Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1085_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
136 9. Карцинома толстой кишки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.8. Диагностика карцином толстой кишки советы
и профессиональные секреты
9. Карцинома толстой кишки 137
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.9.
Как можно предупредить развитие
карциномы толстой кишки?
Количество новых заболеваний раком толстой кишки в индустриальных странах с 1960
по 1980 г. удвоилось. Число их растет так стре-
мительно, что можно с уверенностью утверждать — данная опухоль будет наиболее частой
и в последующие годы. В настоящее время, по
статистическим данным, частота развития
карциномы опережает частоту возникновения
рака грудной клетки, только бронхиальный
рак встречается еще чаще. В связи с этим
необходимо информировать население о следующем:
• По оценкам экспертов Мирового фонда
исследования рака, половину случаев новых заболеваний можно предотвратить,
изменив питание людей.
• Пациентам групп риска и людям старше
50 лет дополнительно к общепринятым
методам профилактики рекомендуют проводить эндоскопическое исследование,
с помощью которого могут диагностироваться и непосредственно эндоскопически устраняться предраковые заболевания
(аденома). Эти, как правило, амбулаторные исследования — наиболее успешные
мероприятия по предупреждению рака.
Первичная профилактика
по предотвращению рака толстой кишки
1. Изменение питания
• Пища, богатая пищевыми волокнами (картофель, салат, капуста, бобовые, хлеб).
• Есть больше рыбы и «белого» мяса
(например, птицы).
• Уменьшить потребление алкоголя (не
более 20 г в день). Это соответствует
1/4 литра вина или 1/2 литра пива.
• Отказ от курения.
В настоящее время нет рекомендаций по
дополнительному приему витаминов, мик-
роэлементов, аспирина и других препаратов. Проводятся статистические иссле-
дования групп риска.
2. у Достижение нормального веса.
3. Повышение физической активности (например, пешие прогулки по 10 км, езда
на велосипеде по 20 км в неделю).
Несомненные и предполагаемые благопри-
ятные и неблагоприятные факторы питания
изложены в табл. 39.
104784
138 9. Карцинома толстой кишки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.9. Как можно предупредить развитие
карциномы толстой кишки?
•
Табл.
39
Взаимосвязь
между
питанием и раком толстой кишки.
Увеличивают риск развития Нейтральные
Жиры
«Красное» мясо
Большое содержание
животных жиров
Вялость стула
«Белое» мясо
(птица), рыба
Фрукты
Витамины Ненасыщенные жирные кислоты, содержа-
Профилактические мероприятия
для ранней диагностики рака толстой кишки
Рак толстой кишки лишь в прогрессирующей
стадии проявляется следующими симптомами:
болью в животе, выделением крови, парезом
кишки и потерей веса. Лечение больных на
этой стадии успешно лишь менее чем в 50%
случаев, поэтому основной целью является
проведение профилактических исследований
для выявления предраковых заболеваний или
таких стадий, при которых оперативное лече-
ние еще возможно. Ежегодные профилактические мероприятия по предупреждению рака
включают пальпирование прямой кишки и исследование стула на наличие крови (на скрытую кровь). За счет этого риск заболевания раком толстой кишки может быть существенно
уменьшен, правда, успех подобных профилактических осмотров небольшой, поскольку при
Уменьшают риск развития
Овощи
Пищевые волокна (различные исследования
свидетельствуют о положительном эффекте)
щиеся в рыбе и рыбьем жире
Возможно предотвращают рак селен, фола
пальпации прямой кишки могут быть диагш
стированы лишь опухоли определенной вел]
чины, находящиеся в нижних ее отделах,
исследование кала на скрытую кровь не диа
ностирует 20% карцином, особенно наход:
щихся в верхних отделах толстой кишк
Многократные исследования на скрыту
кровь повышают качество диагностики. П
скольку аденома (доброкачественная пре,
стадия опухоли) диагностируется лишь п]
определенных ее размерах и при выделен!
крови, специалисты рекомендует эндоскоп
чески исследовать толстую кишку лкш
в группах риска и старше 50 лет.
Ввиду увеличивающейся продолжительное
жизни и уменьшающемуся риску операции э
профилактические мероприятия проводят
75 лет, но в соответствии с индивидуальным с
стоянием здоровья эти возрастные транш
можно сузить
или
расширить
(табл. 40).
9. Карцинома толстой кишки 139
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• Табл. 40 Профилактические исследования
для диагностики рака толстой кишки.
• С 50 лет — ежегодное ректальное исследование и исследование кала на скрытую кровь как часть профилактических
мероприятий по предупреждению рака
• Лучше с 50 лет — ежегодное исследова-
ние кала и каждые 5 лет сигмоскопия
• Альтернатива: колоноскопия с 55 лет,
повторять в течение 10 лет
' В настоящее время стоимость согласована со страховыми
компаниями |этоотносится киностранным страховым компа-
ниям
— прим. науч. ред.]
1
Группы риска, которым должны начинать об-
следование как можно раньше и проводить его
чаще, приведены в табл. 41.
Профилактические исследования
в группах риска
Особое положение занимают родственники
больных с наследственным раком толстой
кишки
тов. Речь идет о больных с семейным аденома
тозным полипозом и частой встречаемостью
(табл.
41),
он
встречается
у 5%
пациен-
в семье больных с карциномами. У последних
предполагают наследственный компонент,
если больны, по меньшей мере, 3 члена семьи
из двух генераций, заболевшие до 50 лет. Члены семьи должны быть родственниками пер-
вой линии (Амстердамские критерии).
Существуют и другие наследственные, очень
редко встречающиеся заболевания с достоверно повышенным риском развития карциномы
толстой кишки и особенностями типа ткани.
Подробности — в прилагаемой к этому изданию литературе. В названных группах пациентов необходимо проводить специальные иссле-
дования для выявления генетических мутаций
(исследования должны проводиться в возрасте
10—15 лет). К этому времени также должна
быть выполнена полная колоноскопия.
Предполагаемый риск развития карциномы
у больных с неспецифическим язвенным коли-
том считается менее высоким, чем раньше. При
поражении всей толстой кишки (панколит) или
длительности заболевания более 8 лет, либо при
поражении левой половины ободочной кишки
в течение 15 лет необходимо первоначально
ежегодно проводить колоноскопию с взятием
биопсии, а через 2 года — повторять исследования 2 раза в год. При болезни Крона риск развития карциномы достоверно не повышается.
•
Табл.
41
Профилактические исследования в группах риска.
Родственники первой линии больных с карциномой
или аденомой толстой кишки до 60 лет
Родственники первой линии больных с карциномой
толстой кишки после 60 лет
Больные с аденомой старше 60 лет
Примечание:
10'
повторять колоноскопию в течение 10 лет.
Первая колоноскопия в 40 лет
Первая колоноскопия в 50 лет
Как при общепринятых профилактиче-
ских мероприятиях
140 9. Карцинома толстой кишки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.9. Как можно предупредить развитие
карциномы толстой кишки?
Вторичная профилактика
После полной полипэктомии контрольная
колоноскопия необходима через 3 года. Полное удаление аденомы — главное условие проведения вторичной профилактики. Если патологических изменений не обнаруживают,
исследование проводят каждые 5 лет. В зависимости от наличия карциномы и вида ткани, эндоскопический контроль производят через
полгода, 2 года или 5 лет. На рис. 64 д показаны
аденома с тяжелой эпителиальной дисплазией
(злокачественная дисплазия), аденокарцинома
с возможностью эндоскопической резекции и
прогрессирующая Т1аденокарцинома, кото-
рая должна быть удалена хирургически.
Контрольную колоноскопию проводят через
полгода, 2 года и 5 лет. Частично удаленный
полип должен быть полностью удален эндоскопически при повторной колоноскопии не
позже чем через неделю. Понятно, что приве-
денные здесь интервалы контрольных исследо-
ваний действительны лишь в том случае, если
течение послеоперационного периода гладкое,
а при наличии симптомов заболевания эндоскопическое исследование должно выполнять-
ся раньше.
Интервалы контрольного исследования
после полипэктомии
После выявления и оперативного лечения
по поводу карциномы в зависимости от стадии
опухоли существуют различные интервалы меж-
ду контрольными исследованиями (табл. 42).
Пациенты, которым не удалось полностьк
удалить опухоль или которые получали паллиативную химиотерапию, должны быть обсле
дованы в зависимости от симптомов заболева
ния без какихлибо определенных временны:
границ.
• Табл. 42 Интервалы контрольного иссле
дования после полипэктомии (Руковод
ства РСУ5).
• Аденома: 3 года, без патологических
изменений — каждые 5 лет
• Аденома с ТУкарциномой: 6 месяцев,
2 года, каждые 5 лет
• Неполная полипэктомия: контрольная
колоноскопия и удаление остатка полипа не позже, чем через неделю
•
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Табл.
43
Рекомендации
ки 1ЛССстадии II—III.
9. Карцинома толстой кишки 141
9.10. Рекомендации по последующему наблюдению
по
последующему
наблюдению больных с карциномой толстой киш-
Исследование
Месяцы
6 12
18
24
36 48 60
Анамнез, физикальное обследование,
контроль уровня карциноэмбрионального
+ +
+ + + +
+
антигена (СЕА)
УЗИ органов брюшной полости
Рентгенография грудной клетки
Колоноскопия
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Через 5 лет каждые 3 года — колоноскопия, компьютерная томограмма брюшной полости в зависимости от симптомов. НNРСС: в случаях без субтотальной колэктомии — ежегодная колоноскопия, если при последующем наблюдении нет данных об аденоме; после субтотальной колэктомии — ежегодная ректоскопия. Спиральная компьютерная томография живота в зависимости от находок (например, при
неоднозначных данных УЗИ, повышении СЕА).
•
Табл.
1
44
Рекомендации
по
последующему
+ +
+ + + +
наблюдению больных с карциномой прямой киш-
+ + + + +
+ +
ки' 1ЛССстадии II—III.
Исследование
Анамнез, физикальное обследование, контроль
уровня карциноэмбрионального антигена
Месяцы
6
+
12
18 24
+ + + +
36
48 60
+ +
УЗИ органов брюшной полости
Рентгенография грудной клетки
(в двух проекциях)
После резекции прямой кишки: ректо
или сигмоскопия, включая эндосонографию
Колоноскопия
3
Спиральная компьютерная томография таза
' Опухоли, которые не могут быть отчетливо отнесены к прямой или сигмовидной кишке (так называемые ректосигмоидальные кар-
циномы), наблюдают как карциномы прямой кишки.
2
После адъювантной лучевой/химиотерапии по причине возможного отсроченного локального рецидива.
3
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия
через 5 лет каждые 3 года.
+
+
+ + + +
+
+
+
+ +
+
2
+2
+
+ +
+
+
Через 3 месяца после отмены специфической
противоопухолевой терапии (операция или
адъювантная лучевая/химиотерапия)
142 9. Карцинома толстой кишки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.10. Рекомендации по последующему наблюдению
•
Табл.
45
Рекомендации
ки 1ЛССстадии I.
по
последующему наблюдению больных с карциномой толстой киш-
Исследование
Анамнез, физикальное обследование
Колоноскопия
1
После эндоскопического удаления.
2
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия
через 5 лет каждые 3 года.
•
Табл.
2
46
Рекомендации
по
последующему наблюдению больных с карциномой прямой киш-
Месяцы
12
6
1
+ +
+
18
+ + +
24
36 48
60
ки ТЛССстадии I.
Исследование
Анамнез, физикальное обследование
Колоноскопия
1
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия
через 5 лет каждые 3 года.
1
Месяцы
6 12 18
24
36
48
+ +
+
60
+
•
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Табл.
47
Рекомендации
ки после локального иссечения.
9. Карцинома толстой кишки 143
по
последующему наблюдению больных с карциномой прямой киш-
Исследование
Анамнез, физикальное обследование, СЕА
Ректо или сигмоскопия,
включая эндосонографию
Колоноскопия
Через 3 месяца после операции, если предоперационное обследование всей ободочной кишки было невозможным. Колоноскопия
через 5 лет каждые 3 года. После эндоскопического удаления полипа на ножке с Т|карциномой «низкого риска» при свободном от
опухолевой ткани основании полипа последующее исследование через 12 и 18 месяцев является излишним.
1
Месяцы
12
6
+
+ +
18 24
+ + +
+ +
36 48 60
+ + + +
144 9. Карцинома толстой кишки
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
9.11. Стенозы и сдавления толстой кишки
• Рис. 72 Стенозы и сдавления толстой киш-
ки опухолями, находящимися вне просвета кишки.
а) Стеноз изза карциномы яичника.
б) Сдавление изза внепросветного рециди-
ва рака матки.
в) Слизистая оболочка в области сдавления
опухолью сдвигается щипцами для биопсии.
г) Стеноз прямой кишки изза рака предста-
тельной железы.
д) Вдавления слизистой оболочки верхних
отделов прямой кишки изза метастазов
рака яичников в лимфатические узлы.
е) Опухолевый стеноз сигмовидной кишки
изза саркомы брыжейки.
ж) УЗИ в поперечном сечении гипогастрия
того же пациента. Опухоль размерами
с два кулака распознается по гипер и ги
поэхогенным зонам. Петли кишки, распознаваемые по отражению воздуха и
жидкости, вытеснены далеко латерально
и вентрально.
з) Сдавление колоноскопом из уже прой
денной соседней петли кишки.
и) Увеличение после следующего движения
9. Карцинома толстой кишки 145
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана