Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
190
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Правая почечная артерия отходит от аорты вместе с соустьем. Аорта пережата над диафрагмой и ниже почечных артерий, аневризма вскрыта. Обнаружен
дефект аорты — отверстие диаметром 2х 3 см из которого поступала венозная
кровь. Для уменьшения кровопотери в полость свища введен указательный палец
правой руки. Наложены отдельные узловые швы выше и ниже пальца (Рис. 9.7).
После извлечения пальца быстро наложен третий шов. Произведено укрепление
вторым рядом швов полипропиленовой нитью 4/0. Боковой шов аорты. Время пережатия аорты составило 37мин. После снятия зажима с аорты и пуска кровотока
шум исчез. Из особенностей послеоперационного периода — повышение уровня КФК
до 706 Е/л, ЛДГдо 1248 Е/л.
По данным контрольной эхокардиографии уже через 12 дней отмечено умень-
шение полости ЛЖдо 5,8 см. Шум отсутствует.
В удовлетворительном состоянии больной выписан по месту жительства.
Контрольное компьютерное исследование показало полное разобщение патологического соустья и восстановление магистрального кровотока по аорте и
нижней полой вен.
Травматические повреждения почечных сосудов не всегда осложняются
артериокавальными соустьями и аневризмами. В ряде случаев повреждение
почечной артерии приводит к развитию ложных аневризм. Одной из причин
образования гематом в паранефральной клетчатке, артериовенозных фистул и
псевдоаневризм ветвей почечных артерий является биопсия почек.
В мировой литературе такие осложнения описаны в единичных наблюдени-
ях (Кириенко А.И., 1993; ConnJ.H., 1967; Dingeldein G.P., 1977.)
После пункционных биопсий почек, поданным различных авторов, артери
овенозные фистулы диагностируются в 15—17% случаев, а псевдоаневризмы — в
5—6%. В 50% наблюдений артериовенозные фистулы тромбируются спонтанно
в течение до 48 ч, в 75% наблюдений — в течение 4 недель. Остальные 25% па-
циентов наблюдаются с артериовенозными фистулами в течение более 1 года.
Поданным этих авторов во всех случаях и псевдоаневризмы и артериовенозные
фистулы были гемодинамически не значимы и не требовали хирургического
лечения.
Другие авторы указывают на то, что некоторые случаи артериовенозных
фистул и псевдоаневризм клинически проявляются гематурией, гипертензией и
в более поздних стадиях — сердечной недостаточностью. Эти состояния требуют
оперативного или интервенционного вмешательства (Gattegno В., 1981; Memis
A. 1992;OkamuraT., 1998.).
Клиническое наблюдение
Больной А., 15 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 10.01.05 с жалобами на периодически возникающие тупые ноющие боли в по-
ясничной области и подъемы артериального давления до 140—150/90мм рт. ст.
В возрасте 1 года при обследовании была выявлена микрогематурия и протеину
рия, по поводу которой до настоящего времени наблюдается у нефролога. В марте
2004 г. выполнена пункционная биопсия почек для установления окончательного
Глава 9. Хирургическое лечение артериовенозных соустий и ложных аневризм
https://t.me/medicina_free
диагноза. После выполненной биопсии почек, на которой выявлена болезнь тонких
базальных мембран, при контрольном ультразвуковом исследовании была выявлена
гематома в паранефральной клетчатке (рис. 9.8).
1 9 1
Рис. 9.8. УЗИ левой почки пациента А. через 5 дней после ее биопсии:
1 — паранефральная гематома; 2 — паренхима почки
В дальнейшем в динамике выполнялось ультразвуковое исследование с цветным
допплеровским картированием и была выявлена аневризма сегментарной ветви
левой почечной артерии. При выполнении спиральной компьютерной томографии с
внутривенным контрастированием диагноз подтвержден.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Объективно: астенического
телосложения, кожные покровы обычной окраски, слизистые влажные. Отеков
нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет, дыхание везикулярное, проводится во все
отделы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. АД — 150/90мм рт.ст.
ЭКГ— ритм синусовый, ЧСС 70ударов/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Изменения миокарда левого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки показала: легочные поля прозрачны.
Корни структурны. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце и аорта без
особенностей.
Спирография: вентиляционные нарушения не выявлены. При пульсоксиметрии
сатурация 02 в покое 100%.
192
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Эхокардиографическое исследование — размеры сердца и аорты в пределах воз-
растной нормы. Патологии не выявлено.
Ультразвуковое исследование магистральных сосудов конечностей — дисталь
ный отдел аорты не расширен. Артерии обеих нижних конечностей и ветвей дуги
аорты проходимы, кровоток магистрального типа в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и аорты — неполное удвоение правой почки (удвоение сосудистого пучка в воротах). К воротам левой почки
прилежит образование 3,4 х 3,2 см, состоящее из сосудистого и полостного компонентов, где определяется артериальный кровоток на входе и выходе (рис. 9.9, А).
Рис. 9.9. УЗИ левой почки в режиме цветного картирования до и после операции:
А — до операции (1 — сегментарная ветвь левой почечной артерии; 2 — кровоток в по-
лости ложной аневризмы; 3 — тромботические массы в полости ложной аневризмы);
Б — после операции нормальное «прокрашивание» почки по всей площади
Полость лоханки несколько поддавлена имеющимся образованием. Турбулентного потока крови не выявлено. Со стороны остальных органов — в пределах воз-
растной нормы.
Радиоизотопная сцинтиграфия показала: правая почка визуализируется на уровне
среднего сегмента левой почки, уменьшена в размерах. Форма почек в пределах нормы.
На ангиографической фазе небольшая асимметрия включения радиофармпрепарата
в сосудистое русло почек с замедлением и снижением кровотока справа. Накопление
радиофармпрепарата елевой почке достаточное, справа — снижено. Время накопле-
ния в пределах нормы. Распределение радиофармпрепарата справа равномерное, слева
диффузно неравномерное с задержкой накопления в проекции верхнего и среднего сег-
ментов. Отток мочи из правой почки не нарушен. Слева кратковременное нарушение
оттока мочи по типу рефлюкса. Справа секреторноэкскреторная функция почки
сохранена, но снижен клиренс почки. Слева средняя степень нарушения секреторно
экскреторной функции почки, выведение по типу рефлюкса.
Спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием —
почки обычно расположены, нормальных размеров и формы, с четкими контурами.
Паренхима почек однородна, обычной плотности. В воротах левой почки опреде-
ляется округлое образование мягкотканой плотности с тонкой (2 мм) стенкой,
Глава 9. Хирургическое лечение артериовенозных соустий и ложных аневризм 193
https://t.me/medicina_free
диаметром 31 мм, прилежащее к почечным артериям и венам в месте деления на
сегментарные, сдавливающее лоханочномочеточниковый сегмент (рис. 9.10, А).
Рис. 9.10. Спиральная компьютерная томография и интраоперационная картина
ложной аневризмы ветви почечной артерии: А — спиральная КТ с внутривенным
контрастированием (1 — левая почечная артерия, 2 — ложная аневризма с частичным
тромбозом полости); Б — интраоперационное фото (3 — левая почечная артерия, 4 —
сегментарная ветвь левой почечной артерии, 5 — ложная аневризма)
Определяется артериальный кровоток в передней части образования. Остальная
часть образования заполнена тромботическими массами. На 31 мм выше левой почечной артерии от аорты отходит дополнительная почечная артерия диаметром 1
мм к верхнему полюсу левой почки. На 54 и 77мм ниже правой почечной артерии от
аорты отходят дополнительные артерии к нижнему полюсу правой почки.
Проба Реберга — мочевина крови 10мг/%, мочевина мочи 1000мг/%, креатинин
крови 0,8 мг/%, креатинин мочи 140 мг/%, минутный диурез 1,3 мл, клиренс по
мочевине 71,4мл/мин, фильтрация по эндогенному креатинину 132,2мл/мин.
Учитывая клинику и данные обследования больному 13.0.05 была выполнена
операция: резекция ложной аневризмы левой нижнеполюсной почечной артерии с
пластикой ее стенки.
Интраоперационно: доступом через левостороннюю торакофренолюмботомию
по 10 межреберью в положении больного на правом боку выделили левую почку,
брюшной отдел аорты в области отхождения почечных артерий. В воротах почки
определяется «вколоченный» пульсирующий конгломерат, интимно спаянный с лоханкой и мочеточником, отдавливающий их кпереди, и сегментарными почечными
артериями (рис. 9.10, Б). Из него трудом выделены аневризма и почечные сосуды.
Диаметр аневризмы до 3,5 см. После введения гепарина пережали почечную артерию дистальнее ее устья. Вскрыли полость аневризмы (рис. 9.11, А).
После удаления тромботических масс в полости аневризмы определился дефект
с пульсирующим артериальным кровотоком, диаметром 2 мм. Дефект бережно
ушит со стороны полости аневризмы с пластикой боковой стенки нижнеполюсной
артерии стенкой аневризмы (Рис. 9.11, Б). Пуск кровотока полевой почечной арте-
рии — пульсация артерий отчетливая. Капсула почки восстановлена и фиксирована
к поясничным мышцам.
194
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.11. Интраоперационные этапы реконструкции ложной аневризмы у больного А.:
А — вскрыт просвет ложной аневризмы (1 — тромб в полости аневризмы);
Б — пластика сегментарной ветви почечной артерии (2 — пластика боковой стенки
сегментарной артерии кисетными полипропиленовыми швами, 3 — сегментарная
ветвь почечной артерии, 4 — левая почечная артерия)
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы зажили первичным
натяжением, сняты на 7е сутки послеоперационного периода.
При контрольном ультразвуковом исследовании: левая почка обычных размеров
и формы, в режиме цветного допплеровского картирования «прокрашивается» по
всей площади отчетливо (Рис. 9. 9, Б).
Общий анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1020, белок 0,066, лейкоциты
1—3 в поле зрения, эритроциты 7—10 в поле зрения, из них измененные 3—5 в поле
зрения, небольшое количество оксалатов кальция и слизи.
Исследования показателей функции почек: мочевина крови 11 мг/%, мочевина
мочи 941 мг/%, креатинин крови 0,7 мг/%, креатинин мочи 120 мг/%, минутный
диурез 1,1 мл, клиренс по мочевине 81,26 мл/мин, фильтрация по эндогенному кре
атинину 154, 28 мл/мин.
Несмотря на то, что ложная аневризма почечной артерии после биопсии
почки встречается крайне редко, она остается одной из самых грозных осложнений биопсии. Возникновение аневризмы скорее всего связано с травмой
артерии или ее ветвей при пункции почки, что в свою очередь может быть обусловлено отсутствием ультразвукового контроля при выполнении пункционнои
биопсии. Проведение которой еще более усложняется, если у пациента имеет
место «блуждающая почка», когда сложнее фиксировать ее в определенном
положении для манипуляции. Учитывая анатомическое строение ворот почек с
наличием рыхлой паранефральной клетчатки, есть все условия для образования
ложных аневризм в месте травмы артерий.
В данном наблюдении не было показаний для стентирования аневризмы,
ибо аневризма ветви почечной артерии имела достаточно большие размеры и
поддавливала различные структуры ворот почек, а выключив ложную аневризму из кровотока путем стентирования, мы не смогли бы убрать образование в
воротах почек.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 10
https://t.me/medicina_free
Повторные и атипичные операции на
почечных артериях
Рецидивы вазоренальной гипертонии после реконструктивных операциях
на почечных артериях связаны с прогрессированием основного заболевания,
изменениями в анастомозах, ошибками как технического, так и тактического
характера (Богатов Ю.П., 1983; Князев М.Д., 1980; Гамбарин Б.Л., 1985; Говорунов Г.В., 1985; Покровский А.В., 1993; Затевахин И.И., 1993; Bandyk D. Е,
1985; Cambria R. Р. 1992).
Стенозы анастомозов и тромбозы шунтов являются основной причиной воз-
врата вазоренальной гипертензии. Частота появления стенозов анастомозов, по
данным различных авторов, варьируется в широком диапазоне и колеблется от
1,5%до21% (Гамбарин Б.Л., 1985; ГоворуновГ.В., 1985; ПокровскийА.В., 1993;3а
тевахин И.И., 1993; Степаненко А.Б., 1996; Olohsson P., 1995; Vaientine R., 1995).
По нашим данным при анализе 567 пациентов с поздними послеоперационными тромбозами в разных сосудистых бассейнах выявлено, что основной
причиной стали изменения в анастомозах. У всех наших больных с поздними
послеоперационными тромбозами (более 6 мес) имелись макроскопически сте
нозирующие изменения в анастомозах. Выраженные стенотические изменения
распространялись на артерию на 1,5—3 см от анастомоза, а также на протез
рядом с анастомозом. Причем сами шунты, особенно синтетические, были
заполнены рыхлым или организованным тромбом в зависимости от сроков
тромбоза.
В анастомозах происходят сложные изменения в которых можно выделить
три основные направления: асептическое воспаление, пролиферация интимы
и прогрессирование заболевания.
Другими причинами поздних послеоперационных тромбозов являются хирургические погрешности (дефекты анастомозов, перегибы шунтов), а также
нарушение свертывающей системы крови.
При рецидивах вазоренальной гипертонии, обусловленных вновь возник-
шей патологией в зоне предыдущего оперативного вмешательства на почечных
196
https://t.me/medicina_free
артериях, нами выполняются следующие вмешательства: аутовенозное аорто
почечное репротезирование, аутовенозное аорто почечное решунтирование,
подвздошнопочечное репротезирование, резекция с реимплантацией устья
почечной артерии. После различных операций с образованием грубых Рубцовых изменений в области почечных артерий выполняем различные виды «атипичного шунтирования (спленоренальный анастомоз, мезентерикоренальное
шунтирование, аорторенальное протезирование от грудной аорты, аутотранс
плантация почки).
Хирургия вазоренальной гипертензии
10.1. АОРТО-ПОЧЕЧНОЕ РЕПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Среди повторных восстановительных операций, выполненных по поводу
поздних стенозов и тромбозов, наиболее часто используем аортопочечное репротезирование. Этот вид операции имеет свое преимущество, как наиболее
удобный, если предыдущая операция производилась в области устья почечной
артерии (чрезаортальная эндартерэктомия из устья почечной артерии, пластика
почечной артерии, шунтирующие операции на почечной артерии).
Аортопочечное репротезирование выполняем изторакофренолюмботомно
го доступа со стороны предыдущей операции. В положении больного на боку с
валиком в поясничной области полностью иссекаем старый послеоперационный рубец (у подавляющего большинства пациентов первичным доступом была
торакофренолюмботомия). Однако торакотомию производим на межреберье
выше, чем при предыдущей операции, что, с одной стороны, предохраняет
от повреждения легкое (часто припаянное к плевре), а с другой — облегчает
мобилизацию диафрагмы, обычно интимно спаянной Рубцовыми тканями с
брюшинным мешком и паранефральной клетчаткой в интактной зоне. У неко-
торых больных спаечный процесс в плевральной полости значительно выражен
не только в зоне предыдущего доступа, но и выше. В этом случае часто повреждается легкое с последующей необходимостью восстановления его целости
наложением швов (викриловой нитью 2/0) и укрепления гемостатическими пла-
стинами. Выделение брюшинного мешка мы также начинаем в зоне свободной
от рубцов, так как всегда имеется риск повреждения селезенки, если операция
производится слева, и печени, если доступ осуществляется справа.
Особо плотные сращения рассекаем под строгим визуальным контролем,
возможно ближе к диафрагме, и все манипуляции по отделению брюшины
производим с большой осторожностью. Если нижний полюс селезенки или
край печени (в случаях бывшего повреждения брюшины) оказывались сращенными непосредственно с диафрагмой, то их мобилизацию производим
острым путем, оставляя на поверхности органа часть мышечных волокон во
избежание декапсуляции и трудно останавливаемого кровотечения, что мы
наблюдали у двух больных, одному из которых пришлось удалить селезенку.
Дальнейшие манипуляции по выделению брюшинного мешка не встречают
какихлибо трудностей. При правостороннем доступе мобилизацию нижней
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
полой вены начинаем в зоне наиболее отдаленной от рубцов, обычно ниже
устья почечной артерии. В целях уменьшения кровопотери проводим этапный
тщательный гемостаз. Нижнюю полую вену выделяем на большом протяжении, так как это создает условия для эксплорации супра и инфраренального
участков боковой стенки аорты, свободных от рубцовых сращений. Кроме
того, уменьшается опасность разрыва стенки полой вены при тракции крючками во время дальнейших манипуляций. Выделение аорты также начинаем с
безрубцовой зоны выше или ниже устья почечной артерии, в зависимости от
вида предполагаемой реконструкции. При этом повторно пересекаем, а часто
и иссекаем волокна медиальной ножки диафрагмы, что облегчает визуальный
контроль. Мы не стремимся всегда выделять устье почечной артерии, потому
что в этой области рубцовый процесс обычно наиболее выражен, стенка аор-
ты изменена, и имеется опасность развития профузного кровотечения, что
наблюдалось у одного больного.
Для повторного хирургического вмешательства оптимально выделение
почечной артерии дистальнее места реконструкции. При этом ее выделение следует производить ближе к воротам почки на протяжении 2,5—3 см
ствола, что обычно оказывается достаточным для выполнения планируемой
операции.
При необходимости одномоментного вмешательства на терминальной части
аорты, а также на подвздошных артериях дополняем торакофренолюмботомию
параректальным забрюшинным разрезом, что создавает хороший обзор и условия для свободного выполнения реконструкции в этой области. В тех случаях,
когда дооперационные методы диагностики не позволяют достоверно судить о
пригодности почки для реваскуляризации, и этот вопрос окончательно может
быть решен только интраоперационно, в качестве доступа используем высокую
косую люмботомию с иссечением брюшной части торакофренолюмбального
рубца. При этом плевральную полость не вскрываем, и диафрагму не рассекаем.
Такой доступ обеспечивает возможность визуальной ревизии почки, является
менее травматичным, чем торакофренолюмботомия и при необходимости легко
может быть расширен (рис. 10.1).
Плановые вторичные нефрэктомии у большинства больных также выполняем из этого доступа. При этом мы убедились, что он имеет несомненные
преимущества в сравнении с типичной люмботомией, так как, вопервых он
позволяет произвести полноценный осмотр почки и окончательно убедиться в
бесперспективности восстановления магистрального кровотока, а, вовторых,
обеспечивает условия для безопасного свободного и быстрого удаления нежиз-
неспособного органа.
Репротезирование производим от брюшной и грудной аорты. В случае не-
пригодности стенки брюшной аорты для наложения проксимального анастомоза может быть использована грудная аорта. Для этого применяем высокий
торакофренопараректальный доступ по VII межреберью с отжатием аорты выше
висцеральных ветвей.
197
198
https://t.me/medicina_free
Рис. 10.1. Высокая косая люмботомия
Если стенка аорты в инфраренальном и супраренальном отделе резко утолщена (артериит) или имеются кальцинаты (атеросклероз), то для наложения
проксимального анастомоза используем заплату из синтетического протеза, с
которой в свою очередь накладываем проксимальный анастомоз. Заплата может
быть использована в любом отделе аорты.
Клиническое наблюдение
Больная Р., 43 лет. Поступила в отделение хирургии сосудов ВНЦХ АМН
22.02.80. Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. Анамнез заболевания в те
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 10. 2. Аортограмма больной Р. (стеноз в устье реплантированной почечной артерии)
Глава 10. Повторные и атипичные операции на почечных артериях
https://t.me/medicina_free
чение 6 лет. В марте 1979 г. во ВНЦХ произведена резекция с реимплантацией
левой почечной артерии. После операции АД снизилось до 170/100 мм рт.ст., од-
нако через 4 мес наступил рецидив с артериальной гипертензией до 220/120 мм
рт.ст. При обследовании в отделении общее состояние больной удовлетворитель-
ное. АД — 220/120мм рт.ст.
Радиоизотопная ренография показала, что функция почек не нарушена.
Аортография выявила стеноз устья левой почечной артерии (рис. 10.2).
Рецидив артериальной гипертензии, обусловленный рестенозом левой почечной
артерии, явился показанием к операции. 11.03.80 произведена операция. Из тора
кофренопараректального доступа по VIIмежреберью слева выделены супрареналь
ная аорта и дистальный сегмент почечной артерии. Обращает на себя внимание
выраженный рубцовый перипроцесс. Произведено аортопочечное протезирование
от грудной аорты с использованием протеза «GoreTex». Предварительно, учитывая выраженный кальциноз стенок грудной аорты, вшита заплата из протеза
«Goretex», в которой сформировано отверстие для проксимального анастомоза и
вшит протез (рис. 10.3.).
199
Рис. 10.3. Схема операции больной Р. (шунтирование от грудной аорты
с использованием заплаты для наложения проксимального анастомоза)
Восстановлен магистральный почечный кровоток, который по данным элект-
ромагнитной флоуметрии составил 248 мл/мин (до реконструкции — 65 мл/мин).
Послеоперационный период протекал гладко. АД снизилось до 150/100 мм рт.ст.
При контрольном обследовании проходимость шунта хорошая, функция почек не
нарушена.
Операция аортопочечного репротезирования является наиболее универсальной, часто выполнимой и имеет хороший клинический эффект. На основании накопленного опыта мы пришли к выводу, что данный вид реконструкции
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана