Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Комплексная реабилитация больных и инвалидов. Учебное пособие-1
.pdf
101
или установлении группы инвалидности. Они молчаливы, своими
трудностями, проблемами, переживаниями не делятся. В тяжелой
жизненной ситуации стремятся максимально сохранить прежний
жизненный стереотип, упорно и настойчиво лечатся, достигая благодаря этому максимальных результатов в выполнении реабилитационной программы. Однако их профессиональная реабилитация в
ряде случаев может быть затруднена, т. к. они не склонны к переобучению, смене работы, изменению образа жизни и деятельности,
крайне тяжело переживая утрату прежних возможностей и жизненной перспективы.
Меланхолики (слабый, неуравновешенный, инертный тип).
Оставаясь внешне относительно спокойными, они крайне тяжело
переживают даже незначительное ухудшение состояния здоровья,
невнимательность или нечуткость со стороны персонала. Очень
обидчивы, легко ранимы, но в проявлении своих чувств сдержанны,
впадают в панику, склонны переоценивать сложность создавшейся
ситуации. Легко теряют веру в себя, свои силы и возможности,
возможности терапии и реабилитации. Свои потенциальные возможности оценивают также крайне низко. Часто не доводят начатое
дело до конца, недостаточно упорны в достижении поставленной
цели, с трудом находят рациональный выход из создавшейся ситуации, склонны к уходу в болезнь, суицидным попыткам. При работе с инвалидом-меланхоликом основной терапевтической задачей является установка на формирование у пациента реальной
жизненной перспективы, повышение веры в свои возможности,
благоприятный исход заболевания, повышенную чуткость и внимание к инвалиду.
Также необходимо учитывать характер, интеллект, установ-
ки, ценности и идеалы.
При высоком чувстве ответственности за порученное дело, семью, детей больной склонен преодолевать свои патологические
ощущения, иногда уклоняться о лечения, слишком рано приступать
к работе. Пониженное чувство ответственности ведет к тому, что
человек, напротив, склонен использовать развившееся заболевание
102
и возникшую в связи с этим новую жизненную ситуацию, в частности установление группы инвалидности, для личной выгоды.
Кроме того, большое влияние на течение заболевания оказывает та социально-психологическая ситуация, в которой оказался
больной, наличие или отсутствие поддержки со стороны близких
ему людей.
Таким образом, внутренняя картина болезни, «модель», созданная самим больным и зависящая от многих факторов, может обусловливать прогноз, активно участвовать в формировании компенсаторных механизмов и, в конечном счете – влиять на процесс
инвалидизации, а также выбор путей и возможностей реабилитации.
Главные критерии эффективности комплексной и психологической реабилитации совпадают (например, восстановление трудоспособности). Однако имеются и специфические критерии эффективности последней, прежде всего, нормализация или максимально
возможное улучшение психического статуса, нарушенного в результате основного заболевания, улучшение показателей качества жизни.
Помимо понятия «психологическая реабилитация» используется понятие «психологический аспект реабилитации», что подразумевает изучение влияния разнообразных психологических факторов на различные стороны процесса комплексной реабилитации
(улучшение клинического течения заболевания, восстановление
функций того или иного органа или системы, повышение физической работоспособности, восстановление трудоспособности и т. д.).
Между психологическим и иными аспектами реабилитации
существует теснейшая взаимосвязь. Не случайно в последнее время
вместо мультидисциплинарного подхода выдвигается междисциплинарный подход, подразумевающий совместную разработку и
реализацию индивидуальных программ реабилитации всеми членами реабилитационной бригады (группы), действующей как единое целое (J. L. Melvin, 1989).
Психологические факторы играют огромную роль в медикосоциальной реабилитации. Так, качество жизни больных, перенесших тяжелое заболевание, операцию или травму, является одним из
103
важных показателей эффективности любого медицинского вмешательства и во многом зависит от того, в какой мере больному удалось психологически адаптироваться сначала к самому факту развития заболевания, а затем к его медицинским и социальным
последствиям. Состояния, угрожающие благополучию и самой
жизни больного, часто вызывают выраженные психические изменения, сопровождающиеся значительным эмоциональным напряжением. Эмоциональные расстройства могут ухудшать клиническое течение основного заболевания. Психические нарушения,
изменяя поведение больного, могут создавать серьезные препятствия для проведения лечения и реабилитации. К этому следует добавить, что и при нормальном психическом состоянии особенности
психологической реакции на болезнь, отношение больного к реабилитационным мероприятиям, к возвращению к трудовой деятельности и т. п. в значительной мере определяют уровень социальной
активности пациента.
Не случайно столь велик удельный вес потерь трудоспособности, обусловленных психологическими факторами. Например, при
ревматоидном артрите он составляет около 30 %. После операции
по поводу приобретенных пороков сердца число физически работоспособных возросло в 2,5 раза, однако число неработающих в отдаленные сроки после операции не только не сократилось, но даже
увеличилось более чем в 1,5 раза. Вместе с тем, имеются многочисленные факты полного сохранения трудоспособности вопреки тяжелым дефектам. Примером может служить участие инвалидов в
Паралимпийских играх.
Были выявлены конкретные психологические характеристики,
препятствующие возвращению к труду: чрезмерная опека больного
со стороны его близких и ипохондрические изменения. Влияние
психологических факторов на возвращение к труду подтверждено в
проспективных исследованиях [26].
Оказывая мощное влияние на многие стороны лечебновосстановительного процесса, психологические факторы играют
ключевую роль в реабилитации больных. Важнейшими задачами
104
психологической реабилитации являются всемерное ускорение
нормального процесса психологической адаптации к изменившейся
в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение
развивающихся патологических психических изменений – серьезного препятствия на пути к реабилитации. Решение этих задач возможно лишь на основе глубокого изучения всего диапазона психологических изменений в динамике на всех этапах заболевания,
природы этих изменений, анализа внутренней картины болезни,
включая динамику доминирующих переживаний, исследование
факторов, в частности социально-психологических, определяющих
психологический статус больного в разные сроки от начала болезни. Основными методами психологической реабилитации являются
психокоррекция, психопрофилактика и психотерапия, а в ряде случаев и психофармакотерапия. Для успешной психологической реадаптации больного очень важно, чтобы эти методы использовались
не изолированно, а в рамках комплексной реабилитации.
Выделяются следующие виды невротических реакций на болезнь:
- депрессивная (тревожно-депрессивная);
- фобическая (обсессивно-фобическая);
- ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) – чаще на-
блюдается у лиц пожилого возраста и при хронической церебральной патологии;
- истерическая – чаще наблюдается у женщин;
- агнозическая (или реакция отрицания болезни) – характерна
для мужчин, особенно курильщиков.
Невротические реакции составляют часть патологических личностных реакций на заболевание. Примером личностной реакции
может служить психопатоподобная реакция, проявляющаяся в агрессивном поведении по отношению и к медицинскому персоналу,
и к другим больным. При психопатоподобной реакции больные
вступают в конфликт с окружающими, не выполняют правил внутреннего распорядка, грубо нарушают режим, игнорируют рекомендации врача. Агрессивные проявления свойственны, в частности,
спинальным больным, а также больным других категорий, для
105
которых характерна физическая беспомощность, большая зависимость от окружающих.
Все психологические реакции на тяжелое соматическое заболевание наблюдаются на фоне более или менее выраженной психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном напряжении, ранимости,
повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетативно-сосудистой неустойчивости.
В отличие от взрослых, дети не в состоянии оценить свое заболевание. Их в большей мере беспокоит страх перед незнакомой обстановкой больничного заведения, лечением и связанными с ним
болезненными процедурами. Обычно на передний план выступают
астенические проявления с повышенной утомляемостью, эмоциональной гиперестезией, плаксивостью, вялостью и пассивностью.
Депрессивная реакция совершенно не характерна для детей. В редких случаях, главным образом при хронических заболеваниях и
чрезмерной опеке со стороны взрослых членов семьи, формируется
ипохондрическая реакция с тенденцией ухода в болезнь или ее истероформный вариант.
Если в первые недели и месяцы заболевания больной психологически адаптируется к самому факту развития тяжелого, опасного
для жизни заболевания, то затем – к медицинским и социальным
последствиям болезни. В этот период отмечается определенное
ухудшение психологического статуса у многих больных, что отражает трудности психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации. Все внимание таких больных приковано к состоянию здоровья. Вопросами собственного
здоровья, лечения, по существу, исчерпываются их интересы. Они
убеждены, что тяжело больны, что состояние их здоровья настолько серьезно, что требует постоянного круглосуточного врачебного
наблюдения, лечения в условиях стационара. С течением времени
они все больше примиряются с болезнью, с инвалидностью. Резко
снижается уровень притязаний, а как следствие – социальная активность. Наблюдается то, что уже давно в литературе получило
106
название «уход в болезнь». Больные как будто хотят вернуться к
работе, обещают выполнять указания врача по расширению режима
после выписки из стационара. Однако поведение их доказывает обратное. Они не верят в то, что можно улучшить их состояние, что
они смогут вернуться когда-либо на работу. Создается впечатление,
что некоторых больных вполне устраивает «растительная» жизнь
инвалида, проводящего большую часть времени на больничной
койке, хотя соматическое состояние таких больных подчас не требует никакого стационарного лечения.
На любом этапе развития заболевания динамика психологического состояния больного зависит от ситуационных изменений. Например, психологический статус ухудшается перед выпиской из
медицинского учреждения домой (оживляются страхи перед рецидивом болезни, усиливается неуверенность в себе, тревожность,
нарушается сон) и перед возвращением на работу (страх не справиться с работой, опасение, что труд может причинить вред, вызвать обострение болезни).
На динамику психологического состояния больных оказывают
влияние три группы факторов:
- личностные;
- соматогенные;
- окружающей среды.
Хотя при многих заболеваниях в остром периоде преобладает
влияние соматогенных факторов, в последующие недели – личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и
возвращения домой) – факторов окружающей среды, все эти группы факторов действуют на всех этапах процесса психологической
реадаптации.
Очень важное психологическое воздействие на заболевшего
оказывает его окружение: семья и близкие, друзья. Уход, утешение,
успокоение, ободрение, укрепление веры в выздоровление, в скорейшее «возвращение в строй» помогают пациенту психологически
справиться с болезнью. Было доказано, что социальная поддержка
членов семьи и близких больного на психосоциальной реадаптации
107
после мозгового инсульта оказывает даже большее влияние, чем
врачи и другие работники, принимающие профессиональное участие в судьбе больного, а тип семейных взаимоотношений может
служить предиктором реадаптации пациента и его повторной госпитализации.
Вместе с тем, следует иметь в виду, что родственники больного
нередко сами дают невротическую реакцию на болезнь близкого им
человека, особенно при онкологических заболеваниях и инфаркте
миокарда, а также при тяжелых заболеваниях у детей. Порой родственники категорически протестуют против возвращения больных
на работу, несмотря на соответствующую рекомендацию врача и
желание самого больного. Постоянные напоминания о том, что
больной должен беречься, чтобы сохранить себя ради семьи, детей,
нередко приводят к развитию стойких депрессий и фобических нарушений. Чрезмерная опека родителей является главной причиной
«ухода в болезнь» больных детей.
Значение психологического влияния медицинского персонала,
имеющего непосредственный контакт с больным, без преувеличения огромно. Случаи отрицательного психологического влияния
медицинского персонала, следствием которого является развитие
невротических нарушений, называются ятрогениями. Ятрогения не
всегда является результатом явной ошибки в поведении врача.
Иногда в этом повинно отсутствие должного внимания к личности
больного, его переживаниям, психологической реакции на происходящее, озвучивание мрачного прогноза в отношении жизни и
трудоспособности больного, который зачастую оказывается неоправданным и т. д. Патогенную роль играют также необоснованные
ограничения и запреты разного рода, якобы диктуемые необходимостью, состоянием больного. Эти ограничения, к сожалению, нередко накладываются в порядке перестраховки. Подобные ограничения и запреты нередко обусловливаются тем, что врачи не
придают неоправданно большое значение данным лабораторных
исследований, не учитывая в должной мере клинические проявления заболевания. Безусловно, больной должен знать правду о своем
108
состоянии, чтобы осознанно соблюдать все рекомендации лечащего
врача. Вместе с тем, ошибочным является сообщение больному пугающих сведений о его болезни, не продиктованное какой-либо
практической необходимостью. Врач и другие медицинские работники, как справедливо отметил Р. А. Лурия (1944), всегда оказывают мощное психологическое воздействие на больного. Будет ли оно
психотерапевтическим или ятрогенным, во многом определяется
культурой поведения персонала медицинского учреждения.
Многие заболевания сопровождаются хроническим болевым
синдромом, пагубно влияющим на психологическое состояние
больного, серьезно препятствующим физической реабилитации. В
основе болевого синдрома лежат не только анатомические, но и определенные психические изменения (H. A. Rusk, 1977), требующие
применения психотерапии и психофармакологических средств. Все
эти факторы во многом определяют динамику процесса психологической реадаптации, контроль над ними – один из ключевых элементов системы психологической реабилитации больных.
Система психологической реабилитации включает в себя несколько элементов:
- психодиагностика – основополагающее значение имеет оценка особенностей личности больного, его реакции на болезнь, отношение к реабилитации. Психодиагностика включает как клинические методы, так и психологические тесты;
- вмешательство – на основе данных, полученных на этапе
психодиагностики, принимается решение о необходимости проведения психологической реабилитации различными методами
или их сочетанием:
* использование реадаптационных факторов;
* целенаправленная психокоррекция;
* психотерапия;
* психофармакотерапия.
На всех этапах болезни необходимо обеспечить постоянный
контроль за психическим состоянием больного, что позволяет своевременно выявлять неблагоприятные психические изменения и
109
проводить необходимые корригирующие мероприятия тогда, когда
такого рода изменения еще только намечаются.
Система поэтапной психологической реабилитации позволяет
предотвращать развитие психопатологических изменений, способствует достижению конечной цели реабилитации – восстановлению
личностного и социального статуса больных.
2.7. ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ
Инвалидизация детей является чрезвычайно важной проблемой
здравоохранения и социальных служб во всех странах [31].
Определение понятия «ребенок-инвалид» исходит из рекомендаций ВОЗ, полагающей, что поводом для установления инвалидности является не сама болезнь или травма, а последствия,
проявляющиеся в виде нарушений той или иной психической,
физиологической или анатомической структуры или функции,
приводящей к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности.
Ограничения физических возможностей ребенка предполагают
невозможность выполнения каких-либо физических функций или
отсутствие органа, отвечающего за их выполнение. Ограничения
умственных возможностей (необучаемость) – это задержка или незаконченное развитие головного мозга или умственных способностей, что мешает ребенку в обучении и развитии обычным способом или обычными темпами.
Расширение сфер жизнедеятельности реализуется через ИПР.
Наиболее важна реабилитационная работа в раннем и дошкольном
возрастах – периодах интенсивного развития ребенка, в которых
формируются многие виды психической деятельности, закладываются основы для последующего обучения [31].
Основным видом медико-социальной помощи детям-инвалидам
является медицинская реабилитация, в которой нуждаются практически все дети-инвалиды. Виды и методы медицинской реабилитации
110
изложены выше. Кроме того, к медицинской реабилитации относится также медико-социальный патронаж семьи, воспитывающей
ребенка-инвалида. Эффективностью выполнения программы медицинской реабилитации является приобретение ребенком возможности самообслуживания и профессионального обучения.
В программу психолого-педагогической реабилитации могут
быть включены следующие мероприятия:
1. Получение дошкольного образования с указанием типа обра-
зовательного учреждения.
2. Получение общего образования с указанием типа образова-
тельного учреждения и условий получения образования.
3. Получение профессионального образования с указанием типа образовательного учреждения, формы получения образования и
режима занятий.
4. Психолого-педагогическая коррекционная работа.
Результатом выполнения программы психолого-педагогичес-
кой реабилитации являются:
1. Восстановление (компенсация) мотивации к обучению.
2. Восстановление (компенсация) функций общения и контроля
за своим поведением.
3. Восстановление (компенсация) мотивации к игровой (трудо-
вой) деятельности.
4. Реализация возможности получения образования.
При проведении психологической реабилитации огромная роль
принадлежит психологам, педагогам и воспитателям. Их задача –
на основе известных принципов лечебной педагогики, широко используя методы игровой, эстетической, музыкально-художественной психотерапии, лечебной хореографии, организовать лечебно-педагогический процесс так, чтобы он способствовал наиболее
полному восстановлению здоровья детей.
Результатом выполнения программы профессиональной реабилитации является обеспечение условий для эффективной реализации профессиональных способностей инвалида, восстановление
конкурентоспособности на рынке труда.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]