Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
180
https://t.me/medicina_free
Селективная артериография выявила множественные аневризмы почечной
артерии в устье, стволе, бифуркации и ветви первого порядка. Ствол почечной артерии патологически расширен, диаметром превышал размеры аорты (рис. 8.10).
Рис. 8.10. Аортоартериограмма больной С:
1 — множественные аневризмы почечной артерии в устье, стволе, бифуркации и ветви
первого порядка; 2 — ствол почечной артерии патологически расширен
Хирургия вазоренальной гипертензии
Наличие аневризм почечной артерии единственной почки стало показанием к
хирургическому лечению.
Операция была выполнена 31.10.00 (рис. 8.11).
Из торакофренопараректального доступа слева через IXмежреберье была вы-
делена инфраренальная аорта, «запаянная» грубым рубцовым процессом. Диаметр
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
аорты всего 10 мм, на ощупь она мягкая, с удовлетворительной пульсацией. Почечная артерия отходила от аорты на широком устье диаметром 15 мм. Затем
артерия резко увеличивала свой диаметр, достигая 10 см, распространяясь на переднюю стенку аорты и на медиальную поверхность почки до ее верхнего полюса.
Аневризма представляла собой окаменелый мешок с бородавчатыми выбуханиями
типа «топинамбур». Подход к устью почечной артерии был осуществлен сзади, а
к ее воротам — спереди. На аневризме, спереди, была распластана спаянная с ней
почечная вена диаметром 15мм (рис. 8.12, А), а также дистопированный надпо-
чечник. Учитывая, что аневризма с окружающими тканями и почкой представляла единый конгломерат, было решено выключить ее из кровотока без выделения.
Для реваскуляризации почки решено использовать селезеночную артерию, для
чего она была мобилизована в области ворот селезенки. Аорта пережата выше и
ниже устья почечной артерии. Устье почечной артерии отсечено, а аорта в этом
месте ушита непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0. Через почечную
артерию была налажена перфузия почки (800 мл) охлажденным раствором реог
люмана (рис. 8.12, Б). Отток осуществлялся через созданное отверстие в почеч-
ной вене. Вскрыт просвет аневризмы почечной артерии диаметром Зсм в месте ее
трифуркации. Удален кальцинированный внутренний слой аневризмы, после чего
стали хорошо видны устья вторичных ветвей почечной артерии диаметром 2—3
мм (рис. 8.12, В). В это место был наложен скошенный анастомоз с селезеночной
артерией с включением двух среднеполюстных и одной нижнеполюстной артерий
на единой площадке стенки аневризмы (рис. 8.12., Г).
Вскрыта полость аневризмы верхнеполюстной ветви почечной артерии диа-
метром 1,5 см. Диаметр артерии 3 мм. Мобилизована рядом расположенная
ветвь нижней брыжеечной артерии диаметром 3 мм (рис. 8.12, Д), которую
анастомозировали с устьем верхнеполюсной ветви почечной артерии внутри полости аневризмы (рис. 8.12, Е). Перед пуском кровотока по артерии был наложен
боковой шов на почечную вену. Получена удовлетворительная пульсация по всем
ветвям почечных артерий. Диурез был восстановлен у больной уже на операци-
онном столе. Полость аневризмы ствола почечной артерии не ушивали, стенки
аневризмы оставлены на месте. Общее время ишемии почки составило 72 мин.,
кровопотеря — 2 л, диурез — 450 мл.
Дренирована плевральная полость и забрюшинное пространство. Рана пос-
лойно ушита наглухо. В первые часы после операции была отмечена артериаль-
ная гипертензия, метаболический ацидоз, полиурия (350 мл/час). После полной
нормализации показателей гемодинамики и газообмена, через 10 ч больная была
экстубирована.
АД стабилизировалось на цифрах 120—130/80мм рт. ст. На 2е сутки пациентка переведена из отделения реанимации. За время дальнейшего наблюдения АД
не поднималось выше 140/90 мм рт. ст. без гипотензивной терапии.
По данным радиоизотопного исследования с т1гиппураном форма почки обыч-
ная эллипсоидная, на 3й минуте появилось изображение мочевого пузыря, функция
181
182
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 8. 12. Этапы операции у больной С. (интраоперационное фото):
А — выделение почечных сосудов спереди (1 — почечная вена, 2 — аневризма почечной
артерии с выбуханиями); Б — перфузия почки охлажденным раствором; В — остатки
стенки аневризмы с устьями вторичных почечных артерий; Г — сплсноренальный анастомоз (1 — анастомоз почечной артерии с селезеночной артерией, 2 — селезеночная
артерия); Д — ветвь нижней брыжеечной артерии, подготовленная для анастомоза с
ветвью почечной артерии; Е — анастомоз ветви нижней брыжеечной артерии с ветвью
верхнеполюсной артерии
Глава 8. Хирургия аневризм почечных артерий
https://t.me/medicina_free
ее в пределах нормы (Ттах— 3,3 мин, Т— 6,4мин). Мочевина крови составила
40 мг%, креатинин— 1,5 мг%. В удовлетворительном состоянии больная была
выписана на 14е сутки после операции.
При контрольном осмотре через 1 год после операции пациентка жалоб не
предъявляла, АД стабильно держалось на цифрах 110—130/80ммрт.ст. безмедикаментозной терапии, суточный диурез адекватный, работает по основной специальности в полную нагрузку.
Целью всех реконструктивных операций у больных с аневризмами почечных
артерий было снижение или нормализация АД, а также сохранение почки и ее
функции. Возможность выполнения реконструктивной операции решали с уче-
том выраженности нарушений функции почки. Выбор метода реконструкции
каждый раз решали индивидуально. При нефросклерозе производили только
нефрэктомию.
183
Артериовенозное соустье или артериовенозная аневризма чаще всего обра-
https://t.me/medicina_free
зуется после ранения сосудов или неудачного хирургического вмешательства.
Особенностью анатомии при этом является увеличенная в диаметре, пульсирующая почечная вена с утолщенной стенкой. При пальпации места соустья
можно определить дрожание.
Данная патология наблюдаются при проникающих ранениях брюшной полости острыми, колющими предметами, в результате чего происходит ранение
стенки рядом лежащих крупных сосудистых стволов (аорта, нижняя полая вена
висцеральные сосуды). При ревизии брюшной полости общие хирурги, как
правило, не находят эту патологию, так как основное их внимание приковано к
внутренним органам брюшной полости и зачастую имбибиция кровью заднего
листка брюшины мешает выполнить адекватную ревизию и выявить ранение
в области аорты и нижней полой вены, забрюшинно расположенных висцеральных сосудов. Через несколько месяцев после выписки из стационара такие
больные начинают предъявлять жалобы на быструю утомляемость, одышку,
сердцебиение, слабость в нижних конечностях, что связано с образованием ар
териовенозной аневризмы и свища, в результате чего происходит прямой сброс
крови из артериальной системы в венозную. В более поздние сроки возникает
декомпенсация кровообращения, кардиомегалия. Повторные вмешательства в
этой зоне сопряжены с техническими трудностями изза спаек и перипроцесса.
Поэтому, некоторые специалисты при небольших и единичных артериовеноз
ных свищах выполняют рентгенэндоваскулярную окклюзию свища, а при более
обширных дефектах применяют эндопротезирование.
Существуют два способа радикального лечения свищей и артериовенозных
аневризм. Первый — это рентгенэндоваскулярное стентирование стентграфтом
с выключением аневризмы из кровотока, но с ее сохранением на месте или
закрытие артериовенозного соустья специальными устройствами.
Второй метод — хирургическое вмешательство, хотя и более инвазивное,
но более радикальное и производимое с хорошим клиническим и гемодинами
Глава 9. Хирургическое лечение артериовенозных соустий и ложных аневризм 1 85
https://t.me/medicina_free
ческим эффектом. Радикальность хирургического подхода состоит в надежном
восстановлении магистрального кровотока по почечной артерии и удалении
аневризмы.
Рис. 9.1. Хирургическая тактика при небольших артериовенозных соустьях:
А — патология; Б — перевязка соустья
Описаны различные методы ликвидации артериовенозных соустий и аневризм. Небольшое соустье можно перевязать, а большое — ушить после пересечения его на артерии и вене отдельно (рис. 9.1, 9.2).
Рис. 9.2. Хирургическая тактика при больших артериовенозных соустьях:
А — патология; J5 — прошивание дефекта в артерии и вене, В — конечный этап хирур-
гического вмешательства
186
https://t.me/medicina_free
Другой метод ликвидации артериовенозного соустья заключается в выклю-
чении его из кровообращения. Для этого перевязываем артерию у аорты, а дис
тальный отдел почечной артерии протезируем, предварительно перевязав сосуд
у места анастомоза (рис. 9.3).
Рис. 9.3. Схема «выключения» из кровотока артериовенозного соустья:
А — патология; Б — конечный этап операции
Хирургия вазоренальной гипертензии
Существует еще одна методика. Определив место соустья, выделив приво-
дящие и отводящие участки артерии и вены, после пережатия сосудов вскрыть
над соустьем вену или артерию и ушить фистулу изнутри сосуда. Затем стенку
сосуда, из просвета которого было ликвидировано соустье, зашить непрерыв-
ным швом полипропиленовой нитью ( рис. 9.4.).
Рис. 9.4. Схема ликвидации артериовенозного соустья ушиванием дефекта изнутри
А — патология; Б — прошивание соустья изнутри вены; В — наложение шва на веноз-
одного из сосудов:
ную стенку
Глава 9. Хирургическое лечение артериовенозных соустий и ложных аневризм 1 87
https://t.me/medicina_free
Мы считаем наиболее радикальной и легко выполнимой именно эту мето-
дику, так как она не нуждается в мобилизации артериовенозной аневризмы,
которая обычно запаяна и требует длительного выделения с возможным крово-
течением. Прошивание дефекта через просвет сосуда ликвидирует артериове
нозный сброс, мешок артериовенозной аневризмы впоследствии тромбируется
и редуцируется.
Представляем вашему вниманию наблюдение, которое показывает преиму-
щество этой методики, при которой большая артериовенозная аневризма была
ликвидирована без применения методов вспомогательного кровообращения
и перфузии висцеральных ветвей, продолжительного трудоемкого выделения
аневризматического мешка, нижней полой и почечных артерии и вены.
Больной Т., 19 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 07.03.02 с жалобами на грубый шум, ощутимую пульсацию в области живота, слабость в нижних конечностях, периодически возникающие судороги в го-
ленях.
В январе 1999 г. получил проникающее ножевое ранение живота (слева от пупка) с ранением желудка, поджелудочной железы, нижней полой вены. По месту
жительства выполнена срединная лапаротомия, ушивание поврежденных органов.
30.01.02. в связи с формированием ложной аневризмы указанной зоны и аортока
вальным сбросом предпринята попытка эмболизации свища доступом через правую
бедренную артерию. В момент вмешательства произошло осложнение в виде миг-
рации спирали в ствол легочной артерии. Выполнена экстренная переднебоковая
торакотомия слева, эмболэктомия из левой легочной артерии.
При поступлении состояние больного средней тяжести, акроцианоз, умеренная одышка при бытовых нагрузках, перепады АД от 110/60 до 150/70 мм рт. ст.
Аускультативно в проекции брюшной аорты выслушивается грубый систолический
шум, проводящийся вдоль правого и левого края грудины, на шею, область спины.
ЭКГ— синусовый ритм, ЧСС 78уд./мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Фонокардиография: полевому краю грудины регистрируется низкоамплитудный
систолический шум. В супраумбиликальной области — грубый систолодиастоли
ческий шум.
Рентгенологически в малом круге кровообращения определяется гиперволемия.
Сердце увеличено в объеме за счет правого желудочка. По левому контуру сердечной тени выбухание ствола легочной артерии. Объем сердца 1025 см3 (146% от
нормы).
УЗИ брюшной полости: диаметр аорты на уровне купола диафрагмы состав-
ляет 1,8 см. Ход сосудов хорошо просматривается только в положении больного
на левом боку. На уровне ворот печени визуализируется полостное образование
диаметром 3,0 и 3,4 см. Локализация места соустья затруднена. В области ворот
левой почки лоцируется расширенная вена диаметром 1,5 см. Чревный ствол и
верхняя брыжеечная артерия не лоцируются.
188
https://t.me/medicina_free
ЭХО КГ показала конечнодиастолический размер левого желудочка —6,8 см,
конечносистолический размер — 4,7 см. Пролапс митрального клапана.
УЗДГ — поддиафрагмальный отдел брюшной аорты диаметром 32 мм, (объ-
емное полостное образование с выраженным турбулентным потоком), на уровне
бифуркации диаметр аорты — 18 мм. В проекции нижней полой вены — объемное
полостное образование до 1,9 — 2,1 см. Кровоток по артериям нижних конечностей
в пределах нормы.
Ангиография: определяется большая артериовенозная аневризма, через кото-
рую осуществляется сброс крови из аорты елевую почечную и нижнюю полую вены.
Аневризма двухкамерная, мешотчатая размерами 15x8 см. Большая аневризма
размерами 10 х 6 см, сообщается с аортой на уровне правой почечной артерии а
меньшая размерами Зх 4 см — сообщается с венозной системой. Диаметры чрев-
ного ствола, верхней брыжеечной артерии, почечных артерий без отклонений от
нормы (рис. 9.5).
Клинический диагноз: посттравматическое аортокавальное соустье на уровне
брюшного отдела аорты. Состояние после попытки эмболизации аортокавального
свища и эмболэктомии из левой легочной артерии.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 9.5. Ангиограмма больного Т. до операции. Артериовенозная аневризма:
1 — аорта; 2 — полость артериовенозной аневризмы; 3 — нижняя полая вена
25.03.02 выполнена операция: разобщение посттравматического аортокаваль-
ного свища.
Торакофренопараректальным доступом по 7 межреберью слева выполнен до-
ступ к торакоабдоминальному отделу аорты. При ревизии — аорта нормального
размера, выраженный перипроцесс, пальпаторно — грубый систолический шум.
Глава 9. Хирургическое лечение артериовенозных соустий и ложных аневризм 189
https://t.me/medicina_free
Выделены висцеральные ветви, аорта выше диафрагмы и ниже почечных арте-
рий. На уровне почечных артерий визуализируется аневризматическое образование
без четких границ (рис. 9.6).
Рис. 9.6. Этапы операции у больного Т. (интраоперационное фото).
Выделена артериовенозная аневризма
Рис. 9.7. Этапы операции у больного Т. (интраоперационное фото).
Прошивание соустья изнутри аорты
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана