Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3782_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
130
https://t.me/medicina_free
Универсальным доступом при хирургической коррекции данной сочетанной
патологии является продольная срединная лапаротомия. Этот доступ абсолютно
показан при поражениях инфраренальной аорты и двухстороннем поражении
почечных артерий.
При стенозе одной почечной артерии в сочетании с поражением терминаль-
ной аорты хорошую экспозицию можно получить торакофренопараректальным
доступом со стороны поражения почечной артерии. Доступ более удобен по
сравнению со срединной лапаротомией для реконструкции дистальных отделов почечной артерии, но имеет недостатки в выполнении бифуркационного
аортобедренного шунтирования при распространении патологичекого процесса
на подвздошные артерии. Это касается реваскуляризации нижней конечности у
больного расположенного во время операции на соответствующем боку (прове-
дение бранши на бедро, выделение бедренных артерий и наложение анастомо-
зов протеза с бедренными артериями). Причем при правостороннем дисталь
ном поражении правой почечной артерии и синдроме Лериша следует сделать
предпочтение именно этому доступу, так как достижение дистальных отделов
правой почечной артерии при лапаротомном доступе менее удобно.
При инфраренальной аневризме аорты, которая в большинстве случаев бывает атеросклеротического происхождения, переднюю (при лапаротомии) или
боковую (при торакофренопараректальном доступе) стенку аневризмы аорты
полностью не выделяем. Начинаем выделение с инфраренального отдела аорты,
так называемой «шейки» аневризмы. Стенку аневризмы освобождаем по ходу
предполагаемого рассечения аневризматического мешка. Выделяя стенку аорты
в дистальных отделах, нужно остерегаться повреждений мочеточника. Также
готовим для пережатия места дистальных анастомозов (бифуркация аорты, общие подвздошные артерии, почечные артерии в месте будущих анастомозов).
Следует отметить, что при лапаротомном доступе и большой аневризме бывает
трудно первоначально выделить почечные артерии. Гораздо удобнее это сделать
после протезирования аорты и облегчения доступа к почечным артериям после
резекции аневризмы.
Если производим линейное протезирование, аорту пережимаем сразу под
почечными артериями, а при короткой шейке аневризмы (< 5мм) проксимальный зажим можно наложить тотчас выше почечных артерий. Дистально аорту
пережимаем над бифуркацией или, что чаще, накладываем зажимы на обе общие подвздошные артерии.
Продольно рассекаем стенку аневризмы, избегая ранения двенадцатиперстной
кишки и мочеточника. Из просвета аневризмы удаляем тромботические массы.
Z — образными швами изнутри аорты лигируем устья поясничных и нижней бры-
жеечной артерий (если ее не планируем имплантировать в протез). В области пред-
полагаемых дистальных и проксимальных анастомозов, т.е. на шейке аневризмы
и бифуркации, — стенку аорты пересекаем поперек на 1/2 окружности. Сначала
формируем проксимальный анастомоз протеза с аортой. При длинной шейке протез удобно откинуть кверху, и заднюю стенку шить от аорты на протез, начиная с
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 131
https://t.me/medicina_free
левой стенки аорты при лапаротомии. Этой же нитью дошиваем анастомоз с аорты
на протез до середины передней стенки аорты, а завершаем анастомоз шитьем
другой иглой от протеза на аорту. Используем полипропиленовые нити 2/0 или 3/0
на игле 30—26 мм. При порозном протезе производим его пропитку дозированным
освобождением зажима на аорте, а при непорозном сразу же, учитывая необходи-
мую длину протеза, пересекаем его поперечно и анастомозируем с бифуркацией
аорты. При этом анастомоз начинаем с заднелевой части аорты и швы накладываем изнутри анастомоза с аорты на протез, не завязывая 1й стежок. Шитьем к
себе формируем заднюю стенку анастомоза, и нить выкалываем на заднеправой
части аорты наружу из аорты. Этой нитью продолжаем шов с протеза на аорту до
середины передней стенки бифуркации аорты. Анастомоз завершаем противоположной иглой, делая вколы с аорты на протез.
Рис. 5.1. Схемы патологии и хирургического лечения у больных с инфраренальными
аневризмами и обтурациями аорты в сочетании со стенозом одной почечной артерии:
А — инфраренальная аневризма со стенозом правой почечной артерии; Б — инфраре
нальная обтурация аорты с окклюзией подвздошных артерий и стенозом правой по-
чечной артерии; В — схема операции у больных с инфраренальным поражением аорты
и стенозом одной почечной артерии без патологии подвздошных артерий; Г— схема
операции у больных с инфраренальным поражением аорты, стенозом одной почечной
артерии с патологии подвздошных артерий
132
https://t.me/medicina_free
После пуска кровотока по протезу пристеночно отжимаем часть его ближе к проксимальному анастомозу с последующим формированием отверстия
для анастомоза с протезом к почечной артерии. Зажим с аортального протеза
снимаем и перекладываем на протез к почечной артерии ближе к аортальному
анастомозу. Анастомоз с почечной артерией формируем по типу «конец в конец»
типичным образом. Для упрощения операции можно шунт к почечной артерии
вшить в аортальный протез предварительно (рис. 5.2., А, Б).
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 5. 2. Линейное протезирование ипфраренальной аорты и левой почечной арте-
рии заранее сформированным кондуитом (интраоперационное фото):
А — кондуит; Б — конечный этап операции (1 — протез аорты, 2 — протез левой почеч-
Если патологический процесс (окклюзионный или аневризматический) пе-
реходит на общие подвздошные артерии, то зажимы накладываем выше или
ниже бифуркации подвздошных артерий с последующим их включением в
бранши бифуркационного аортоподвздошного протеза. Если поражены подвздошные артерии на протяжении, то бранши протеза выводим на бедра. При
бифуркационном протезировании необходимо с момента формирования аор-
тального анастомоза ориентировать протез с учетом укладки больного, т.е. бран
ной артерии)
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 133
https://t.me/medicina_free
ши протеза должны располагаться строго по фронтальной плоскости больного.
Этим достигается профилактика перегиба браншей протеза у его бифуркации.
При выведении браншей протеза на бедра и выключении из кровотока общих
подвздошных артерий следует всегда помнить, что кровоток хотя бы по одной
внутренней подвздошной артерии должен быть сохранен. В противном случае
может возникнуть нарушение кровообращение ягодиц с образованием участков
некрозов и долго незаживающих язв. Это может быть достигнуто сохранением
ретроградного кровотока по подвздошным артериям при наложении дисталь
ных анастомозов браншей с общими бедренными артериями или включением
одной из внутренних подвздошных артерий в бок бранши протеза.
При стенотических поражениях аорты в сочетании со стенозом почечной
артерии хирургическое вмешательство протекает несколько легче, так как нет
больших объемов операции и кровопотери, связанных с аневризматическим
расширением аорты, дистопии прилегающих органов, необходимости продольной аортотомии на всем протяжении с перевязкой люмбальных артерий. При
инфраренальной т.е. высокой обтурации брюшной аорты почечные артерии,
подлежащие реконструкции, выделяем в проксимальном отделе. Мобилизуем
переднеебоковые стенки аорты на протяжении 4 см ниже почечных артерий,
причем при полной обтурации аорты проксимальный зажим на аорту можно
первично не накладывать Пересекаем аорту поперек полностью. При помощи
лопаточки для эндартерэктомии и сдаивающих движений пальцами производим
удаление тромба из проксимального отдела аорты. После получения хорошего
магистрального кровотока из аорты максимально ближе к почечным артериям
накладываем на нее зажим. Дистальный отсеченный конец аорты лучше прошить и перевязать, хотя из него обычно не бывает ретроградного кровотока
в условиях полной обтурации. Затем проводим этапы операции аналогичные
аневризматическому поражению аорты.
5.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ
И ОККАЮЗИОННЫХ ИНФРАРЕНААЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С
БИЛАТЕРАЛЬНЫМИ СТЕНОЗАМИ ПОЧЕЧНЫХ
АРТЕРИЙ
В случаях поражения обеих почечных артерий в сочетании с инфрареналь
ными аневризмами и стенотическими поражениями брюшной аорты обычно
производим одномоментную двухстороннюю реконструкцию почечных артерий
с линейным протезированием аорты, либо с бифуркационным аортоподвздош
ным или аортобедренным протезированием (рис. 5.3) Оптимальным хирургическим доступом является лапаротомия.
Технологически этот вид реконструкции отличается от операций при аневриз
матических и окклюзионных инфраренальных поражений аорты в сочетании со
134
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
Рис. 5.3. Схемы патологии и хирургического лечения у больных с инфраренальными
аневризмами и обтурациями аорты в сочетании со стенозами обеих почечных артерий:
А — инфраренальная аневризма со стенозами почечных артерий; Б — инфраренальная
обтурация аорты с окклюзией подвздошных артерий и стенозами почечных артерии;
В — схема операции у больных с инфраренальным поражением аорты и стенозами по-
чечных артерии без патологии подвздошных артерий; Г — схема операции у больных
с инфраренальным поражением аорты, стенозами почечных артерии и с патологией
стенозом одной почечной артерии одномоментным восстановлением кровотока
по обеим почечным артериям. Причем у почек могут быть различные варианты
кровоснабжения. Каждая почка может иметь одну основную почечную артерию,
две или больше полюсных артерий, отходящих от аорты. При кровоснабжении
почки несколькими артериями у одной или нескольких из них могут наблюдаться
стенотические поражения. Во время реконструктивной операции нужно всегда
стремиться восстановить все пораженные почечные артерии.
Протез для одномоментной реконструкции брюшного отдела аорты, артерий
нижних конечностей и двух почечных артерий можно заготовить заранее так
же, как и при поражении одной почечной артерии, сформировав полностью
кондуит до его имплантации (рис. 5.4.).
подвздошных артерий
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 135
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.4. Сформированный кондуит для протезирования ифраренального отдела аор-
ты, подвздошных и почечных артерий
Рис. 5.5. Протезирование ифраренального отдела аорты, подвздошных и почечных
артерий с использованием заранее сформированного сосудистого кондуита (интаропе
А — наложение проксимального анастомоза основной бранши кондуита с аортой;
Использование заранее сформированного кондуита делает хирургическое
вмешательство более удобным и сокращает по времени этап пережатия аорты.
При использовании кондуита сначала формируем проксимальный анастомоз
с аортой (рис. 5.5, А), затем включаем подвздошные или бедренные артерии.
В заключении основного этапа операции поочередно протезируем почечные
артерии, формируя только дистальные анастомозы (рис. 5.5, Б).
При восстановлении почечных кровотоков одномоментно по основному
стволу почечной артерии и по полюсным артериям с противоположной стороны
обычно используем раздельные шунты от аортального протеза.
рационное фото):
Б — конечный этап операции
136
https://t.me/medicina_free
Клиническое наблюдение
Больной Ш., 63 г. Поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
РАМН 17.09.02. с жалобами на боли в верхней половине живота, появившиеся у
больного в течение последних 2 мес. По данным ультразвукового исследования оп-
ределяется аневризма брюшной аорты, начинающаяся ниже почечных артерий и
распространяющаяся до бифуркации. Бифуркация аорты несколько стенозирована.
Подвздошные артерии интактны. По задней стенке визуализируется локальная
отслойка интимы, один из фрагментов которой «флотирует» в просвете. Почечные кровотоки умеренно изменены. Почки обычной формы и размеров, отмечаются
стенозы единственной левой и нижнеполюстной правой почечных артерий. В па-
ренхиме правой почки, в ее средней трети определяется киста до 1,8 см.
При проведении чреспищеводной эхокардиографии данных за наличие аневризмы
и расслоения грудной аорты не получено. По данным эхокардиографического исследования полости сердца не расширены. ФВ — около 50%. ЭКГ без особенностей.
При исследовании артерий брахиоцефального бассейна гемодинамически значимых
стенозов не выявлено.
Клинический диагноз: атеросклероз, аневризма брюшной аорты инфраренальной
локализации с расслоением по задней стенке с переходом на устье левой почечной
артерии. Стеноз устья правой нижнеполюстной почечной артерии. Артериальная
гипертония.
Больной 26.09.02. был оперирован. Выполнено бифуркационное аортоподвздош
ноепротезирование инфраренального отдела аорты протезом «Витафлон» 22х Их
11 мм, протезирование левой почечной артерии от протеза аорты. Резекция устья
и реплантация правой нижнеполюстной почечной артерии в бок протеза аорты.
Через срединную лапаротомию выделена аорта от почечных артерий до би-
фуркации. Весь инфраренальный отдел аорты вплоть до бифуркации расширен с
максимальным диаметром до 8см (рис. 5.6, А). Наложены зажимы на аорту ниже
почечных артерий, правую нижнеполюстную, отходящую от аневризмы аорты,
правую и левую общие подвздошные артерии.
При вскрытии аневризмы удалены тромботические массы. Изнутри аорты
прошиты и перевязаны три люмбальные артерии. Стенка аорты расслоена и деструктивно изменена от уровня почечных артерий. Отмечается расслоение левой
почечной артерии по нижнезаднему краю. Наложены зажимы на верхнеполюстную
правую и левую почечные артерии на 2 см дистальнее их отхождения от аорты.
На аорте зажим переложен тотчас выше почечных артерий. Устье правой ниж-
неполюстной артерии расположено на уровне отхождения обтурированной нижней
брыжеечной артерии и субтотально стенозировано на протяжении 1 см. Наложен
проксимальный анастомоз аорты с протезом «Витафлон» 22 мм. Левая почечная
артерия прошита, перевязана у устья и отсечена. Зажим с аорты переложен на
протез ниже отхождения почечных артерий с пуском кровотока по правой верх
неполюстной артерии. Анастомоз герметичен. Выполнено протезирование левой
почечной артерии от протеза аорты линейным протезом «Витафлон» 8мм (нитью
«Пролен» 4/0 — проксимальный анастомоз и 5/0 — дистальный). Зажим с протеза
аорты переложен ниже анастомоза протеза к левой почечной артерии. Пуск кровотока по левой почечной артерии.
Хирургия вазоренальной гипертензии
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 137
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.6. Операция у больного
Ш. (интраоперационное фото):
А — общий вид аневризмы аорты; Б — конечный этап операции (1 — протез аорты, 2 — протез левой почечной артерии,
3 — правая нижнеполюстная
почечная артерия реплантированная в протез аорты, 4 — протезы подвздошных артерий)
Произведена резекция проксимального сегмента правой нижнеполюстной артерии протяженностью 1 см с последующей имплантацией ее в бок протеза аорты нитью «Пролен» 5/0. Зажим переложен на протез аорты ниже имплантации
правой нижнеполюстной артерии. Пуск кровотока по правой нижнеполюстной
артерии. Время пережатия почечных артерий составило: правой верхнеполюст
ной — 14 мин, левой почечной артерии — 38 мин, правой нижнеполюстной 49 мин.
Удалены тромботические массы до бифуркации аорты. При их удалении расслоенная задняя стенка аорты практически разрушена, в связи с чем невозможно
было наложить дистальный анастомоз с бифуркацией аорты. Решено включить в
кровоток отдельно подвздошные артерии с использованием бифуркационного протеза. Подвздошные артерии рассечены по передней стенке, отмечено расслоение
стенок левой подвздошной артерии с тромбозом между слоями до бифуркации общей подвздошной артерии, а справа — на расстоянии 2 см от бифуркации аорты.
Наложены дистальные анастомозы между бифуркацией левой общей подвздошной
артерии и браншей бифуркационного протеза «Витафлон» 22 х 11 х 11 мм слева,
правой общей подвздошной артерией и правой браншей протеза нитьями «Пролен»
4/0. Сформирован анастомоз между дистальным концом линейного протеза аорты
и проксимальным концом бифуркационного протеза нитью «Пролен» 3/0. После
пуска кровотока отмечена отчетливая пульсация на всех артериях. Гемостаз.
Протез аорты укрыт париетальным листком брюшины.
Послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал гладко, больной
выписан домой на Юсут. АД при выписке 140/80 мм рт. ст.
138
https://t.me/medicina_free
Хирургия вазоренальной гипертензии
5.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКИХ
И ОККЛЮЗИОННЫХ ЮКСТАРЕНАЛЬНЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ СО
СТЕНОЗАМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
При юкстаренальных поражения аорты в сочетании с поражениями почечных артерий реконструктивные вмешательства выполняются не из лапаротом
ных, а из торакофренозабрюшинных доступов. Наиболее удобным при данной
патологии является торакофренозабрюшинный доступ по 9му межреберью со
стороны измененной почечной артерии. При всех поражениях брюшной аорты
расположенных выше под диафрагмой, доступы производятся соответственно по более высоким межреберьям. При выборе уровеня межреберья следует
ориентироваться также на необходимость использования грудной аорты для
протезирования висцеральных ветвей. Самыми распространенными реконструкциями при поражении одной почечной артерии и юкстаренального стеноза
или аневризмы аорты является линейное или бифуркационное протезирова-
ние аорты с использованием проксимального скошенного «коброобразного»
анастомоза с включением устья неизмененной почечной артерии. Пораженную
почечную артерию как правило протезируем и имплантируем в протез аорты
(рис. 5.7).
Рис. 5.7. Схемы патологии и хирур-
гического лечения у больных с юкс
таренальными поражениями аорты в
сочетании с односторонними стенозами почечных артерий:
А — юкстаренальная аневризма со
стенозом левой почечной артерии;
Б — юкстаренальный стеноз аорты
со стенозом левой почечной артерии;
В — схема операции у больных с юк
старенальным поражением аорты и
стенозом левой почечной артерии
без патологии подвздошных артерий
(линейное протезирование аорты,
протезирование левой почечной ар-
терии с имплантацией в протез аор-
ты); Г— схема операции у больных с
юкстаренальным поражением аорты
и стенозом левой почечной артерии
с патологией подвздошных артерий
(бифуркационное аортоподвздош
ное протезирование, протезирование
левой почечной артерии с имплантацией в протез аорты)
Глава 5. Хирургия почечных артерий в сочетании со стенозами и аневризмами 139
https://t.me/medicina_free
Билатеральные стенозы почечных артерий в сочетании с юкстаренальны
ми поражениями аорты являются технически неудобными для восстановления
кровотока по одной из почечных артерий (рис. 5.8, А, Б).
Рис. 5.8. Схемы патологии и хирургического лечения у больных
с юкстаренальными поражениями
аорты в сочетании с билатеральными стенозами почечных артерий:
А — юкстаренальная аневризма с
билатеральными стенозами почечных артерий; Б — юкстаренальный
стеноз аорты с билатеральными
стенозами почечных артерий; В,
Г— схемы операций у больных с
юкстаренальным поражением аорты и билатеральными стенозами
почечных артерий — протезирование одной почечной артерии от
грудной аорты (В), а второй — от
протеза аорты, протезирование
обеих почечных артерий от грудной аорты (Г)
Это связано с тем, что торакофренозабрюшинный доступ создает оптимальные условия для реконструкции почечной артерии со стороны доступа, в то же
время подход к противоположной артерии прегражден аортой. Чтобы сократить
продолжительность ишемии почек, во время реконструкции, обычно, операцию начинаем с восстановления кровотока по почечной артерии со стороны
доступа. Наиболее удобным в данном случае является вариант протезирования
почечной артерии от грудной аорты (рис. 5.8, В). Как вариант реконструкции
при этой патологии возможно биренальное протезирование от грудной аорты
(рис. 5.8, Г). Этот вид реконструкции позволяет восстановить кровоток в почке
до формирования аортопротезных анастомозов и несколько сокращает время
ишемии второй почки.
Оптимальным доступом является торакофренопараректальный по 7му
межреберью. Это самый «низкий» межреберий доступ, позволяющий беспрепятственно произвести боковое отжатие грудной аорты над висцеральными
ветвями для наложения проксимального анастомоза при протезировании почечной артерии. Во время отжатия грудной аорты и формирования анастомоза
аорты с шунтом кровоснабжение низлежащих висцеральных ветвей, в том числе
и данной почечной артерии, не изменяется по сравнению с исходом. После
завершения анастомоза, снятия бокового зажима с аорты и проксимального
пережатия шунта прошиваем и перевязываем почечную артерию у устья. Затем
производим резекцию измененного сегмента почечной артерии с последующим
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана