Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключевые моменты диагностики суставного синдрома и воспалительных артропатий. Учебно-методическое пособие
.pdf
Рисунок 10. Оценка ротации в шейном отделе позвоночника
o Сгибание в поясничном отделе позвоночника.
Особенности проведения: От середины линии,
соединяющей задние верхние ости
подвздошных костей, откладывается 10 см
вверх и делается отметка. Регистрируется
увеличение расстояний между метками при
максимальном наклоне вперед (норма >4 см)
(рис.11)
1
Рисунок 11. Модифицированный тест Шобера для оценки
подвижности в поясничном отделе позвоночника
o Боковое сгибание в поясничном отделе
позвоночника (норма >10 см) (рис.12).
2 3
41
Рисунок 12. Оценка подвижности позвоночника при
боковом сгибании
o Расстояние между лодыжками в положении
лежа или стоя (норма >100 см) (рис.13).
Рисунок 13. Измерение расстояния между лодыжками.
Проводят 2 попытки измерений, записывают лучший
результат.
Результаты оцениваются с использованием 3-
балльной шкалы (0-2). Общее значение индекса от 0
до 10.
Оценка поражения периферических суставов:
проводится по 44 суставам (рис.14)
42
Рисунок 14. Суставной счет при периферическом артрите
при АС
Лечение анкилозирующего спондилита
Основные принципы ведения больных с АС:
Мультидисциплинарный терапевтический подход,
который должен координировать ревматолог;
Комбинация нефармакологических и
фармакологических методов.
Нефармакологические методы лечения: ежедневные
занятия ЛФК
Медикаментозная терапия АС
1. НПВП
Препараты первой линии у больных АС
Способны замедлять прогрессирование болезни
Должны быть назначены сразу после установления
диагноза АС
43
У пациентов с персистирующей активностью АС
терапия НПВП должна быть длительной
2. Базисные противовоспалительные препараты
(метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид)
Не рекомендуются при поражении только
аксиального скелета
У пациентов с периферическим артритом
рекомендуется лечение сульфасалазином
3. Биологические БПВП (ГИБП)
иФНОα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт,
голимумаб): назначаются при сохранении высокой
активности болезни, несмотря на адекватную
стандартную терапию НПВП (аксиальное поражение)
или сульфасалазином в сочетании с локальной
терапией при периферическом артрите
При потере эффективности одного из иФНОα
целесообразно назначение другого иФНОα или
замена на моноклональное антитело, избирательно
блокирующее Интерлейкин-17A – секукинумаб
Перед назначением биологических БПВП
исключить: латентную туберкулезную инфекцию,
ВИЧ, вирусные гепатиты В и С
Противопоказания к ГИБП: инфекции,
активный/латентный туберкулез, хроническая
сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК,
демиелинизирующее заболевание, злокачественные
опухоли (обсуждать индивидуально с онкологами)
Какие рекомендации использовать:
1. Ассоциация ревматологов России, Федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению
анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева)
Москва, 2013 г.
2. Heijde D., Ramiro S., Landewe R. 2016 update of the
44
ASAS-EULAR management recommendations for axial
spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978-991
ПОДАГРА
Cистемное тофусное заболевание, характеризующееся
отложением в различных тканях кристаллов моноурата
45
натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим
воспалением у людей с гиперурикемией, обусловленной
внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Распространенность 0,9-3,9%, дебют болезни в молодом
возрасте
Пик заболевания у мужчин 40-50 лет, у женщин – после
60 лет, заболеваемость выше в 6-7 раз у мужчин, в 3 раза
в старческом возрасте.
Бессимптомная гиперурикемия – повышение
сывороточной концентрации мочевой кислоты (МК),
более 6,8 мг/дл (405 мкмоль/л), при отсутствии
симптомов подагрического артрита
Классификация подагры
Первичная (идиопатическая) подагра
o Генетически детерминирована
o Обусловлена гиперпродукцией МК (10%) или
недоэкскрецией МК (90%)
Вторичная подагра
o Заболевания крови (полицитемия, лейкозы,
парапротеинемии, лимфопролиферативные
заболевания)
o Опухоли
o Алкоголизм
o Лекарства: диуретики, туберкулостатические
препараты, цитостатики, салицилаты в небольших
дозах, длительный прием ГК, вит. В12,
химиотерапия
o Лучевая терапия
o Псориаз
o ХПН
o Хроническая интоксикация свинцом
o Дегидратация
Факторы растворимости уратов в суставной жидкости
Высокая сывороточная концентрация МК
46
Низкая температура, рН (чаще поражение 1-го
плюснефалангового сустава)
Внутрисуставное обезвоживание (чаще развитие
приступов в ночное время)
Наличие нуклеирующих агентов, вокруг которых
соединяются кристаллы МУН (остеоартрит)
Этапы течения подагры
1. Бессимптомная гиперурикемия с отсутствием
депозитов МУН
2. Бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов
МУН, но без симптомов или анамнеза подагры
3. Депозиты МУН с текущим (острый подагрический
артрит) или предшествующим эпизодами артрита
(межприступный период);
4. Хроническая тофусная подагра (пациенты с
тофусами, хроническим артритом).
Факторы, провоцирующие развитие приступа подагры
Алкоголь
Обильная пища, содержащая пуриновые основания
(красное мясо, морепродукты)
Продолжительное голодание
Физическая нагрузка
Травмы
Хирургические вмешательства
Кровотечение
Острые инфекции
Лучевая терапия
Обезвоживание
Ошибки в назначении аллопуринола
Основные клинические проявления подагры
Рецидивирующие атаки острого артрита
47
o Продромальный период за 24 часа до атаки –
дискомфорт в области суставов
o Острый артрит:
моно-, олигоартрит
жгучая разрывающая боль (≥7 из 10
баллов), гиперемия, отек, повышение
локальной температуры, нарушение
функции – ограничения при ходьбе
До 90% - 1-ый плюснефаланговый
сустав (рис.15)
Возможно поражение суставов стоп,
голеностопных, коленных, локтевых,
лучезапястных, пальцев кистей
Возникновение приступов чаще в
ночное время
Рисунок 15. Острый подагрический артрит 1-го
плюснефалангового сустава левой стопы
Накопление кристаллов МУН в тканях с
образованием тофусов (рис.16)
o Локализация: кисти (кончики пальцев), локти,
стопы, ахиллово сухожилие, козелок ушной
раковины
o Безболезненны
48
o Возможно выделение белого замазкоподобного
содержимого
o Возможно присоединение вторичных
инфекций с изъязвлением
Рисунок 16. Тофусы при хронической подагре
Нефролитиаз
Подагрическая нефропатия
Классификационные критерии подагры
Классификационные критерии острого артрита при
подагре разработаны Американской ассоциацией
ревматологов (Wallace et al., 1997 г.) и одобрены ВОЗ
для использования в практике (Приложение 1, табл.
6).
В 2015 г. Американской коллегией ревматологов
(ACR) и Европейской антиревматической лигой
(EULAR) приняты новые классификационные
критерии подагры, которые рекомендуются
использовать при включении пациента в клинические
исследования (Приложение 1, табл. 7).
Методы диагностики подагры
Лабораторная диагностика
o Обнаружение игольчатых кристаллов МУН в
синовиальной жидкости или в содержимом тофуса
(поляризационная микроскопия) позволяет поставить
определенный диагноз подагры.
49
o Окраска по Граму и исследование культуры
синовиальной жидкости должны выполняться даже в
случае идентификации кристаллов МУН при
подозрении на септический артрит.
o Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке
крови (N - не более 360 мкмоль/л)
o Определение почечной экскреции мочевой кислоты: у
пациентов, имеющих семейную историю подагры с
ранним началом, при дебюте подагры ранее 25 лет, у
пациентов с анамнезом мочекаменной болезни.
Инструментальная диагностика
o УЗИ суставов: важный метод для ранней диагностики
подагры (рис.17)
«Двойной контур» на поверхности хряща
таранной кости- кристаллы МУН
Тофусы – гипоэхогенные гомогенные
структуры
А Б
Рисунок 17. УЗ - признаки депонирования кристаллов МУН
на поверхности гиалинового хряща – феномен “двойного
контура”.
А – 1-ый плюснефаланговый сустав стопы; Б – коленный сустав.
o Рентгенография суставов позволяет
демонстрировать типичные признаки хронической
подагры, но неинформативно в ранней диагностике
заболевания (рис.18)
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]