Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
160
https://t.me/medicina_free
Рис. 7.2. Коронарограмма больного X. Стенозы ПМЖА, ВТК
Коронаровентрикулография — правый тип кровоснабжения сердца. Стеноз
ПМЖА в в/3 до 90%; ВТК в проксимальном сегменте стенозирована до 85%; ПКА
без патологии. В покое сократительная функция левого желудочка сохранена
(рис.7.2).
В результате обследования был поставлен диагноз: Атеросклероз. ИБС, безбо-
левая форма, постинфарктньш кардиосклероз. Субтотальный стеноз левой под-
ключичной артерии, стилсиндром. Стеноз левой почечной артерии, вазореналъная
гипертония. Синдром Лериша, стеноз правой, окклюзия левой поверхностной бед-
ренной артерии.
7.06.95 произведена операция: ангиопластика левой подключичной артерии с
полным восстановлении ее проходимости.
При повторном поступлении и обследовании, во время холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, зафиксированы выраженные признаки электрической нестабильности миокарда: полиморфные желудочковые экстрасистолы, в
том числе ранние (5й класс по Лауну); выявлены 3 длительных безболевых эпизода
депрессии сегмента ST в области передней и боковой стенок левого желудочка,
возникшие после ходьбы, приема пищи и утренней активации. По данным УЗДГ
кровоток по левой верхней конечности магистральный, ассиметрии АД нет.
20.09.95 произведена операция: аутовенозное АКШ ПМЖА и ВТК. Аутовена
взята с правой нижней конечности.
Течение послеоперационного периода без особенностей.
При следующем поступлении жалоб со стороны сердца, головокружений не отме-
чал. Перемежающаяся хромота возникала через 30—50 м. АД 200/ 120 мм рт. ст.
16.11.95. выполнено бифуркационное аортоглубокобедренное шунтирование
лавсановым протезом, аутовенозное протезирование левой почечной артерии, про
тезоподколенное шунтирование ксенопротезом с обеих сторон.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудистомозговой недостаточностью 161
https://t.me/medicina_free
Длительность операции — 400 мин. Кровопотеря — 2900 мл.
В послеоперационном периоде осложнений со стороны сердца и мозга не было.
Отмечалась инфильтрация тканей в области ран на бедрах, небольшие краевые
некрозы кожи. Выписан на 40 сутки. АД стабилизировалась на цифрах 140—150/
70
мм
рт. ст.
В приведенном клиническом наблюдении у больного имелось тяжелое че
тырехрегиональное поражение, включая поражение левой почечной артерии и
наличие вазоренальной гипертонии. Большое число вовлеченных в патологический процесс сосудистых бассейнов, тяжелое функциональное состояние органов делало проблематичным тактические аспекты хирургического лечения.
Комплексное лечение больного начато с наименее травматичного вмешательства — ангиопластики, позволившей улучшить мозговую перфузию. Выполненная вторым этапом реваскуляризация миокарда обеспечила гладкий пос-
леоперационный период третьего травматичного и продолжительного этапа
по двухэтажной реконструкции бассейна нижних конечностей и коррекции
почечного кровотока. Полную реабилитацию больного удалось провести за по-
лугодовой интервал.
Таким образом, множественность и различный характер поражений сосудистых бассейнов при распространенном атеросклерозе создают возможность
для достаточно широкого применения ангиопластики. У ряда больных она может быть с успехом применена как в качестве самостоятельного этапа лечения,
так и в сочетании с хирургическими вмешательствами.
Следующий клинический пример демонстрирует одномоментную коррек-
цию коронарной патологии, аневризматической болезни аорты и ликвидации
стеноза почечной артерии.
Больной В., 67лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 19.09.96 с жалобами на боли в животе продолжительностью до 5 ч, неку
пирующиеся медикаментозно, одышку при ходьбе через 300 м, аритмию, периоди-
ческие подъемы АД до 200мм рт. ст., нарушение стула.
ЭКГ в покое — синусовый ритм, блокада передней левой ветви пучка Гиса, изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка с признаками снижения
его кровоснабжения. При холтеровском ЭКГмониторировании выявлены признаки
выраженной электрической нестабильности миокарда: частая полиморфная желудочковая экстрасистолия с ранними и парными комплексами (5й класс по Дауну).
Отмечена достоверная депрессия сегмента ST в области боковой стенки левого
желудочка длительностью 1 ч без болевого приступа.
Трансторакалъная и чреспищеводная эхокардиография показали расширение
восходящей аорты до 5,6 см, фиброзное кольцо аортального клапана диаметром 23
мм. При УЗИ брюшной аорты выявлено неравномерное четкообразное ее расширение
с элементами деструкции стенки и диаметром 4,5 см.
При радионуклидной компьютерной томографии левого желудочка сердца от-
мечено снижение на 70% перфузии по бассейну правой коронарной артерии.
162 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
При панаортографии выявлено аневризма восходящей аорты без недостаточ-
ности аортального клапана, аневризма брюшной аорты, субтотальный стеноз
левой почечной артерии, стеноз правой коронарной артерии на 70% с преимущес-
твенно правым типом кровоснабжения сердца,
Клинический диагноз: атеросклероз, аневризма восходящей и брюшной аорты,
ИБС, стенокардия напряжения III ФК, безболевая форма, стеноз левой почечной
артерии, вазоренальная гипертония, желудочковая экстросистолия, хронический
пиелонефрит.
08.10.96 выполнена операция: дозированная резекция аневризмы восходящей
аорты с интимсохраняющим зкзопротезированием аорты, аутовенозное шунти-
рование ПКА от брахиоцефалъного ствола, линейное протезирование брюшного
отдела аорты протезом «Васкутек» с протезированием левой почечной артерии
от протеза аорты (рис. 7.3).
Рис. 7.3. Схема патологии (слева) и операции (справа) у больного В.:
А — резекция восходящего отдела аорты с зкзопротезированием и аутовенозное шун-
тирование ПКА от брахиоцефалъного ствола; Б — линейное протезирование брюшно-
го отдела аорты протезом «Васкутек» с протезированием левой почечной артерии от
протеза аорты
Глава 7. Хирургия у больных И БС и сосудистомозговой недостаточностью 163
https://t.me/medicina_free
Одновременно проведены полная срединная стернотомия с лапаротомией, экспозицией левой бедренной артерии и взятием большой подкожной вены голени
для шунтирования. При ревизии восходящая аорта расширена до 6 см в диаметре.
Расширение заканчивалось у брахиоцефального ствола. ПКА атеросклеротически
изменена, имела извитой ход, диаметром 4мм. Подключение АИК по схеме правое
предсердие (одна канюля) — бедренная артерия. ПК с охлаждением больного до
27°С. После пережатия аорты у брахиоцефального ствола выполнена комбинированная фармакохолодовая антеградная кардиоплегия однократной инфузией 1 л
раствора госпиталя Святого Томаса через стенку аневризмы. Восходящая аорта
рассечена по наиболее истонченной правопередней стенке с последующей резекцией
участка стенки аневризмы размером 62 см. Стенка аорты ушита непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0. Сформирован анастомоз между ау
товеной и ПКА перед ее бифуркацией. Снят зажим с аорты. Время пережатия
аорты 20мин. Проведена профилактика воздушной эмболии. Снаружи восходящий
отдел аорты окутан фторлонлавсановым протезом фирмы «Север» диаметром
30 мм, рассеченным продольно. Стенки протеза сшиты спереди аорты непрерыв-
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 так, что протез взял на себя
опорную функцию за счет меньшего диаметра, чем аорта. После дефибрилляции
восстановлен синусовый ритм. Выполнено боковое отжатие брахиоцефального
ствола диаметром 15мм. Выкусывателем в нем сформировано отверстие, к краям
которого подшит конец аутовенозного шунта непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Пущен кровоток по шунту. Согревание больного. Завер-
шение ИК. Деканюляция сердца и бедренной артерии. Продолжительность ПК 62
мин. Гепарин нейтрализован протамином сульфата. Далее выполнена экспозиция
брюшной аорты ниже почечных артерий и левой почечной артерии на протяжении
2 см от устья. Устье артерии плотное, пальпаторно определяется грубый шум.
Аорта каскадно аневризмапшчески изменена с наибольшим диаметром 6 см перед
бифуркацией с истончением стенки и извитыми подвздошными артериями. Уме-
ренный кальциноз подвздошных артерий. Аорта пережата ниже почечных артерий,
отдельно пережаты подвздошные артерии. Продольно вскрыт просвет аневризмы
с поперечными разрезами на половину диаметра аорты выше и ниже аневризмы.
Прошиты 3 пары поясничных артерий. В проксимальном отделе по задней стенке
отмечен надрыв интимы на протяжении 1,5 см. Устье нижней брыжеечной артерии не изменено. Сама артерия диаметром до 3 мм с хорошим ретроградным
кровотоком, что явилось показанием к ее перевязке. Выполнено протезирование
брюшной аорты линейным протезом «Васкутек» диаметром 18 мм непрерывными
обвивными швами полипропиленовыми нитями 3/0 на игле 22 мм. Боковое отжатие
протеза аорты на 2 см ниже проксимального анастомоза. Сформирован анастомоз
протеза «Васкутек» 8 мм с протезом аорты по типу «конец в бок». Устье левой
почечной артерии прошито, артерия отсечена дисталънее стеноза. Сформирован
дистальный анастомоз протеза с почечной артерией по типу «конец в конец». Кровоток пущен по аорте и левой почечной артерии. Установлены дренажи в правую
164 Хирургия вазоренальной гипертензии
https://t.me/medicina_free
плевральную полость, перикард и средостение. Все раны ушиты. Длительность
операции 4 ч 35 мин.
В послеоперационном периоде отмечен эпизод мерцательной аритмии, купиро-
ванный медикаментозно. Раны зажили первичным натяжением. 05.11.96 больной в
удовлетворительном состоянии выписан. При гистологическом исследовании стен-
ки аорты выявлено сочетание сифилитического мезоаортита и атеросклероза при
отрицательных результатах всех тестов на сифилис.
Аневризма восходящей аорты и тяжелая безболевая стенокардия, обусловленная стенозом ПКА при доминирующем правом типе кровоснабжения сердца явились показанием к одномоментному выполнению АКШ и пластики
восходящей аорты. Единый анатомофункциональный регион и единый доступ
позволили безопасно для больного выполнить пластику восходящей аорты и
реваскуляризацию миокарда.
Наличие аневризмы брюшной аорты, риск разрыва которой повышался
в связи с высокой гипертензией вазоренального генеза, явилось показанием
к одномоментному вмешательству и в этой зоне. Единый доступ (срединная лапаротомия) к брюшной аорте и левой почечной артерии позволили без
увеличения травматичности операции радикально коррегировать сочетанную
патологию.
7.2. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С
СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
У больных вазоренальной гипертонией и сосудистомозговой недостаточностью вследствие стеноза внутренней сонной артерии первоначально выполняем, как правило, каротидную эндартерэктомию. Системная гипертензия на
момент эндартерэктомии является фактором, улучшающим коллатеральное
кровоснабжение головного мозга и делает операцию безопаснее для пациента.
В послеоперационном периоде артериальную гипертензию можно корректировать медикаментозными средствами. Через 2—3 недели, не выписывая больного после операции на брахиоцефальных сосудах, выполняем хирургическую
реконструкцию почечной артерии.
У части пациентов со злокачественной артериальной гипертензией возможно проведение ангиопластики стеноза почечной артерии до реконструкции
артерий головного мозга. Уровень АД у них, как правило, не достигает нормальных показателей в течение 2—3 недель после дилатации. В это время надо
выполнять реконструкцию брахиоцефальных артерий, но уже не на «запредельно» высоком АД.
Следующее клиническое наблюдение демонстрирует этапное лечение у пациента с мультифокальным атеросклерозом.
Больной С, 63 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 10.04.03. При поступлении жалобы на головные боли. Страдает артериаль
Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудистомозговой недостаточностью 165
https://t.me/medicina_free
ной гииертензией с 1995 г. с максимальными цифрами до 220/100мм рт.ст. В марте
2003 г. отмечался эпизод заторможенности речи на фоне подъема артериального
давления, который прошел через 3—4 ч (транзиторная ишемическая атака).
ЭКГ — синусовая брадикардия, отклонение электрической оси сердца влево,
умеренные изменения миокарда левого желудочка. Преобладание электрической
активности левого предсердия. При холтеровском мониторировании: ритм синусовый, частота сердечных сокращений в пределах 43—65уд./мин. Зафиксировано 13
одиночных наджелудочковых экстрасистол, 1 эпизод групповой из 3 комплексов, а
также 1 желудочковая экстрасистола (1й класс по Лауну). Достоверных эпизодов
смещения сегмента ST не зарегистрировано.
Эхокардиография показала атеросклеротические изменения корня аорты, на-
рушение диастолической дисфункции левого желудочка.
При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлены диффузные изме-
нения ткани печени. Атеросклероз брюшного отдела аорты. Признаки нефроскле
роза обеих почек.
Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты показало стенозы левой внутренней
сонной артерии до 90% на протяжении 15 мм и устья правой внутренней сонной ар-
терии до 80% на протяжении 23мм. Стеноз 1 порции позвоночных артерий до 40%.
Спиральная компьютерная томография обнаружила стеноз 80% левой почечной
артерии на расстоянии 3 мм от устья с постстенотическим расширением.
Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. Стеноз обеих внутрен-
них сонных артерий, кинкинг правой внутренней сонной артерии. Хроническая недо-
статочность мозгового кровообращения II ст. по классификации А. В. Покровского.
Субтотальный стеноз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония. Ише-
мическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Хронический про-
статит. Гиперплазия предстательной железы I—II ст. Хронический панкреатит.
Киста левой почки.
С учетом данных обследования принято решение о трехэтапном лечении боль-
ного.
Первым этапом 22.04.03. была выполнена операция: каротидная эндартерэкто
мия из бифуркации левой общей сонной артерии и протезирование левой внутренней
сонной артерии. Послеоперационный период протекал гладко.
Вторым этапом, 6.05.03 выполнена операция: каротидная эндатерэктомия из
бифуркации правой общей сонной артерии и протезирование правой внутренней
сонной артерии. Послеоперационный период гладкий, заживление раны первичным
натяжением.
Третьим этапом больному планировалась ангиопластика левой почечной артерии. В связи с этим 23.05.03 произведена ангиография почечных артерий. При
контрастировании выявлен стеноз левой почечной артерии до 90%. Произведена
попытка дилатации и стентирования левой почечной артерии, однако в связи с
выраженной извитостью правой подвздошной артерии проведение катетера и
установление стента не получилось. Вмешательство осложнилось диссекцией ин-
тимы и тромбозом правой наружной подвздошной артерии.
166
https://t.me/medicina_free
При контрольном дуплексном сканировании кровоток в наружной подвздошной
артерии отсутствовал. Имелась выраженная ишемия правой нижней конечности.
С учетом клиники заболевания и данных обследования 26.05.03. больному была
выполнена одномоментная операция на двух артериальных бассейнах: протезирование левой почечной артерии и шунтирование правой бедренной артерии. Из то
ракофренозабрюшинного доступа по 10 межреберью слева выделен терминальный
отдел аорты и левая почечная артерия. Аорта нормального диаметра, умеренно
поражена атеросклерозом. Левая почечная артерия на протяжении 2 см диффузно
изменена и стенозирована в устье до 90%. Наложен проксимальный анастомоз
между протезом «GoreТех» диаметром 8 мм и аортой по типу «конец в бок». Ле-
вая почечная артерия в области устья прошита и перевязана. Почечная артерия
пересечена, резецирована на протяжении 2 см. Сформирован дистальный анастомоз
с почечной артерией по типу «конец в конец». После пуска кровотока пульсация
на почечной артерии и ее протезе отчетливая. Затем, на 2 см выше нижней брыжеечной артерии сформирован проксимальный анастомоз с протезом «GoreTex»
диаметром 9 мм и аортой. Протез выведен на правое бедро и выполнен анастомоз
между протезом и правой общей бедренной артерией (рис. 7.4)
Раны послойно ушиты. Левая плевральная полость и забрюшинное пространство дренированы отдельными дренажами.
Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 9 сут, заживление первич-
ным натяжением.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное поэтапное лечение больного с сочетанным поражением двух артериальных бассейнов: двухсторонним стенозом сонных артерий и субтотальным стенозом
левой почечной артерии. Эта патология сопровождается высокой артериальной
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 7.4. Интраоперационное фото больного С:
1 — аортобедренный шунт; 2 — аорта; 3 — протез левой почечной артерии
Глава 7. Хирургия у больных ИБС и сосудистомозговой недостаточностью 167
https://t.me/medicina_free
гипертензией, которая, в свою очередь, поддерживает кровоток и необходимое
давление в стенозированных сонных артериях.
Проведение первым этапом реконструкции почечных артерий чревато
снижением системного артериального давления и опасностью возникновения
ишемического инсульта в бассейне стенозированных сонных артерий. Поэтому при данной патологии хирургическую коррекцию следует проводить либо
одномоментно, либо первым этапом восстанавливать адекватный кровоток по
сонным артериям.
У данного больного запланированная третьим этапом дилатация и стен
тирование левой почечной артерии не получились и осложнились тромбозом
правой подвздошной артерии. В связи с этим, этап по восстановлению крово-
тока в левой почечной артерии необходимо было совместить с реконструкцией
правой подвздошной артерии. Сочетание патологии левой почечной и правой
подвздошной артерий были технически неудобны для одномоментной хирургической коррекции. Из левостороннего торакофренозабрюшинного доступа
удалось наложить проксимальный анастомоз протеза с аортой и вывести этот
протез на правое бедро с наложением дистального анастомоза и восстановлением адекватного кровотока в нижней конечности.
Глава 8
https://t.me/medicina_free
Хирургия аневризм почечных артерий
8.1. ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕВРИЗМ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Аневризма почечной артерии представляет собой локальное увеличение
диаметра сосуда в два и более раз, по сравнению с неизмененным участком
или нормальным диаметром артерии для данного пола и возраста человека.
Это заболевание встречается весьма редко. Так, аневризматические изменения
почечных артерий среди больных вазоренальной гипертензией встречаются
в 0,8—6,5% случаев. Совершенствование методов диагностики, особенно ск
рининговых, в последние десятилетия позволило более широко выявлять эту
патологию и чаще проводить хирургическое лечение.
Выпячивание артериальной стенки происходит в результате ее дистрофичес-
ких изменений вследствие фиброзномышечной дисплазии, атеросклероза, различных воспалительных изменений (неспецифический аортоартериит, туберкулез, сифилис и т.д.), травматических и ятрогенных повреждений. В отличие
от стенозов, которые успешно лечатся с помощью ангиопластики, пациенты с
аневризматическими расширениями почечных артерий продолжают оставаться
хирургическими больными.
Разнообразие форм и локализаций аневризм почечных артерий потребовало
распределения их по ряду признаков с учетом ранее созданных классификаций.
Каждая отдельная классификация не дает полной характеристики аневризма
тического процесса в почечной артерии. Поэтому мы сочли целесообразным
распределить аневризмы почечных артерий по следующим признакам.
I. По локализации:
— устьевые;
— стволовые;
— бифуркационные;
— ветвей I и II порядков;
— внутриорганные;
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
— тотальные (распространяющиеся на ствол и ветви почечных арте-
рий).
II. По
форме:
— мешковидные;
— веретенообразные;
— диффузные;
— расслаивающие.
III. По распространенности и сочетании с другой патологией почеч-
ных артерий:
— одиночные;
— множественные;
— двусторонние;
— сочетанные.
IV. По этиологии:
— врожденные;
— дегенеративные (фиброзномышечная дисплазия, болезнь Эрдгейма
и др.)
— атеросклеротические;
— воспалительные (специфические, неспецифические);
— посттравматические;
— ятрогенные.
V. По структуре стенки:
— истинные;
— ложные.
В отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН было оперировано
75 больных с аневризмами почечных артерий, что составило 3,0% среди всех
пациентов с вазоренальной гипертонией. Продолжительность заболевания составила 7,2+1,4 лет.
Наиболее частой причиной возникновения аневризмы почечных артерий
была фиброзномышечная дисплазия. У большинства пациентов клиническая
картина была типична для вазоренальной гипертонии и характеризовалась артериальным гипертензионным синдромом с высоким диастолическим компонентом. Основанием для их обследования стало наличие систолического шума,
выслушиваемого в проекции почечных артерий.
Среди больных с двусторонним поражением почечных артерий, а также у
лиц с аневризматическим поражением единственной почечной артерии чаще
отмечалось злокачественное течение заболевания.
При оценке функции почек у больных, пролеченных в отделении хирургии
аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН, у 37 (53,6%) пациентов отмечено снижение
функциональной способности почек, из них у 9 (13,0%) человек функция почек была снижена с обеих сторон. Первичное сморщивание почки с полным
отсутствием функции было отмечено у 4 (5,8%) пациентов.
169
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана