Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключевые моменты диагностики суставного синдрома и воспалительных артропатий. Учебно-методическое пособие
.pdf
Круглые “штампованные” дефекты
эпифизов костей, окруженные
склеротической каймой
Кистовидные дефекты, которые могут
разрушать кортикальный слой кости –
симптом «пробойника»;
Тофусы мягких тканей - участки
повышенной плотности
Рисунок 18. Рентгенологические признаки подагрического
артрита 1-го плюснефалангового сустава левой стопы.
o КТ: диагностика атипичного расположения тофусов в
мягких тканях и внутрикостных структурах.
Принципы лечения подагры
1. Нефармакологические подходы
Обучение больного правильному образу жизни
(снижение веса)
51
Низкопуриновая диета
Уменьшение приема алкоголя (особенно пива)
Диета, обогащенная молочными продуктами с низким
содержанием жира
Контроль и коррекция АД, гликемии, липидов крови.
2. Купирование острого приступа подагры:
Колхицин
o По 1,5 мг/сут в 1-й день и далее 1 мг/сут
o Противопоказан при СКФ <30 мл/мин
и/или
НПВП
o Оценить риски и сопутствующие заболевания
o Противопоказаны при СКФ<30 мл/мин
ГК: преднизолон 30-35 мг/сут на 4-6 дней с
последующей быстрой и полной отменой
Аспирация синовиальной жидкости и внутрисуставное
введение ГК при поражении одного или 2-х суставов
Моноклональные АТ к ИЛ-1-бета (канакинумаб) при
наличии абсолютных противопоказаний и/или
неэффективности НПВП, колхицина и ГК для
купирования острого приступа
3. Уратснижающая терапия
Показана больным со стойкой гиперурикемией и
острыми атаками артрита, хроническим артритом,
наличием тофусов
Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет,
при наличии патологии почек
Целевые значения уровня мочевой кислоты:
o У всех - <6 мг/дл (<360 мкмоль/л)
o У пациентов с тяжелой тофусной подагрой < 5
мг/дл (<300 мкмоль/л) до растворения тофусов,
затем - <6 мг/дл (<360 мкмоль/л)
52
Препараты первой линии – ингибиторы ксантин-
оксидазы
o Аллопуринол – препарат первой линии при
нормальной функции почек.
Назначается в межприступный период
исходно в низкой дозе (50-100 мг)
ежедневно с последующим увеличением по
50 мг каждые 2 нед или по 100 мг каждые 4
нед.
Обязательна коррекция дозы при
хронической болезни почек
Противопоказан при остром
подагрическом артрите!
o При невозможности достичь целевого уровня
следует заменить аллопуринол на фебуксостат
Альтернатива ингибиторам ксантиноксидазы у пациентов
с нормальной функцией почек – урикозурические агенты
(в России не зарегистрированы)
Лозартан и фенофибрат дают умеренный
урикозурический эффект
У пациентов с подагрой целесообразно исключить прием
диуретиков
4. Профилактика приступов артрита – в течение
первых 6 мес от начала уратснижающей терапии
o Колхицин 0,5-1,2 мг/сут
Или
o НПВП
Или
o Канакинумаб – при наличии абсолютных
противопоказаний и/или неэффективности НПВП
и колхицина для профилактики приступов артрита
53
Какие рекомендации использовать:
1. Ассоциация ревматологов России, Федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению
подагры. Москва, 2013 г.
2. Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2016 updated
EULAR evidence-based recommendations for the
management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29–42
3. Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N. et al. 2015 Gout
classification criteria: an American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism
collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-
98.
54
ОСТЕОАРТРИТ
Гетерогенная группа заболеваний различной
этиологии
Сопровождается поражением всех компонентов
сустава
Эпидемиология
Распространенность увеличивается с возрастом:
o у женщин моложе 45 лет - 2%
o в возрасте 45-64 лет - 30%
o старше 65 лет - 68%
o старше 75 лет – 80%
Факторы риска
Системные:
o Возраст
o Пол
o Раса
o Гормональный статус
o Генетические факторы
o Минеральная плотность кости
o Уровень витамина D
Локальные:
o Травмы сустава: повреждения связок,
менисков и т.д.
o Слабость мышц нижних конечностей
o Неправильная ось сустава
o Гипермобильность суставов
o Дисплазия бедренно-надколенникового
сочленени
o Синовит
Внешние:
o Ожирение
o Избыточные нагрузки на сустав
o Спортивные нагрузки
o Профессиональные факторы
55
Патогенез: смена представлений о механизмах развития
заболевания
80-е г.г.: остеоартроз – дегенеративно-
дистрофическое заболевание суставов
2000-е г.: остеоартрит – хроническое воспалительное
заболевание суставов
o В основе нарушение ремоделирования с
дисбалансом между разрушением и
восстановлением ткани хряща и ее
прогрессирующей деструкцией
Классификация
Первичный
o Локализованный (<3 суставов)
o Генерализованный (≥ 3 суставов)
Вторичный:
o Посттравматический
o Врожденные, приобретенные, эндемические
заболевания суставов
o Метаболические болезни: гемохроматоз,
охроноз, болезнь Вильсона-Коновалова
o Эндокринопатии: акромегалия, сахарный
диабет, гипотиреоз, гиперпаратиреоз
o Пирофосфатная артропатия
o Нейропатии: болезнь Шарко
Клиническая картина:
Характерно постепенное появление симптомов и их
медленное прогрессирование
1. Боль
Ранняя стадия:
o Боль механического характера
o Стартовые боли (в начале движения)
o Боли после физических нагрузок (ходьба по
лестнице и др.)
56
o Боли проходят после отдыха или циклических
нагрузок низкой интенсивности
Поздняя стадия
o Постоянные боли при прогрессировании
заболевания
Гонартроз
o Боли при ходьбе/спуске по лестнице по
передней и внутренней поверхностям
коленного сустава
o Боли усиливаются при сгибании
o Слабость и атрофия четырехглавой мышцы
бедра
o Болезненность при пальпации проекции
суставной щели и/или периартикулярных
областей (область «гусиной лапки»)
Коксартроз
o Боли в колене, паху, ягодице
o Ограничение и болезненность при внутренней
ротации в суставе
o Атрофия ягодичных мышц,
o Болезненность при пальпации паховой области
o Укорочение ноги
2. Утренняя скованность
Возникает после длительного периода
неподвижности
Продолжительность менее 30 мин
3. Крепитация (хруст) в суставе при активном
движении
4. Увеличение сустава в объеме:
Деформации
o Остеофиты: узелки Гебердена и Бушара в
области межфаланговых суставов (рис. 19)
o Варусная деформация коленного сустава
Припухлость при развитии вторичного синовита
57
1
2
1 –узелки Бушара – остеофиты проксимальных межфаланговых суставов
2
–узелки Геб е рд е на ‐ о с те о фи ты дистальных межфаланговых суставов
Рисунок 19. Изменения кистей при остеоартрите.
5. Отсутствие внесуставных проявлений
Диагностика (см. Приложение 1, табл.8)
Лабораторная: в основном в целях
дифференциального диагноза
Исследование синовиальной жидкости: только при
наличии синовита, для дифференциального диагноза
Инструментальная
1. Рентгенография суставов – основной метод
Оценка изменений по классификации Келлгрена и
Лоуренса (0-4 стадия):
o 0 – изменения отсутствуют
o I – cомнительные рентгенологические
признаки
o II – минимальные изменения (небольшое
сужение суставной щели, единичные
остеофиты)
58
o III – умеренные проявления (умеренное
сужение суставной щели, множественные
остеофиты)
o IV – выраженные изменения (суставная щель
почти не прослеживается, выявляются грубые
остеофиты)
Показания к рентгенографии коленных суставов при
первичном обращении:
o Молодой возраст
o Травма, предшествовавшая боли в суставе
o Значительный выпот с выраженной
дефигурацией сустава
o Выраженное уменьшение объема движений в
суставе
o Интенсивная боль в суставе
o Планируемая консультация ортопеда
o Неэффективность адекватной консервативной
терапии
Рентгенологическое подтверждение не требуется
o Возраст >40 лет
o Механический ритм боли
o Кратковременная утренняя скованность
o Функциональные ограничения и типичные
ограничения при физическом исследовании
Повторное рентгенологическое исследование: только
при подозрении на присоединение другой патологии
или перед запланированным вмешательством
2. Дополнительные методы:
УЗИ сустава
Артроскопия
МРТ сустава
59
Принципы лечения остеоартрита
1. Немедикаментозное лечение
Снижение веса
ЛФК
Отказ от интенсивной нагрузки на суставы
Ежедневная умеренная нагрузка (ходьба, плавание)
Использование трости в острый период
Ортопедическая коррекция: стельки, ортезы
Физиотерапевтическое лечение: не имеет
доказательной базы
2. Медикаментозное лечение (рис.20)
Препараты замедленного действия – структурно-
модифицирующие средства (SYSADOA): длительная
терапия (развитие эффекта через 4-12 недель),
требуются повторные курсы
o Глюкозамина сульфат (1500 мг/сут) и/или
хондроитина сульфат (1000 мг/сут)
o Диацереин – ингибитор ИЛ-1
o Неомыляемые соединения сои и авокадо
Симптоматическая терапия
o НПВП: локальные и системные
Минимальные эффективные дозы
Короткий курс по возможности
Выбор препарата на основании оценки
желудочно-кишечных, сердечнососудистых и почечных рисков
o Анальгетики
Опиаты: трамадол и др.
o Дулоксетин
Внутрисуставные инъекции
o Глюкокортикоиды
Как дополнение к основной терапии при
наличии синовита, периартрита,
энтезопатии
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]