Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключевые моменты диагностики суставного синдрома и воспалительных артропатий. Учебно-методическое пособие
.pdf
Способствуют дегенерации хряща
Не более 3 инъекций в год
o Препараты гиалуроновой кислоты
При механических болях в суставе,
отсутствии признаков синовита
Курс: От 3 до 5 инъекций раз в неделю
Эффект через 12 недель, сохраняется до
нескольких месяцев
Повтор курса при необходимости
3. Хирургическое лечение:
Артроскопическое лечение
Остеотомия
Эндопротезирование (частичное/тотальное)
Симптомный остеоартрит коленного сустава
Хроническое назначение структурно-модифицирующих препаратов замедленного действия (SYSADOA):
глюказамин сульфат и/или хондроитин сульфат
+ парацетамол коротким курсом для купирования боли по требованию
Шаг 1
Перемежающиеся (длительные циклы) или постоянные курсы системных НПВП
Нормальный ЖКТ-риск Высокий ЖКТ-риск Высокий СС риск Высокий почечный
• Неселективные НПВП +
ИПП
• ЦОГ-2 селективные
Шаг 2Шаг 3
НПВП (рассмотреть
ИПП)
• ЦОГ-2
селективные
НПВП + ИПП
• Избегать
неселективных
НПВП
Гиалуроновая кислота и/или ГК внутрисуставно
Слабые опиаты коротким курсом (трамадол) или дулоксетин
При сохранении симптомов добавить
Локальные НПВП
Сохранение симптомов или выраженные симптомов
• Предпочтителен напроксен
• Избегать высоких доз
диклофенака и ибупрофена (при
приеме низких доз аспирина)
• Осторожно с другими
неселективными НПВП
• Избегать ингибиторов ЦОГ-2
Сохранение симптомов
риск
• Избегать НПВП
Рисунок 20. Принципы лечения остеоартрита (ESCEO 2016 г.).
61
Какие рекомендации использовать:
1. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению остеоартроза Ассоциации ревматологов
России (2013 г.)
2. Рекомендации Европейского общества клинических и
экономических аспектов остеопороза и остеоартроза
(ESCEO) (2016 г.)
A consensus statement on the European Society for
Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management
of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine
to the real-life setting
3. Рекомендации Международного общества по
изучению остеоартрита (OARSI) (2014)
OARSI guidelines for the non-surgical management
of knee osteoarthritis
62
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Пациентка 40 лет обратилась с жалобами на нарастающие
в течение 4 мес боли и припухлость мелких суставов кистей,
стоп, лучезапястных суставах, лодыжках; слабость и
утреннюю скованность в течение 2 часов. На рентгенограмме
кистей – диффузная остеопения и краевые эрозии
пястнофаланговых суставов.
Выберите метод, обладающий наибольшей специфичностью
для постановки диагноза:
A. Ревматоидный фактор
B. HLA-B27
C. АЦЦП
D. АНФ
E. АТ к dsДНК
2. Какова основная цель терапии РА согласно концепции
Т2Т?
А. Уменьшение количества болезненных суставов
Б. Клиническое улучшение, уменьшение боли,
удовлетворительное состояние по мнению больного
В. Максимально быстрое достижение ремиссии (или низкой
активности) заболевания
Г. Снижение воспалительных маркеров
3. Пациентка 35 лет, жалуется на симметричную
припухлость и болезненность мелких суставов кистей с
утренней скованностью в течение 3 часов. Симптомы
появились 6 мес назад. Выявлено повышение СРБ,
ревматоидного фактора. Диагностирован серопозитивный
ревматоидный артрит.
Выберите наиболее подходящий базисный
противоспалительный препарат для начала лечения.
А. Гидроксихлорохин 200 мг в сутки
Б. Метотрексат 10 мг в неделю
63
В. Сульфасалазин 2 г в сутки
Г. Этанерцепт 50 мг в неделю
4. Пациентка 62 лет с длительным анамнезом
серопозитивного ревматоидного артрита высокой активности
обратилась с жалобами на тяжесть в левом подреберье,
повышение температуры до субфебрильных цифр. В
анализах лейкоциты 2,5х109/л, нейтрофилы 0,8х109/л, РФ 870
МЕ/мл. УЗИ брюшной полости – спленомегалия.
О развитии какого состояния можно думать?
А. Синдром Стилла
Б. Синдром Шегрена
В. Синдром Фелти
Г. Амилоидоз
5. Укажите суставы, которые никогда не поражаются в
дебюте ревматоидного артрита
А. Плечевые
Б. Коленные
В. Дистальные межфаланговые
Г. Плюснефаланговые
Д. Проксимальные межфаланговые
6. С каким генетическим фактором (антигеном)
ассоциировано развитие спондилоартрита:
А. HLA- B27
Б. HLA- DR 4
В. HLA- DR 1
Г. HLA- B51
7. Охарактеризуйте боли воспалительного ритма в спине:
А. Постепенное начало, вечерняя боль, улучшение в покое,
отсутствие улучшения после нагрузки
64
Б. Постепенное начало, ночная боль, улучшение после
физических упражнений, отсутствие улучшения в покое
В. Острое начало, боль иррадиирует в нижнюю конечность,
усиливается после нагрузки, при поворотах тела
Г. Острое начало, боль иррадиирует в нижнюю конечность,
улучшение в покое, отсутствие улучшения после нагрузки
8. Пациент 28 лет обратился с жалобами на боли в нижней
части спины, возникающие в ночное время, проходящие
после физических нагрузок или приема НПВП, умеренную
скованность в позвоночнике, перемежающиеся боли в
ягодицах. Симптомы беспокоят около 6 мес. HLA-B27
положительный.
Выберите оптимальный инструментальный метод для
уточнения наличия сакроилиита
А. Рентгенография крестцово-подвздошных суставов
Б. Ультразвуковое исследование суставов
В. Магнитно-резонансная томография в режиме STIR
Г. Сцинтиграфия
9. Выделите базисный препарат для лечения аксиальной
формы спондилоартрита:
А. Метотрексат
Б. Сульфасалазин
В. Лефлуномид
Г. Нимесулид
Д. Гидроксихлорохин
10. Выберите осложнение, характерное для
анкилозирующего спондилита
А. Синдром Рейно
Б. Экстракапиллярный гломерулонефрит
В. Аортальная недостаточность
Г. Легочная гипертония
65
11. У пациента 45 лет после употребления мясной пищи и
алкоголя появились резкие боли, гиперемия и припухлость в
1 плюснефаланговом суставе справа. Какие кристаллы
можно увидеть при микроскопии синовиальной жидкости
А. Кристаллы пирофосфата кальция
Б. Кристаллы оксалата кальция
В. Кристаллы моноурата натрия
12. Укажите препарат выбора для снижения уровня мочевой
кислоты крови:
А. Колхицин
Б. Лозартан
В. Аллопуринол
Г. Канакинумаб
13. Пациенту 55 лет с подагрическим артритом суставов
нижних конечностей без формирования тофусов и
поражения почек назначена уратснижающая терапия.
Укажите целевые значения уровня мочевой кислоты.
А. Менее 405 мкмоль/л
Б. Менее 360 мкмоль/л
В. Менее 300 мкмоль/л
Г. Менее 500 мкмоль/л
14. Назовите наиболее точный метод диагностики
подагрического артрита
А. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови
Б. Обнаружение кристаллов моноурата натрия в
синовиальной жидкости с помощью поляризационной
микроскопии
В. Рентгенологический симптом «пробойника»
Г. УЗ-признаки «двойного контура»
66
15. Как долго следует поддерживать целевой уровень
мочевой кислоты у пациента с подагрой
А. 1 год
Б. До стихания обострения артрита
В. 5 лет
Г. Пожизненно
16. Укажите препарат, НЕ входящий в схемы лечения
остеоартрита
А. Хондроитина сульфат
Б. Диацереин
В. Трамадол
Г. Метотрексат
Д. Ибупрофен
17. Соотнесите заболевание и симптом
1 Остеоартрит
2 Ревматоидный артрит
А. Утренняя скованность в суставах более 30 мин
Б. Крепитация в суставе при активном движении
В. Узелки в области дистальных межфаланговых суставах
Г. Симметричная припухлость проксимальных
межфаланговых суставов
Д. Значимое повышение маркеров воспаления
Е. Стартовые боли в суставах нижних конечностей
Ж. Ухудшение общего самочувствия
18. Укажите типичный рентгенологический признак
остеоартрита
А. Краевые эрозии
Б. Остеолиз дистальных фаланг
В. Симптом пробойника
Г. Остеофиты
Д. Анкилоз костей запястья
67
19. 58-летняя женщина обратилась с жалобами на боли и
ограничение движений в межфаланговых суставах кистей.
При осмотре в области дистальных межфаланговых суставов
выявлены плотные узелки размером 0,5 см, умеренно
болезненные при пальпации. Суставы незначительно
деформированы, движения в них ограничены. При
рентгенографии обнаружено неравномерное сужение
суставной щели, остеофиты. Маркеры воспаления не
повышены. Наиболее вероятный диагноз?
А. Ревматоидный артрит
Б. Реактивный артрит
В. Остеоартрит
Г. Псориатический артрит
20. Какие компоненты сустава поражаются при
остеоартрите
А. Хрящ
Б. Синовиальная оболочка
В. Субхондральная кость
Г. Периартикулярные ткани
Д. Все ткани, образующие хрящ
68
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Пациентка 52 лет жалуется на симметричные боли,
припухлость в лучезапястных, пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых суставах кистей с утренней
скованностью до обеда.
Анамнез: Симптомы появились более года назад. Для
облегчения болей периодически принимает НПВП со слабо
положительным эффектом.
Осмотр: Симметричная припухлость пястно-фаланговых
суставов, болезненность при пальпации лучезапястных,
пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых
суставов кистей с обеих сторон; ульнарные девиации кистей,
атрофия межкостных мышц кистей. Положительный
симптом поперечного сжатия.
Лабораторные данные: СОЭ 90 мм/час, СРБ 48 мг/л (норма
до 5 мг/л), РФ 240 МЕ/мл (норма до 25 МЕ/мл), АЦЦП 140
Ед/л (норма до 20 Ед/л)
Вопросы:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз
Предложите необходимое дообследование
Назовите индексы оценки активности заболевания
Назначьте стартовую терапию
Задача 2
Пациентка 40 лет жалуется на боли в мелких суставах
кистей и стоп, утреннюю скованность в кистях до 2 часов.
Отмечает трудности при выполнении бытовых вещей
(подъем тяжестей, открывание банок, шитье). Полностью
сохранено самообслуживание и профессиональная
деятельность.
69
Анамнез: 3 года назад диагностирован серопозитивный
ревматоидный артрит, получает метилпреднизолон 4
мг/сутки.
Лабораторные данные: СОЭ 56 мм/ч, СРБ 50 мг/л (норма
до 5 мг/л). DAS 28=4,6.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз,
множественные эрозии в пястнофаланговых и
проксимальных межфаланговых суставах 2-5 пальцев с
обеих сторон.
Вопросы:
Сформулируйте диагноз
Скорректируйте лечение
Назовите первичную цель лечения и целевой DAS 28
Задача 3
Пациент 68 лет с 20-летним анамнезом ревматоидного
артрита жалуется на появление массивных отеков нижних
конечностей, отечность лица
Анамнез: Постоянно принимает метотрексат 7,5 мг/нед,
преднизолон 2,5 мг/сут. Отеки начали появляться около года
назад.
Осмотр: Болезненные и припухшие суставы отсутствуют.
Выраженные ульнарные девиации кистей, множественные
подвывихи и контрактуры пальцев кистей и стоп.
Деформации по типу шеи лебедя и бутоньерки. Отсутствие
движений в лучезапястных суставах. Массивные отеки
нижних конечностей до уровня бедер, отек передней
брюшной стенки. В легких притупление перкуторного звука
от уровня 6 ребра с обеих сторон.
Лабораторные данные: Hb 90 г/л, СОЭ 15 мм/ч, СРБ 2 мг/л,
креатинин 165 мкмоль/л, СКФ 36 мл/мин/1,73 м2, в ОАМ
протеинурия 2,5 г/л. Суточная протеинурия 4,5 г
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]