Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1085_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
36 5. Техника исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.2. Премедикация
Ситмоскопия, или частичная колоноскопия,
как правило, может быть выполнена без пре
медикации. Подготовленный пациент, информированный о легких кратковременных коли
коподобных болях, переносит исследование
удовлетворительно. Это касается и пациентов,
перенесших высокую колоноскопию. Однако
для большинства больных исследование настолько болезненно, что мы советуем проводить премедикацию. Другими показаниями
для премедикации являются сложная полипэктомия, бужирование или лазеротерапия, кото-
рые удаются лишь при хорошей видимости и
спокойном положении больного.
Также, как и при очищении кишки, не существует идеального способа премедикации,
который учитывал бы все необходимые тре-
бования. С мидазоламом (дормикумом®) высокая колоноскопия хорошо переносится
больными, проблема заключается лишь в пра-
вильном дозировании.
Определенные предупреждения фирмпроизводителей относятся к правильной останов-
ке дыхания, на что нужно обязательно обра-
щать внимание, особенно при проведении ис-
следований у пожилых пациентов. Мы исполь-
зовали дозировку 5 и 7,5 мг, иногда даже 10 мг
(в качестве антидота использовался анексат®).
Если вы предполагаете, что колоноскопия бу-
дет весьма болезненной (ранее выполненные
исследования, тяжелые оперативные эндоскопические методы), то по установленному кате-
теру (катетер ВиПегЛу) можно будет доввести
препарат. После введения 50 мг петидина (до
лантина®) около 30% больных не испытывают
боли. Недостатком этого метода является длительное (30—60 мин) ощущение слабости, кото-
рое можно уменьшить введением антидота.
Премедикация у детей
Ректо и сигмоскопию у детей старше 2—3 лет
также можно проводить без премедикации при
успокаивающем, отвлекающем разговоре и в
присутствии родителей. Если это не получает-
ся, то под анестезиологическим контролем
применяют мидазолам (в соответствии с весом
ребенка) в расчете на 20—30минутное исследование. Колоноскопию под наркозом в последние 10 лет мы проводили только у новорожденных и маленьких детей.
Антибиотикопрофилактика не всегда бывает
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
необходима, даже если планируется выполнение эндоскопического оперативного вмеша-
тельства. Исключение представляют больные,
которым угрожает бактериемия при проведении диагностической колоноскопии. В первую
очередь речь идет о больных с искусственными
клапанами сердца, пороками и т.д. Этим пациентам при постановке диагноза рекомендуют
внести соответствующие отметки в паспорт
или другой документ, удостоверяющий лич-
ность. Но, тем не менее, об этих диагнозах
всегда нужно спросить у пациента перед назна-
чением антибиотикопрофилактики.
Рекомендации к антибиотикопрофилактике
при колоноскопии (табл. 7) взяты из директив
Немецкого общества по заболеваниям пище-
варительной системы и болезням обмена ве-
ществ.
5. Техника исследования 37
5.3. Антибиотикопрофилактика
38 5. Техника исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.4. Проведение колоноскопии
Перед каждой колоноскопией необходимо
провести обследование анального кольца и рек-
тальное исследование. При этом регистрируют
перианальную экзему, геморрой, кондиломы и
т.д., по тонусу сфинктера определяют наличие
функциональных расстройств (спастический
колит). С помощью пальпации можно обнаружить свищи при болезни Крона, глубоко нахо-
дящиеся опухоли прямой кишки и увеличение
предстательной железы. Пальцевое исследование должно предшествовать колоноскопии,
поскольку только таким образом можно избе-
жать повреждений при введении колоноскопа.
Конец колоноскопа вводится косо по пальцу
соответственно ромбовидному ходу мускулату-
ры анального сфинктера. Опытные исследова-
тели инсуффлируют немного воздуха и ориенти-
руются по пространственному представлению
соответствующего ректосигмоидного перехода,
перехода сигмовидной в поперечную ободочную кишку, правому и левому изгибам ободочной кишки. Они оценивают, в каком направлении может следовать просвет после изгиба,
и соответственно поворачивают эндоскоп, осторожно продвигая его. Выраженное удлинение
сигмовидной кишки можно уменьшить за счет
пальпации. В соответствии с рис. 15 в пытаются
достичь нисходящей ободочной кишки и затем
выпрямить 8образное положение.
Колоноскопию рекомендуется проводить
в затемненной комнате, тогда лучше видно
положение эндоскопа. Например, я не нуж-
дался в предварительной рентгеноскопии при
проведении последних 6000 колоноскопии,
но при обучении колоноскопии и для повышения квалификации врача рентгеноскопия
необходима.
Часто при пальпации в правом подреберье
латерально можно обнаружить дистальный ко-
нец колоноскопа. Пальпация из этой области
к середине живота приведет к укорочению выраженной двуствольчатой конфигурации левого изгиба. Таким образом, глубоко подвешенная поперечная ободочная кишка может быть
выпрямлена за счет надавливания в краниальном направлении; также поступают и с левым
изгибом (рис. 16). Я всегда провожу исследование только эндоскопом средней длины, так как
им лучше манипулировать.
Ошибки локализации патологических изменений ободочной кишки продемонстрированы
на рис. 17. Снимок показывает операционную
ситуацию: левая половина живота открыта для
резекции карциномы нисходящей ободочной
кишки. На переднем плане в правой части живота уже совершенная лапаротомия, видны
правые отделы ободочной кишки. Исследова-
тель при колоноскопии обнаружил и гистоло-
гически подтвердил карциному восходящей
ободочной кишки. Но баугиниева заслонка не
была достигнута, несмотря на возможность
прохождения эндоскопа через область кишки,
пораженную опухолью. Фактически опухоль
находилась в области левого изгиба — это показала интраоперационная колоноскопия. Но
исследователь на основании расстояния, на
которое он ввел аппарат (например, за счет
сигмовидной кишки, расположенной по типу
«двустволки»), сделал заключение о локализации опухоли в восходящей ободочной кишке.
Таким образом, без регистрации баугиниевой
заслонки и оценки расстояния между заслон-
кой и опухолью в правых отделах ободочной
кишки заключение о локализации опухоли
5. Техника исследования 39
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
осталось неточным. (У данного пациента ранее
была выполнена резекция желудка по Биль
ротИ с наложением впередиободочного анастомоза, присутствовал выраженный рубцо
вый процесс, поэтому при первоначальной ла
паротомии в правой половине живота было невозможно достичь левых отделов ободочной
кишки.)
Иногда при проведении исследования длина
эндоскопа оказывается недостаточной. В этих
случаях необходимо уменьшить область ободочной кишки за счет пальпации левой половины живота. После этого почти всегда удается
достичь слепой кишки и четко идентифицировать баугиниеву заслонку, что необходимо при
анализе состояния всей ободочной кишки.
С помощью колоноскопии могут быть идентифицированы окончания тений и просвет от
хождения аппендикса (рис. 16). Чтобы увидеть
место отхождения аппендикса после аппендэк
томии, культя аппендикса должна быть инва
гинирована, но иногда место отхождения аппендикса не видно.
Интубация терминального отдела подвздошной кишки не всегда необходима, но рекомендована у больных с подозрением на болезнь Крона.
Как правило, при инверсии во время тракции
эндоскоп соскальзывает в терминальный отдел
подвздошной кишки.
Значительные трудности могут встречаться
также при прогрессирующей болезни Крона за
счет рубцевания. Если баугиниева заслонка
сильно выступает, тогда говорят о папилляр-
ном типе (см. рис. 2 ж, с. 2).
В исключительных случаях липоматоз приводит к неправильному заключению: аденома
на широком основании. В первые годы становления колоноскопии сообщалось о случаях
необоснованных полипэктомии в этой зоне.
Толстая кишка имеет широкий просвет, который постепенно уменьшается от восходящей
ободочной кишки до сигмовидной.
40 5. Техника исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.4. Проведение колоноскопии
• Рис.15 ае Проведение колоноскопии,
преодоление сигмовидной кишки
и левого изгиба.
Стрелкой отмечены места надавливания руками снаружи. Видно дальнейшее продвижение эндоскопа по просвету. На (6) мышечный
валик (ср. рис. 22 а, с. 48) почти не преодолим
эндоскопом; был применен нитроспрей, затем
проведено надавливание на левый изгиб для
достижения просвета поперечной ободочной
кишки (д). Иногда для продвижения эндоскопа до правого изгиба необходимо выпрямить
глубоко подвешенную поперечную ободочную
кишку в каудальном направлении (е).
5. Техника исследования 41
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
4 4784
42 5. Техника исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.4. Проведение колоноскопии
За счет тений восходящая ободочная, поперечная ободочная и верхние отделы нисходящей ободочной кишки имеют треугольную
форму. В восходящей ободочной кишке видно
подслизистое венозное сплетение, но оно не
свидетельствует о какомлибо заболевании.
Между аппендикулярными подвесками могут
просвечивать темные соседние органы — печень и селезенка (рис. 16 в, г), но это не указы-
вает на гематому стенки ободочной кишки.
Во время исследования из баугиниевой за-
слонки выходит воздух, ранее инсуффлиро
ванный при колоноскопии, распознается жидкое коричневозеленое темное кишечное со-
держимое. Цвет кишечного содержимого по
направлению к прямой кишке становится
светлее. В области правых отделов ободочной
кишки можно увидеть выраженное судорогопо
добное образование складок, которые преодоле-
вают при легком надавливании дистальной ча-
стью эндоскопа. Иногда требуется введение
спазмолитика. (Обычно мы используем нитро
спрей, 1—2 распыления за исследование.) Часто
во время исследования встречаются судорогопо
добные сужения, которые могут указывать на
спастическую ободочную кишку.
В изгибах соответствующих отделов кишки
могут быть обнаружены патологические находки, поэтому эти отделы необходимо многократно исследовать. В нижних отделах нисходящей
ободочной и сигмовидной кишок мышечные
складки и тении сильно разветвляются, что при-
водит к циркулярным и валикообразным изменениям складок, особенно в сигмовидной кишке. Гаустры здесь уже не такие глубокие и выра-
женные, как в других отделах. (Мы не приводим
здесь специальные техники выпрямления, кото-
рым, особенно так называемому альфаманевру,
посвящены соответствующие учебники по
гастроинтестинальной эндоскопии.)
5. Техника исследования 43
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 16 аж
Преодоление правого изгиба может быть
затруднено, особенно если имеется левый изгиб по типу «двустволки». Эндоскоп оттягивают обратно, его дистальная часть скользит с
эффектом рычага (а). Снимки (6г) показывают преодоление изгибов вдоль тений. За счет
компрессии на правый и левый изгибы, а так-
же надавливания на петли сигмовидной кишки
4'
снаружи рамки ободочной кишки уменьшаются
настолько, что эндоскопом средней длины можно достичь баутиниевой заслонки и терминального отдела тонкой кишки. Этому также помогает аспирация воздуха из слепой кишки, таким
образом ликвидируется растяжение ободочной
кишки по длине и баугиниева заслонка «идет»
навстречу дистальной части эндоскопа
еж
(Дж).
44 5. Техника исследования
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5.5. Осложнения и их профилактика
Самым тяжелым осложнением диагности-
ческой колоноскопии является перфорация,
которая происходит при слишком сильном
продавливании эндоскопа на большое расстояние без видимого просвета, т.е. если исследователь игнорирует так называемую высшую заповедь эндоскопии: когда стенка
кишки приобретает белый цвет, дальнейшее
продвижение эндоскопа запрещено. С приобретением исследователем опыта количество
перфораций существенно снижается. Осложнения (кровотечение — 0,02% случаев, перфорация — 0,18%, летальность — 0,015%)
встречаются и у исследователей со средним
опытом (меньше 1000 колоноскопии), но при
дальнейшей практике число осложнений
уменьшается. Не удается избежать перфораций и при эндоскопии опухолей.
На перфорацию указывают усиливающиеся
боли в животе, вплоть до «острого живота», кишечная непроходимость (илеус), лихорадка,
септический шок. Но чаще перфорации протекают гораздо легче. На рис. 18 показана брюшная полость 42летнего мужчины в положении
стоя после колоноскопии. На перфорацию указывает серповидная полоска воздуха. Пациент
предъявлял жалобы на неинтенсивные диффузные боли в животе, но у него не наблюдались
лихорадка, лейкоцитоз и симптомы раздраже-
ния брюшины, а кишечная перистальтика была
в норме. Пациент был оставлен в клинике для
наблюдения. Через сутки количество свободного воздуха отчетливо уменьшилось, больной
жалоб больше не предъявлял. При таком тече-
нии выжидательная тактика оправдана, но если
присутствуют лихорадка, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины и сильные боли в
животе (эти симптомы указывают на развитие
перитонита), необходима оперативная лапаро
томия. По нашему опыту, перфорации при диагностической колоноскопии практически не
случаются, чаще всего они появляются после
полипэктомии. Причем чем лучше очищена
кишка перед исследованием, тем успешнее
консервативная, выжидательная тактика.
Кровотечение, возникшее во время диагно-
стической колоноскопии и нуждающееся в
оперативном лечении, в моей практике не
встречалось.
Хочу подчеркнуть, что исследователь, особенно если у него мало опыта, должен самостоятельно вести эндоскоп и чувствовать давление, с которым он продвигается. Уже многс
лет я провожу исследование с так называемое
двойной системой, когда ассистирующий персонал при помощи обучающего оснащения
или на видеомониторе видит эндоскопические
находки и по соответствующему указаник
продвигает эндоскоп.
Нужно сказать о следующей ошибке, которая, как правило, безвредна и остается без последствий: аспирация воздуха в слизистую обо
лочку без видимого просвета может привестг
к образованию ложных полипов (рис. 19 а, 6).
На рис. 18 б представлена эндоскопическая
картина перфорации сигмовидной кишки
Видны жировые подвески (достоверный приз
нак перфорации).
5. Техника исследования 45
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана