Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1085_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

02.09.2026

Размер:

21 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 214 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

26 3. Контроль качества

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.1. Определение и история

Термин «контроль качества» обозначает

необходимость контроля над проведением ме-

дицинских вмешательств только на благо боль-

ного. Кроме того, контроль качества должен

обеспечить лучшее распределение материаль-

ных ресурсов для обеспечения качественной медицинской помощи в масштабах страны.

Речь идет, прежде всего, о семантике или, точнее, о феномене «старое вино в новой емкости». Медицина со времен Гиппократа базируется на принципе «8а1ик аепзтл «иргета 1ех», то есть изначально основной задачей врача являлось не само исследование заболевания, а ис-

целение больного. Факт исцеления, таким об-

разом, подтверждал медицинское знание.

«Контроль качества» (современный термин) «врачебного искусства» (старое определение) использовался еще в древних медицинских школах, например в известной школе Гиппократа на острове Кос в Эгейском море. Отли-

чительным признаком этих школ была провер-

ка знаний кандидатов в форме диспута, защи-

ты диссертации, магистерских или экзамена-

ционных испытаний и т.д. С первого дня обучения студентмедик осознавал, что должен по-

стоянно совершенствовать свои знания. С раз-

витием медицинской науки и в настоящее время по праву предъявляются особые требования

к повышению образования уже дипломиро-

ванных специалистов.

В 1851 году врач С.А. Ще\тд предложил врачам записывать информацию о своих успехах и неудачах, что впоследствии трансформиро-

валось в контроль результативности. Старые профессиональные рекомендации для врачей, издаваемые немецким правительством, при-

зывали к соблюдению «врачебного искусства»

и экономичным методам лечения. Под врачебным искусством здесь понимается нечто большее, чем только профессиональные навыки, оно включает и врачебную интуицию, и возможность сопереживания пациенту. Можно

ли измерить искусство с помощью контроля

качества? Пожалуй, вряд ли, поэтому современный контроль качества в медицине ограничен.

Мы можем говорить лишь о совершенствовании врачебных методов лечения и обследования, например о повышении информативности и этике проведения колоноскопии. Можно проверить правильность диагноза и необходимость проведения тромболитической терапии у пациента с острым инфарктом миокарда. Но насколько комфортно себя чувствует онкологический больной, находясь на попечении лечащего врача, во многом связано с доверием к

доктору, которое, безусловно, является субъек-

тивным фактором и потому едва ли измеримо.

Вообще, врачебное искусство — это единство

души и тела больного при всеобъемлющей за-

боте врача, это искусство изначально присуще

лишь единицам, и не существует единицы для

его количественного измерения.

Неудачен и сам термин «качество жизни» при использовании его как критерия успешности

лечения, поскольку является общим понятием.

Здесь снова возникает семантическая проблема, поскольку понятие «качество жизни» в современном медицинском разговорном языке употребляется параллельно с термином «контроль качества». Недавно появившееся понятие «тотальный менеджмент качества» (ТОМ — го га1 яиаПТу тапа§етеп1), привнесенное и в больницы, вытесняется, поскольку это понятие

3. Контроль качества 27

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

связано со способами производства и оправ-

дывает себя при проверке качества, например,

автомобилей или розлива минеральной воды.

Но нужно сказать, что неграмотная колоно

скопия гораздо опаснее, чем пальпация живота

неопытным врачом, поэтому необходим контроль качества техникомедицинских вмешательств и медикаментозных методов лечения,

например эффективности химио или анти биотикотерапии при пневмонии.

28 3. Контроль качества

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.2. Менеджмент качества

Проведение и достижение контроля качества обозначается как «менеджмент качества». На рис. 12 представлена схема отдельных ступеней

менеджмента качества.

Наряду с планированием качества, прежде

всего, используют кружок качества проведения контроля, то есть регулярные собрания в форме семинаров 10—20 коллегспециалистов. На

этих семинарах нужно обсуждать не только об-

щие аспекты, на них должна достигаться такая атмосфера открытости, при которой участник семинара мог бы сообщить о конкретных сложных ситуациях: об осложнениях, технических проблемах, выставлении ошибочного диагноза.

Общие инструкции, например по проведению дезинфекции или определению квалификации врачей, повышают качество прово-

димых исследований. К ним относят также

инструкции по контролю качества, которые в последние годы, правда, удивляют многочис-

ленными и неконкретными высказывания-

ми. Эти и общие аспекты менеджмента каче-

ства, прежде всего Руководство по менедж-

менту качества по индустриальным нормам (180 9000) Комитета обеспечения качества и применения статистики (А08), описаны в «далее приведенной литературе» [Впкпег

1996, цит. по 7]. В дальнейшем это должно коснуться и обеспечения контроля качества в гастроэнтерологии в целом и колоноскопии, в частности.

Под качеством структуры понимают опреде-

ленным образом организованное эндоско-

пическое отделение (учитывают оснащение

эндоскопического кабинета, квалификацию сотрудников, персональное оборудование, про-

странственные потребности, обслуживание

инструментов, частоту дезинфекции и т.д.). В

табл. 5 приведены отдельные признаки каче-

ства структуры.

Главный признак — врачебная квалифика-

ция. До сих пор в Германии для проведения

24часового мониторинга артериального дав-

ления предварительно нужно сдать экзамен,

однако этого почемуто не требуется для про-

ведения такой сложной процедуры, как коло носкопия, неквалифицированное исполнение которой может быть опасно или, по меньшей мере, болезненно для пациентов. Кроме того,

результаты диагностики значительно снижа-

ются при неквалифицированном исследова-

нии. В результате исходящая отсюда опасность, как правило, недооценивается. После неграмотно проведенной колоноскопии больной будет настроен против повторных иссле-

дований и его аргументом станет то, что он уже

3. Контроль качества 29

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Например фотографирование баугиниевой заслонки, как это требуют объединения врачей профилактической колоноскопии.

перенес колоноскопию. Если другие специалисты не захотят ставить под сомнение квалификацию предыдущего исследователя, вопрос

скопии возникает вследствие проведенной премедикации. По этой причине показания к этому должны быть тщательно оценены.

о повторной колоноскопии будет отклонен.

И только неопровержимые симптомы возмож-

ного опасного заболевания верхних отделов

пищеварительной системы сподвигнут пациента на повторное исследование.

К обеспечению качества структуры относят

необходимость последующего наблюдения, так как большинство осложнений после эндо-

же программы по дезинфекции и техническо-

му обслуживанию эндоскопа. В повседневной работе требуемую этими программами дезинфекцию проводят в недостаточном объеме из за большого количества исследовательских

программ, дополнительных эндоскопических

исследований и др.

В область качества структуры попадают так-

30 3. Контроль качества

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.2. Менеджмент качества

Лучшей из программ по дезинфекции является та, при которой проводят контроль и протоколирование обычным способом, включая определение микроорганизмов в обработан-

ных эндоскопах и моечных машинах. Но часто программы по обслуживанию эндоскопов не выполняют изза их высокой стоимости, что

также относится к области качества структуры.

Качество процесса охватывает конкретные эндоскопические исследования (см. табл. 4). Сюда относят определение показаний, которые должны быть оценены, и качественный сбор анамнеза.

Здесь возникают закономерные вопросы.

Мнения каких специалистов определяют показания к колоноскопии? Влияет ли это на качество процесса? На первый вопрос следует отве-

тить следующим образом: поскольку только

исследователь несет ответственность за законное проведение исследования, следовательно,

только он один и отвечает за определение по-

казаний. Спорным является вопрос, обязан ли врач, назначающий исследование, сам прово-

дить беседу с больным перед исследованием?

Ведь в любом случае разъяснительная беседа начинается уже с того момента, когда больного направляют на эндоскопическое исследование. Однако в каждом случае врачэндоскопист должен удостовериться в том, что первоначальная беседа была проведена, и еще раз персонально объяснить необходимость выполнения исследования и предупредить о возможных осложнениях. Он также отвечает за оформление всей письменной документации, кото-

рая только подтверждает факт разъяснения, а не является собственно разъяснением. Только это будет юридической основой персонального

устного объяснения, поэтому на подготовку к

нему необходимо обратить особое внимание.

Большое количество публикаций [Внкпег

1996, цит. по 8., Но1$1еёе 1995, ЗаиегЬгисп, 1994]

посвящено вопросу полноты исследования.

Мы документируем полноту колоноскопии

снимком баугиниевой заслонки уже более

5 лет, и это требование является сегодня основным при проведении профилактических колоноскопии. К качеству процесса относит-

ся также документация времени исследова-

ния, стоимости, количества использованных

одноразовых материалов и т.д. Разумеется,

необходима письменная документация, включающая описание исследовательских находок (но отнюдь не для каждодневных исследова-

ний), оценку важных из них, возможный или

дифференциальный диагноз, кроме того, дол-

жны быть перечислены необходимые в после-

дующем диагностические мероприятия. Эту

письменную документацию хранят в обязательном порядке.

Качество результативности фиксируют в ра-

нее упоминавшейся документации осложнений с расшифровкой их вида (см. табл. 5). К ним от-

носят летальность, заболеваемость, проблемы последующей курации, в том числе интенсивный медицинский мониторинг и жалобы больного.

До сих пор в публикациях мало внимания уде-

лялось контролю качества изза осложнений

нелетального характера (кровотечений, перфораций, постэндоскопической инфекции, шокового состояния и т.д.). При проведении оперативных эндоскопических исследование необходимо описание неудач, например пр!^ полипэктомии или лазеротерапии — опухоле

3. Контроль качества 31

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

вых стенозов. Ежегодно, а при высокой частоте осложнений — каждый месяц, нужно проводить статистическую обработку случаев ослож-

нений в соответствии с общим числом ослож-

нений по каждому исследователю отдельно.

При этом учитывают не общее число осложнений, а соотношение числа осложнений на число больных с определенным заболеванием.

Случаи осложнений должны сравниваться каждый год в кружках качества со статистически ожидаемыми случаями осложнений, как,

например, в директивах Немецкого общества заболеваний пищеварительной системы и болезней обмена веществ (ЗаиегЪшсп, 2003). Как правило, речь идет о трагических, непредвиденных осложнениях, которые должны быть

предметом разъяснительной беседы с пациентом, которого меньше всего интересует, как возникают осложнения, главное — как часто они происходят. Приведенные здесь предложения необходимы в первую очередь самим врачамэндоскопистам в целях защиты их от все возрастающего числа юридических разбирательств при осложнениях.

В стандартном обзоре контроля качества при оценке качества результативности необходимо выяснить качество жизни и степень удовлетворенности больного. При оценке продолжи-

тельности нарушения качества жизни при колоноскопии важна объективность измерения, а оценку степени удовлетворенность больного

проводят при опросе, причем время проведе-

ния опроса после колоноскопии имеет суще-

ственное значение. Сразу после проведения исследования все пациенты будут сообщать о неприятном ощущении. (Следует обратить внимание и задуматься о психической патологии у пациента, если больной описывает эндоскопическое исследование как приятное.) После короткой разъяснительной беседы с демонстрацией предварительных результатов исследования у большинства пациентов неприятные ощущения, связанные с колоноскопией, обыч-

но проходят, поэтому выяснение степени удовлетворенности больного должно проводится с

учетом этого факта.

Важной характеристикой качества результативности может стать частота повторных исследований. Эта характеристика важна еще

и потому, что необоснованное проведение ко-

лоноскопии может навредить пациенту. В рам-

ках оценки качества результативности нужно

обращать особое внимание на факт получения

важных эндоскопических находок — опухоли, колита или желудочнокишечных кровотечений. Если число важных патологических нахо-

док при повторных исследованиях достигает

20%, необходимо дать оценку этим результатам

в кружке качества. Нужно иметь в виду, что финансовые структуры в здравоохранении при увеличении количества исследований будут

выборочно проверять клиники на предмет полноты исследования и определения показаний к нему. Поэтому не лучше ли самим врачам, а не фининспекторам проводить данные проверки.

32 4. Разъяснительная беседа с пациентами

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Перед колоноскопией, полипэктомией и дру-

гими подобными исследованиями врачомэндоскопистом должна быть проведена разъяснительная беседа с пациентом. Независимая кон-

сультация, полученная от врача частной клини-

ки или больницы, подробная информация из других источников также полезны для больно-

го. Только так можно подготовить пациента и

помочь ему принять решение о необходимости

колоноскопии и полипэктомии. Больной дол-

жен четко представлять, что ждет его в эндо-

скопическом кабинете. Это особенно важно для пожилых пациентов.

На рис. 13а представлен титульный лист разъ-

яснительного текста парамедицинского издательства, в котором не объясняются подробно-

сти процедуры. Содержание этого документа

не всегда понятно больному, поэтому в нашей

клинике был разработан краткий информа-

ционный блок, представленный на рис. 13 б,

который вручают каждому пациенту перед исследованием. При необходимости более подробной, всеобъемлющей информации мы от-

правляем больного к документу, представлен-

ному на рис. 13 а.

Разъяснительная беседа о различного рода

вмешательствах, чреватых осложнениями,

имеет свою историю. Раньше разъяснениям уделяли меньше времени, однако сегодня существует юридическое определение достаточного и, соответственно, недостаточного разъяснения пациентам при исследованиях с

возможными осложнениями. Правда, оно мало ориентировано на потребности эндоско-

пических будней. Так, еще 10 лет назад очень

известный адвокат на семинарах по медицинскому праву в Германии советовал слушателям записывать разъяснительную беседу на

магнитофонную ленту. Это требование впол-

не применимо и в наше время при построении конструктивных отношений «врач—па-

циент». Беседа с врачом остается основным

моментом в разъяснении, все остальные

вспомогательные методы, включая подписы-

ваемые больными разъяснительные формуляры, имеют лишь сопровождающий характер. На рис. 14 представлен разъяснительный лист для пациентов с аденомой ободочной кишки, направляемых на колоноскопическое исследование.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

34 5. Техника исследования

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

5.1. Очищение толстой кишки

Проблема очищения толстой кишки перед рентгеновским исследованием с контрастированием неоднократно обсуждалась в соответствующей литературе. По существу, все эти рекомендации применимы и к методам подго-

товки толстой кишки к колоноскопии. Правда,

идеального способа еще не придумано. Воз-

можно, он никогда и не будет найден, так как пищевые привычки пациентов, кишечная пе-

ристальтика, время пассажа каловых масс бес-

конечно вариабельны и индивидуальны в каж-

дом конкретном случае.

Без сомнения, можно полностью очистить

кишку, и частицы каловых масс не будут боль-

ше визуализироваться, но это настолько трудоемкая и изнурительная процедура, которую сложно проводить при рутинных исследова-

ниях больных. В конечном итоге необходимо

найти компромисс между нагрузкой на пациента, опасностью и длительностью подготов-

ки, степенью загрязненностью толстой кишки

и вида предполагаемого заболевания для коло

носкопической диагностики.

Например, не требуется полного очищения

ободочной кишки у пожилых больных с нару-

шениями дефекации. В данной ситуации достаточно клизмы, очищающей прямую и сиг-

мовидную кишки. Напротив, при предполагаемом эндоскопическом удалении аденомы в

любом случае необходимо обратить внимание

на тщательное очищение кишки, даже если па-

тология локализована в сигмовидной или пря-

мой кишке. В неочищенной кишке при выде-

лении метана могут происходить возгорания (хотя и очень редко, в нашей практике подобного не было). При перфорациях или признаках раздражения брюшины изза вынужденной

длительной коагуляции, инъекции при кровотечении оправдана выжидательная консервативная тактика, так как она не приводит к су-

щественному переходу кишечного содержимого в свободную брюшную полость.

В табл. 6 перечислены возможные трудности,

встречающиеся при очищении кишки.

При проведении специальной диагностики

применяют разные способы очищения.

• Ортоградное пероральное промывание кишки (солевой лаваж): за 4 ч до колоноскопии больной выпивает 4—6 л изотонического раствора (в общей сложности 6,5 г ШС1/л, 2,5 г №НС03/л, 0,75 г КС1/л).

• Самый быстрый и эффективный способ очищения толстой кишки — введение раствора электролитов (1,5—3 л/мин) через назогастральный зонд. Через 2—4 ч через анальный канал выходит лишь прозрачная жидкость. Видимость в кишке — оптимальная. Но этот способ самый неприятный для больных, поскольку вызывает тошноту и рвоту, им можно пользоваться только в крайних случаях при неотложной колоноскопии. (В нашей практике подобных случаев не встречалось.)

• При кровотечении из нижних отделов же-

лудочнокишечного тракта мелена, старая или свежая кровь настолько быстро

приводят к опорожнению кишки, что

необходимая для колоноскопии видимость достигается 1—2 клизмами. При свежем кровотечении оба вышеописан-

ных лаважа неэффективны. Хорошим очищающим эффектом обладает раствор маннитола, но недостатком данного ме

тода является выделение потенциально

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

взрывоопасного водорода, поэтому после подобной подготовки электрохирургическое вмешательство невозможно.

• Для пациентов проще всего принять лак санцин с пищей и большим количеством жидкости. Лаксанцирующее действие основывается либо на усилении перистальтики (например, при приеме вазелиново-

го масла или бисакодила), либо на солевом эффекте (например, при приеме сульфата или цитрата магния). Ряд лак санцинов включает также антрацинонде риваты, которые содержатся, например, в листьях сенны. После расщепления в слизистой толстой кишки они стимулируют

перистальтику.

• Наиболее часто используемыми для очищения кишки лаксанцинами являются:

 Са$сага8а1ах®;  ЕпиоРаИс®; .  Р1еег®;  Ргерасо1®;  ХРгер®.

• Необходимо подчеркнуть, что при приеме

этих препаратов больному нужно увеличить потребление жидкости. При подготовке к исследованию также нужно обра-

щать внимание на дифференцированные

рекомендации фирмыпроизводителя.

Мы готовили пожилых больных с приемом

ХРгер® по следующей схеме (отличающейся

от рекомендованной):

5. Техника исследования 35

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 214 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202622 Мб0Книга_1078_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_108_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202621 Мб0Книга_1081_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
31.08.202621 Мб0Книга_1082_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1084_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1085_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1088_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1089_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202625 Мб0Книга_109_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1093_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202621 Мб0Книга_1095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf