Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3728_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11.05.2000 г. выполнена фенестрация грудной стенки слева. Под внутривенной ане-
https://t.me/medicina_free
стезией и новокаиновой блокадой меж
реберных промежутков произведен трехлепестковый разрез в месте стояния нижнего дренажа между передней аксиллярной и срединноключичной линиями. Мышцы тупо отслоены от ребер. Выполнена поднадкостничная
резекция двух ребер на протяжении 5–6 см. Гемо
стаз. Из кожных лоскутов сформиро-
вана торакостома. В полость плевры введено два тампона. Асептическая повязка.
После почти трехнедельной тщательной санации остаточной полости через торакостому (рис. 9.39) общее состояние пациентки стабилизировалось, что позволило
вернуться к вопросу об оперативном лечении инфекционного эндокардита трикуспидального клапана в условиях ИК.
30.05.2000 г. пациентке из продольной срединной стернотомии выполнены санация
камер сердца и биопротезирование трикуспидального клапана. Остаточная левая плевральная полость при этом была плотно тампонирована через торакостому. При
ревизии правых камер передняя и задняя створки полностью разрушены. На их остатках, а
также на септальной створке – рыхлые и частично организованные вегетации. Клапан
иссечен. Санация первомуром и йодом. В трикуспидальную позицию 12 отдельными
швами на прокладках вшит низкопрофильный биологический протез из перикарда теленка. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно после возобновления
коронарного кровотока и согревания больной. Благоприятное течение послеоперационного периода. Стернотомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на
-е сутки. Постепенно разрешались явления абсцедирующей пневмонии, купировались
11
проявления сердечной и почечно-пече ноч ной недостаточности. Больная выписана на
104-е сутки с момента госпитализации и на 28-й день после операции на сердце в удовлетворительном состоянии. Тора кос тома зажила самостоятельно в течение двух
месяцев. Осмотрена в клинике через 10 месяцев после операции – функция клапанного
протеза не нарушена, рецидива эндокардита нет. Работает продавцом. Нарко
тики не
употребляет.
Этот пример мы привели не случайно.
По всем канонам хирургической науки
операцию на сердце в условиях ИК при
наличии бронхо
-плевро-кожного свища и
открытой торакостомы выполнять нельзя. Тем более с имплантацией инородного
тела, коим является клапанный протез.
Но другого выхода не было. Без хирургической санации камер сердца больная
была обречена на гибель. Операция же
давала шанс, хотя и небольшой. В нестандартной ситуации надо принимать
нестандартное решение. И оно было принято. Более того, оно оказалось верным.
Говоря об инфекционном эндокардите трикуспидального клапана, нельзя не
коснуться некоторых проблем инфекционной безопасности медицинского персонала и других больных, находящихся
Рис. 9.39. Остаточная левая плевральная полость у больной П.
261
на лечении в клинике. Связаны они с тем, что большинство пациентов с эндокарди-
https://t.me/medicina_free
том правых камер, являясь наркоманами, оказываются больными или носителями
вирусного гепатита С. Если частота гепатита С в
сительно невелика, то среди наркоманов маркеры различных видов гепатита, и в
первую очередь гепатита С, встречаются сейчас практически поголовно. Попадаются
больные с маркерами гепатита В, С и D одновременно. Это не считается противопоказанием для операции на сердце при отсутствии тяжелой печеночной недостаточности, но повышает риск инфицирования медицинского персонала и требует соблюдения повышенных мер предосторожности.
общей популяции населения отно-
9.2.3.3.
ассоциированный с электродами электрокардиостимулятора
В настоящее время выполнение высокотехнологичных оперативных вмешательств на сердце, таких как трансплантация, имплантация искусственного сердца,
сложные гибридные операции входят в рутинную ежедневную практику многих клиник. К сожалению, осложнения, получаемые, от казалось бы, простых операций,
могут стать для врачей неразрешимой проблемой.
Годичная заболеваемость инфекционным эндокардитом, связанного с ЭКС, составляет 390 пациентов/миллион носителей ЭКС, или 1,83 пациентов/миллион жителей
старше 15 лет. Частота развития инфекционного эндокардита составляет 0,5–0,7%
среди пациентов с имплантированными ЭКС. В многоцентровом (47 центров) проспективном исследовании PEOPLE во Фран ции (2000–2001) по изучению частоты и факторов риска развития инфекционного эндокардита, ассоциированного с имплантацией
кардиостимуляторов и кардиовертеров
ветственно), эндокардит развился в течение 12 месяцев наблюдения у 0,68% больных.
Инфекционный эндокардит может развиться в разные сроки после имплантации
кардиостимулятора: и
Установлено раннее нача ло инфекции в течение первых 8 недель после имплантации
ЭКС или кардиовертера-дефибриллятора у 28,1% больных.
По локализации различают инфекционный эндокардит, когда вегетации находятся на проводнике-электроде изолированно или в сочетании с поражением клапанов
(как правых, так и левых отделов сердца), и инфекционный эндокардит, когда поражается только клапан, а электрод не вовлечен в инфекционный процесс. В этом случае инфекционный эндокардит рассматривается как не связанный с ЭКС, а самое
главное – его удаление не всегда требуется для успешной терапии эндокардита.
Бактериологическое исследование посевов крови и материала с зонда-электро да
положительны в 87%. Основной этиологический фактор инфекционного эндокардита кардиостиму лятора – стафилококки, преимущественно коагулазонегативные,
выделяемые в 66,7–93,5%.
Электродный инфекционный эндокардит развивается чаще всего при повторных
вмешательствах по поводу замены ЭКС. Входными воротами инфекции чаще всего
являются местные факторы: эрозия кожи в месте стояния электрода и инфицирование ложа стимулятора. У 48% больных наблюдали развитие локальных признаков
воспаления раньше системных проявлений инфекции.
Клиническая картина инфекционного эндокардита правых камер сердца весьма
неспецифична, что обуслов ливает частые ошибки и трудности диагностики.
Инфекционный эндокардит правых камер сердца,
-дефибриллято ров (5866 и 453 больных соот-
через сутки, и спустя 10 лет, но в среднем через 2,0 ± 2,0 г.
262
К особенностям поражения правых камер сердца относят: вовлечение легких в
https://t.me/medicina_free
результате эмболии легочной артерии, выраженность септических проявлений, раннее развитие полиорганной недостаточности и резистентности к антибактериальной
терапии. Под воздействием антибактериальной терапии клиника заболевания может
быть стертой, с уменьшением инфекционно
женными иммуновоспалительными проявлениями.
Инфекции электродов ЭКС требуют быстрой диагностики этого состояния.
счет отражений сигнала и артефактов возможности трансторакальной эхокардио-
За
графии ограничены как в отношении выявления вегетаций на электродах в правых
отделах сердца, так и для дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита трикуспидального клапана и инфицирования электродов. Трансэзофагальная
эхокардиография является диагностическим методом выбора, поскольку позволяет
проследить весь путь внутрисердечного расположения электрода и помогает выявить электрод-ассо ции рованые вегетации.
Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в правых камерах сердца, ассоциированного с электродами ЭКС, диктует нестандартный, особенный подход к оперативному лечению таких пациентов.
В Пироговском Центре пролечено 50 пациентов с электродным инфекционным эндокардитом (13 женщин и 37 мужчин). Средний возраст составил 68 ± 10 лет. Показанием
к имплантации являлись гемодинамически значимые нарушения ритма сердца: синдром
слабости синусового узла – 42%, АВ
гиперчувствительность каротидного синуса – 2%, желудочковая тахикардия – 2%. Имплан
тировано 46 двухкамерных, 3 однокамерных электрокардиостимулятора и один
двухкамерный кардиовектор-дефибриллятор. Инфекционный эндокардит развился у
48% (24) пациентов через год после имплантации, причем в этой группе у 16% (8) была
временная электрокардиостимуляция до операции. 72% (36) производилась замена
связи с истощением элемента питания и у 28% первичная имплантация.
ЭКС в
У 52% пациентов инфекционный эндокардит развился в интервале от одного
года до семи лет после имплантации. Большинство из них имели в анамнезе стоматологические вмешательства и операции и инвазивные медицинские исследования
по поводу других заболеваний. В процессе обследования у всех пациентов диагностирована полисегментарная пневмония вследствие эмболии легочной артерии.
У 80% пациентов наблюдался тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность
ввиду поздней диаг ностики заболевания на амбулаторном этапе. В бактериологических посевах крови в 82% выявлялся стафилоккок, при этом 18% штаммов золотистого стафилококка и 54% штаммов эпидермального стафилококка были резистентными к метициллину. В 18% диагностирована грибковая инфекция. Анти бакте риальная терапия, состоящая из двух и более антибиотиков синергистов и противогрибковых препаратов, в течение от 1 до 4 недель не привело к купированию
инфекционного процесса. Все пациенты были оперированы. В 44% случаев выполнены оперативные вмешательства с применением искусственного кровообращения, направленные на удаление энокардиальных электродов ЭКС и санацию камер
сердца в сочетании с протезированием трикуспидального клапана. 56% пациентов
оперировано без искусственного кровообращения из-за высокого риска миграции
вегетаций из правых отделов сердца (при установке венозных канюль) и тяжелой
полиорганной недостаточности. Хирур гический доступ выполнен через срединную
-блокада 2–3 ст. – 48%, синдром Фредерика – 6%,
-токсических признаков и более выра-
263
стернотомию в 56% случаев. У 44% пациентов доступом выбора была правосторон-
https://t.me/medicina_free
няя переднебоковая торакотомия.
У 82% пациентов нивелирование инфекционного процесса наблюдалось сразу
после операции. В 12% случаев, в группе пациентов, оперированных из стернотомного доступа, наблюдали различные осложнения. Раннее послеоперационное
крово течение – 2%, гнойный медиастинит – 4%, прогрессирующая сердечная
недоста
точность – 4%, острое нарушение мозгового кровообращения – 2%.
Осложнения удлинили сроки послеоперационного лечения, но не повлияли на
исход. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии. В группе
пациентов, оперированных через правостороннюю торакотомию, осложнений не
наблюдалось.
Послеоперационная летальность составила 6% (3) из
-за прогрессирования полиорганной недостаточности и тяжелого сепсиса, вызванного грибковым возбудителем. При
водим одно из клинических наблюдений пациента с электрод-ассоции-
рованным инфекционным эндокардитом.
Пациент А. 59 лет поступил 11.08.2010 г. в отделение с жалобами на ежедневное
повышение температуры тела до 39°С с ознобом в дневные часы, кашель с небольшим
количеством мокроты.
Из анамнеза: в 2000 году выполнена имплантация ЭКС по поводу синдрома слабости синусового узла. В 2007 году в связи с истощением батареи выполнена замена
ЭКС, осложнившаяся гнойным воспалением его ложа. В дальнейшем проводились
тивные вмешательства в области ложа установленного ЭКС в сочетании с ан-
опера
тибактериальной терапией, которые не имели успеха. В этой связи выполнена переустановка ЭКС слева направо, после чего признаки инфекционного процесса купировались. В феврале 2010 года появилась лихорадка до 39°С с ознобом, в связи с чем госпитализирован в городской стационар. Заподозрен инфекционный эндокардит, в посевах
крови выделен эпидермальный стафилококк. Проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия, после нормализации температуры пациент был выписан.
Через 3 недели после выписки вернулась прежняя лихорадка. В июле 2010 г. обратился
в Пироговский Центр и был госпитализирован.
При поступлении общее состояние сред ней степени тяжести. Сознание ясное.
Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Температура тела 37,8°С. Справа пальпируется ЭКС. Пери ферических отеков
нет. Дыхание ритмичное, ЧДД 17 в минуту, без участия вспомогательной мускулатуры. При перкуссии определяется ясный легочный звук, аускультативно дыхание жест-
кое, проводится во все отделы. Сердеч ные
тоны приглушены, аритмичные, пульс
70–76 уд/мин, с дефицитом в 15–20 сокращений в минуту, АД 130/70 мм рт.ст.
Пульсация на артериях нижних конечностей удовлетворительная. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Дизурии
нет. Очаговой неврологической симптома-
Рис. 9.40. Электрокардиограмма больного А.
тики на момент осмотра не выявлено.
264
Выполнен ряд инструментальных ис-
https://t.me/medicina_free
следований. При ЭКГ – фибрилляция пред
сердий с ЧСС 90–100 уд/мин (рис. 9.40).
При рентгенографии органов грудной
клетки признаков очаговых и инфильтра
тивных изменений не выявлено. В по лос ти
сердца определяется три электрода
ЭКС
– два в правом желудочке, один в проекции ушка правого предсердия. Якорная
часть четвертого электрода проецируется на верхнюю полую вену (рис. 9.41).
При ЧП Эхо-КГ в проекции ТК лоцируется округлое подвижное изоэхогенное
образование размерами до 15 мм, фиксированное к электродам ЭКС (рис. 9.42).
Компьютерная томография органов
грудной клетки выявила наличие полисегментарной двусторонней пневмонии
(рис. 9.43, указано стрелками).
Установлен диагноз: Септическая стадия хронического электродного инфекционного эндокардита с массивными вегетациями на электродах. Множест венные
тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Полисегментарная двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность.
Проводимая массивная антибактериальная терапия безуспешна. Удаление
инфицированных электродов и санация
правых камер сердца в условиях искусственного кровообращения ввиду тяжелой полиорганной недостаточности непереносима. Поэтому принято решение
по жизненным показаниям выполнить
вмешательство на открытом сердце без
искусственного кровообращения.
Выполнена операция: Удаление эндокардиальных электродов, санация правых камер сердца без искусственного кровообращения на работающем сердце с
умеренной гипотермией головного мозга.
Последующая имплантация эпикардиального электрода для постоянного ЭКС
к правому желудочку.
Интраоперационно: Доступ к сердцу –
щадящая правосторонняя переднебоко-
-
Электроды после
второй имплантации
-
Рис. 9.41. Рентгенограмма больного А.
Рис. 9.42. Чреспищеводная эхокардиография больного А.
Рис. 9.43. Компьютерная томография органов грудной клетки больного А.
Электроды после
первой имплантации
265
вая торакотомия. После вскрытия перикарда взяты в турникеты полые вены, длинным
https://t.me/medicina_free
турникетом – аорта и легочная артерия. Двухрядный строчный шов на стенку правого
предсердия (рис. 9.44). После окклюзии перечисленных сосудов (рис. 9.45) открыто правое предсердие (рис. 9.46). Удалены 3 электрода с массивными на них вегетациями
(рис.
9.47–9.51). Трикуспидальный клапан состоятелен. Химическая санация правых
камер сердца раствором этилового спирта. Отпущен турникет на нижней полой вене.
По
заполнению правого предсердия кровью затянут строчный шов на правом предсердии
(рис. 9.48). После
нижняя полая вена. Время остановки кровообращения составило 2
до вательно освобождены от турникетов аор та с легочным стволом,
минуты. Эпи кардиальный электрод для постоянной ЭКС подшит к передней поверхности правого желудочка. Порог стимуляции 0,5 В. Ложе для ЭКС сформировано в апоневрозе прямой мышцы
живота. ЭКС подключен к эпикардиальному электроду. Послойное ушивание раны груди.
В первые сутки после операции восстановилась нормотермия. В течение трех дней
наступил регресс инфекционного процесса и нормализация лабораторных показателей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
А
Б
В
Рис. 9.44. Наложен кисетный шов на стенку
правого предсердия (указан стрелкой).
Рис. 9.46. Вскрыто правое предсердие. Рис. 9.47. Вегетация на электроде ЭКС.
266
Рис. 9.45. Турникеты на нижнюю полую
А), верхнюю полую вену(Б), аорты и
вену(
легочную артерию (
В).
Рис. 9.48. Затянут кисетный шов на стенке ПП. Рис. 9.49. Вегетация на удаленном электроде.
https://t.me/medicina_free
Рис. 9.50. Вегетация в разрезе (гнойное расплавление с абсцессом внутри вегетации).
Следует отметить, что ИЭ после установки ЭКС требует быстрой диагностики
для назначения своевременного лечения. В настоящее время много дискуссий о
выборе тактики лечения этого заболевания. Нужно ли оперировать пациента без
вегетаций на электроде и трикуспидальном клапане, но с признаками инфекционного процесса правых камер сердца? Сколько времени нужно лечить пациента
консервативно антибактериальной терапией? Как выбрать оптимальную хирургическую тактику при таком заболевании? Ответы на эти вопросы у разных авторов
различны, накопленный опыт позволил сформировать следующие показания к хирургическому лечению:
• некупируемый в течение 4 недель инфекционный процесс, несмотря на адекват-
ный объем антибактериальной, противовоспалительной и симптоматической терапии;
• опасность тромбоэмболических осложнений, определяемая при эхокардиогра-
фическом исследовании;
• повторные эмболии легочной артерии;
• разрушение клапанного аппарата;
• прогрессирование сердечной и дыхательной недостаточности.
Рис. 9.51. Электроды ЭКС (общий вид).
267
9.2.4. ИнфекцИонный эндокардИт клапана легочного ствола
https://t.me/medicina_free
Инфекционный эндокардит с селективным поражением клапана легочного ствола
можно считать казуистикой. Сам по себе этот клапан состоит из фиброзного кольца,
стенки легочного ствола и прикрепляющихся к ней трех полулунных створок (заслонок), представляющих собой складки эндокарда. Особенности строения клапана
легочной артерии, так же как и аортального клапана, определяют изотоническое распределение артериального давления в легочном стволе, хотя оно значительно ниже,
чем в аорте (в среднем около 25/10 мм рт.ст.).
Вероятно, минимальный травмирующий эффект на эндокард относительно слабых потоков крови в правых камерах сердца даже при значительном разрушении
пульмонального клапана является причиной исключительно редкой локализации
инфекционного очага именно в этом месте. Несмотря на редкость данной патологии,
приводим клиническое наблюдение.
В терапевтическое отделение одной из больниц Санкт-Петербурга летом 1998 г.
поступил молодой человек 31 года, уроженец г. Владикавказа. В больницу попал по
«Скорой помощи» с двусторонней абсцедирующей пневмонией. Учитывая факт систематического злоупотребления наркотиками, заподозрена возможность развития
у пациента инфекционного эндокардита трикуспидального клапана. Однако при первых эхокардиографических исследованиях убедительных данных за наличие вегетаций
или значительного разрушения трехстворчатого клапана получено не было. В то же
время в легочной артерии в проекции пульмонального клапана визуализировались массивные рыхлые вегетации, а при допплерографии определялась выраженная регургитация. Остальные клапаны были интактны.
Несмотря на проводимую мощную антибактериальную терапию (цефобид, небцин, пефлоксацин), у больного сохранялась гипертермическая лихорадка с ознобами по
несколько раз в день. В связи с неэффективностью и бесперспективностью консервативной терапии пациент переведен для хирургической санации правых камер сердца
в клинику сердечно-сосудистой хирургии.
При поступлении: больной пониженного питания (рост 180 см, масса тела – 60 кг).
Жалобы на одышку при минимальной нагрузке, сердцебиения, утомляемость, фебрильную лихорадку, ознобы, кашель с небольшим количеством серозно-гнойной мокроты. Сознание ясное, апатичен, заторможен. Из анамнеза: употребляет героин
много лет. Лихорадка появилась 1,5 месяца назад. После нескольких дней неэффективного «лечения» на дому был госпитализирован.
При обследовании в клинике: кожные покровы бледные вследствие анемизации (гемо-
12
глобин 86 г/л, эритроциты – 3,1 × 10
1/л). Дыхание жесткое, над всей поверхностью
обоих легких рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Пульс до 130 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. Аускультативно тоны сердца ясные, над легочной артерией негромкий систоло-диастолический шум. АД – 115/70 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 2–3 см.
Эхокардиографически – умеренное расширение правых камер. На клапане легочной
артерии – массивные подвижные вегетации. Скорость кровотока на нем увеличена
до 1,4 м/с, регургитация – >II ст. Створки трикуспидального клапана отечны.
Убедительных данных за наличие на них вегетаций нет. Трикуспидальная регургитация I ст. Другие клапаны интактны.
268
Рентгенологическое исследование: во всех легочных полях множественные крупно-
https://t.me/medicina_free
очаговые тени с тенденцией к слиянию. В средних и нижних легочных полях рисунок
усилен по смешанному типу за счет сосудистого и интерстициального компонентов.
Корни расширены за счет легочных артерий. В плевральных полостях жидкость, располагающаяся паракостально слева и в реберно-диафрагмальном синусе справа.
Органы средостения не смещены. Сердце увеличено в размерах за счет правых камер.
Аорта без особенностей (рис. 9.52).
В клиническом анализе крови помимо анемии – лейкоцитоз 9,6 × 10
9
1/л, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу – 1,9, лимфоцитов – 22%, моноцитов – 5%, СОЭ – 58 мм/ч, циркулирующие иммунные комплексы – 143 ед. (норма
–
22–66 ед.).
В крови обнаружены маркеры вирусного гепатита С. Предварительный анализ на
ИЧ дал положительный результат, но при повторном исследовании реакция оказа-
В
лась ложноположительной.
20 мая 1999 г. по жизненным показаниям прооперирован. Выполнена операция: санация правых камер сердца и резекция пульмонального клапана в условиях искусственного кровообращения и электрической фибрилляции. Продольная срединная
стернотомия. Вскрыт перикард. Над легочной артерией и выходным отделом правого
желудочка пальпаторно определяется систолическое дрожание. Подключен АИК:
полые вены – восходящая аорта. Электрическая фибрилляция сердца. Поперечно рассечен легочный ствол над клапаном. При ревизии выявлены массивные рыхлые вегетации на одной из створок пульмонального клапана. Вегетации иссечены вместе с краем
створки. Санация корня легочной артерии (спирт, йод). Двурядный непрерывный шов
стенки легочной артерии. Правая атриотомия. Трикуспидальный клапан состоятелен. Замечена одна оторванная хорда, которая иссечена. Вегетаций не выявлено.
Двурядный непрерывный шов стенки правого предсердия. Сердечная деятельность
Рис. 9.52. Рентгенограммы органов грудной клетки больного Д.
269
восстановлена разрядом дефибриллятора. АИК отключен при удовлетворительных
https://t.me/medicina_free
показателях гемодинамики после согревания больного. Время операции – 175 минут,
время искусственного кровообращения – 24 минуты.
Послеоперационный период протекал достаточно благополучно. Рана зажила первичным натяжением. Инотропная поддержка проводилась в первые двое суток допамином в максимальной дозе 6 мкг/кг/мин и добутрексом. Никаких значимых проблем,
связанных с резекцией створки пульмонального клапана, не возникло.
Пациент выписан на амбулаторное лечение на 22-е сутки после операции. Для прохождения реабилитации направлен в пансионат санаторного типа под СанктПетербургом.
Дальнейшая судьба его сложилась достаточно типично для злостного наркомана.
После курса реабилитации в пансионате он уехал на родину во Владикавказ. Однако
круг общения и сфера жизненных интересов остались прежними. В итоге – возврат к
наркотикам через 3–4 месяца после операции. В результате употребления наркотических препаратов в октябре 2000 г. вновь возник подъем температуры с резким ухудшением общего состояния. Бригадой «Скорой помощи» был госпитализирован в одну
из городских больниц, где в течение суток скончался от сепсиса.
Необычность этого случая в том, что на фоне приема наркотических препаратов в
результате возникшего инфекционного эндокардита избирательно пострадал пульмональный клапан, пожалуй, наименее подверженный разрушению. Хотя мы встречали несколько раз инфекционный эндокардит клапанов легочной артерии, но всегда он сопутствовал поражению функционально более нагруженных клапанов.
Как и во всех случаях инфекционного эндокардита правых камер, такая патология
требует обязательного хирургического лечения. Принципиальное отличие от других
форм инфекционного эндокардита – в одном: резекция клапана легочного ствола не
требует его протезирования. Пульмональная регургитация, даже существенная (практически тотальная), достаточно хорошо переносится больными. Сама по себе недостаточность пульмонального клапана встречается редко, но ее «модель» уже давно
сущест
пороков сердца. С одной стороны, она может возникать как следствие оперативного
лечения легочного стеноза (комиссуротомия, операция Брока, баллонная пульмональная вальвулопластика). С другой стороны, при радикальной коррекции тетрады Фалло
нередко используется наложение расширяющей заплаты в выходном отделе правого
желудочка. При этом даже применение ксеноперикарда со вшитой моностворкой не
обеспечивает полного восстановления замыкательной функции клапана легочной артерии. Поэтому у оперированных таким образом больных, как правило, имеется выраженная регургитация на пульмональном клапане, с которой они живут долгие годы.
Хотя у нас есть два давних наблюдения, когда пациенты жили с искусственными
клапанными протезами в пульмональной позиции помногу лет. В одном случае
мальчику 15 лет были выполнены санация камер сердца и протезирование пульмонального клапана шариковым протезом АКЧ-2-02 по поводу врожденного порока
в форме ДМПП и легочного стеноза, осложненного инфекционным эндокардитом.
Все прошло благополучно, и мальчик уехал на Дальний Восток к месту службы отца.
В течение 5 лет регулярно приходили поздравительные открытки к праздникам,
а затем пришло письмо от матери, в котором она сообщила о смерти сына. Смерть
вует в кардиохирургических клиниках, занимающихся лечением врожденных
Искусственные клапаны в пульмональной позиции практически не применяются.
270
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана