Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
140
https://t.me/medicina_free
формированием дистального анастомоза шунта с почечной артерией. Такая
тактика позволяет максимально сократить ишемию реваскуляризуемой почки,
«выключив» ее только на время выполнения дистального анастомоза.
Кровоток по артерии противоположной почки можно восстановить из того
же доступа только в случае устьевого или проксимального стенозирования.
Дистальное поражение артерии требует отдельной реконструкции. Выделение
проксимальных отделов этой артерии под контролем глаза возможно только при
выраженных стенозах аорты соответствующей зоны или при резекции стенки
аорты вокруг устья почечной артерии. Наиболее простой подход к устью артерии достигается изнутри аорты, однако в этом случае затруднено пережатие
артерии для остановки ретроградного кровотока. Ретроградное поступление
крови можно остановить введением баллонного катетера, а также временным
прижатием тупфером или пальцем с последующим пальпаторным выделением
начальных отделов почечной артерии снаружи и наложением атравматическо
го зажима. Если для ликвидации стеноза достаточно осуществить адекватную
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 5.9. Варианты включения в кровоток артерии почки с противоположной стороны
доступа при реконструкции юкстаренальных поражений аорты в сочетании с билатеральными стенозами почечных артерий:
А — реплантация почечной артерии в бок свободного протеза аорты; Б — реплантация
почечной артерии в бок протеза после наложения проксимального анастомоза с аортой;
В — протезирование почечной артерии с последующей имплантацией в протез
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 141
https://t.me/medicina_free
чрезаортальную эндартерэктомию, то после ее выполнения можно произвести
имплантацию почечной артерии в аортальный протез. Имплантацию лучше
выполнять по методике «кнопки», оставив небольшой валик стенки аорты вок-
руг устья артерии. Эту часть операции обычно производим до формирования
аортальных анастомозов с протезом.
Мобильность аортального протеза дает возможность качественного выполнения имплантации фиксированного устья артерии (рис. 5.9. А) После завершения имплантации почечной артерии в протез следует выполнить сначала
проксимальный анастомоз протеза с аортой для скорейшего восстановления
кровотока по почечной артерии. Возможно формирование проксимального
анастомоза протеза с аортой перед имплантацией почечной артерии, но это
делает выполнение анастомоза почечной артерии с протезом более неудобным
и соответственно продолжительным (рис. 5.9. Б). В случае необходимости резек-
ции почечной артерии нужно ее протезировать с последующей имплантацией в
протез по той же методике ( рис. 5.9. В).
5.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ
И ОККАЮЗИОННЫХ СУПРАРЕНААЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ СО
СТЕНОЗАМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
В изолированном виде супраренальная локализация стеноза или аневризмы
аорты встречается редко. Обычно распространенный патологический процесс
брюшной аорты переходит из интра в супраренальную зону (рис. 5.10, А, Б). Локализация выраженных изменений стенки аорты на уровне висцеральных ветвей
всегда является показанием к их реконструкции, даже если нет поражения самих
артерий. Сохранность достаточной проходимости устий сосудов, исходящих из
патологической аорты, позволяет выполнить их имплантацию в протез аорты
раздельно или на единой площадке. Диффузное поражение сосуда является показанием к дополнительному протезированию артерий на их протяжении. Стенозы
почечных артерий при супраренальных стенотических поражениях аорты чаще
всего сочетаются со стенозами непарных висцеральных ветвей в различных комбинациях, причем патологический процесс обычно распространяется и на сами
артерии. Такая клиническая картина обычно соответствует аортоартерииту. Аневризмы брюшной аорты атеросклеротического происхождения в подавляющем
большинстве инфраренальной локализации и довольно редко распространяются
на супраренальный отдел аорты. При аневризматических атеросклеротических изменениях аорты более характерны единичные поражения висцеральных ветвей.
Реконструкцию супраренального отдела аорты с висцеральными ветвями,
как правило, выполняем из левостороннего торакофренозабрюшинного доступа
по 7му межреберью. Этот доступ обеспечивает возможность реконструкции
всей брюшной аорты с висцеральными ветвями, а также при необходимости — выполнение шунтирования висцеральных ветвей от грудной аорты. В за
142 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
висимости от характера сочетанной патологии могут существовать различные
варианты реконструкции: линейное или бифуркационное шунтирование либо
протезирование парных и непарных ветвей от грудной аорты и протеза, имп-
лантация висцеральных ветвей в протез (рис. 5.10, В, Г), пластика устий висце-
ральных ветвей (рис. 5.11).
Рис. 5.10. Схемы патологии и хирургического лечения у больных с супра
ренальными поражениями аорты в сочетании с билатеральными стенозами
почечных артерий:
А — аневризма брюшной аорты с распространением на супраренальный отдел
аорты со стенозами почечных артерий и
непарных висцеральных ветвей; Б — стеноз брюшной аорты с распространением
на супраренальный отдел с сопутствующим поражением висцеральных ветвей;
В, Г — схемы протезирования брюшной
аорты с вариантами протезирования
висцеральных ветвей от аортального
протеза и грудной аорты
Клинический пример
Больная Ч., 23 г., поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 29.10.01 с жалобами на головные боли, стойкое повышение АД, боли в жи-
воте после приема пищи, похудение на 10 кг за последний год.
Страдает вазоренальной гипертонией с 1995 г. В том же году было выполнено
аорторенальное шунтирование слева и линейная пластика брюшного отдела аорты
заплатой на уровне почечных артерий по поводу стеноза терминального отдела
аорты. После операции АД нормализовалось. В 2000 г. опять началось повышение
АД до 170/90 мм рт. ст.
При обследовании на ЭКГ— гипертрофия левого желудочка. Синусовая арит-
мия.
При рентгенографии органов грудной клетки — легочные поля прозрачны. Корни
структурны. Диафрагма подвижна, синусы свободны.
УЗИ брюшной полости: деформация желчного пузыря. Критический стеноз
правой почечной артерии. Деформация брюшного отдела аорты.
Дуплексное сканирование ветвей аорты: кровоток по артериям н/к магис-
трального типа. Имеется два сужения просвета аорты. Первое — до 14 мм на
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 143
https://t.me/medicina_free
протяжении 30 мм, второе — до 8 мм на протяжении 15 мм, после него просвет
опять расширяется до диаметра примерно 15 мм на протяжении 19 мм. Исследование почечных артерий не проводилось.
Сцинтиграфия: функция левой почки в пределах нормы, правой — умеренно сни-
жена.
Аортография: брюшная аорта имеет неровные контуры. В инфраренальном
отделе имеется локальное расширение. Шунт к левой почечной артерии проходим.
Субтотальный стеноз правой почечной артерии в начальном отделе. Устьевые
стенозы верхней брыжеечной артерии и чревного ствола (рис. 5.11, А).
Клинический диагноз: неспецифический аортоартериит с преимущественным
поражением висцеральных ветвей и абдоминальной аорты; вазоренальная гипертония. Критический стеноз правой почечной артерии. Устьевые стенозы верхней
брыжеечной артерии и чревного ствола. Состояние после аорторенального шунти-
рования слева и линейной пластики брюшного отдела аорты заплатой в 1995 г.
15.11.01 выполнена операция: протезирование брюшной аорты на уровне висце-
ральных ветвей с пластикой устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
и аутовенозным аорторенальным протезированием правой почечной артерии.
Торакофренопараректальный доступ по 7му межреберъю слева. Больная на пра-
вом боку. Выраженный спаечный процесс. С трудом мобилизована левая почка, аорта
на уровне висцеральных ветвей и вниз до устья нижней брыжеечной артерии.
Рис. 5.11. Ангиограмма больной Ч. со стенозом аорты, верхней брыжеечной артерии,
правой почечной артерии. Состояние после пластики аорты и аутовенозного протези-
рования левой почечной артерии:
1 — стеноз правой почечной артерии; 2 — функционирующий шунт к левой почечной ар-
терии; 3 — стеноз верхней брыжеечной артерии; 4 — чревный ствол; 5 — стеноз аорты
144 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
Почка вместе с мочеточником одним конгломератом припаяна к аорте. Аорта
выделена с отведением почки назад. Выделена правая почечная артерия между по-
лой веной и аортой. Артерия практически не пульсирует, плотная на ощупь (рис.
5.12., А).
Рис. 5.12. Этапы операции у больной Ч. (интраопсрационное фото):
А — выделение стенозированной аорты и правой почечной артерии из спаек; Б — сте
нозинованная аорта продольно рассечена
Пережаты все висцеральные ветви и аорта выше чревного ствола и на уровне
нижней брыжеечной артерии. Аорта рассечена продольно. Стенки аорты значительно утолщены и достигают в некоторых местах 6 мм (рис. 5.12, Б).
Тотчас ниже отхождения верхней брыжеечной артерии аорта субтотально
стенозирована (до 5мм в диаметре). Устья чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии продольно рассечены на протяжении 1,5 см. Сформирован проксимальный
Продолжение рис. 5.12. В — очередной этап операции:
1 — проксимальный анастомоз протеза с аортой; 2 — сформирована площадка для дис
тального анастомоза протеза с аортой; 3 — правая почечная артерия.
1 — протез аорты; 2 — левая почечная вена; 3 — аутовенозный шунт к правой почеч-
ной артерии; 4 — чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия
Г — конечный этап операции:
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 145
https://t.me/medicina_free
анастомоз с пластикой верхней брыжеечной артерии и чревного ствола заплата-
ми (рис. 5.12, В). После наложения проксимального анастомоза зажим переложен
ниже анастомоза и восстановлен кровоток по висцеральным ветвям.
Наложен дистальный анастомоз аутовены с правой почечной артерией над ее
бифуркацией. Сформирован проксимальный анастомоз аутовены с протезом. Зажим переложен ниже устья почечной артерии и пущен кровоток по правой почечной
артерии. Наложение дистального анастомоза протеза с аортой на уровне нижней
брыжеечной артерии. Пуск магистрального кровотока (рис. 5.12, Г). Пульсация на
всех висцеральных ветвях отчетливая. Рана послойно ушита с оставлением двух
дренажей (в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве).
Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением.
Через месяц больная обследована. УЗИ — анастомозы проходимы. Вокруг левой
почки имеется ограниченное скопление жидкости.
Сцинтиграфия почек — по сравнению с дооперационным исследованием отме-
чается ухудшение канальцевой секреции левой почки и улучшение функции правой
почки.
Аортография — брюшной отдел аорты имеет ровные контуры, анастомозы
проходимы. Устья верхней брыжеечной артерии и чревного ствола не стенозиро
ваны.
Особую группу составляют больные с дегеративными изменениями соеди-
https://t.me/medicina_free
нительнотканного каркаса стенки аорты и артерий (синдромы Марфана, Эрд
гейма и др.), которые часто приводят к расслоению стенки аорты и образованию
аневризм. Расслоение стенки брюшной аорты может переходить на устья почечных артерий и непарных висцеральных ветвей. Расслоение в области устий
почечных артерий приводит к ишемии почек и возникновению вазореналь
ной гипертонии. Лечение больных с данной патологией только хирургическое.
Аорта с измененной и слабой стенкой расслаивается на большом протяжении,
что требует замены ее протезом с реконструкцией всех отходящих ветвей. При
брюшных и торакоабдоминальных аневризмах, обусловленных дегенерацией
Рис. 6.1. Схема реплантции висцеральных ветвей на единой площадке аорты во время
протезирования торакоабдоминального отдела аорты:
А — шитье из просвета аорты задней стенки анастомоза; во время наложения шва рет-
роградный кровоток из устий артерий можно блокировать с помощью окклюзирующих
катетеров типа Фогарти или Фолея; Б — конечный этап формирования анастомоза
Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты 147
https://t.me/medicina_free
сосудистой стенки, нарушение проходимости висцеральных ветвей связано с заворотами расслоенной интимы или образовании двух или нескольких просветов
в аорте с неадекватным магистральным кровотоком в них. В случае отхождения
от этих каналов висцеральных ветвей возникает ишемия органов.
Операции при торакоабдоминальных, высоких брюшных аневризмах, а также расслоениях аорты производим из торакофренозабрюшинных или торакоф
ренолапаротомных доступов. Аорту протезируем на протяжении. Устья висцеральных ветвей полностью освобождаем от расслоенной интимы с последующей
имплантацией их в протез (рис. 6.1.).
При реплантации висцеральных ветвей на единой площадке левую почечную артерию иногда имплантируем отдельно, особенно при больших диаметрах
аневризм (рис. 6.2.).
Рис. 6.2. Конечный этап реплантации всех висцеральных ветвей в протез. Анастомоз
левой почечной артерии с протезом аорты выполнен отдельно
Особенно опасны острые расслоения аорты с волечением устьев висцеральных ветвей, в том числе и почечных артерий, и полным выключением их из
кровотока. В этом случае всегда показано неотложное хирургическое вмешательство. Приводим клиническое наблюдение успешной экстренной операции
при остром расслоении аорты IIIB типа (по классификации М. ОеВакеу), ос-
ложненном тромбозом брюшного отдела аорты и почечных артерий с развитием
острой почечной недостаточности.
Больной Ч., 37лет, поступил в клинику 20.03.00с жалобами на боли в поясничной области, повышение АД до 200/120мм рт. ст. Из опроса стало известно, что
8.03.00 в состоянии покоя у больного возникли острые боли в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область и вдоль всего позвоночника. Одновременно возникло
онемение нижних конечностей. В течение 10 дней находился в реанимационном
отделении областной больницы по месту жительства.
При поступлении состояние больного тяжелое. Обращает на себя внимание
бледность кожных покровов правой нижней конечности. Пульсация на правой бед-
ренной артерии резко ослаблена, на подколенной артерии и артериях стопы не
определяется. Пульсация артерий на левой нижней конечности сохранена, но ос-
лаблена.
148
https://t.me/medicina_free
При биохимическом исследовании крови выявлено повышение креатинина до
2мг%.
ЭКГ — гипертрофия левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография —
расслоение аорты ниже левой подключичной артерии с проксимальной фенестра
цией на 5 см ниже ее и распространением расслоения на весь нисходящий отдел
грудной аорты. Диаметр нисходящего отдела грудной аорты 24 мм.
УЗИ брюшного отдела аорты — в просвете брюшного отдела аорты, начиная
с уровня диафрагмы, определяется отслоенная интима, значительно уменьшающая истинный просвет. Кровоток в ложном просвете не определяется, в истинном — замедлен.
Лортография — на 5 см ниже отхождения левой подключичной артерии определяется проксимальная фенестрация. Межреберные и спиналъные артерии, висцеральные ветви и правая почечная артерия отходят от истинного просвета.
Определить отхождение левой почечной артерии невозможно изза отсутствия
контрастирования аорты (рис. 6.3).
На 3 сутки после поступления у больного отмечено усиление болевого синдрома
в поясничной области, АД не имело тенденции к снижению, несмотря на проведение
интенсивной медикаментозной терапии. В общем анализе мочи отмечено резкое
повышение клеточного детрита, а креатинин плазмы возрос до 3 мг%.
Клинический диагноз: болезнь Эрдгейма. Острое расслоение аорты ШВ типа.
Тромбоз ложного канала от диафрагмы до подвздошных артерий. Окклюзия инф
раренального отдела аорты. Острая почечная недостаточность.
23.03.00 по жизненным показаниям выполнена операция — тромбэктомия из
аорты и почечных артерий, иссечение отслоенной
интимы в аорте. Протезирование торакоабдоми
нального отдела аорты протезом «Васкутек» с реп-
лантацией непарных висцеральных ветвей и правой
почечной артерии на единой площадке в бок протеза,
реплантация левой почечной артерии в протез.
Торакофренопараректальный разрез слева по 8
межреберью с мобилизацией забрюшинного пространс-
тва, рассечением диафрагмы и ее ножек. Мобилизована аорта выше диафрагмы, выделены все висцеральные ветви и терминальный отдел аорты до бифуркации. Левая почечная артерия определяется на ощупь
с систолическим шумом, парааортальная клетчатка
в перипроцессе воспалительного характера. Правая
подвздошная артерия не пульсирует. Аорта пережата в грудном отделе на уровне Th 10. Отдельно пере
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 6.3. Аортограмма больного Ч. до операции (верхняя
стрелка указывает отслоенную интиму, нижняя — тром
бированный ложный просвет)
Глава 6. Хирургия почечных артерий при расслаивающих аневризмах аорты 149
https://t.me/medicina_free
Рис. 6.4. Этапы операции у больного Ч.
(интраоперационное фото):
А — аортотомия, ложный просвет аорты
тромбирован; Б — после удаления тром
ботических масс подготовлена площадка
для проксимального анастомоза и им-
плантации устий висцеральных ветвей.
1 — чревный ствол, 2 — верхняя брыжееч-
ная артерия, 3 — правая почечная артерия;
В — подготовительный этап к имплан-
тации левой почечной артерии в протез
аорты. Г — имплантация левой почечной
артерии в протез; Д — конечный этап операции. 1 — протез аорты, 2 — левая почеч-
ная артерия, имплантированная в протез
аорты, 3 — проксимальный «кобраобраз
ный» анастомоз с включением висцераль-
ных ветвей, 4 — дистальный анастомоз с
бифуркацией аорты
жаты чревный ствол, верхняя брыжеечная и левая почечная артерии, а также
подвздошные артерии. Аорта рассечена
продольно на всем протяжении, удалены
массивные рыхлые тромбы из ложного
канала и из подвздошных артерий (рис.
6.4, А). Вскрыт истинный канал. Выявлено, что отслоенная интима прикрывает устье правой подвздошной артерии.
Отслоенная интима иссечена от чревного
ствола до бифуркации аорты, устья по-
чечных артерий освобождены и промыты от пристеночных тромбов (рис. 6.4, Б).
Левая почечная артерия в начальном отделе расслоена.
Выполнено протезирование торакоабдоминального отдела аорты линейным
протезом «Васкутек» 22 мм с «коброобразным» проксимальным анастомозом и
включением в кровоток непарных висцеральных ветвей и правой почечной артерии.
Дистальный анастомоз на уровне бифуркации аорты. Левая почечная артерия им-
плантирована в протез после иссечения расслоенного устья (рис. 6.4, В, Г).
Ишемия висцеральных органов имплантированных на единой площадке соста-
вила 25 мин, левой почечной артерии — 34 мин, ишемия нижних конечностей — 48
мин. Устье нижней брыжеечной артерии закрыто, последняя прошита и перевяза-
на. После пуска кровотока есть отчетливая пульсация по всем ветвям и подвздош
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана