Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключевые моменты диагностики суставного синдрома и воспалительных артропатий. Учебно-методическое пособие
.pdf
СРБ≤1 мг/дл
Глобальная оценка пациентом своего состояния
(ВАШ) ≤1 (по шкале 0-10)
Индекс активности SDAI в любое время ≤3,3
Какие рекомендации использовать:
1. Клинические рекомендации по диагностике и
лечению ревматоидного артрита Ассоциации
ревматологов России (2013 г.)
2. Рекомендации Европейской антиревматической лиги
(2016 г.)
EULAR recommendations for the management of
rheumatoid arthritis with synthetic and biological
disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update
3. Рекомендации Американской коллегии ревматологов
(2015 г.):
2015 American College of Rheumatology Guideline
for the Treatment of Rheumatoid Arthritis
31
СПОНДИЛОАРТРИТЫ
Группа воспалительных заболеваний, протекающих с
поражением позвоночника, суставов и энтезисов (мест
прикрепления сухожилий к костям),
характеризующаяся общими клиническими,
рентгенологическими/МРТ (выявленными при
магнитно-резонансной томографии) и генетическими
особенностями
Распространенность 0,1-1,5%
Дебют болезни в молодом возрасте (пик
заболеваемости до 45 лет), мужчины болеют в 2 раза
чаще
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна.
Вероятные этиологические факторы:
o Генетический фактор: в 90% случаев
ассоциация с HLA-В27 антигеном I класса
главного комплекса гистосовместимости
o Семейный анамнез
o Предрасполагающие состояния:
- Предшествующая инфекция: Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Yersinia enterocolitica,
Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni,
Schigella flexneri.
- Псориаз
- Воспалительные заболевания кишечника.
Факторы патогенеза:
o Антиген-презентирующая функция белка,
кодирующего HLA-B27, обусловлена наличием
участков в белке, сходных с эпитопами
некоторых бактерий (Klebsiella, Enterobacter,
Shigella, Yersinia, Chlamydia trachomatis и
другие)
32
o Аутоиммунные реакции, cвязанные с
появлением антител и цитотоксических Тлимфоцитов к собственным тканям (феномен
молекулярной мимикрии)
Ключевые провоспалительные цитокины:
o Семейство фактора некроза опухоли альфа
(ФНО-α)
o Семейство ИЛ-17
o Семейство ИЛ-12/23
Главная особенность – воспаление различных
структур позвоночника:
o Костная ткань (остеит)
o Межпозвонковые, дугоотросчатые, реберно-
позвонковые суставы
o Энтезисы (места прикрепления фиброзных
дисков к телам позвонков, межостистых
связок).
Общие клинические особенности
Поражение позвоночника – спондилит: характерна
боль воспалительного ритма в нижней части спины
(критерии ASAS*):
o возраст начала <40 лет
o постепенное начало
o улучшение после выполнения физических
упражнений
o отсутствие улучшения в покое
o ночная боль (с улучшением при пробуждении)
Боль в спине считается воспалительной при наличии
как минимум 4х признаков из 5
Суставной синдром: чаще моноартрит или
несимметричный олигоартрит суставов нижних
конечностей
Вовлечение в воспалительный процесс хрящевых
соединений (симфизит), энтезисов (энтезит грудино-
33
реберных сочленений, ахилловых сухожилий и др.),
соединительнотканных оболочек сухожилий
(теносиновит) и поражение отдельных пальцев кистей
и стоп (дактилит)
Хроническое воспалительное заболевание кишечника
(болезнь Крона или язвенный колит)
Кожные проявления (псориаз)
Поражение глаз (увеит)
Поражение сердечно-сосудистой системы (аортит,
AV- блокада)
Поражение почек (IgA-нефропатия, амилоидоз)
*Рабочая группа ASAS (международная группа
экспертов по изучению СпА и разработке
рекомендаций по диагностике, ведению и лечению
пациентов)
Классификация спондилоартрита (СпА)
Аксиальный – СпА с преимущественным
поражением позвоночника и крестцово-подвздошных
сочленений (КПС).
o Анкилозирующий спондилит (АС)
o Аксиальный СпА без рентгенологических
признаков сакроилиита
(нерентгенологический) при наличии
объективных признаков воспаления по данным
МРТ КПС: отек костного мозга - остеит
Диагноз устанавливается на основании классификационных
критериев ASAS для аксиального СпА (Приложение 1,
табл. 3).
Периферический – СпА с преимущественным
поражением периферических суставов.
Периферическое поражение может быть в виде
артрита, и/или энтезита, и/или дактилита.
34
Диагноз устанавливается на основании классификационных
критериев ASAS для периферического СпА (Приложение 1,
табл. 4).
Анкилозирующий спондилит
Хроническое воспалительное заболевание из группы
СпА, характеризующееся обязательным поражением
КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в
анкилоз, с частым вовлечением в патологический
процесс энтезисов и периферических суставов
Диагноз АС устанавливается согласно
модифицированным Нью-Йоркским критериям
(Приложение 1, табл. 5.). Для подтверждения
диагноза необходимо наличие хотя бы одного
клинического и обязательно – рентгенологического
критерия. Диагноз АС считается вероятным при
наличии только трех клинических признаков или
только рентгенологических изменений.
Внеаксиальные проявления при АС
• Артрит периферических суставов (коксит выделяется
отдельно)
• Энтезиты
• Дактилиты
Внескелетные проявления при АС
• Глаза: увеит
• Сердечно-сосудистая система: нарушение
проводимости сердца, аортит с развитием аортальной
недостаточности
• Почки: IgA – нефропатия, вторичный амилоидоз
• Легкие: фиброз верхушек легких, интерстициальный
легочный фиброз
• Кожа: псориаз
• Воспалительные заболевания кишечника
• Неврологические нарушения: повреждение спинного
мозга или корешков после перелома позвоночника,
35
при спонтанном подвывихе атланто-осевого сустава,
синдром конского хвоста
Методы диагностики АС
Лабораторная диагностика
o Маркеры активности заболевания: СОЭ, СРБ
o Иммуногенетические маркеры:
Отсутствие РФ и АЦЦП
Наличие HLA-B27 антигена
Инструментальная диагностика
o Рентгенография КПС и пораженного отдела
позвоночника
Изменение КПС: наличие сакроилиита
(табл.5)
Изменения позвоночника: образование
синдесмофитов, квадратизация тел
позвонков, спондилодисцит,
оссификация периферических отделов
межпозвонковых дисков с охватом ею
всего позвоночника, («бамбуковая
палка»). Возможна деструкция тел
части позвонков с кальцификацией
диска и иногда их костным анкилозом.
Важно для подтверждения диагноза и
оценки стадии и прогрессирования
болезни
Может быть не информативна на
ранних стадиях заболевания
Классификация сакроилиита по
Келлгрену и структурных изменений в
позвоночнике (см. в оценке
рентгенологических изменений)
36
o МРТ КПС
р
Применяется для ранней диагностики
сакроилиита
Подтверждение диагноза: признаки
отека костного мозга. Выявляются в
специальных режимах подавления
сигнала от жировой ткани (STIR и Т1)
(рис. 8)
Таблица 5. Рентгенологические критерии сакроилиита.
0 норма Нет изменений
I подозрение Подозрение на наличие изменений
(нечеткость краев суставов)
II минимальные
изменения
Мелкие локальные области эрозий или
склероза без изменений ширины
суставной щели
III умеренные
изменения
Умеренно или значительно выраженные
признаки сакроилиита: эрозии, склероз,
асширение, сужение или частичный
анкилоз сустава
IV значительные
изменения
Значительные изменения с полным
анкилозом сустава
Рисунок 8. Активные признаки сакроилиита по данным
МРТ.
подавления жира (STIR) и гипоинтенсивный МР –сигнал в режиме
Т1) в подвздошных костях.
Стрелками указан гиперинтенсивный МР –сигнал в режиме
37
Осложнения АС
• Вторичный системный амилоидоз
• Остеопороз (системный)
• Атеросклероз
• Аортальный порок сердца
• Нарушение ритма сердца
• Перелом синдесмофита
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе
• Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов
• Контрактура периферических суставов
• Нарушение функции тазобедренных суставов
«Инструменты» для оценки различных проявлений
АС
Активность Индексы BASDAI, ASDAS –
CРБ (СОЭ)
Функция Индекс BASFI
Боль ВАШ (за последнюю неделю)
в позвоночнике ночью (ВАШ)
• в позвоночнике в остальное
время суток (ВАШ)
Подвижность позвоночника Индекс BASMI
Глобальная оценка
ВАШ (за последнюю неделю)
самочувствия пациентом
Скованность Длительность утренней
скованности в позвоночнике
(мин.)
Периферические суставы Число воспаленных суставов
(44 сустава)
Энтезисы Индекс MASES
Лабораторные показатели СОЭ, СРБ
Рентгенологическая
картина
Стадия
сакроилиита,спондилита
Слабость (утомляемость) ВАШ (за последнюю неделю)
38
Активность болезни определяется по индексу
активности АС - ASDAS (Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Score) и Батскому индексу активности
- BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index) (табл.6).
Индексы активности: считать в специальных
калькуляторах
o ASDAS-СРБ = 0,12 х Боль в спине + 0,06 х
Продолжительность утренней скованности +
0,11 х Общую оценку активности заболевания
пациентом + 0,07 х Боль /припухлость
периферических суставов + 0,58 х Ln (СРБ мг/л
+1)
o ASDAS-СОЭ = 0,08 х Боль в спине + 0,07 х
Продолжительность утренней скованности +
0,11 х Общую оценку активности заболевания
пациентом + 0,09 х Боль /припухлость
периферических суставов + 0,29 х √(СОЭ)
o BASDAI - это комбинированный индекс,
состоящий из оценки утомляемости,
аксиальной боли, периферической боли,
скованности и энтезопатии по ВАШ (0 – 100
мм): п.1+ п.2 +п.3 +п.4 +(п.5+п.6)/25
Таблица 6. Интерпретация индексов активности АС
Активность ASDAS BASDAI (0-10)
Низкая <1,3 <2,0
Умеренная От ≥1 до <2,1 От ≥2,0 до <4,0
Высокая От ≥2,1 до <3,5 От ≥4,0 до <7,0
Очень высокая ≥ 3,5 ≥ 7,0
Функциональные нарушения: индекс BASFI (Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index ) – оценка
функциональных возможностей по 10 показателям с
помощью ВАШ (0 – 100 мм ). Рассчитывается среднее
39
значение суммы 10-ти показателей и колеблется от 1
до 100. Функциональные нарушения считаются
выраженными при счете BASFI > 40 .
Подвижность позвоночника: индекс BASMI (Bath
Ankylosing Spondylitis Metrology Index) - 5
показателей:
o Расстояние от козелка до стены (норма <15 см)
(рис.9). Особенности проведения: пятки и
спина вплотную к стене; подбородок на
обычном уровне; пациент пытается
максимально приблизить голову (затылок) к
стене, не запрокидывая при этом голову назад
Рисунок 9. Оценка подвижности позвоночника по
расстоянию от затылка до стены (черная стрелка) и от
козелка до стены (белая стрелка)
o Ротация в шейном отделе позвоночника вправо
и влево (оценка с помощью гониометра; норма
>70) (рис.10)
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]