Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
100
https://t.me/medicina_free
промывания раны физиологическим раствором необходимо выполнить дополнительную ревизию места обрыва интимы или ее иссечения в почечной артерии.
Для этого артерия должна быть все время вывернута. Края свободно висящей
интимы иссекаем микроножницами (рис. 3.6, В).
В редких случаях при продолженной бляшке и ее отсечении необходимо
выполнить фиксацию этого участка одним Побразным швом нитью 6/0 или 7/0
с завязыванием шва снаружи артерии. Потягивая за зажим на почечной артерии
в направлении от аорты вывернутую артерию вворачиваем.
Разрез аорты ушиваем непрерывным обвивным швом нитью 4/0 (рис. 3.6,
Г). Снимаем зажим вначале с почечной артерии, а затем с аорты. Контроль
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 3.6. Этапы чрезаортальной эндартерэктомии из почечной артерии из забрюшин
А — отжатие аорты, пунктиром обозначена аортотомия; Б — отслойка интимы в аорте
и начальных отделах почечной артерии лопаточкой для эндартерэктомии; В — удале-
ние циркулярной бляшки из почечной артерии, Г — наложение шва на разрез аорты
ного бокового доступа:
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
адекватности операции проводим пальпацией пульсового напряжения стенки
артерии и измерением объемного кровотока в ней.
Двухсторонняя эндартерэктомия из устий почечных артерий. Доступ к
аорте — лапаротомный, к устьям почечных артерий (рис. 3.3, 3.4). Аорту выделяем из окружающих тканей. Боковые стенки аорты выше почечных артерий тупо
мобилизуем пальцами. Зажимы накладываем на аорту выше и ниже почечных
артерий и на почечные артерии как можно дистальнее. Зажим на аорту выше
почечных артерий вводим между пальцами и стенкой аорты до позвоночника
(рис. 3.7). Этот момент легко чувствуется когда сводятся бранши зажима, при
этом должна исчезнуть пульсация ниже пережатия. Всегда надо быть уверенным
в полном пережатии аорты, ибо после аортотомии с неперекрытым кровотоком
исправить ситуацию иногда бывает весьма сложно.
101
Рис. 3.7. Схема наложения зажима на аорту выше почечных артерий из
А — проведение бранш зажима по пальцам к позвоночнику; Б — пережатие аорты
Перед наложением зажимов всегда внутривенно вводим 5000 ЕД гепарина.
Поперечным разрезом рассекаем стенку аорты с переходом на обе почечные
артерии через стенозирующие участки (рис. 3.8, А). В устьях почечных артерий
лопаточкой для эндартерэктомии отслаиваем боковые отделы бляшки от медии
(рис.
3.8,
Б).
Заднюю часть бляшки отслаиваем с помощью диссектора с небольшими и
узкими браншами (рис. 3.8, В). Отслоенную бляшку рассекаем ножницами или
скальпелем. Дистальные части бляшки захватываем пинцетом и, потягивая за
нее, лопаточкой продолжаем отслаивать в дистальных направлениях почечных
артерий до их перехода в неизмененную интиму. В этом месте бляшки либо сами
лапаротомного доступа:
102
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
«сходят на нет», либо интиму аккуратно отсекаем микроножницами. Свободно
болтающихся участков интимы и медии, особенно в дистальных отделах почечных артерий быть не должно. Поперечный разрез аорты и начальных отделов
почечных артрий закрываем заплатой для профилактики стенозов. Заплаты
применяем преимущественно из политетрафторэтилена (ПТФЭ), а также из
ксеноперикарда. Для наложения шва обычно используем полипропиленовую
нить 5/0 на игле 16 мм (рис. 3.8, Г).
Рис. 3.8. Этапы выполнения чрезаорталыгой эндартерэктомии из обеих почечных
А — линия разреза; Б — отслаивание атеросклеротической бляшки лопаточкой
для эндартерэктомии, В — подведение диссектора с мобилизацией бляшки по за-
дней стенке, Г — пластика передней стенки аорты и почечных артерий заплатой
Протезирование почечной артерии. Показанием к выполнению этого
вида реконструкции являются стенозы почечных артерий при артериите, фиб
ромускулярнойдисплазии, атеросклерозе, когда эндартерэктомия невыполнима
артерий из лапаротомного доступа:
«ГореТекс»
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
(продолженная бляшка), повторные операции, некоторые варианты аневризм
почечных артерий.
Пластический материал — аутовена, протезы из ПТФЭ и дакрона диаметром
6—8 мм в зависимости от размера почечной артерии.
Шовный материал — монофиламентные нерассасывающиеся нити 6/0 или
5/0 из полипропилена с иглой 13 — 16 мм на почечную артерию, 5/0 (аутовена)
и 4/0 (синтетический протез и аорта).
Доступы — забрюшинные и лапаротомные.
Аутовенозное протезирование (рис. 3.9) используем в случае одностороннего поражения почечной артерии при уверенности в хорошем результате операции, т.е. нормализации АД после нее. В противном случае есть вероятность
развития аневризмы аутовены в будущем.
Наиболее пригодным по диаметру материалом является участок большой
подкожной вены в верхней трети бедра. Для этого разрезом 10—15 см от сере-
дины паховой складки по направлению внутреннего мыщелка бедренной кости
на ротированной кнаружи конечности с валиком под коленом делаем доступ на
большую подкожную вену. У места ее впадения в бедренную вену мобилизуем
коллатерали, которые перевязываем, а саму вену отсекаем от бедренной вены.
Выделяем вену в дистальном направлении на необходимую длину, пересекая и
отвязывая коллатерали. Отсеченные коллатерали, остающиеся в ране, можно
коагулировать, если они небольшого диаметра. Рану на бедре после заборы
вены зашиваем наглухо.
103
Рис. 3.9. Этапы аутовенозного протезирования почечной артерии:
А — подготовка аутовенозного шунта; Б — конечный этап протезирования почечной
артерии
104
https://t.me/medicina_free
Вену в ее дистальном отделе надеваем на канюлю и фиксируем лигатурой
(рис. 3.9, А). С помощью шприца гепаринизированным физиологическим рас-
твором создаем необходимое давление в просвете вены и тщательно проверяем
качество перевязки коллатералей. Вену промываем от крови и помещаем в физиологический раствор с гепарином (2500 ЕД гепарина на 250 мл раствора).
Первым этапом при протезировании почечной артерии выполняем анастомоз трансплантата с аортой (рис. 3.10, А) затем дистальный — с почечной
артерией (рис. 3.10, Б)
Аорту освобождаем от окружающих тканей в месте предполагаемого нало-
жения бокового зажима. При внебрюшинных боковых доступах проксимальный
анастомоз лучше формировать ниже почечных артерий. Производить боковое
отжатие аорты выше почечных артерий затруднено изза отхождения непарных
висцеральных ветвей. При лапаротомном доступе мобилизуем переднюю стенку
аорты между почечной и нижней брыжеечной артерией.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 3.10. Этапы протезирования почечной артерии:
А — наложение проксимального анастомоза с аортой; Б — формирование дистального
При всех доступах, если необходимо, перевязываем и пересекаем входящие
в эту зону люмбальные артерии для лучшего наложения пристеночного зажима. После пристеночного отжатия аорты не высоте ее «гребня» лезвием дела-
ем отверстие в аорте овальной либо треугольной формы. Однако лучше всего
отверстие формировать специальным выкусывателем, который дает округлое
отверстие с ровно срезанной стенкой аорты.
При лапаротомии анастомоз выполняем на передней стенке аорты, и шунт
должен быть ориентирован вверх и латерально в сторону реконструируемой
почечной артерии. С отжатого участка аорты ножницами снимаем адвентицию
анастомоза с почечной артерией
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
и остроконечным скальпелем ваполняем разрез аорты 5 мм на все толщину
стенки. В месте разреза выкусывателем или ножницами формируем округлое
отверстие с ровными стенками. При атеросклеротическом изменении стенки
аорты необходимо убрать легко крошащиеся и сметанообразные массы и про-
мыть отверстие изотоническим раствором хлорида натрия.
Конец шунта подкраиваем в соответствии с необходимой длиной и надрезаем по задней стенке в соответствие с диаметром вены. Шунт пережимаем
зажимом типа «бульдог» в 3—5 см от анастомоза для ликвидации ретроградного
кровотока. Анастомоз шьем полипропиленовой нитью 5/0 с двумя иглами 13
или 17 мм на концах. Первой иглой делаем прокол стенки аорты изнутри кнаружи у будущего основания анастомоза, при этом выкол должен быть направлен
по будущему ходу шунта. Иглу отводим влево и на эту нить помещаем зажим
типа «бульдог». Противоположной иглой прокалываем вену изнутри кнаружи у
конца надреза вены, и эту нить выводим направо, помещая иглу в иглодержа
105
Рис. 3.11. Этапы формирования проксимального анастомоза протеза или шунта
А — правой полуокружности анастомоза; Б — завершение половины анастомоза, сво-
бодная часть вены отвернута, виден просвет аорты; В — формирование левой полуок-
ружности анастомоза; Г— завершение анастомоза
почечной артерии с аортой:
106
https://t.me/medicina_free
тель. Формируем правую сторону анастомоза, делая вколы с аортой на вену без
промежуточного перехватывания иглы. Аорту следует прошивать обязательно
на всю толщу стенки на 3—5 мм от края, а вену — на 1—2 мм от края. Расстояние между стежками 2—3 мм (рис. 3.11. А, Б). Пройдя половину анастомоза, на
эту нить перекладываем зажим типа «бульдог» и продолжаем шить анастомоз
противоположной иглой с вены на аорту. Закончив анастомоз, концы нитей
связываем между собой и обрезаем (рис. 3.11, В, Г).
По завершению шитья анастомоза между веной и аортой, с аорты снимаем
зажим и контролируем гемостаз. Далее переходим к манипуляции на почечной
артерии.
Почечную артерию прошиваем и перевязываем атравматической нитью
в устье. При необходимости дублируем этот шов дополнительной лавсановой
лигатурой для достижения полной облитерации артерии.
Большое значение следует придавать правильной ориентации шунта и определению правильной его длины, чтобы не допустить деформации в месте
аортального анастомоза при завершении реконструкции.
При торакофренолюмботомии анастомоз накладываем на боковой стенке
аорты, и шунт должен быть ориентирован латерально и вверх (если зажим ниже
почечной артерии) или латерально и вниз (если зажим выше почечной артерии).
В этом случае при возвращении почки в исходную позицию (латерально) не бу-
дет его перегиба. Избыток вены может привести к ее «складыванию» и тромбозу
шунта, а недостаток — к прорезыванию швов анастомоза и кровотечению.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 3.12. Этапы формирования дистального анастомоза протеза или шунта с почеч-
А — формирование конца аутовены перед выполнением анастомоза; Б — первый шов
анастомоза; В — формирование задней части анастомоза; Г — шитье передней части
ной артерией:
анастомоза; Д — завершение анастомоза
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
107
Заднюю стенку артерии мобилизуем для увеличения подвижности артерии.
Отмеряем необходимую длину аутовены и отсекаем ее излишек. При этом ориентируемся на свободное сопоставление вены и почечной артерии во избежание избытка вены или ее натяжения. При наложении дистального анастомоза,
продольно рассекая стенку вены или артерии, достигаем одинакового диаметра
соединяемых сосудов (рис. 3.12, А). Анастомоз формируем нитью 6/0 на игле 13
мм. Для формирования анастомоза обычно используем одну нить. Вкол иглы
производим по заднелатеральной части анастомоза изнутри артерии кнаружи
и далее снаружи вены во внутрь ее (рис. 3.12, Б). Заднюю стенку анастомоза
выполняем внутри сосудов без завязывания первого стежка, сопоставляя сосуды
друг с другом, без перебора иглы прокалывая артерию и вену (3.12, В). После
выполнения задней стенки завершаем анастомоз другой иглой (3.12, Г,Д).
Пуск кровотока осуществляем поочередным снятием зажима сначала с по-
чечной артерии, затем с аорты. При снятия аортального зажима перекрываем
почечную артерию дистальнее анастомоза, выпуская через него воздух (профилактика воздушной эмболии). Адекватность восстановления кровотока контролируем визуально по пульсации артерии, пальпаторно и с помощью метода
флоуметрии.
При использовании лапаротомного доступа к почечной артерии, после мобилизации ее задней стенки, отжимаем аорту ниже почечных артерий. Вену
соединяем с аортой и почечной артерией с помощью двух вышеописанных методик. Как правило, вену к правой почечной артерии проводим спереди нижней
полой вены.
Протезирование синтетическим протезом. При протезировании почечных артерий мы отдаем предпочтение синтетическим гофрированным протезам,
так как только они могут нивелировать пространственные и линейные недостатки, особенно при «складывании» протеза в области анастомозов.
При применении дакронового гофрированного протеза почти не наблюдается его перегибов и «складывания» даже при небольшом его избытке. В силу
большей ригидности синтетических материалов, по сравнению с аутотрансплан
татами, нужно быть осторожным при создании анастомоза во избежание прорезывания швов на стенке почечной артерии. Для этого надо брать в шов больше
стенки артерии и использовать неравномерный захват стенок соединяемых сосудов. Например, один стежок отступя 1 мм от края сосуда, другой — 1,5 мм,
тем самым предотвращается ослабление линии шва артерии. Если применять
протезы из политетрафторэтилена, то предпочтение следует отдавать их тонкос-
тенным вариантам и лучше проводящим пульсовую волну. Предпочтительнее
использовать шовный материал GoreTex CV6, дающий лучший герметизм в
местах прокалывания протеза. При использовании негофрированных протезов
особенно важно определение оптимальной длины и ориентации протеза.
Во всех случаях следует придерживаться тех же правил наложения анастомозов, что и при аутовенозном протезировании.
108
https://t.me/medicina_free
Шунтирование почечной артерии. Показания к операции, пластический
и шовный материал те же, что и при протезировании почечной артерии. Шунтировать или протезировать почечную артерию — это, во многом, определяется
тактикой хирурга и его опытом.
В этом случае нет необходимости выделять боковые и заднюю стенку почечной артерии, достаточно ограничиться мобилизацией стенки в месте арте
риотомии. Почечную артерию пережимаем проксимальнее и дистальнее места
наложения анастомоза. Артериотомию делаем всегда продольно дистальнее
стеноза (рис. 3.13).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 3.13. Шунтирование почечной артерии гофрированным протезом от аорты
После завершения анастомоза с аортой окончательно определяем длину
шунта с прикладыванием его дистального конца к месту предполагаемого анастомоза с почечной артерией. При этом не должно быть сильного натяжения или
избытка шунта. Следует также учитывать направления шунта и артерии. Важно
под каким углом выполняется анастомоз шунта с артерией (лучше — 30—45°).
Анастомоз не должен быть деформирован, что может привести к стенозу анастомоза, рецидиву гипертонии, и даже к тромбозу.
Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий
https://t.me/medicina_free
Реплантация почечной артерии в аорту. Показанием к операции является короткий (до 1 см) сегментарный стеноз устья почечной артерии. Метод
является идеальным у детей с фиброзномышечной дисплазией.
Во всех случаях предпочтительнее не использовать прежнее место отхождения почечной артерии где имеются выраженные изменения аортальной стенки.
Обычно почечную артерию реплантируем в аорту ниже ее первоначального
отхождения. Для этого ее основной ствол мобилизуют от окружающих тканей
на всем протяжении, а аорту пристеночно отжимают по ее переднебоковой
стенке (рис. 3.14).
109
Рис. 3.14. Реплантация почечной артерии в аорту (пунктиром отмечено первичное
Основным условием этого вида реконструкции является достаточная мо-
билизация почечной артерии, чтобы после ее укорочения можно было легко
дотянуть артерию до нового отверстия в аорте и выполнить анастомоз без натяжения.
После выделения аорты, ее пристеночного отжатия, формируем отверстие
в аорте. Почечную артерию перевязываем у устья и, пережав дистальный отдел
расположение почечной артерии)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана