Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
210
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.12. Схема операции спленоренального анастомоза:
А — выделены почечная (1) и селезеночная (2) артерии; Б — селезеночная артерия
отсечена и подготовлена к наложению анастомоза; В — конечный этап операции — на-
жении 8—9 см с тем, чтобы при наложении анастомоза не возникло натяжения,
а ход ее образовывал плавную кривизну без перегибов и петель. Выделенную
артерию лигируем и пересекаем на границе средней и дистальнои трети. На
проксимальный ее конец накладываем атравматический зажим. Селезенку не
удаляем ибо питание ее будет осуществляться за счет a.gastroepiploica sinistra
и a. gastricae breves. Селезеночную артерию проводим ретроперитониально по
направлению к почечной артерии, которую перевязываем и пересекаем в преде-
лах выделенного сегмента. Для увеличения диаметра анастомоза, особенно при
неполном совпадении калибров сшиваемых артерий, концы почечной и селезеночной артерий либо косо обрезаем, либо рассекаем продольно соответственно
по передней и задней стенкам на протяжении 4—5 мм. Анастомоз между селезеночной и почечной артериями накладываем непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0. Зажимы снимаем вначале с почечной, а затем
с селезеночной артерии. Визуально, мануально и флоуметрически оцениваем
эффективность восстановленного кровотока.
ложен спленоренальный анастомоз
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях 2 1 1
https://t.me/medicina_free
По этой методике мы оперировали 4 больных с рестенозом почечной артерии. У 3 пациентов имелось значительное поражение аорты, что создавало
невозможность выполнения аорторенального протезирования. Четвертому
больному также первоначально предполагалось произвести аортопочечное
протезирование, однако мощный рубцовый перипроцесс не позволил выделить
аорту, и спленоренальный анастомоз в данном наблюдении был выполнен как
вынужденная мера, без предварительного изучения возможностей восстановления кровотока данным способом. Все это, наряду с допущенными техническими
погрешностями, привело к тромбозу почечной артерии.
Клиническое наблюдение 1
Больная Н., 30 лет, поступила в отделение хирургии сосудов ВНЦХ АМН
06.10.78 Жалобы на высокое АД, головную боль, быструю утомляемость. Анамнез
заболевания в течение 19 лет, перенесла инсульт с левосторонним гемипарезом. В
1977г. в Ленинграде ей была произведена операция артериолиз левой почечной арте-
рии, эпинефрэктомия. Через год наступил рецидив гипертензии до 210/100 мм рт.
ст. При обследовании в отделении общее состояние больной удовлетворительное,
имеются остаточные явления левостороннего гемипареза. Над брюшной аортой
выслушивается грубый систолический шум. АД 240/140 мм рт. ст. Суммарная
функция почек умеренно снижена.
Радиоизотопная ренография — нарушение секреторной и экскреторной функции
обеих почек, более выраженное слева.
ЭКГ— гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
А — до операции; Б — после операции (1 — селезеночная артерия, 2 — спленореналь
Рис. 10.13. Аортограммы больной Н.:
ный анастомоз, 3 — почечная артерия)
212
https://t.me/medicina_free
Транслюмбальная аортография: неспецифический аортоартериит, резкий
стеноз с аневризматическим расширением терминального отдела аорты, субтотальный стеноз обеих почечных артерий (рис. 10.13, А).
25.10.78 — операция. Из рубцов и спаек выделен дистальный сегмент левой
почечной артерии. На протяжении 8 см эксплорирована селезеночная артерия.
При ревизии почечная артерия и ее ветви без патологии. Выполнен спленореналь
ный анастомоз. Объемный кровоток по данным электромагнитной флоуметрии
увеличился с 36 до 275 мл/мин. Послеоперационное течение гладкое АД снизилось
до 160/110 мм рт.ст.. При контрольной аортографии проходимость анастомоза
хорошая (рис. 10.13, Б). При амбулаторном обследовании через 7месяцев состоя-
ние больной удовлетворительное. От предложенной операции с контрлатеральной
стороны отказалась.
Клиническое наблюдение 2
Больная Р., 23 года, поступила в отделение хирургии сосудов ВПЦХ АМН
28.01.80. Анамнез заболевания в течение 11 лет, когда впервые было обнаружено
повышенное артериальное давление (200/120мм рт.ст.)
В 1972 г. в г. Риге был выявлен стеноз левой почечной артерии и произведена опе-
рация левосторонняя диафрагмокруротомия, периартериальная симпатэктомия.
После операции давление не снизилось. С 19.10.79 по 16.11.79 больная находилась на
лечении в отделении хирургии сосудов ВНЦХАМН. При брюшной аортографии был
выявлен двухсторонний стеноз устий и проксимальных отделов почечных артерий.
Произведена операция — резекция с реимплантацией правой почечной артерии с
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.14. Аортограмма больной Р. Тубулярный стеноз правой, рестеноз левой почеч-
ной артерии
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях 213
https://t.me/medicina_free
гипотензивным эффектом. Однако через полгода АД вновь стало повышаться до
150/100 мм рт. ст.
При обследовании общее состояние больной удовлетворительное. АД — 145/100
мм рт. ст. Анализы крови и мочи без патологии.
Радиоизотопная ренография — нарушение экскреторной функции обеих почек,
более выраженное слева.
Брюшная аортография — проходимость реконструированной правой почечной
артерии хорошая, субтотальный стеноз в области устья и проксимального сегмента левой почечной артерии (рис. 10.14).
07.11.80 выполнена операция: торакофренолюмботомия с иссечением старого
рубца и торакотомией на межреберье выше. Резко выражен рубцовый процесс в
области аорты и почечной артерии. С большим трудом удалось выделить от ворот
почечную артерию на протяжении 2 см. Эксплорировать аорту не представилось
возможным. Попытка мобилизовать почку для аутотрансплантации в подвздошную ямку также была безуспешной в связи с массивным рубцовым процессом. Решено
наложить спленоренальный анастомоз. Выделена селезеночная артерия, имеющая
чередующиеся участки сужения и расширения, что было расценено как ее сегментарный патологический спазм. Селезеночная артерия дилатирована с помощью
катетера Фогарти и анастомозирована с почечной по типу «конец в конец».
После снятия зажимов пульсация анастомоза удовлетворительная, почка розо-
вая, упругая. После операции АД снизилось до 130/90мм рт.ст., однако на 3 сутки
Рис. 10.15. Аортограмма больной Р. (состояние после наложения спленоренального
анастомоза, тромбоз анастомоза)
214
https://t.me/medicina_free
вновь повысилось до прежних цифр. При контрольной аортографии обнаружен тромбоз анастомоза (рис. 10.15). Гистологическое исследование селезеночной артерии
показало изменение характерное для фиброзномышечной дисплазии (рис. 10.16). На
13е сутки больная переведена в институт курортологии и физиотерапии для кон-
сервативного лечения. При амбулаторном обследовании через 2 года — АД — 160/110
мм рт.ст., при приеме гипотензивных препаратов снижается до 120/70мм рт.ст.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.16. Фибромускулярная дисплазия селезеночной артерии.
Биопсия N 223/80: бляшковидное утолщение, склероз внутреннего слоя.
В данном наблюдении тромбоз почечной артерии произошел изза недооценки возникшего натяжения почечной артерии (флоуметрический контроль
не производился), а также изза наличия патологических изменений ее стенки,
которые, безусловно, нужно было предвидеть до операции и можно было верифицировать при срочном гистологическом исследовании. Этот пример подчеркивает необходимость тщательного всестороннего пред и интраоперационного
обследования больных, которым предполагается выполнить повторную ревас
куляризацию почки.
Если длина селезеночной артерии недостаточна для наложения спленоре
нального анастомоза на необходимом уровне, то можно воспользоватся аутове
нозной или аутоартериальной вставкой. Приводим клинический пример с исполь-
зованием сегмента аутоартерии для увеличения длины селезеночной артерии.
Больной 3., 43 г., поступил в отделение трансплантации почки ВНЦХ РАМН
20.01.02 с жалобами на сильные головные боли. С 1989 года отмечал повышение
АД до цифр 280/170 мм рт.ст. В 1997 г. проведено дренирование паранефральной
Окраска орсеином, X 200
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
клетчатки по поводу паранефрита правой почки. В 2000 году при обследовании по
месту жительства выявлена окклюзия левой почечной артерии. Выполнена опера-
ция чрезаортальная эндартерэктомия из устья левой почечной артерии. С января
2002 г. стойкое повышение артериального давления до 300/220мм рт. ст. Трижды
отмечались эпизоды острой левожелудочковой недостаточности (отек легких).
При обследовании: креатинин крови — 3,5 мг%. Уровень ренина в полой вене 5,8
мг%, в левой почечной вене — 13,4 мг%, в правой — 10мг%.
УЗИ показало: слева — постстенотический кровоток, справа — отсутствие
периферического кровотока.
Сцинтиграфия почек:левая почка — Ттах 6,9мин, Т1/2 19мин, правая — фун-
кции нет.
Аортография — окклюзия левой почечной артерии (рис. 10.17).
215
Рис. 10.17. Ангиограмма больного 3. Окклюзия левой почечной артерии
Клинический диагноз: атеросклероз. Нефунщионирующая правая почка. Окклюзия
левой почечной артерии. Почечная недостаточность. Вазореналъная гипертония.
Операция 06.02.02. — нефрэктомия справа. Шунтирование левой почечной ар-
терии с использованием селезеночной артерии и аутоартерии правой почки.
Полная срединная лапаротомия. Ревизия правой почки. Почка значиталъно
уменьшена в размере (5,5 х 3,2 см). Произведена нефрэктомия. Правая почечная
артерия выделена на протяжении. Диаметр ее ствола 5мм, произведен забор правой почечной артерии для использования в качестве трансплантата (рис. 10.18).
Выделена левая почечная артерия на протяжении. Выраженный спаечный процесс в
области аорты и почечной артерии. Артерия окклюзирована в начальном отделе, в
216 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
области бифуркации мягкая, 6мм диаметром. Учитывая выраженный аортальный
перипроцесс в связи с ранее выполненной операцией, принято решение выполнить
спленоренальный анастомоз. Выделена селезеночная артерия. Артерия мягкая, диа-
метром 5мм, хорошо пульсирует. Несмотря на выделение селезеночной артерии на
всем протяжении, длина ее недостаточна, чтобы выполнить анастомоз с почечной
артерией в области бифуркации. Длина селезеночной артерии увеличина за счет
сегмента правой почечной артерии. Наложен анастомоз елевой почечной артерией
в области ее бифуркации по типу «конец в конец» (рис. 10.19).
Рис. 10.19. Конечный этап операции у больного 3. (интраоперационное фото):
1 —селезеночная артрия; 2 — аутоартериальный трансплантат; 3 — левая почечная
артерия
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях 21 7
https://t.me/medicina_free
Рис. 10.20. Контрольное УЗИ в режиме цветного картирования после операции:
1 — селезеночная артерия; 2 — шунт
Пульс на селезеночной, почечной артериях и артериальной вставке после снятия
зажимов отчетливый. Гемостаз. Рана послойно ушита.
В послеоперационном периоде АД снизилось до 160/80мм рт.ст. После 4 курсов
гемодиализа кретинин 3 мг%. Почка функционирует самостоятельно. По данным
контрольного УЗИ функция реконструкции хорошая (рис. 10.20).
Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.
10.5. АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
При первичных хирургических вмешательствах у больных с вазореналь
ной гипертонией метод почечной аутотрансплантации находит ограниченное
применение и используется в основном в случаях технической невозможности
проведения реконструкции любым другим способом вследствие массивного
перипроцесса, либо множественного, распространенного или сочетанного поражения почечной артерии и аорты. Однако при повторных операциях подобные условия наблюдаются наиболее часто и аутотрансплантация почки в этих
случаях может быть операцией выбора, особенно в сочетании с применением
микрохирургической техники и экстракорпоральной реконструкцией. Основными условиями, при которых возможно применение данного метода, являются
интактность терминального отдела аорты и сосудистого русла подвздошной
зоны, а так же отсутствие выраженного ангиосклеротического и пиелонефрити
ческого поражения почки, планируемой к трансплантации. Мы подчеркиваем,
что вопрос о аутотрансплантации почки всегда должен быть решен до операции. Использование метода в качестве «запасного» после неудачной попытки
восстановить кровоток другим способом является ошибкой, так как данная
операция, наряду со сложностью, отличается большой продолжительностью
и суммарное время тепловой ишемии почки может превысить критические
сроки ее переживаемости. Мы считаем обязательной защиту паренхимы почки
218
https://t.me/medicina_free
методом гипотермии или холодовой перфузии гепаринизированным раствором
низкомолекулярных декстранов. Для этих целей применяется охлажденный до
4°С раствор реополиглюкина, содержащий 10 тыс. ед. гепарина. Существуют
два способа аутотрансплантации почки: с пересечением мочеточника — полная
аутотрансплантация и без пересечения — неполная аутотрансплантация. Мы
применяли второй способ, так как пересечение и последующая реимплантация
мочеточника в мочевой пузырь усложняют и затягивают операцию, а петля
мочеточника, образующая при перемещении почки в подвздошную ямку при
втором способе, не приводит к нарушению пассажа мочи.
Доступ — торакофренолюмбопараректальный без вскрытия брюшины. Кожный разрез производим по IX—X межреберью до параректальной линии, затем
продолжаем по этой линии в каудальном направлении и заканчиваем в гипо
гастральной области. Брюшинный мешок отделяем в пределах всего доступа.
Производим осторожное и тщательное выделение почки, ее артерии, вены и
мочеточника на протяжении. Окончательно устанавливаем пригодность почки
для трансплантации. Выделяем наружную и внутреннюю подвздошные артерии,
а так же подвздошную вену. После завершения подготовительного этапа пересе-
каем почечную артерию и вену в пределах неизмененных тканей (рис. 10.21).
Почку промываем заранее приготовленным и охлажденным раствором до
получения прозрачного перфузата и перемещаем в подвздошную область. При
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10.21. Схема операции аутотрансплантации почки. Артериальный анастомоз вы-
полнен с интерпозицией аутовенозного трансплантата
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
недостаточной длине почечной артерии, ее удлиняем за счет сегмента большой
подкожной вены. Вначале выполняем венозный анастомоз: почечную вену вшиваем в бок общей подвздошной вены. После этого выполняем артериальный
анастомоз (см. рис. 10.17).
После завершения анастомозов снимаем зажимы вначале с вены, затем с
артерии. Перед зашиванием раны убеждаемся в том, что не возникло смещения
почки и перегиба мочеточника. Операцию заканчиваем дренированием плевральной полости и забрюшинного пространства через контрапертуры.
Аутотрансплантация почки была произведена у 2 больных с рестенозом соответственно правой и левой почечных артерий. В случае левостороннего поражения наш выбор определяли наличие распространенного поражения аорты
и рентгенологические косвенные признаки стеноза чревного ствола (противопоказания к наложению спленоренального анастомоза). У второго больного
после эксплантопротезирования правой почечной артерии мы предполагали на-
личие мощного рубцового перипроцесса в области первичного доступа к аорте и
почечной артерии (что подтвердилось на операции). Аутотрансплантация почки
в данном случае, на наш взгляд, стала наименее травматичной операцией.
Клиническое наблюдение
Больной Г., 47лет, поступил в отделение хирургии сосудов РНЦХ АМН 25.03.78
с жалобами на головную боль, боли в поясничной области. Анамнез заболевания в
течение 2 лет. АД стабильно держалось на уровне 200/140 мм рт. ст. В 1977 г. в
г. Томске произведена резекция с реимплантацией устья левой почечной артерии с
гипотензивным эффектом. Через 3 месяца АД вновь повысилось до прежних цифр.
При обследовании в отделении общее состояние больного средней тяжести. АД
230/130 мм рт.ст. В анализах мочи альбуминурия до 0,99 мг%., креатинин крови
2,3 мг%, Клубочковая фильтрация 23 мл/мин., клиренс по эндогенному креатинину
42 мл/мин.
Радиоизотопная ренография — функция правой почки практически отсутствует, левой — резко снижена.
Брюшная аортография — распространенное атеросклеротическое поражение
брюшной аорты, критический стеноз левой почечной артерии, гипоплазия правой
почечной артерии, нефросклероз со сморщиванием правой почки. Размеры левой
почки 8,5 х 3,5 см., правой — 7х 5 см (см. рис. 10.18, А).
После предоперационной подготовки 4.04.78 произведена операция. Левосто-
ронним торакофренопараректальным доступом выделены левая почечная артерия,
вена, мочеточник и сама почка. Почечные сосуды пересечены, произведена перфузия
почки. Эксплорированы левая наружная подвздошная артерия и общая подвздошная
вена. Почка перемещена в подвздошную ямку. Почечная артерия вшита в наружную
подвздошную артерию по типу «конец в бок», почечная вена анастомозирована с
общей подвздошной веной по этому же типу. Пущен кровоток. Пульсация арте-
рии отчетливая. Вена наполнилась, почка розовая упругая. Объемный кровоток по
почечной артерии — 240 мл/мин. Послеоперационный период протекал тяжело с
явлениями канальцевого некроза трансплантированной почки, почечной недоста
219
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана