопатогенетические факторы возникновения
кожного зуда и направить лечебные мероприятия на их ликвидацию. У взрослых лиц важно
нормализовать функцию желудочно-кишечного тракта, применяя седативные средства,
антигистаминные препараты, у мужчин произвести обследование предстательной железы, у
женщин — яичников. У детей необходимо провести дегельментизацию, назначить диету с
исключением экстрактивных веществ и консервиронанных продуктов, для улучшения
пищеварения применять пищеварительные ферменты: панзинорм, мезим форте, фестал и др.
Внутрь назначить витамины: А, В
, В2, Вб, РР; в некоторых случаях можно использовать
1
антигистаминные препараты.
У пожилых лиц (при сенилъном зуде) при повышенной сухости кожного покрова можно
назначать (при отсутствии противопоказаний) смягчающий и питающий ланолиновый крем. В
некоторых случаях может уменьшить зуд протирание кожи раствором ментола — 0,5, анестезина
— 3,0, карболовой кислоты — 1,0, лимонной кислоты — 2,0, этилового спирта - 50,0 или
смазывание наиболее зудящих участков стероидными мазями.
При ограниченном и диффузном нейродермите необходима ликвидация обнаруженных
очагов хронической инфекции, нормализация состояния нервной системы (седативные средства,
настойка пустырника, препараты брома и т.д.), применяются антигистаминные препараты
(фенкарол, диазолин, задитен, в инъекциях супрастин и др.), вит. А, группы В, РР, препараты для
улучшения пищеварения.
При наружном лечении необходимо применять средства для снижения воспаления в очагах
поражения и рассасывания инфильтрации: цинковые жидкие пасты, кремы со стероидными
гормонами, пасты с 5% содержанием препарата АСД фракции N3 или нафталаном (не всегда
хорошо переносится детской кожей), дерматоловые кремы, физиотерапевтические процедуры,
лазеротерапию; УФО, солнечные ванны, массаж, парафиновые аппликации, морские купания.
Лечение детской почесухи включает удаление или нейтрализацию факторов, вызвавших
заболевание; важны соблюдение диеты (исключение шоколада, куриных яиц, рыбы, клубники,
бананов, цитрусовых, консервированных продуктов и др.), терапия укусов комаров и других
насекомых (смазывание спиртом или тёмным раствором перманганата калия с последующим
нанесением стероидной мази), нормализация функции кишечника.
Внутрь назначаются антигистаминные препараты, пантотенат кальция, раствор тиосульфата
натрия по 0,25-0,5 3 раза в день, витамины В1 и В2; из наружных средств можно применять водноспиртовую цинковую болтушку, стероидную мазь, 2% борно-дегтярную пасту.
При лечении почесухи взрослых используются методы лечения диффузного нейродермита.
Крапивница. При лечении необходимо уточнить возможные причины заболевания (очаги
хронической инфекции, отклонения в диете, гельминтозы) и при их обнаружении санировать
очаги инфекции и провести дегельментизацию. Важно установить возможную связь обострения
крапивницы с нарушениями в гепатобилиарной системе (повышение уровня билирубина при
элиминационом тесте или другие отклонения). Иногда имеется связь этих нарушений с
проявлениями холодовой крапивницы, что соответственно требует лечения желудочно-кишечного
тракта в комплексе с обычными методами лечения крапивницы.
Внутрь назначают антигистаминные препараты, витамины В2, В5 (пантотенат Са), В6,
анаболические гормоны, аскорутин, в некоторых случаях (распространённый процесс, отёк
Квинке) — стероидные гормоны. Были получены положительные результаты от инъекций
гистаглобулна по схеме внутрикожно по 0,1 до 0,5 мл через день, на курс до 15-20 инъекций.
Наружно можно применять жидкие цинковые пасты (водно-спиртовые или масляные
цинковые «болтушки»), на отдельные очаги — стероидные мази. Необходимо отметить, что при
отёке Квинке, захватывающем область гортани, в некоторых тяжёлых случаях прибегают к
экстренной коникотомии. Профилактические меры при нейродерматозах включают ликвидацию
очагов хронической инфекции, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, соблюдение
диеты и нормальной смены труда и отдыха, морские купания, умеренные солнечные ванны, отказ
взрослых и детей от вредных привычек (употребление алкоголя и курение).
Вопросы для самоподготовки:
1. Какие заболевания входят в группу нейродерматозов?
2. Какие первичные элементы обнаруживаются при кожном зуде?
3. Какой дермографизм наблюдается при диффузном неиродермите?
4. Какова клиническая картина ограниченного нейродермита?
5. Какие первичные элементы встречаются при детской почесухе?
6. Какие причины могут вызвать кожный зуд?
7. В каком слое дермы возникает уртикарный элемент?
8. Какие признаки гипокортицизма можно выявить у больных атопическим дерматитом?
9. Какое осложнение может наступить в течении диффузного нейродермита ?
ЗАНЯТИЕ № 5
''ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ''
Студент должен знать: этиологию и патогенез дерматомикозов, клинические проявления
заболеваний этой группы, их эпидемиологию, методы исследования и результаты лабораторных
данных, общие принципы лечения, методы профилактики при дерматомикозах.
Студент должен уметь: поставить диагноз в типичных случаях заболевания отрубевидным
лишаём, эритразмой, эпидермофитией, рубромикозом, кандидозом, трихомикозами и глубокими
микозами, взять материал для анализа на грибы, составить план лечения, выписать рецепты на
лекарственные препараты для лечения микозов, оценить результаты обследования.
Микозы представляют собой обширную группу заболеваний, возникающих вследствие
инфицирования кожи грибками. В общей дерматологической структуре заболеваемости
дерматомикозы занимают одно из первых мест, поэтому изучение клинических особенностей
течения грибковых заболеваний в организации борьбы с ними является актуальной задачей.
Кератомикозы
К ним относятся отрубевидный или разноцветный лишай, узловатая трихоспория,
подмышечный трихомикоз и весьма условно эритразма. Для этой группы заболеваний характерно
поражение рогового слоя эпидермиса.
Разноцветный или отрубевидный лишай — возбудитель Pityrosporum orbiculare.
Субъективные ощущения не отмечаются, больные иногда жалуются на появление буроватых или
светлых пятен на туловище. При осмотре на коже груди и межлопаточной области
обнаруживаются точечные невоспалительные пятна жёлто-бурого цвета или более крупные пятна
с тенденцией к периферическому росту. В результате слияния соседних пятен возникают более
обширные очаги поражения (с ладонь и более). Такие диффузные очаги обычно имеют
фестончатые края, не возвышаются над уровнем кожи и окрашены в желтоватый цвет или цвет
кофе с молоком различной интенсивности. Могут быть также гипопигментированные и
депигментированные пятна после загара (ложная лейкодерма). На поверхности очагов поражения
отмечается отрубевидное шелушение, которое легко выявляется при поскабливании. Для
подтверждения диагноза пятна смазываются йодом и выявляется более насыщенная их окраска по
сравнению с окружающей кожей (проба Бальцера).
Лечение отрубевидного лишая проводится с помощью кератолитических и фунгицидных
средств. С этой целью используют 3-5% салициловый спирт, мази с бензил-бензоатом, мазь с
клотримазолом. При торпидных случаях наяначают низорал внутрь в течение 20 дней.
Профилактика заключается в устранении повышенной потливости, соблюдении гигиены
кожи, закаливании организма.
Эритразма. Заболевание относится к псевдомикозам, т.к. возбудитель Corynebacterium
minutissimum не является грибом. Высыпания локализуются преимущественно в паховых
складках, где обнаруживаются невоспалительные пятна коричневатого цвета с небольшим
шелушением на поверхности и чёткой границей. При повышенной потливости иногда возникает
незначительная воспалительная реакция. У мужчин кожа мошонки не поражается. Нередко
патологический процесс возникает в подмышечных впадинах, под грудными железами.
Субъективные ощущения отсутствуют. В детском возрасте эритразма встречается редко, но в
связи со склонностью кожи у детей к экссудативной реакции на пятнах могут быть явления
отёчности.
Лечение. Благоприятные результаты наблюдаются при лечении 5% эритромициновой мазью,
мазью с клотримазолом. В случае отёчности и явлений воспаления можно сочетать лечение с
кортикостероидными мазями, антибиотиками.
Дерматофитии
Они делятся на паховую эпидермофитию и микоз стоп. Возбудителем паховой
эпидермофитии является гриб Epidemophyton floccosum. Заболевание характеризуется возникновением
круглых, слегка возвышающихся воспалительных пятен розовато-красного цвета в паховых
областях. Обладая выраженным периферическим ростом, они сливаются и образуют крупные очаги
полициклических очертаний. При этом в центральной части эффлоресценций воспалительные
явления ослабевают, красный цвет становится коричневым, появляется отрубевидное шелушение,
а по периферии выявляется сплошной или прерывистый валик, состоящий из пузырьков, эрозий и
серозных корочек. При длительном течении патологический процесс выходит за пределы паховых
областей, захватывая кожу бёдер и промежности. Диагноз подтверждается при обнаружении
возбудителя под микроскопом или при посеве на культуральную среду.
Лечение. В случаях паховой эпидермофитии без резко выраженных явлений острого
воспаления хорошие результаты даёт применение 1-2% спиртового раствора йода, серно- и борнодегтярной мази 3-5%, низораловой или микосептиновой мази. При выраженных явлениях
экзематизации лечение лучше проводить микозолоновой мазью, в которой хорошо сочетаются
микосептин и стероидная мазь (лоринден С).
Возбудителем микоза стоп является гриб Trichophyton mentagrophytes, вариант interdigitale.
Различают следующие клинические варианты микоза стоп; сквамозную, интертригинозную,
дисгидротическую, стёртую формы, эпидермофитию ногтей.
Сквамозная форма микоза стоп характеризуется выраженным шелушением на слегка
гиперемированной коже свода стопы и её боковых поверхностей. Субъективные ощущения
выражены слабо. На начальных стадиях процесс носит односторонний характер, однако в
дальнейшем поражается и вторая стопа.
При интертригинозной форме предъявляются жалобы на сильный зуд в межпальцевых
складках, иногда жжение и болезненность. Процесс, как правило, развивается в межпальцевых
складках стоп — между III и IV пальцами. Кожа межпальцевых складок эрозирована, влажная,
тёмно-красного цвета, в глубине видны беловатые обрывки мацерированного рогового слоя и
иногда довольно глубокие трещины. Края поражённых участков чёткие и окружены
отслаивающимся роговым слоем эпидермиса. Нередко в окружности образуются небольшие
пузырьки. Процесс может переходить на тыл стоп.
При дисгидротической форме поражение локализуется в области свода стоп, нижнебоковых
поверхностях стоп, где на фоне эритемы образуются группы саговидных пузырьков, расположенных
на различной глубине. Пузырьки, сливаясь, образуют многокамерные пузыри размерами до
горошины, вишни и крупнее, При присоединении стрептококковой инфекции содержимое
пузырьков мутнеет и процесс распространяется по периферии. На местах вскрывшихся пузырьков
и пустулезных элементов образуются эрозии и корочки.
При выраженных явлениях дисгидротической формы (пузырьки, эрозивные участки) микоза стоп
наступает сенсибилизация организма, в результате на лице и руках возникают аллергические
высыпания в виде эритемо-папулезных и даже везикулезных элементов, которые называются
эпидермофитидами.
При заболевании ногтей, вызванном грибами, чаще всего поражены ногтевые пластинки
большого, четвёртого и пятого пальцев стоп, что объясняется их более частой травматизацией
обувью. Поражение начинается со свободного края ногтя, который постепенно утолщается,
становится охряно-жёлтым и легко крошится, валик ногтя остаётся неизменённым. Диагноз
подтверждается микроскопическим обнаружением мицелия гриба.
Лечение микоза стоп проводится в зависимости от клиических форм заболевания, которые
могут переходить одна в другую. При наличии экзематизации и образовании аллергических
высыпаний (эпидермофитидов) больные получают гипосенси-билизирующую терапию
антигистаминными препаратами (супрастин, пипольфен, диазолин и др.), 10% раствор глюконата
кальция внутримышечно или внутривенно 30% раствор натрия тиосульфата, аскорутин. При
наличии пузырьков или пузырей необходимо их стерильное вскрытие с последующим
наложением влажновысыхающих повязок с растворами риванола 1:1000, перманганата калия
1:600, смазыванием очагов поражения 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красок
(метилвиолет, бриллиантовый зелёный), жидкостью Кастеллани. По мере стихания
воспалительных явлений рекомендуется применять пасты и мази, содержащие серу и дёготь в 5%
концентрации, микозолон, гиоксизоновую мазь в случае присоединения гнойной инфекции,
микосептин, низораловую и ламизиловую мази. Лечение микоза ногтей производится таким же
образом, как и при рубромикозе с поражением ногтевых пластинок.
Рубромикоз. Возбудителем руброфитии является красный трихофитон (Trichophyton rubrum).
Рубромикоз делится на несколько клинических видов: 1) рубромикоз стоп; 2) рубромикоз стоп и
кистей; 3) рубромикоз ногтевых пластинок; 4) рубромикоз гладкой кожи и крупных складок; 5)
генерализованный рубромикоз.
Рубромикоз стоп — наиболее частый вариант микоза. В большинстве случаев процесс
начинается с поражения межпальцевых складок стоп и постепенно распространяется на кожу
подошв, где отмечается сухость кожи, наблюдается в большей или меньшей степени диффузная
застойная гиперемия, в утрированных бороздах наблюдается муковидное шелушение, поражение
на стопах чаще симметричное. При поражении рубромикозом у детей, в основном в возрасте 7-15
лет, преобладает экссудативный компонент, когда на фоне очагов гиперкератоза имеются также
пузырьки и эрозии, напоминающие экзематозное поражение.
Диагноз подтверждается микроскопически и культурально; для исследования берётся
материал с гладкой кожи и поражённых ногтевых пластинок. При посеве рост возбудителя микоза
стоп и рубромикоза происходит на 16-18-йдень, а окрашивание среды в красный цвет наблюдается
на 20-21-й день роста, подтверждающее наличие рубромикоза.
Рубромикоз кистей и стоп. Заболевание начинается с кожи стоп, затем переходит на кожу
кистей, при этом поражение может быть асимметричным и в процесс вовлекается тыльная и
ладонная поверхности кистей, где в очаге поражения можно обнаружить эритему с чёткой
границей и шелушение. Патологический процесс захватывает и ногти, начиная со свободного
края. При этом можно отметить 3 типа поражения ногтей: нормотрофический, гипертрофический
и атрофический. При нормотрофическом типе ногтевая пластинка поражена со свободного края
или сбоку в виде утолщения и разрыхления белого или жёлтого цвета, нередко это ведёт к
разрушению 1/3 или 1/2 ногтя; при гипертрофическом типе ногтевая пластина утолщается за счёт
подногтевого гиперкератоза, становится тусклой, легко крошится, отделяется от ногтевого ложа в
своей дистальной части при ониходистрофии. В связи с высокой контагиозностью, как правило,
поражается большинство ногтей на кистях и стопах.
Рубромикоэ генерализованный возникает примерно у 20-25% больных после длительного
поражения стоп и кистей. Генерализация грибкового поражения осуществляется лимфогематогенным
путём, очень часто поражаются крупные складки кожи — паховые, межъягодичная, под
молочными железами. В процесс могут вовлекаться пушковые волосы, которые поражаются как
снаружи, так и внутри волоса. Клинические проявления рубромикоза гладкой кожи имеют
разнообразные формы; эритематозно-сквамозную (поверхностную), фолликулярно-узелковую
(глубокую), экссудативную и эритродермическую. Границы поражения чёткие, нередко в виде
прерывистого фестончатого валика, окраска очагов поражения буроватого цвета, а по периферии синюшного, в центре отмечается шелушение. Фолликулярно-узловатая форма локализуется чаще
всего на бёдрах и голенях; у детей поражение приобретает экссудативный характер и может
напоминать экзему.
Лечение рубромикоза комплексное. Оно включает применение противогрибковых
препаратов (низорал, ламизил, орунгал, гризеофульвин), назначение патогенетической и общей
стимулирующей терапии. Местное лечение гладкой кожи — 5% крем с низоралом или ламизилом.
При поражении руброфитией кожи стоп или кистей перед применением фунгицидных мазей
необходимо произвести отслойку очагов гиперкератоза с помощью 10% салициловой мази,
накладывающейся под окклюзионную повязку на 24 ч. Местное лечение поражённых ногтей
заключается в удалении их при помощи уреопласта или хирургическим путём с последующим
применением фунгицидных средств (лоцерил, батрафен).
Кандидоз
Это поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пластинок и внутренних органов,
вызванное дрожжеподобными грибами (Candida albicans или Monilia). Заболевание развивается
при сниженном иммунитете, в случаях дисбактериоза и применения антибиотиков или
стероидных гормонов, при нарушении углеводного обмена, мацерации кожи, попадании на кожу
сахарной пыли, контакте с молочнокислыми продуктами и перезревшими фруктами. Кандидоз
подразделяется на поверхностный (мелких и крупных складок, слизистых оболочек, ладоней и
подошв, кандидозные онихии и паронихии), кандидоз гладкой кожи — кандидозный дерматит,
хронический генерализованный (гранулёматозный) и висцеральный кандидоз. При поверхностном
кандидозе кожи отмечаются жалобы на небольшой зуд, жжение и болезненность в очагах
поражения. Процесс может локализоваться в мелких и крупных складках — пахово-бедренных,
межъягодичной, в углах рта, межпальцевых складках, за ушными раковинами, в области пупка,
заднего прохода. На указанных участках кожи образуются красного цвета эрозии с резкими
границами, мокнутием; по периферии очагов —- белесоватого цвета бордюр из мацерированного
и отслаивающегося эпителия (рогового слоя). Вокруг очагов поражения нередко выявляются
дочерние элементы или отсевы, состоящие из мелких пузырьков и пустул. В глубине складок
образуются глубокие трещины.
Кандидоз ногтевых валиков и ногтей локализуется, как правило, на пальцах кистей. Процесс
начинается с поражения околоногтевых валиков (паронихий), которые гиперемированы, в
большинстве случаев отсутствует ногтевая кожица. Ногтевая пластинка имеет буроватокоричневый цвет, её деформация начинается с луночки, затем поражаются боковые поверхности.
При надавливании на поражённый ногтевой валик из-под него выделяется небольшое количество
гноя; при длительно существующем процессе на ногте появляется поперечная исчерченность,
может присоединиться гнойная инфекция.
Кандидозы висцеральные. Наиболее частое проявление кандидоза внутренних органов —
микотическая пневмония, характеризующаяся затяжным течением с периодическими
обострениями. Могут поражаться также и другие органы; бронхи, почки, желудочно-кишечный
тракт.
Хронический генерализованный (гранулёматозный) кандидоз детей начинается в грудном и
раннем детском возрасте. Процесс начинается с дрожжевого стоматита (молочницы) и,
генерализуясь, поражает кожу, ногтевые пластинки и внутренние органы. На высоте клинической
картины генерализованные и инфильтрированные очаги поражения возникают на волосистой части
головы, туловище и конечностях, постепенно превращаясь в более глубокие — гранулёматозные.
В дальнейшем, медленно разрушаясь, оставляют после себя рубцово-атрофические изменения.
Диагноз кандидоза подтверждается обследованием на дрожжеподобные грибы:
микроскопирование нативных или окрашенных препаратов, посев на среду, в некоторых случаях
ставится реакция агглютинации с дрожжеподобным антигеном (положительный результат при
титре 1:160 и выше).
Лечение. Важное значение при лечении придаётся коррекции углеводного обмена в случае
выявления сахарного диабета, устранению явлений дисбактериоза на фоне лечения гормонами или
антибиотиками. При местном лечении с успехом применяются 1-2% водные или слабоспиртовые
(20-40°) растворы анилиновых красителей — генцианвиолета, метиленового синего, бриллиантового
зелёного, а также жидкость Кастеллани. Хорошие результаты отмечаются при наружном
применении нистатиновой или левориновой мази. Поражённые участки на слизистых рекомендуется
смазывать несколько раз в день 10-20% раствором буры в глицерине. При висцеральных формах
назначается внутрь низорал, дифлюкан, нистатин или леворин в зависимости от характера и
тяжести процесса.
В настоящее время наиболее общепринята следующая классификация: 1) кератомикозы; 2)
дерматофитии; 3) кандидозы; 4) глубокие микозы.
Вопросы для самоподготовки:
1. Назовите заболевания, относящиеся к группе дерматомикозов.
2. Назовите возбудителя паховой эпидермофитии.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эритразму?
4. Дайте определение кератомикозов.
5. Характерно ли для микозов стоп множественное поражение ногтей?
6. Какие средства применяются при лечении рубромикоза?
7. Перечислите клинические признаки интертригинозного микоза стоп.
8. Назовите основные симптомы отрубевидного лишая.
9. Какое лечение необходимо провести ребёнку с молочницей?
Трихомикозы
К группе трихомикозов относятся микроспория, трихофития и фавус. Эти заболевания
являются контагиозными, поэтому знание клиники, путей распространения микозов и их
профилактики в детских коллективах приобретает особое значение. В настоящее время фавус
почти не встречается, однако изучение микроспории и трихофитии весьма актуально для врачейпедиатров, так как эти микозы занимают определённое место в структуре детских кожных
заболеваний.
Микроспория
Возбудителями заболевания являются антропофильный гриб Microsporum ferrugineum (ржавый
микроспорум) и зооантропофильный гриб Microsporum lanosum (пушистый, или кошачий,
микроспорум). Из всех грибов наиболее контагиозным является ржавый микроспорум, который
передаётся от человека к человеку. Дети заражаются при непосредственном контакте с больным
человеком, котятами и кошками, реже с собаками (если возбудитель зооантропофильный) или
заражение ребёнка может произойти через предметы (игрушки, одежда и т.д.).
Проявления микроскопии на волосистой части головы обычно обнаруживаются родителями
при посещении парикмахерской. В анамнезе удаётся установить контакт с кошками или собаками,
больными микроспорией. При этом нужно учитывать, что часть кошек может быть носителем
микроспории без видимого клинического проявления на коже. В типичных случаях на волосистой
части головы имеется очаг поражения с разрежёнными и обломанными волосами на уровне 5-7 мм
от поверхности кожи, округлых очертаний диаметром до 2-4 см с мелкими очажками вокруг. При
поражении гладкой кожи отмечаются эритематозные пятна округлых очертаний с чёткими
границами, с валикообразным краем и небольшим шелушением на поверхности. Субъективных
ощущений не отмечается. Степень воспалительных явлений зависит от вида возбудителя
микроспории. При антропофильной микроспории в очаге поражения наблюдается более
выраженная воспалительная реакция. На коже могут быть единичные или множественные участки
поражения; при антропофильной микроспории на гладкой коже можно обнаружить очаги
поражения в виде вписанных друг в друга колец из тесно прилегающих папул и везикул типа iris.
В процессе обследования ребёнка можно выявить ещё один характерный симптом поражения
длинного волоса микроспорией: при удалении волоса на его конце обнаруживается чехол,
состоящий из спор и мицелия гриба.
Подтвердить диагноз можно лабораторным путём: волос, взятый с поражённого участка,
помещается на предметное стекло в каплю 20% раствора щёлочи, накрывается покровным стеклом
и немного подогревается над спиртовкой, через 20 мин производится микроскопия под малым и
средним увеличением. В случае наличия микроспории обнаруживаются мелкие споры,
расположенные беспорядочно вокруг волоса, нити мицелия. Необходимо произвести
обследование очагов поражения в лучах лампы Вуда (ультрафиолетовый источник с фильтром,
состоящим из стекла с солями никеля). В случаях микроспории поражённый волос даёт
изумрудное свечение. Для идентификации видов микроспорума или трихофитии делается посев на
среду; в случае наличия культуры ржавого цвета ставится диагноз микроспории
(антропофильной). При росте пушистой культуры белого цвета определяется микроспория
зооантропофильная.
Лечение. После постановки диагноза ребёнок изолируется по месту жительства, проводятся
противоэпидемические мероприятия: осмотр бытовых (членов семьи) и групповых (детских сад,
школа) контактов, необходимо выявить источник заболевания (дети, кошки, собаки). Лечат детей,
заболевших микроспорией, антибиотиком гризеофульвином ламизилом (таблетки по 0,125) при
отсутствии противопоказаний — внутрь в суточной дозе 21-23 мг на I кг массы тела. Препарат
обладает фунгистатическим действием на возбудителей микроспории и трихофитии, хорошо
усваивается при одновременном приёме рыбьего жира или растительного масла, однако может
давать осложнения в виде токсидермии. Одновременно рекомендуется назначить наружное
лечение: волосы на голове либо полностью сбривают, либо только в очагах поражения, затем
проводится отслойка роговых масс 5-6% салициловой мазью, после чего применяется 2% раствор
йодной настойки и 10% серно-дегтярная мазь как на местах поражения волосистой части головы,
так и на гладкой коже. В случае непереносимости гризеофульвина при приёме внутрь назначается
ламизил. В процессе терапии проводятся контрольные исследования формулы крови, мочи,
отрастающих волос под лампой Вуда, микроскопия волос из очагов поражения на наличие спор и
мицелия. При трёхкратном отрицательном анализе на грибы с отрастающих волос в бывших
очагах поражения ребёнок выписывается из стационара и в течение 2 нед. принимает
гризеофульвин в суточной дозе 2 раза в неделю.
Трихофития
Возбудителями трихофитии являются антропофильныс грибы (Trichophyton endothrix),
вызывающие поверхностную трихофитию, и зооантропофильные грибы (Trichophyton ectothrix),
являющиеся причиной инфильтративно-нагноительной глубокой трихофитии. Заболевание
контагиозное. Заражение антропофильным грибом происходит от больного ребёнка или взрослого
с хронической трихофитией, а зооантропофильным — от животных (крысы, мыши, кролики,
телята, коровы, лошади), больного человека и даже через инфицированные предметы. Tr.ectothrix
располагается снаружи волоса, поэтому он вызывает бурную воспалительную реакцию со стороны
кожи.
При поверхностной трихофитии волосистой части головы (вызывается Tr.violaceum) могут
быть жалобы на появление в одном или нескольких местах шелушащихся очагов с обломанными
волосами. При осмотре можно обнаружить мелкие очаги до 0,5-1 см в диаметре с обломанными
волосами над уровнем кожи на 1-2 мм, часть очагов может сливаться. На этих участках имеется
небольшое шелушение, а иногда и покраснение кожи. Очень характерно, что в очаге
обламываются не все волосы. Также возможно поражение гладкой кожи, где заболевание
представлено в виде овальных или округлых, местами сливающихся эритематозных пятен с
небольшим мелкопластинчатым шелушением и воспалительным валиком по краю, состоящим из
микровезикул и корочек, иногда — пустул.
У больных со слабовыраженной клинической картиной поражения волосистой части головы
или гладкой кожи или в случаях проведения недостаточно эффективного лечения грибковое
поражение может к периоду полового созревания (преимущественно у мальчиков) исчезнуть, а у
девочек возможен переход в хроническую форму заболевания. Это обусловлено недостаточным
иммунитетом, вызванным наблюдаемыми у этих больных эндокринными нарушениями (позднее
начало менструаций, нерегулярные менструации и др.), вегетативными расстройствами
(акроцианоз и др.), гиповитаминозами, сопутствующими заболеваниями. Такие больные с
хронической поверхностной трихофитией являются потенциальными источниками трихофитии
детского возраста.
При этом характерные проявления поверхностной трихофитии претерпевают изменения: на
волосистой части головы наступает поредение волос, обусловленное мелкими до 2-3 мм
участками атрофии кожи и чёрными точками (поражённый изнутри грибами волос обламывается
на уровне кожи); на гладкой коже (в области ягодиц, бёдер, голеней и предплечий, реже на лице и
туловище) появляются эритематозно-синюшные пятна неопределённых очертаний без чёткой
границы с небольшим шелушением. В патологический процесс в 1/3 случаев вовлекаются ногти:
они утолщаются, крошатся по краю и отстают от ногтевого ложа, принимают грязно-серую
окраску. Такие проявления могут держаться десятилетиями, а сами больные могут служить
источниками заболевания.
Глубокая фолликулярная инфильтративно-нагноительная трихофития, возбудителями
которой являются 2 разновидности — мелкоспоровая (гриб Tr. gypseum) и крупноспоровая (гриб
Tr.vcrrucosum), локализуется у детей обычно на волосистой части головы и на бровях, на гладкой
коже. У взрослых часто поражается область бороды и усов. Нередко при распространённых очагах
поражения на голове отмечаются недомогание, повышение температуры тела, головная боль,
болезненность затылочных и шейных лимфоузлов. В анамнезе заболевания можно отметить
пребывание ребёнка в сельской местности и участие в работе по уходу за животными, появление
поражения в виде небольших очагов и быстрое увеличение площади поражения.
При осмотре можно обнаружить на волосистой части головы гиперемированные
инфильтративные бляшки с чёткой границей, покрытые гнойными корками. Волосы в этих местах
легко выпадают, а при сдавливании бляшек с боков из фолликулов выделяется гной подобно мёду