Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключевые моменты диагностики суставного синдрома и воспалительных артропатий. Учебно-методическое пособие
.pdf
Изменения при пальпации суставов:
o Гипертермия
o Болезненность
o Припухлость
o Скопление жидкости
o Наличие уплотнений и узелков в мягких тканях
и суставных сумках
o Болезненность по ходу сухожилий и в местах
их прикрепления к костям
o Симптом поперечного сжатия: появление боли
при сжатии кисти или стопы в поперечном
направлении
На основании указанных критериев сделать вывод о
характере изменений в суставе:
воспалительное/невоспалительное (рис.3)
Характер поражений суставов
Воспалительный
Сустав красный, горячий
Дефигурация (припухлость)
Утренняя скованность >30 мин
Улучшается при нагрузках
Часто спонтанное начало
Острое/подострое начало
Системные проявления
Невоспалительный
Деформации
Утренняя скованность <30 мин
Ухудшение к концу дня
Ухудшение при нагрузках
Связь с травмой/перенапряжением
Постепенное начало
Отсутствие системных проявлений
Рисунок 3. Ключевые отличия воспалительных и
невоспалительных артропатий
Характеристика наиболее частых изменений в суставах
Определение болезненности суставов при их
ощупывании.
o Болезненность по ходу суставной щели в
большинстве случаев свидетельствует о
поражении самого сустава или о наличии
11
внутрисуставной патологии. Пример: разрыв
мениска коленного сустава
o Болезненность, ограниченная
периартикулярными точками, обычно связана с
внесуставной патологией. Пример: бурсит
Определение объема активных и пассивных движений
o Одинаковое ограничение активных и
пассивных движений – воспаление
синовиальной оболочки
o Объем пассивных больше объема активных
движений – сопутствующее поражение
периартикулярных тканей
o Боль при резистентных активных движениях и
отсутствие движений в суставе – поражение
мышц, сухожилий и других периартикулярных
тканей.
6. Дополнительные методы обследования у пациентов с
суставным синдромом:
Базовые лабораторные методы:
o Клинический анализ крови (+ СОЭ)
o С-реактивный белок (СРБ)
o Мочевая кислота сыворотки
o Ревматоидный фактор (РФ)
o Титр антистрептолизина-О (АСЛО),
o Антитела к циклическому цитруллинированному
пептиду (АЦЦП)
o Антинуклеарные антитела (АНА).
Аспирация и исследование синовиальной жидкости
(табл. 1-2):
o Дифференциальный диагноз поражения
суставов: особенно важно при остром
моноартрите:
Исключение/подтверждение септического
артрита
12
Диагностика подагрического артрита
o Необходимо исследовать:
Внешний вид, вязкость
Цитоз
Содержание глюкозы, белка
Наличие кристаллов (поляризующая
микроскопия)
Окраска по Граму, посев на культуру
Таблица 1. Интерпретация анализа синовиальной жидкости
Норма Невоспа-
лительная
Лейкоциты/мл <200 200-1000 1000-100000 >30000
Нейтрофилы, % <25 25-50 25-90 >90
Воспалительная
(стерильная)
Септическая
Таблица 2. Интерпретация анализа воспалительной
синовиальной жидкости
Кристаллы
Нет Есть
Отрицательная Разное: РА, ПсА,
РеА,
болезнь Лайма и др.
Положительная Септический артрит Кристаллическая
Окраска по Граму
Кристаллическая
артропатия
артропатия +
септический
артрит
Инструментальные методы исследования:
o Рентгенография суставов
Структурные изменения в костной
ткани: кистей и стоп (при
ревматоидном артрите); I
плюснефаланговых суставов (при
13
подагре); илеосакральных сочленений
(при спондилоартритах)
o Ультразвуковое исследование (УЗИ)
суставов
Воспаление в суставах и
периартикулярных тканях
«Ранние» эрозивные изменения в
суставах
Дифференциальная диагностика
микрокристаллического артрита.
o Магнитно-резонансная томография (МРТ)
суставов
Состояние костной ткани и мягких
суставных, околосуставных структур,
мышц, синовиальных складок,
менисков, а также близлежащих
связок.
o Компьютерная томография (КТ) суставов
Трехмерная картина сустава –
состояние всех структур и
окружающих анатомических
образований
Обнаружение кист или
новообразований (КТ с
контрастированием)
o Артроскопия – визуальное исследование
полости сустава с помощью артроскопа.
14
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Хроническое воспалительное прогрессирующее
заболевание неизвестной этиологии с развитием
симметричного эрозивного артрита и системного
поражения внутренних органов
Распространенность 0,5-2%, увеличивается с
возрастом, в 3 раза чаще у женщин
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна.
Вероятные этиологические факторы:
o Генетический: ассоциация с HLA-DR4, HLA-
DR1 и другими антигенами комплекса
гистосовместимости.
o Инфекционный: бактерии (стрептококки,
иерсинии, микоплазмы), вирусы (ЭпштейнБарр, вирус краснухи)
Ассоциация с патологией периодонта:
обнаружение в синовиальной жидкости
антител к анаэробным бактериям,
вызывающих периодонтит
o Гормональный
o Иммунологический: нарушения регуляции Т- и
В-клеточного иммунологического ответа,
продукции про- и противовоспалительных
цитокинов
Факторы патогенеза:
Синовиальная оболочка – участок первичного
воспаления
o Выброс провоспалительных цитокинов,
хемокинов, факторов роста, молекул адгезии.
Формирование цитокиновых сетей.
15
o Миграция Т- и В-лимфоцитов,
мононуклеарных фагоцитов, фибробластов,
дендритных клеток, нейтрофилов, активация
остеокластов.
o Трансформация гиперактивной и
гиперплазированной синовиальной оболочки в
паннус и его распространение на хрящ и
субхондральную кость с их разрушением
активированными хондроцитами и
остеокластами.
Ключевые провоспалительные цитокины:
o Семейство фактора некроза опухоли альфа
(ФНО-α)
o Семейство интерлейкина-1 (ИЛ-1)
o Семейство интерлейкина-6 (ИЛ-6)
Гиперпродукция антител
o Ревматоидные факторы – антитела к
антигенным компонентам Fc-фрагмента IgG,
чаще относятся к классу IgM. Высокий титр
указывает на риск развития тяжелых суставных
поражений и внесуставных проявлений РА.
o АЦЦП
Цитруллинирование белков –
универсальный процесс,
ассоциированный с воспалением.
Цитруллин образуется в результате
трансформации остатков аргинина в
составе белков (например, виментина) и
распознается иммунной системой как
чужеродный антиген, что запускает
иммунную реакцию.
Высокий титр АЦЦП – маркер более
агрессивного течения болезни
16
Формирование иммунных комплексов
o Прогрессирование воспалительных и
деструктивных процессов в суставах
o Развитие системных проявлений
Стадирование ревматоидного артрита
Очень ранняя стадия: <6 мес
Ранняя стадия: 6 мес – 1 год
Развернутая стадия: >1 года + типичные симптомы РА
Поздняя стадия: ≥2 лет + выраженная деструкция
суставов, наличие осложнений
Клиническая картина
1. Поражение суставов и периартикулярных тканей
Персистирующий симметричный полиартрит
(синовит) мелких суставов кистей и стоп
o Суставы исключения в дебюте заболевания:
дистальные межфаланговые, 1-ый запястнопястный, 1-ый плюснефаланговый
Ранние изменения:
o Боль при вращении дверных ручек,
застегивании пуговиц
o Боль при ходьбе, подпрыгивании или стоянии
на пальцах
o Веретеновидный отек проксимальных
межфаланговых суставов
o Симметричный артрит лучезапястных суставов
o Утренняя скованность (ощущение «тесных
перчаток») >1 часа
o Невозможность сжать руку в кулак
o Атрофия межкостных мышц (амиотрофии):
выраженность коррелирует с активностью и
тяжестью суставного синдрома
Поздние изменения: подвывихи, контрактуры,
анкилозы
o Ульнарная девиация кистей («ласты моржа»)
17
o Деформация по типу бутоньерки -
сгибательная контрактура в пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых
при переразгибании в дистальных
межфаланговых суставах (рис.4)
o Деформация по типу шеи лебедя -
сгибательная контрактура в пястнофаланговых при переразгибании в
проксимальных и сгибании в дистальных
межфаланговых суставах (рис.4)
o Деструкция мелких костей запястья и
формирование анкилозов межзапястных и
запястно-пястных суставов
o Опускание переднего свода стопы, вальгусная
деформация большого пальца,
молоткообразная деформация остальных
пальцев с подвывихами в плюснефаланговых
суставах (рис.5)
1
3
2
А
1 – ульнарная девиация кистей
2 – деформация по типу «шея лебедя»
3 – деформация по типу» бутоньерка»
2
Б
Рисунок 4. Поздние изменения суставов кистей при
ревматоидном артрите
18
Рисунок 5. Деформация суставов стоп при ревматоидном
артрите
Артрит крупных суставов
o Локтевой сустав: при длительном течении
артрита – ограничение сгибания и разгибания,
формирование контрактуры
Возможно ущемление локтевого нерва
o Плечевой сустав: синовит и поражение
периартикулярных тканей (синовиальных
сумок и мышц плечевого пояса, шеи, грудной
клетки)
o Голеностопный сустав: редко, при тяжелом
прогрессирующем артрите – отек в области
лодыжки
o Коленный сустав: частая локализация –
синовит, формирование кисты Бейкера
o Тазобедренный сустав: на поздних стадиях –
боль с иррадиацией в паховую область и
нижний отдел ягодичной области
o Позвоночник: редко, на поздних стадиях – боль
и скованность в шейном отделе позвоночника
из-за артрита атланто-затылочного сустава
19
o Височно-нижнечелюстной сустав – боль и
скованность при открывании рта, трудности
приема пищи
2. Конституциональные проявления
Утомляемость
Снижение аппетита, похудение
Артралгии
Субфебрилитет, потливость
Лимфаденопатия
3. Системные (внесуставные) проявления
Ревматоидные узелки (рис 6.)
o Позднее проявление: 1-5% больных с
серопозитивным артритом
o Плотные, безболезненные, без изменений кожи
над ними и спаянности с окружающими
тканями
o Локализация: локти, сухожилия кистей,
ахилловы сухожилия, волосистая часть головы
Рисунок 6. Ревматоидные узелки в области локтя
Васкулит (рис 7.)
o Чаще у мужчин
o Ассоциирован с высокой активностью
заболевания
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]