Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
220
https://t.me/medicina_free
точностью. АД стабилизировалось на уровне 180/100 мм рт.ст. На 52е сутки в
удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
При контрольном стационарном обследовании через 4мес функция транспланти-
рованной почки хорошая, анастомозы свободно проходимы (см. рис. 10.18, Б).
Содержание азотистых шлаков крови в пределах нормы. АД— 175/100 мм
рт.ст.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.22. Две аортограммы больного до и после операции:
А — атеросклероз аорты, критический стеноз левой почечной артерии, гипоплазия
правой почечной артерии, сморщенная правая почка; Б — через 4 мес после аутотраес
плантации левой почки хорошая проходимость анастомоза
Таким образом повторные восстановительные операции при рецидиве вазо-
ренальной гипертонии являются необходимой и обоснованной альтернативой
нефрэктомии. При поздних стенозах самой оптимальной операцией являет-
ся аорторенальное протезирование. Выбор метода повторной реконструкции
почечной артерии в основном определяется выраженностью рубцового пери
процесса в зоне предшествовавшей сосудистой пластики и состоянием стенки
аорты.
Мезентерикоренальное шунтирование, спленоренальный анастомоз и ау
тотрансплантация почки являются альтернативными методами в тех случаях,
когда имеются грубые патологические изменения брюшной аорты и выраженный рубцовый перипроцесс.
Успех повторной реваскуляризации почки в основном обусловлен правильным выбором показаний к операции и техническим совершенством ее выполнения.
На протяжении 45 лет в РНЦХ РАМН периодически проводится анализ
https://t.me/medicina_free
ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных вазо
ренальной гипертензией. Если в первое десятилетие изучения этой проблемы
ранняя послеоперационная летальность составила 5,7%, то в последние 20 лет
не было ни одного летального исхода после изолированной реконструкции
почечной артерии. В связи с этим наибольшего внимания заслуживают отдаленные результаты хирургического лечения пациентов, страдавших вазоренальной
гипертензией.
Рецидив артериальной гипертензии у лиц, имевших положительный резуль-
тат после реконструктивных операций на почечной артерии, отмечен у 22,1 %
пациентов в сроки от 2 до 25 лет после операции. Из них контрольное ангиогра
фическое исследование было проведено 34,9 % больным, у которых клинически
артериальная гипертензия вызывала наибольшее подозрение на вазоренальный
генез.
Наиболее частой причиной рецидива артериальной гипертензии был рес
теноз оперированной почечной артерии (46%), который наблюдали у лиц с
атеросклерозом или неспецифическим аортоартериитом сопровождающимся
вторичным атеросклерозом. Наряду с рестенозом наблюдали и развитие стенозов контрлатеральной почечной артерии (23%), что было обусловлено также
прогрессированием основного заболевания.
Среди лиц с фиброзномышечной дисплазией рестенозов не наблюдали.
Интерес представляет следующее клиническое наблюдение.
Больная 3., 38лет поступила 05.10.64 с жалобами на головную боль, общее недомогание, повышение АД до 220/120мм рт. ст. Высокие цифры АД были отмечены
случайно около 3лет назад. В течение последнего года перед поступлением антиги
пертензионная терапия была неэффективна. При ангиографическом исследовании
был выявлен стеноз правой почечной артерии в средней трети свыше 60 %. По
данным изотопной ренографии функция почки не была снижена. Наличие стеноза
222
https://t.me/medicina_free
почечной артерии, вазоренальной гипертензии стали показанием к операции. В свя-
зи с этим 20.10.64 больной была выполнена операция — резекция участка стеноза
правой почечной артерии с анастомозом «конец в конец». По данным гистологического исследования имела место фиброзномышечная дисплазия. Послеоперационный
период прошел без осложнений. Она была выписана на 10е сутки после операции с
уровнем АД 140/90 мм рт.ст.
В ближайшие месяцы после операции АД стабилизировалось на цифрах 120/80
мм рт.ст. без антигипертензионной терапии. В последующем была снята инвалидность, и больная продолжала работать по своей специальности даже после
выхода на пенсию.
Поступила для контрольного обследования через 25лет после операции в связи
с тем, что в последний год перед обращением она стала отмечать периодические
повышения АД до 160/90 мм рт.ст. В связи с этим стала нерегулярно принимать
антигипертензионную терапию. При поступлении состояние удовлетворительное.
За время наблюдения в клинике АД не превышало 150/70 мм рт. ст. без проведения
антигипертензионной терапии. Клиниколабораторные показатели крови и мочи в
пределах нормы. На ЭКГ видны синусовый ритм, промежуточное положение электрической оси сердца, блокада левой ножки пучка Гиса, умеренно выраженная гипертрофия левого желудочка. При брюшной аортографии стеноза правой почечной
артерии не выявлено (рис. 11.1).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 11.1. Ангиограмма больной 3. 63 лет через 25 лет после реконструкции правой
ПА. Место анастомоза по типу «конец в конец» указано стрелкой
Глава 11. Результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертензией 223
https://t.me/medicina_free
Нефросклероз стал причиной рецидива артериальной гипертензии поч-
ти у трети больных (30%). Следует отметить, что среди лиц с выраженным
нефросклерозом у 67,3 % были указания на хронические воспалительные за-
болевания почек в анамнезе перед операцией. Причем в 73,9 % случаев имел
место нефросклероз и контрлатеральной не оперированной почки, что свидетельствовало скорее о системном заболевании, чем об осложнении, связанном
с хирургическим вмешательством. Кроме рецидива артериальной гипертензии
у 4,7 % больных, из тех, у кого был выявлен нефросклероз, диагностирована
почечная недостаточность, по поводу которой проводилось наблюдение и
лечение у нефрологов в других лечебных учреждениях.
Аневризмы аутовенозных шунтов (3%) — довольно редкое осложнение
отдаленного периода после реконструкции почечной артерии и были скорее
связаны с рецидивом артериальной гипертензии. В то же время вопрос о том,
являются ли аневризмы шунтов причиной рецидива артериальной гипертензии или артериальная гипертензия приводит к развитию аневризмы аутове
нозного шунта, остается окончательно не решенным.
Основным критерием отдаленного результата хирургического лечения
больных вазоренальной гипертензией являлся уровень АД в отдаленном периоде. В связи с этим пациентов распределили по следующим группам:
с хорошим результатом считали тех лиц, у которых АД не превышало 140/90
мм рт. ст. без медикаментозной антигипертензионной терапии;
к группе с удовлетворительным результатам причислили пациентов, у которых диастолическое АД в отдаленном периоде снизилось более чем на 15 %
по сравнению с дооперационным, допуская периодический прием медикаментозной антигипертензионной терапии;
неудовлетворительный результат имели больные, у которых на момент контрольного осмотра диастолическое АД если и снизилось, то по сравнению с
дооперационным менее чем на 15 % на фоне постоянного приема антигипер-
тензионной терапии.
Как показали наши исследования, наиболее тяжелые проявления забо-
левания были у лиц с атеросклеротическим поражением почечной артерии.
Артериальная гипертензия у них чаще (51 %) носила злокачественный характер, причем имели место различные сопутствующие заболевания и, в первую
очередь, ишемическая болезнь сердца, что не могло не сказаться на отдаленных результатах.
Атеросклеротическим поражением почечной артерии в основном страда-
ли, естественно, больные старшего возраста. Изменения же почечной артерии
неспецифическим аортоартериитом и фиброзномышечной дисплазией чаще
встречались у лиц моложе. При этом возраст коррелировал с результатами
хирургического лечения, т.е. чем моложе больной, тем лучше результат в от-
даленном периоде (табл. 11.1).
224
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Таблица 11.1
Характеристика отдаленного результата реконструкции почечной артерии
у больных вазоренальной гипертензией (М±т)
Средний
результат
Возраст, годы
Длительность на-
блюдения, мес.
Длительность об-
щей АГ, мес.
Длительность не-
контролируемой
АГ, мес.
АД при поступле-
нии, сист./диаст.,
мм рт.ст.
АД привыписке,
сист./диаст., мм
рт.ст.
АД контрольное,
сист./диаст., мм
рт.ст.
хороший
37,2+1,2
118,3+5,4
49,2+6,3
21,5+3,1
197/114+3/2
148/91+2/1
133/83+1/1
Результат хирургического лечения
удовлетворительный
42,1 + 1,9
94,5+8,1
95,7+14,2
28,6+6,2
217/127+3/2
156/96+3/2
176/101+4/2
неудовлетворительный
45,3+2,1
83,5±5,9
100,9+11,3
34,3+6,1
204/117+3/2
163/98+3/1
198/116+4/2
Показатель
40,7+1,1
101,4+3,9
75,4+6,1
26,9±3,2
203/118+2/1
155/94+2/1
164/98+1/2
Длительность заболевания также коррелировала с результатами хирургическо-
го лечения, т.е. чем продолжительнее заболевание, тем хуже результат (см. табл.
11.1). Наши клинические наблюдения показали, что средняя продолжительность
артериальной гипертензии у пациентов с хорошим результатом составила 4 года
(0,2—20 лет) до операции, а у больных с неудовлетворительным результатом — 8
лет и более (0,5—20 лет). Таким образом, чем продолжительнее заболевание, тем
меньше вероятность получения хорошего результата (рис. 11.2).
Глава 11. Результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертензией 225
https://t.me/medicina_free
В течении заболевания значительное большинство больных выделяли момент, после которого артериальная гипертензия перестала реагировать на обычную антигипертензионную терапию. Это так называемый период неконтролируемой артериальной гипертензии. При изучении влияния продолжительности
периода неконтролируемой артериальной гипертензии, отмечена более достоверная взаимосвязь этого показателя на результат лечения (рис. 11.3).
Рис. 11.3. Влияние продолжительности периода неконтролируемой артериальной
гипертензии на отдаленный результат реконструкции почечной артерии
Еще одним прогностическим критерием отдаленного результата лечения
больных вазоренальной гипертензией является характер течения артериальной
гипертензии. Хотя уже рассмотрен такой показатель, как уровень АД до операции, злокачественное течение гипертензии подразумевает под собой наличие
запредельно высоких цифр АД (систолическое АД более 220 мм рт. ст.), при
которых начинают происходить необратимые изменения в так называемых «органах мишенях» (сердце, головной мозг, паренхиматозные органы). Взаимосвязь
результатов реконструкций почечной артерии с характером течения артериальной гипертензии до операции представлена на рис. 11.4.
Рис. 11.4. Влияние характера дооперационного течения вазоренальной гипертензией
на отдаленные результаты реконструкций почечной артерии
226 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
Следовательно, доброкачественное течение вазоренальной гипертензии
позволяет получить стойкое выздоровление после реконструкции почечной
артерии более чем в половине случаев. При злокачественном течении — значительно больше неудовлетворительных результатов, это касается и летальности.
Сочетанное поражение почечных артерий с артериальными бассейнами
других регионов было выявлено у 27,2 % больных с атеросклерозом и у 39,4%
с неспецифическим аортоартериитом. Сам факт наличия распространенного
поражения сосудов указывал на более агрессивное течение основного процесса,
чем у лиц с условно изолированным поражением. Это сказалось на отдаленных
результатах. У пациентов с сочетанным характером поражения, обусловленным
неспецифическим аортоартериитом, неудовлетворительные результаты получены в 56,1 %, а при атеросклерозе — в 38,7 % случаев.
Характеризуя в целом эти две группы больных с сочетанным поражением
артериальной системы, можно отметить, что в случае положительного результата операции, летальность в отдаленном периоде у этих больных почти в 3 раза
ниже, чем у лиц с неудовлетворительным результатом (22,1 % против 57,3 %).
Неудовлетворительному результату способствовало прогрессирование основного заболевания (атеросклероза). Рассматривая группу пациентов с сочетанным
поражением почечных артерий с другими артериальными бассейнами, можно
отметить, что здесь уровень летальности почти в 5 раз выше при хорошем результате лечения вазоренальной гипертензии, чем во всей группе пациентов с
изолированным поражением почечной артерии.
На первый взгляд этот факт может показаться парадоксальным. Дело в том,
что снижение АД после реконструкции почечной артерии ведет к уменьшению
резерва кровоснабжения органов, имеющих стенозы магистральных артерий. В
дальнейшем постепенно наступившая стабилизация АД на более низком уровне
приводит к повышению функционального класса стенокардии, ишемии го-
ловного мозга, нижних конечностей. Через 16,3+4,1 мес. у больных наступа-
ют срывы компенсации с развитием инфаркта миокарда, острого нарушения
мозгового кровообращения, прогрессирование ишемии нижних конечностей.
При этом у наблюдаемых нами пациентов инфаркт миокарда в 57,1%, а острое
нарушение мозгового кровообращения в 33,3 % случаев закончились летальными исходами. Сравнивая эти же этиологические группы больных, у которых
имел место неудовлетворительный результат, отметили, что уровень летальности
здесь почти одинаковый. Это обусловлено тем, что высокий уровень АД способствовал прогрессированию атеросклероза и поражению других артериальных
бассейнов, что, в итоге приводило к смерти больного от тех же причин, но уже
в более отдаленный период (78,4+3,1мес). В целом же в группе пациентов с
хорошим результатом летальность оказалась значительно ниже, чем в группе
лиц, имевших неудовлетворительный результат (13,8% против 39,4%).
Еще одним прогностическим критерием, определяющим отдаленный ре-
зультат операции у больных вазоренальной гипертензией, является относительное изменение объемной скорости кровотока по почечной артерии после
Глава 11. Результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертензией 227
https://t.me/medicina_free
ее реконструкции, которое определяется методом электромагнитной флоумет
рии. По нашим данным прирост объемной скорости кровотока у пациентов с
положительным отдаленным результатом был значительно выше, чем у лиц,
имеющих неудовлетворительный результат (рис. 11.5).
Рис. 11.5. Показатели прироста кровотока по почечной артерии до и после реконструкции
В целом кривая выживаемости пациентов после реконструкции почечных
артерий имеет следующий вид (рис. 11.6).
Рис. 11.6. Кривая выживаемость больных вазоренальной гипертензией после реконструктивных операций на почечных артериях
Пятилетняя выживаемость после реконструктивных операций на почечных
артериях составила 91,4±2,1 %, а через 20 лет после операции — 62,1± 10,1 %.
Наибольшая выживаемость наблюдалась в группе больных, имевших фиброзно
мышечную дисплазию почечных артерий.
Изучена судьба 33 пациентов с вазоренальной гипертензией, которым по
поводу стенозов почечной артерии была предложена реконструктивная операция на почечных артериях, но по разным причинам они воздержались от
хирургического лечения. Из них через 56,9+6,1 мес. умерли 23(69,7%) человек.
228 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
Из оставшихся в живых у всех сохранялась стойкая артериальная гипертензия.
Четверо (12,1 %) из них перенесли инфаркт миокарда и 2 (6,1 %) геморрагический инсульт. Если сравнить продолжительность жизни между пациентами,
перенесшими реконструкцию почечной артерии и лицами, которым проводилась только консервативная терапия, то средняя (10летняя) выживаемость значительно ниже в группе больных, получавших только консервативную терапию
(рис. 11.7).
Рис. 11.7. Показатели выживаемости больных через 10 лет после хирургического и
консервативного лечения
Если сравнить качество жизни, то все лица после 5 лет наблюдения имели
II и III группу инвалидности. Пациенты после реконструктивных операций на
почечных артериях через 8,3±1,4 лет наблюдений в 65,1±4,3 % случаев продол-
жали работать по своей специальности. Эти данные убедительно говорят о пре-
имуществе восстановления почечной гемодинамики у больных вазоренальной
гипертензией перед антигипертензионной терапией.
Таким образом, не вызывает сомнения эффективность хирургической реконструкции почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией по сравнению лицами, которым проводилась только консервативная терапия. Однако
прогноз операции на отдаленный период во многом определяется этиологией
заболевания, длительностью и характером артериальной гипертензии, распро-
страненностью основного процесса заболевания (атеросклероз, неспецифический аортоартериит) на другие артериальные бассейны, наличием ренальных
(воспалительные заболевания почек, нефросклероз) и экстраренальных механизмов поддержания артериальной гипертензии.
Для медикаментозного лечения больных с вазоренальной гипертензией ис-
https://t.me/medicina_free
пользуются те же лекарственные препараты, что и для лечения эссенциальной
гипертонии.
Цель лечения заключается в контроле (снижении) артериального давления,
сохранении функции почек и предупреждении осложнений и побочных эффектов лечения.
У большинства больных при сужении почечной артерии артериальная гипертония расценивается как тяжелая и лишь в небольшом проценте — как умеренная. У трети пациентов она носит злокачественный характер, поэтому в
большинстве случаев требуется длительная, многокомпонентная терапия, воздействующая на различные звенья патогенеза гипертонии.
Дистальнее стеноза почечной артерии происходит уменьшение перфузион
ного давления в почке или в ее сегменте, усиливается секреция ренина. Вырабатываемый печенью гипертензиноген соединяется в крови с ренином и образует
ангиотензинI, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ) переходит в ангиотензинП, под воздействием которого происходит сужение эфферетной артериолы. Посредством вазодилататоров — простагланди
нов происходит расширение афферентной артериолы. Эти изменения приводят
к увеличению клубочковой фильтрации. Таким образом, клубочковое фильтрационное давление поддерживается несмотря на низкое перфузионное давление. Увеличение концентрации ангиотензинов I и II приводят к повышению
артериального давления. Контрлатеральная (неповрежденная) почка отвечает
усилением диуреза, включением нормальной адаптивной реакции, называемым
диурезом давления, который направлен на снижение АД. Однако у больных с
реноваскулярной гипертонией этот механизм не срабатывает, так как под влиянием избытка ангиотензинаП надпочечники выделяют в кровь избыточное
количество альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия в канальцах неповреж-
денной почки, что препятствует физиологическому диурезу и снижению АД. В
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана