Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключевые моменты диагностики суставного синдрома и воспалительных артропатий. Учебно-методическое пособие
.pdf
o Проявления: дигитальный артериит
(околоногтевые инфаркты), язвенное
поражение кожи, пальпируемая пурпура
Рисунок 7. Околоногтевые инфаркты при дигитальном
васкулите
Периферическая нейропатия
Поражение дыхательной системы
o Первичное
• Заболевания плевры, заболевания
дыхательных путей,
интерстициальные заболевания
легких, сосудистые заболевания
o Вторичное
• Оппортунистические инфекции,
токсичность лечения
Поражение сердца
o Перикардит, миокардит, эндокардит
o Ускорение атеросклероза, ранние сердечно-
сосудистые осложнения
Почки
o АА-амилоидоз
21
o Редко – мембранозный и мембранозно-
пролиферативный гломерулонефрит
Глаза: эписклерит, склерит, сухой
кератоконъюнктивит (синдром Шегрена)
Особенности физического исследования при
ревматоидном артрите
Оценить:
o Верхние конечности: пястно-фаланговые
суставы, запястья, локти, плечи
o Нижние конечности: лодыжки, стопы, колени,
бедра
o Шейный отдел позвоночника
Обратить внимание:
o Скованность
o Болезненность
o Боль при движении
o Невозможность сжать кисти в кулак
o Положительный симптом поперечного сжатия
кистей и стоп
o Припухлость
o Деформации
o Ограничение движений
o Симптомы внесуставных проявлений
Наличие ревматоидных узелков
Осложнения ревматоидного артрита
Вторичный системный амилоидоз
Вторичный остеоартроз
Системный остеопороз
Остеонекроз
Туннельные синдромы (синдром карпального канала,
синдромы сдавления локтевого, большеберцового
нервов)
22
Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с
миелопатией, нестабильность шейного отдела
позвоночника
Атеросклероз
Методы диагностики ревматоидного артрита
Лабораторная диагностика
o Маркеры активности заболевания: СОЭ, СРБ
o Иммунологические маркеры:
РФ: чувствительность 70-90%,
специфичность 60%)
АЦЦП: чувствительность 60-70%,
специфичность 95%
Антитела к цитруллинированному
виментину (анти-MCV)
o Анемия хронического воспаления (нормо- или
гипохромная) – коррелирует с активностью
заболевания
o Изменения лейкоцитарной формулы при
особых формах (синдром Фелти, синдром
Стилла) (см. ниже)
Инструментальная диагностика
o Рентгенография суставов
Важно для подтверждения диагноза и
оценки стадии и прогрессирования
деструкции в суставах
Может быть не информативна на
ранних стадиях заболевания
Классификация Штейнброкера: I –
околосуставной остеопороз; II – стадия I
+ сужение суставных щелей + костные
эрозии; III – стадия II + вывихи,
подвывихи; IV – стадия III + костный
анкилоз.
23
o УЗИ суставов: раннее обнаружение эрозий,
оценка изменений мягких тканей
o МРТ суставов: раннее обнаружение эрозий,
оценка изменений мягких тканей, изменения
шейного отдела позвоночника
Исследование синовиальной жидкости: для
дифференциального диагноза с другими
заболеваниями суставов
Классификационные критерии ревматоидного артрита
Используются критерии ACR/EULAR 2010 (см.
Приложение 1, табл.1)
Для подтверждения диагноза необходимо:
o Выявить хотя бы 1 припухший сустав при
физическом исследовании
o Исключить другие возможные причины
артрита
o Набрать 6 баллов из 10 по 4 позициям
критериев ACR/EULAR
Ранний ревматоидный артрит
Продолжительность <1 года
Раннее начало терапии в период «окна возможностей»
- возможность предотвратить неблагоприятные
исходы
Показания для консультации ревматолога: артрит
≥3 суставов, утренняя скованность ≥30 минут,
положительный симптом поперечного сжатия кистей
и повышение СОЭ и/или СРБ.
Мониторинг активности при ревматоидном артрите
(табл.3)
Индексы активности: считать в специальных
калькуляторах
24
o CDAI (клинический индекс активности) =
ЧПС+ЧБС+оценка ВАШ (0-10 см)
врачом+оценка ВАШ (0-10 см) больным
o SDAI (упрощенный индекс активности) =
ЧПС+ЧБС+оценка ВАШ (0-10 см)
врачом+оценка ВАШ (0-10 см) больным+СРБ
(мг/дл)
o DAS 28 =
0,56√ЧБС+0,28√ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ВАШ
(0-100 мм) больным
Таблица 3. Интерпретация индексов активности при РА
Индекс Активность
Ремиссия Низкая Средняя Высокая
CDAI <2,8 2,9-10 10,1-22 22,1-76
SDAI <3,3 3,3-11,1 11,1-26 >26
DAS 28 <2,6 2,6-3,1 3,2-5,1 >5,1
Оценка функционального статуса при РА
Опросник оценки здоровья HAQ (Health Assessment
Questionnaire)
o 20 вопросов по 8 категориям:
Одевание, уход за собой, вставание,
прием пищи, прогулка, гигиена,
достижимый радиус действий, сила
кистей, прочие виды повседневной
деятельности
o 4-х уровневый ответ для каждого вопроса, счет
от 0 до 3
Для подсчета индекса по каждой шкале
выбирается максимальный ответ
При использовании вспомогательных
приспособлений/посторонней помощи =
2 балла
25
HAQ = среднее арифметическое сумм
максимальных ответов по каждой шкале
o Интерпретация HAQ (25 возможных
вариантов)
0-1: минимальные нарушения
жизнедеятельности
1,1-2: умеренные нарушения
жизнедеятельности
2,1-3 – выраженные нарушения
жизнедеятельности
Уменьшение HAQ на ≥0,22 является
клинически значимым
Особые формы ревматоидного артрита
1. Синдром Фелти: ассоциирован с длительно текущим
серопозитивным РА
o Артрит
o Спленомегалия
o Нейтропения <2000 клеток/мл
o Высокие концентрации РФ и АЦЦП
2. Болезнь Стилла взрослых: полигенное
аутовоспалительное заболевание, в развитии которого
участвуют также и аутоиммунные механизмы
Распространенность 0,16 на 100 000
Триада симптомов:
o Высокая лихорадка
o Артриты
o Кожная сыпь
Другие симптомы
o Миалгии
o Фарингит
o Поражение печени
o Серозиты
o Летучие инфильтраты в легких
26
o Миокардит
o Лимфаденопатия
o Спленомегалия
o Боли в животе
Лабораторные изменения
o Острофазовые изменения: нейтрофильный
лейкоцитоз, высокие СОЭ, СРБ
o Повышение общего ферритина и снижение
гликозилированного ферритина
o Анемия
o Повышение трансаминаз
Диагностические критерии болезни Стилла –
критерии Ямагучи (см. Приложение 1, табл.2).
Принципы лечения ревматоидного артрита
Основной принцип: лечение до достижения цели
(концепция «treat-to-target»)
o Главная цель: достижение ремиссии (DAS
28<2,6)
o Альтернативная цель: достижение
минимальной активности заболевания
Раннее начало лечения
Агрессивный подход
Медикаментозная терапия РА
1. Базисные противовоспалительные препараты
(БПВП) – основа лечения
Метотрексат – препарат первой линии терапии
Смена препарата: при недостижении цели через 6
мес или отсутствии улучшения через 3 мес
Временная отмена БПВП при присоединении
инфекции
А. Синтетические БПВП
Метотрексат:
27
o Стартовая доза 10-15 мг 1 раз в неделю,
повышение дозы на 5 мг каждые 2-4 недели до
дозы 20-30 мг 1 раз в неделю
o Одновременно назначать фолиевую кислоту: 5
мг в неделю, кроме дней приема метотрексата
o Контролировать: общий анализ крови,
ферменты печени, рентгенография органов
грудной клетки
Лефлуномид:
o При противопоказаниях к метотрексату или
как альтернатива или второй препарат при
недостижении цели
o Доза: 20 мг 1 раз в день
o Контролировать: общий анализ крови,
ферменты печени, креатинин, уровень АД
Сульфасалазин:
o При противопоказаниях к метотрексату или
как альтернатива или второй препарат при
недостижении цели
o Стартовая доза 500 мг 1 раз в день с
повышением на 500 мг в неделю до дозы 2-3 г
в сутки
o Контролировать: общий анализ крови,
ферменты печени, креатинин
Гидроксихлорохин:
o Показания: РА низкой активности, на ранней
стадии заболевания, в составе
комбинированной терапии, при
недифференцированном артрите
o Доза 200-400 мг в сутки
o Контролировать: ОАК, наблюдение
офтальмолога (до назначения и на фоне
лечения)
28
Б. Биологические БПВП – генно-инженерные
биологические препараты (ГИБП)
Препараты второго этапа лечения: при
недостижении цели на фоне синтетических БПВП
Основные классы: ингибиторы ФНО-
(инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб,
цертозулимаб пегол), анти-В-клеточную терапию
(ритуксимаб), блокатор ко-стимуляции Т–лимфоцитов
(абатацепт), блокатор рецепторов интерлейкина 6
(тоцилизумаб)
Обладают схожей эффективности
Нет предпочтений для назначения того или иного
препарата или группы
Показания: недостаточная эффективность
метотрексата или комбинированной терапии
синтетическими БПВП в течение ≥3 мес
Перед назначением исключить: латентную
туберкулезную инфекцию, ВИЧ, вирусные гепатиты В
и С
Противопоказания к ГИБП: инфекции,
активный/латентный туберкулез, хроническая
сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК,
демиелинизирующее заболевание, злокачественные
опухоли (обсуждать индивидуально с онкологами)
В. Таргетные синтетические БПВП:
Препараты второго этапа лечения: при
недостижении цели на фоне синтетических БПВП
Ингибитор янус-киназы – тофацитиниб
Показание: недостаточная эффективность
метотрексата или комбинированной терапии
синтетическими БПВП в течение ≥3 мес
29
2. Глюкокортикоиды (ГК)
Использование в комбинации со стандартными БПВП
Монотерапия только при наличии противопоказаний
к БПВП и ГИБП
Назначать на старте терапии БПВП или при замене
одного БПВП на другой
Дозы на усмотрение врача: предпочтительны низкие
дозы (≤7,5 мг преднизолона в сутки)
Короткий курс с максимально быстрой отменой
3. Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП)
На начальных этапах лечения и при обострении
Устраняют боль в суставах, их припухлость,
улучшают функцию суставов
Не способны модифицировать течение заболевания и
предотвращать деструкцию суставов и не должны
использоваться в качестве самостоятельной терапии у
больных с РА
Оценка ответа на лечение
На основании динамики DAS 28 (табл.4)
Таблица 4. Оценка ответа на лечение РА
Конечное
значение
<3,2
3,2-5,1
>5,1
>1,2 0,6-1,2 <0,6
Хороший Удовлетворительный Без
Удовлетворительный Удовлетворительный Без
Удовлетворительный Без эффекта Без
Уменьшение DAS 28
эффекта
эффекта
эффекта
Критерии ремиссии ревматоидного артрита
(ACR/EULAR)
ЧБС ≤1
ЧПС ≤1
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]